10.Clínica Cirúrgica - Doença diverticular e tumores benignos do cólon

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MED UNIFTC 2021.2 – 5º semestre | Anna Beatriz Fonseca 
 
 
 
MORFOLOGIA 
ANATOMIA 
Figura 1: Anatomia do cólon. 
 Cólon: Órgão tubular longo que é dividido anatomicamente em 
seis segmentos: ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon 
descendente, cólon sigmoide e reto: 
o O seu diâmetro difere dependendo por segmento, 
geralmente diminuindo de cerca de 7 cm no ceco a 2,5 cm 
no cólon sigmoide e o comprimento médio é de cerca de 1,5 
a 1,8 m. 
 Ceco: É a porção mais proximal do cólon e tem a forma de um 
saco, possui cerda de 7 a 8 cm de comprimento e 9 a 10 cm de 
diâmetro. Situado na parte inferior direita da cavidade 
abdominal. Recebe o conteúdo intestinal do íleo (última parte do 
intestino delgado) através da válvula ileocecal (VIC) situado em 
uma área posteromedial; 
 Apêndice: É um divertículo - convergência das tênias – 
verdadeiro alongado que mede de 8 a 10cm, estendido do ceco 
(3cm abaixo da VIC) com terminação vaga; 
 Cólon ascendente: Mede, em média 15–18 cm. Inicia-se na VIC e 
dirige-se para cima pelo lado direito do abdome até quase à 
altura do fígado. Sua superfície anterior e lateral são cobertos 
pelo peritônio visceral, enquanto sua superfície posterior é 
fundida com o retroperitônio. A reflexão peritoneal lateral 
denominada linha branca de Toldt – fusão do mesentério com o 
peritônio posterior: referência para colectomia); 
 Cólon transverso: O cólon transverso atravessa o abdome 
superior do ângulo hepático à direita para o ângulo esplênico à 
esquerda (pelos ligamentos frenocólico e esplenocólico). 
Geralmente é o mais longo segmento do cólon (com média de 45 
a 50 cm), é completamente revestido pelo peritônio visceral; 
 
 Cólon descendente: Mede cerca de 20 a 25 cm de comprimento e 
segue ao ângulo esplênico e desce pelo lado esquerdo do abdome 
até chegar à pelve (direção caudal). Está fundido ao 
retroperitônio e sua superfície anterior e lateral são cobertas 
peritônio visceral; 
 Cólon sigmoide: É o mais variável dos segmentos do cólon, 
podendo seguir de 15 a 50 cm de comprimento. É coberto por 
peritônio visceral, tornando-o móvel. É um tubo muscular de 
diâmetro pequeno e mesentério longo e frouxo; 
 Reto: O fim do cólon sigmoide e o começo do reto é denominado 
retossigmóide junção. É a porção mais estreita do intestino 
grosso, medindo 2–2,5 cm de diâmetro e 12 a 15 cm de 
comprimento. A superfície posterior é quase completamente 
extraperitoneal. Não possui tênias ou apêndices epiplóicos, mas 
possui dobras transversas características como as válvulas de 
Houston (reflexões peritoneais) e prateleira de Bloomer (local 
frequente de metástases peritoneais secundárias que podem 
formar uma massa no fundo de saco e que podem ser detectadas 
pelo toque retal). 
SUPRIMENTO ARTERIAL 
O cólon recebe irrigação arterial de duas principais fontes: ramos da 
artéria mesentérica superior (AMS) para o ceco, cólon ascendente e 
cólon transversal) e ramos da artéria mesentérica inferior (AMI) para 
cólon descendente e cólon sigmoide. 
 Na flexura esplênica tem-se uma transição entre o território de 
irrigação da mesentérica superior e inferior. 
Figura 2: Suprimento arterial do cólon. 
 Doença diverticular e 
tumores benignos do cólon Clínica Cirúrgica 
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 Artéria mesentérica superior (AMS): É responsável por grande 
parte do suprimento sanguíneo: 
o Ileocólica: Irriga o íleo terminal, ceco e apêndice; 
o Cólica direita: Irriga o cólon ascendente e flexura hepática; 
o Cólica média: Irriga o cólon transverso. 
 Artéria mesentérica inferior (AMI): 
o Cólica esquerda: Irriga a parte distal do transverso, o cólon 
descendente e a flexura esplênica; 
o Artérias sigmoides: Acessórias da cólica esquerda, que irriga 
o sigmoide. 
 O arco de Riolan é uma artéria mesentérica sinuosa que 
comunica a AMS e AMI – importante quando há patologias obstrutiva 
do cólon. 
 No reto há um suprimento arterial misto (assim como drenagem 
venosa): 
o Da AMI, tem-se: 
 Artéria retal superior: Hemorroidária superior. 
o Da Artéria ilíaca interna: 
 Artéria renal média e artéria pudenda: Artéria retal 
inferior. 
É justamente na entrada dos vasos retos que se tem regiões de 
fragilidade da parede intestinal, sendo regiões que propiciam a 
formação dos divertículos. 
DRENAGEM VENOSA 
1. Veia mesentérica superior > Veia esplênica > Veia porta: Drena 
principalmente o fluxo sanguíneo do cólon direito e do 
transverso proximal; 
2. Veia mesentérica inferior > Veia esplênica: Drena principalmente 
o cólon transverso distal, descendente, sigmoide e reto; 
3. Veias retais médias e inferiores > Veia ilíaca interna > Veia cava 
inferior: Drena o reto. 
HISTOLOGIA 
Em relação a histologia do cólon, temos uma divisão em camadas: 
 Peritônio visceral: Camada mais externa > Tênias (músculo 
longitudinal) > Músculo circular > Submucosa > Mucosa. 
 
 
 
Figura 3: 
Histologia 
do cólon. 
FIS IOLOGIA 
 Reciclagem de nutrientes: Ao receber o líquido ileal rico em água, 
eletrólitos e nutrientes, o cólon recupera e evita perdas 
desnecessárias dessas substâncias: 
o Possui uma área absortiva de 900cm2. 
 Flora colônica: Confere grande potencial metabólico ao cólon: 
o Possuem aeróbios e anaeróbios - Bacterioides predominam; 
o Butirato: Principal combustível das células epiteliais 
colônicas; 
o Metabolismo dos carboidratos. 
DOENÇA DIVERTICULAR 
Presença de divertículos no cólon. 
 Divertículos: Projeções saculares na parede do órgão, em outras 
palavras, pequenas hérniações na parede do cólon que se 
projetam através de falhas (regiões de maior fragilidade) da 
camada muscular, por onde penetram os vasos rotos/artérias 
locais. 
 Podem ser: 
o Congênitos/verdadeiro: Projeções de todas as camadas da 
parede intestinal; 
o Adquiridos/Pseudodivertículo: Projeções de apenas a 
camada muscular ou serosa. 
 Epidemiologia: 
o 20% da população adulta tenha doença diverticular, e essa 
prevalência pode aumentar para 50% da população idosa - 
a incidência aumenta com a idade; 
o Incidência semelhante entre gêneros; 
o Prevalência elevada em países industrializados; 
o A grande maioria dos pacientes é assintomática, e, portanto, 
sua real frequência na população é subdimensionada: 
 Mas é muito difícil que em algum momento da vida 
não se tenha alguma complicação em relação a ela. 
o É predominante no cólon esquerdo, mais especificamente 
no cólon sigmoide (o cólon sigmoide possui o menor calibre 
e maior pressão intraluminal e a maior incidência dos 
divertículos são em regiões de alta pressão intraluminal); 
o Formas: Hipertônica (myochosis coli) e forma simples em 
massa. 
 Fatores de risco: O avançar da idade é o principal fator de risco, 
além disso temos: hábitos alimentares ocidentais (dieta pobre em 
fibras, rica em gorduras e ingesta frequente de carne vermelha), 
obesidade e sedentarismo. 
 Complicações da doença diverticular: 
o Diverticulite: Corresponde a 25% dos casos; 
o Hemorragia digestiva baixa: Corresponde a 15% dos casos; 
o Perfuração. 
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À direita normalmente tem-se uma maior presença dos 
divertículos que são mais susceptíveis ao sangramento – devido 
as conformações anatômicas, visto que possuem uma base mais larga 
– enquanto que à esquerda tem-se os divertículos que são mais 
susceptíveis a inflamação, obstrução e perfuração. Isso não é uma 
regra, são os casos mais frequentes. 
 Manifestações clínicas: 
o A grande maioria dos pacientes é assintomática, entretanto, 
uma fração irá manifestar alguma clínica oriunda da 
doença diverticular: 
 Dor ou desconforto abdominal podem estar presentes, 
associados a alteração de hábito intestinal; 
 Sintomas gastrointestinais + diverticulose não 
complicada: Associar a síndrome do intestino irritável. 
 Diagnóstico: 
o Colonoscopia (padrão-ouro)para identificar os divertículos. 
No entanto, o diagnóstico nos pacientes assintomáticos é feito 
por exame realizado por outra indicação, ex.: quadro de abdome 
agudo obstrutivo ou inflamatório em que se tenha a presença de 
diverticulite ou hemorragia digestiva baixa. 
 Tratamento: É primordial tentar medidas clínicas e 
comportamentais para evitar o desenvolvimento de 
complicações: 
o Aumentar a ingesta hídrica e ter uma dieta rica em fibras 
para estimular o ritmo intestinal; 
o Suplementação dietética de fibras quando necessário; 
o Antiespasmódicos/analgésicos para os pacientes com 
episódios inespecíficos de dor. 
Deve-se evitar o uso dos opioides, visto que há um relato de 
aumento da pressão intracolônica piorando a hipertônica do paciente. 
DIVERTICULITE 
A diverticulite é a doença inflamatória/infecciosa cólica. 
 O cólon sigmoide é o local mais frequente de ocorrência da 
diverticulite. 
A doença diverticular apresenta-se como diverticulite 
infamatória quando ocorre obstrução do lúmen do divertículo – 
geralmente associado a fecalitos e fezes endurecidas: 
pseudodiverticulite – que leva a perfuração. 
 Manifestações clinicas: 
o Sintomas: 
 Dor na fossa ilíaca esquerda que pode irradiar-se para 
área suprapúbica, virilha esquerda e/ou costas; 
 Alterações nos hábitos intestinais; 
 Presença ou não de febre, náuseas, vômitos e hiporexia; 
 Em geral, sangramento intestinal não está associado. 
o Os achados físicos dependem: Do local da perfuração, da 
quantidade de contaminação e se há infecção secundária: 
 Massa em fossa ilíaca esquerda (ex.: fleimão ou 
abscesso) ou massa flutuante ao exame vaginal ou 
retal; 
 Distensão abdominal (ex.: íleo ou obstrução de 
delgado); 
 Defesa abdominal. 
Quando há gravidade (ex.: mal estado geral, hipotensão, 
disfunções orgânicas e sepse) ou o paciente apresenta peritonite ao 
exame físico, deve-se suspeitar de uma diverticilite complicada (para 
saber se a diverticulite é complicada ou não depende da severidade do 
processo inflamatório e infeccioso encontrado). 
 Diagnóstico: 
1. No exame de sangue, encontra-se: Leucocitose; 
2. Pode fazer o Raio-X; 
3. Tomografia computadorizada do abdome: 
o Achados: Sigmoide com paredes espessadas, abscessos 
peridiverticulares e fístulas e coleções intra-abdominais; 
o Não é realizada quando paciente cursa com abdome agudo 
perfurativo e peritonite difusa ao exame físico. 
USG: Eficácia diminuída por interposição gasosa. 
Colonoscopia: Não deve ser realizada para diagnóstico, pois pode 
levar à perfuração de um abscesso peridiverticular contido. Deve-se 
realizar 4-6 semanas após resolução do processo, para 1. Mapear o 
cólon e verificar se há divertículos em todo o cólon ou apenas em algum 
segmento específico, 2. Fazer a avaliação desse intestino após a 
resolução do quadro inflamatório e 3. Excluir fatores neoplásicos. 
 Diagnóstico diferencial: 
o Neoplasia, fecaloma e volvo/torção do cólon. 
 Tratamento: 
o Diverticulite não complicada: Tratada de forma 
conservadora, com modificação dietética (dieta mais 
pastosa e rica em fibras) e antimicrobianos de amplo 
espectro (cubra gram negativos e anaeróbicos) de 7-10 dias, 
ex.: Ciprofloxacino e Metronidazol. Pode ser necessário 
tratamento cirúrgico quando paciente refratário na 
urgência ou não responda ao tratamento clinico, ou de 
forma eletiva quando paciente tem episódios recorrentes. 
Sinais de inflamação exuberante: Internamento, dieta zero com 
repouso intestinal, hidratação venosa e antibioticoterapia 
parenteral: Cefalosporina e Metronidazol. 
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o Diverticulite complicada: Se for uma perfuração pequena 
e/ou um abscesso bem localizado pode-se tentar o 
tratamento conservador da diverticulite não complicada, 
mas se for um abscesso maior com grande quantidade de 
líquido livre na cavidade, processo inflamatório crônico ou 
perfurações maiores, é indicado terapia cirúrgica. 
A tomografia computadorizada, além de fornecer o diagnóstico da 
diverticulite, faz a classificação de Hinchey e a conduta será tomada a 
partir da mesma 
Tabela 1: Classificação de Hinchey. 
Tabela 2: Manejo da diverticulite aguda. 
1. No Hinchey I: Abordagem com terapia antimicrobiana (dieta 
zero, ATB e nutrição parenteral), e caso não responda a esse 
tratamento, pode-se fazer uma drenagem cutânea quando >2cm. 
Se haver reincidente, pode-se considerar um tratamento eletivo: 
Colectomia eletiva após 6 semanas; 
2. Em Hinchey 2: Faz a drenagem percutânea ou transvaginal como 
estratégia para evitar a urgência, e depois o paciente é mantido 
sob terapia antimicrobiana, e disso conduzir com Hinchey 2; 
3. Nos pacientes Hinchey 3 e 4 não há espaço para tratamento 
conservador, está indicada a abordagem cirúrgica de urgência 
laparotomia exploradora e retossigmoidectomia a Hartmann 
(limpeza da cavidade): 
o A diferenciação dos estágios não é possível via tomografia, 
sendo feita no intra-operatório. 
Os pacientes com obstrução (estenose do sigmoide ou processo 
inflamatório pela diverticulite) são tratados com antibiótico e 
alimentação por sonda nasogástrica. Pode ser realizada a 
sigmoidectomia se refratária. 
TRATAMENTO CIRURGICO 
 
 
 
Figura 4: Tipos de 
tratamento cirúrgico para 
diverticulite complicada. 
A. 1º tempo: Ressecção com colostomia terminal e fechamento de 
colorretal (cirurgia de Hartmann) e 2º tempo: anastomose 
primária término-terminal (geralmente em intervenção eletiva); 
B. 1º tempo: Sigmoidectomia com colostomia terminal e fistula 
mucosa e 2º tempo: Colostomia terminal e fechamento do 
colorretal (geralmente em: situações emergências); 
C. 1º tempo: Anastomose primária com derivação protetora desta 
anastomose feita por ileostomia ou transversostomia e 2º tempo: 
transversostomia desfeita (geralmente situações emergências). 
COMPLICAÇÕES 
FÍSTULAS E ESTENOSES 
Uma diverticulite aguda pode se complicar com um abscesso e esse 
pode se resolver espontaneamente e "involuir" achar um meio de 
drenagem. Caso estabeleça uma drenagem a outra víscera pode-se 
estabelecer um trajeto fistuloso para a bexiga (fistula colovesical), 
útero (fistula colouterina) ou vagina (fistula colovaginal). 
 Manifestação clínica: Escape de gases, pus e/ou fezes pela vagina 
ou uretra (pneumatúria, fecalúria e piúria, com ou sem infecção 
urinária de repetição); 
 Tratamento: Pode ser conservador inicialmente e caso não haja 
resolução: terapia cirúrgico eletivo: retossigmoidectomia. 
Por outro lado, qualquer diverticulite cursa com inflamação, e a 
resolução da inflamação gera uma cicatriz, que pode se comportar 
como estenose. 
 Manifestação clínica: Geralmente assintomática, mas pode haver 
clínica de suboclusão cólica; 
 Tratamento; Conservador (tempo e medidas anticonstipantes) e 
quando não há resposta, pode-se fazer a dilatação colonoscópica 
(eficácia relativa por alto risco de perfuração) ou da 
retossigmoidectomia; 
 É importante diferenciar essa estenose cicatricial de uma estenose 
maligna pela colonoscopia. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB) 
Fonte de um sangramento intraluminal distal ao ângulo de Treitz 
(junção duodenojejunal). 
 Epidemiologia: 
o Responsável por 30-50% das HDB em adultos; 
o Geralmente são provenientes do cólon direito (50-70%) e 
são divertículos maiores e com base mais larga; 
o Possui o risco de novo sangramento em 30% e esse número 
pode aumentar para 50% após segundo episódio. 
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 Fisiopatologia: Os pseudodiverticulos - não contém a camada 
muscular – são perfurados pela artéria que irriga aquele 
segmento; 
 Manifestações clínicas: Melena (fezes escurecidas por "sangue 
digerido"), enterorragia (diarreia sanguinolenta) e hematoquezia 
(presença de sangue vivo junto às fezes), com graus muito 
variados do volume de sangramento; 
 Diagnóstico:o Sonda nasogástrica quando necessário que pode ajudar se 
houver conteúdo retrógrado do estômago com sangue vivo; 
o Endoscopia digestiva alta para afastar hemorragia digestiva 
alta para TODOS os pacientes; 
o Anuscopia se disponível para avaliar presença de doença 
hemorroidária e se está em sangramento ativo; 
o Colonoscopia (é o melhor dos exames: acurácia entre 70-
80%) tem função diagnóstica: avalia todo o trajeto do cólon 
para definir sangramento ativo, topografia e causa, além de 
afastar sangramento gastroduodenal e anorretal e função 
terapêutica: geralmente indica-se que seja feito dentro de 4 
a 12h do episódio hemorrágico, após estabilização para 
detectar o ponto sangrante e assim, definir o tratamento; 
o Cintilografia com hemácias marcadas e angiografia 
possuem peculiaridades quanto ao volume de sangramento: 
1. Cintilografia com hemácias marcadas: Também detecta 
sangramento ativo, mas possui uma sensibilidade maior, porque 
detecta sangramentos a partir de 0,1 ml/min, geralmente a 
maioria das causas de sangramento que vamos identificar vão 
estar a nível de artéria mesentérica superior, pois, irriga grande 
parte do cólon; 
2. Angiografia detecta sangramento no momento do exame se o 
paciente tiver com o fluxo de sangramento de 0,5 a 1mL/min, 
permitindo diagnóstico e terapêutica injetando substância 
vasoconstrictora para cessar o sangramento, normalmente 
vasopressina. 
 Diagnóstico diferencial: Angiodisplasia colônica (má formação 
vasculares), hemorroidas, câncer colorretal e pólipos 
adenomatosos ou hamartomatosos: 
o HDB é mais comum em pacientes hipertensos e que fazem 
uso de AINE’s. 
 Tratamento: 
1. Estabilização clínica e hemodinâmica do paciente: 
o Se instabilidade hemodinâmica: Deve-se estabilizar o 
paciente antes de enviá-lo para qualquer exame, realizando 
monitorização, compensação clínica com reanimação 
volêmica, e dependendo da gravidade: faz-se necessário 
drogas vasoativas e hemotransfusão. Após a estabilização, 
leva-se o paciente para a colonoscopia: caso o sangramento 
não seja resolvido, devemos fazer intervenção cirúrgica; 
o Se estável: Imagina-se que a perda sanguínea não seja tão 
considerável, sendo assim, deve-se fazer a investigação 
inicial e encaminhar o paciente para a colonoscopia. 
90% dos sangramentos param espontaneamente, ou seja, tem 
curso autolimitado. 
2. Terapêutica colônica – com colonoscopia – para cessar o 
sangramento: Aplicações de adrenalina e eletrocoagulação 
(Goldprobe); 
3. Terapia com angiografia: Aplicação de vasopressina intra-
arterial, 0,2U/min > 0,4 U/min ou com embolização: 
o Pode converter uma situação cirúrgica de emergência em 
eletiva ou semi-eletiva. 
4. Tratamento cirúrgico é indicado em todos indivíduos om 
instabilidade hemodinâmica persistente, sem resposta ao 
tratamento conservador e colonoscópica e sangramento copioso: 
o Colectomia segmentar com anastomose primária: Quando 
é identificado sangramento em um segmento especifico; 
o Colectomia subtotal com anastomose ileorretal: Doença 
diverticular difusa e não consegue topografar o 
sangramento. 
Figura 5: Ressecção do 
cólon direito 
completada com 
anastomose 
ileotransversa do cólon. 
A anastomose 
exteriorizada está pronta para retornar ao abdome. 
PÓLIPOS COLORRETAIS 
São qualquer massa que se projetem para o lúmen a partir da parede 
do intestino, acima da superfície do epitélio intestinal. 
 Aparência macroscópica: São achados quando se realiza a 
colonoscopia. 
o Pediculados: Com haste; 
o Sésseis: Achatados e sem 
haste. 
Figura 6: Pólipo séssil que demostrou 
ser um carcinoma após ser removido. 
 Tem-se pólipos: 
o Neoplásicos: Malignos (adenocarcinomas) x benignos 
(adenomatosos): 
 Os pólipos adenomatosos são pré-malignos, e por isso 
precisam ser ressecados, pois possuem um potencial de 
malignização ao longo dos anos (até 10% em 10 anos). 
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o Não neoplásicos: Hiperplásicos, inflamatórios e 
hamartomas. 
Como diferenciar pólipo neoplásico de não neoplásico? Com a 
ressecção e biópsia: anatomopatológica. 
 Quadro clínico: Assintomáticos e quando sintomáticos: 
Hematoquezia; 
 Diagnóstico: Geralmente realizado durante o exame de 
endoscopia ou colonoscopia. Pode ser feito pelo toque retal 
quando houver pólipos mais baixos ou realizado pelo clister 
opaco. 
Esses pólipos podem ser único ou múltiplos e podem coexistir 
com CA colorretal, logo, mesmo se o paciente for submetido a 
retossigmoidoscopia para ressecção do pólipo, esse paciente será 
submetido a colonoscopia para reavaliar o cólon. 
 Tratamento: 
o Remoção por colonoscopia: Ressecção com alça: 
 Nos pólipos sésseis há risco de perfuração: 
<1cm: Pinça de “hot biopsy” ou “cold biopsy”; 
> 2cm: Fatiamento piecemel polypectomy. 
 Repetir colonoscopia com 3 a 6 meses depois de 
erradicação; 
 Nos casos refratários deve-se fazer ressecção cirúrgica. 
o Cura com polidectomia: 
 Margens macro e microscópicas livres, histologia bem 
diferenciada e ausência de invasão linfática ou venosa. 
o Se o paciente não preencher os critérios acima deve-se fazer 
o tratamento cirúrgico para segmentos maiores do 
intestino. 
o Acompanhamento: 
 Pós polidectomia: 
1. Realizar uma colonoscopia de seguimento a cada 
3 anos; 
2. Se não forem encontrados novos pólipos nessa 
colonoscopia, o seguimento deve ser feito a cada 5 
anos. 
 Síndromes hereditárias de polipose: 
o Polipose adenomatose familiar (PAF); 
o Variantes da PAF: Síndrome de Gardner e síndrome de 
Turcot; 
o Polipose juvenil; 
o Síndrome de Peutz Jeghers. 
Geralmente essas síndromes são quadros mais graves que estão 
associados à uma alta incidência de desenvolvimento de neoplasia 
colorretal. Logo, são situações especiais que por via de regra deve-se 
indicar tratamento cirúrgico pela quantidade dos pólipos.