sistema urinário de cães gatos

Prévia do material em texto

sistema urinário .
É composto por rins, ureteres (TUS), uretra e bexiga (TUI). Animais com infecções em TUI (cistite) apresentam problemas menos importantes, se comparado com infecções em TUS. 
· ureteres impedem o refluxo (localização) e são compostos por células epiteliais de transição
· a bexiga tem forma de pêra e apresenta pregas na membrana, 3 camadas musculares e o trígono vesical. Além disso, é composta por células epiteliais de transição. Em exames, é difícil determinar se as células de transição são dos ureteres ou da bexiga. A cistocentese pode ser feita com ou sem ultrassonografia.
imagem à esquerda: cistocentese.
· a uretra é diferente entre machos e fêmeas e entre cães e gatos. A uretra transporta a urina da bexiga ao exterior e, em machos, transporta o sêmen e o líquido seminal.
· Em machos, a uretra apresenta maios comprimento e menor diâmetro eexiste a uretra prostática e a uretra peniana: quando o cão apresenta aumento de próstata (velhice), existe compressão da uretra → uretrite com hemoglobinúria e tenesmo. Na sondagem, quando a sonda chega próximo à uretra, o cão pode levantar a cauda.
· A uretra das fêmeas apresenta menor comprimento e maior diâmetro e existe o esfíncter na junção uretra-vagina. A sondagem para coleta de urina é dificultosa, sendo necessário espéculo vaginal + luz + guia (feita artesanalmente com arame passando por dentro da sonda) + sonda. Dessa forma, a coleta de urina em fêmeas é feita pela cistocentese. Em gatas, a coleta de urina é feita por cistocentese!!!!
· A uretra do gato apresenta menor diâmetro; prostatites são incomuns em gatos. A sonda uretral é geralmente passada para desobstrução e não para coleta de urina: a sondagem deve ser feita mediante sedação.
· Machos castrados (cistocentese) e não castrados, ao coletar a urina por sonda, pode haver presença de espermatozoides.
Normalmente, o rim direito está localizado mais cranialmente em relação ao rim esquerdo e, em gatos magros, pode-se palpar o rim direito entre T3 e L1 para avaliação de dor (pode ser confundida com dor em coluna). Gatos gordos ou cachorros apresentam dificultosa palpação. Cães e gatos não eliminam ácido úrico pela urina (alantoína).
O rim é recoberto por uma cápsula que não é elástica (dores em inflamações agudas, quando há aumento do tamanho do rim). O néfron começa pela cápsula de Bowman, que apresenta glomérulos → túbulos contorcidos proximais emaranhados → (descida) alça de Henle → (subida) túbulos contorcidos distais: nesse caminho, ocorre troca de eletrólitos e, portanto, é necessário que todos os néfrons estejam harmoniosos e realizem boa reabsorção pelos túbulos → formação da urina.
· cães têm 415.000 néfrons
· gatos têm 200.000 néfrons
“o gato vive mais que o seu rim” → poucos néfrons → não é incomum gatos terem doenças renais aos 10 anos.
O aparelho justaglomerular apresenta células justaglomerulares e mácula densa e é onde ocorre o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
ativação do SRAA quando existe baixa volemia/pressão → células justaglomerulares → renina (fígado) → ativa angiotensinogênio e angiotensina I → enzima ECA → conversão de angiotensina I em angiotensina II (vasoconstrição + aumento de reabsorção renal de água + ativação da aldosterona em suprarrenais e do ADH em hipófise) → a aldosterona aumenta a reabsorção renal de sódio + o ADH aumenta a reabsorção renal de água
Ou seja, < PA > vasoconstrição > reabsorção de sódio e água > PA → < reabsorção de sódio e água < vasoconstrição < PA.
1% da água do filtrado glomerular deixa o corpo pela urina: cerca de 99% da água filtrada é reabsorvida, evitando a desidratação: animais com DRA vão ter poliúria e desidratação.
A urina produzida, em um animal hígido, não irá apresentar bactérias (exceto em casos de miocardites bacterianas), porém, a bexiga apresenta bactérias.
 identificação do problema .
Analisar dados sobre o animal e, durante a anamnese, avalia-se a micção (armazenagem e eliminação), controle voluntário da micção envolve inervação múltipla. Analisar frequência, ato, volume, capacidade de iniciar (dor?, tenesmo), aspecto e odor da urina. 
· machos: marcação de território.
Hematúria (sangue vivo → urina bem avermelhada), hemoglobinúria (urina mais arroxeada) e mioglobinúria (urina amarronzada) – exames laboratoriais. 
❕gatos: apresentam a mesma posição para urinar e defecar. O tutor pode relatar que o animal “vai à caixinha de areia para defecar e não consegue”, porém é mais provável que a causa seja urinária.
	
avalia-se
	posição
frequência
quantidade
alterações
· POSIÇÃO DURANTE A MICÇÃO varia de acordo com a espécie e sexo. O animal urina espontaneamente e conscientemente?
· FREQUÊNCIA 2 a 3 vezes ao dia (cadelas e gatos)
· QUANTIDADE (poliúria, oligúria, iscúria ou anúria)
· normal cão 20 a 50mL/kg em 24h
· cães grandes 0,5 a 2L
· cães pequenos e gatos 40 a 200mL
· normal gato 10 a 20mL/kg em 24h
· ALTERAÇÕES
· disúria dificuldade na micção
· estrangúria micção lenta e dolorosa (gota a gota)
· tenesmo desejo doloroso, contínuo e ineficaz de urinar
· enurese incontinência noturna
· nictúria micção durante a noite
· periúria; incontinência a incontinência é comum em cadelas pós-castração.
 funções do sistema urinário .
São funções do sistema urinário manter a homeostase a partir da filtração, reabsorção e excreção de hormônios. As funções de filtração e reabsorção estão relacionadas ao néfron. 
Deve haver boa pressão e integridade da membrana glomerular, para que ocorra a filtração. Dessa forma, animais com hipovolemia, apresentam menor filtração e baixa produção de urina e a deficiência na membrana glomerular irá desencadear proteinúria.
· glomérulo íntegro → impede a passagem de proteínas (albumina). O filtrado glomerular é semelhante ao plasma sanguíneo
· para saber se o animal apresenta proteinúria, deve-se solicitar UPC
· pode ocorrer proteinúria em casos de hipertensão: (hiperadrenocorticismo no cão ou hipertireoidismo no gato)
· o glomérulo do gato é forte → difícil de ocorrer proteinúria por origem glomerular
Glomerulonefrite é a inflamação glomerular e pode ser causada por erliquiose, leishmaniose, doenças infecciosas e parasitárias, lúpus, pênfigo, anemia hemolítica imunomediada, síndrome nefrótica (CÃO), FeLV e doenças infecciosas (GATO). 
A síndrome nefrótica é incomum e causa proteinúria intensa, hipoalbuminemia (< proteína), colesterol aumentado e edema generalizado (anasarca) em cães.
Os túbulos realizam a reabsorção da água de forma passiva e de sódio (excretado na urina), glicose (é excretada pela urina apenas pela diabetes mellitus ou em alterações de células tubulares) e outros eletrólitos, como o potássio. Quando os túbulos estão alterados, pode haver a excreção desses eletrólitos, oque é diagnosticado pela hemogasometria.
· animais com alterações nos túbulos renais estão com problemas de reabsorção e, portanto, a densidade urinária estará baixa (perda de eletrólitos e água) como 1.010, 1.012, entre outros.
· é mais comum haver proteinúria de origem tubular (se comparado com glomerular) em gatos.
· lesão tubular em gatos → glicosúria (dessa forma, não é possível afirmar que é diabetes). Deve-se, portanto, sempre realizar o exame de glicemia em jejum. 
É regulada pela necessidade do organismo.
A secreção de hormônios secreta renina (renina → aldosterona → ADH), eritropoietina (para fazer eritropoiese → produção de hemácias), PTH, HC, tiroxina e andrógenos.
· doentes renais realizam anemia do tipo normocítica normocrômica, pois existe a não produção de hemácias (< eritropoietina).
A excreção dos resíduos do metabolismo consiste em ureia e creatinina.
 diagnóstico .
É feito a partir do exame físico e exames laboratoriais (urinálise feita com a coleta da urina para avaliar cor, odor, aspecto, sedimento [sonda] e paracultura [cistocentese], bioquímico, para avaliar ureia/creatinina, cálcio/fósforo e potássio) e cultura e antibiograma (1 semana sem ATB).
· azotemia
· uremia azotemia com sinais clínicos
O exame de radiografia pode ser simples (detecção de cálculos radiopacos), contrastado (ar e pneumocistografia) com iodo (urografia excretora). Pode ser feita biópsia renal, ultrassonografia (avaliação de cistos, dimensão do problema e cálculos).
 desordens do trato urinário .
As doenças podem ser classificadas como:
	CURSO
	AGUDO ou 
CRÔNICO . . . .
	
LOCALIZAÇÃO
	ALTO . . . .
· rins
· pielonefrite
· glomerulonefrite
· ureteres
BAIXO . . . . 
· bexiga
· uretra						
As principais etiologias de desordens nos RINS são infecciosa/parasitária, imunomediada, neoplásica, degenerativa (comum em gatos idosos) ou obstrutiva. E podem ser tubular (necrose isquêmica;a apresenta origem nefrotóxica), túbulo-intersticial (nefrite; pielonefrite) e glomerular (glomerulonefrite; amiloidose).
· cistos em ureteres são de resolução (cirúrgica) mais complicada do que cistos presentes em bexiga
· aines são medicamentos nefrotóxicos
· anestesias fazem hipovolemia e necrose isquêmica
A PIELONEFRITE é a inflamação da pelve e do parênquima renal, geralmente causada por infecção bacteriana via hematógena. Tem maior incidência em cães.
· etiologias: tóxica exógena (antibióticos como aminoglicosídeos e sulfas, desinfetantes como creolina, alimentos mofados e tintas com chumbo), tóxica endógena (retenção de fezes, gastroenterite, doenças endócrinas como diabetes mellitus – a glicose é nefrotóxica – e doenças hepáticas – bilirrubina lesa os néfrons), doenças infecciosas (leptospirose, coliformes como Staphylococcus/Streptococcus, Proteus sp., Pseudomonas sp., Klebsiela sp. que podem ascender pela uretra ou via hematógena ou secundária a processos à distância como cinomose, peritonite, piometra, piodermite, broncopneumonia e leishmaniose – via hematógena), hac, ureteres ecttópicos e nefrolítiases.
Os sinais clínicos irão variar do tempo de exposição ao agente e a concentração tóxica e pela reserva de néfrons.
· sinais AGUDOS disúria, oligúria, sensibilidade renal (dorso arqueado), vômitos (dor e síndrome urêmica), hidronefrose – IRA, hipertermia, congestão de mucosas e anorexia e/ou prostração.
A HIDRONEFROSE é a dilatação da pelve devido à obstrução do fluxo eferente da urina (> de pressão na pelve renal → dilatação da pelve renal → atrofia progressiva do parênquima renal). Pode acontecer por cálculos (ureter proximal) e neoplasias. 
O diagnóstico é clínico e laboratorial:
· URINÁLISE
· presença de cilindros + hemácias + bactérias
· cilindros hialinos são inofensivos
· cilindros granulosos indicam infecção bacteriana
· avaliar densidade (densidade muito baixa indica cronicidade), proteínas e o pH (o pH alcalino destrói os cilindros) 
· a densidade deve ser até 1.035 (cão) e até 1.040 ou 1.045 (gato). Se estiver maior que 1.050, está muito concentrada, devendo aumentar a ingestão hídrica.
· bactérias produtoras de urease → aumento de pH → destruição de cilindros → falsa ideia de que não existe pielonefrite
· avaliar ureia e creatinina
· raio-x e ultrassonografia
· cultura e antibiograma
O TRATAMENTO é feito com FLUIDOTERAPIA VO/SC/IV, antibioticoterapia 1 a 2 semanas (casos crônicos – no mínimo 4 semanas)
· E. coli e alguns Enterobacter → sulfas, enrofloxacina, cefalosporinas, marbofloxacina e norfloxacina (quinolonas)
· Proteus sp. → amoxicilina com clavulanato
· Staphylococcus e alguns Streptococcus → amoxicilina com clavulanato
· Pseudomonas → quinolonas
· gram positivas → ampicilina, amoxicilina com clavulanato, cefalosporinas, Convenia (cefovexima) injetável 14 dias
· gram negativas → sulfas, quinolonas e aminoglicosídeos (nefrotóxico)
Começar o tratamento antes do resultado do antibiograma.
 glomerulonefrite .
São causas de glomerulonefrite em cães e gatos:
· familiares: dobermann, samoieda, labrador, golden retriever e bull terrier
· infecciosas: endocardite bacteriana, hepatite infecciosa canina (HIC), brucelose, erliquose, dirofilariose, borreliose (doença de Lyme), micoses sistêmicas, piometra, peritonite infecciosa felina, leishmaniose, FeLV e hiperadrenocorticismo
· tratamento com glicocorticóides
· neoplasias: linfoma e mastocitomas
· inflamatória: lúpus eritematoso sistêmico, pancreatite crônica e poliartrite (FeLV)
Os sinais clínicos dependem do processo primário, mas costumam ser anorexia, prostação, edema, ascite, poliúria e polidipsia e sinais de tromboembolismo pulmonar (perda glomerular de antitrombina e hiperagregabilidade plaquetária).
· as plaquetas dos gatos se agregam mais facilmente, sendo maiores a chances de haver tromboembolismo
O diagnóstico é clínico + laboratorial.
	URINÁLISE
	PROTEINÚRIA 2 A 4+ sem sinais de inflamação
relação proteína/creatinina urinária UPC 0,2 A 0,4N, se >2 = GLOMERULOPATIA
	BIOQUÍMICA SÉRICA
	HIPOALBUNEMIA
HIPERCOLESTEROLEMIA (síndrome nefrótica)
UREIA E CREATININA (>)			
A impregnação por bilirrubina na urina faz com que a cor seja escura.
A densidade deve ser até 1.035 (cão) e até 1.040 ou 1.045 (gato). Se estiver maior que 1.050, está muito concentrada, devendo aumentar a ingestão hídrica.
· TRATAMENTO
Deve-se identificar e tratar a causa primária.
O USO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS PODEM PIORAR. 
Pode-se utilizar micofenolato em cães para imunossuprimir.
INIBIÇÃO DA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA → pode ser utilizado o clopidogrel 0,5 a 1mg/kg VO SID para cães e 18mg/GATO. Em cães, é possível utilizar a aspirina TID (menor custo).
ANTIPROTEINÚRICOS → utilização de inibidores da ECA, como enalapril/telmisartana. A proteinúria é preocupante em valores acima de 1,5. A ingestão de proteína na dieta deve ser moderada. O ômega-3 suprime a inflamação glomerular e coagulação.
· Semintra é o nome comercial para telmisartana. 
 insuficiência renal .
A diminuição da taxa de filtração glomerular leva à azotemia que pode chegar à uremia. Ocorre alteração nas funções de filtração, reabsorção, secreção e excreção (>K leva a alterações cardíacas e o >hidrogênio leva à acidose metabólica).
· DRC: a alteração nos níveis de Ca (<) e P (>) levam ao aumento de PTH, causando hiperparatireoidismo secundário renal
· PU/PD ingestão maior que 80 a 100mL/kg/d e produção de urina maior que 40 a 50mL/kg por dia
OBSERVAÇÃO: casos agudos (ex. obstrução) levam à hipercalemia, que também pode ocorrer em casos de animais com cálculos de oxalato de cálcio
OBSERVAÇÃO 2: casos crônicos levam à hipocalemia (poliúria). Casos crônicos terão como sinais clínicos fraqueza muscular (ventro flexão de pescoço e animal se encostando).
· CAUSAS DE POLIDIPSIA E POLIÚRIA
Podem ser causas de polidipsia primária:
· polidipsia psicogênica (rara)
· insuficiência hepática ou shunt
Podem ser causas de poliúria primária:
· diabetes insipidus central (falta ADH) ou nefrogênica (sem resposta ao ADH)
· insuficiência ou falha renal
· hipo ou hiperadrenocorticismo
· insuficiência hepática
· piometra
· hipocalemia ou hipercalcemia (<K e >Ca)
· diabetes mellitus
· hipertireoidismo
Nos gatos, é comum que a causa seja degenerativa, enquanto no cão, deve-se sempre tentar achar a causa. As causas pós-renais são mais comuns em gatos.
	PRÉ-RENAL
	MENOR FLUXO SANGUÍNEO RENAL
HEMORRAGIAS E CHOQUE
DESIDRATAÇÃO
	RENAL
	LESÕES PARENQUIMATOSAS
ORIGEM INFECCIOSA, ISQUÊMICA, TÓXICAS, OBSTRUTIVAS, NEOPLÁSICAS E/OU PARASITÁRIAS
	PÓS-RENAL
	OCORRE OBSTRUÇÃO DAS VIAS EXCRETORAS
LITÍASES/NEOPLASIAS
RUPTURA DE BEXIGA, URETERES E/OU URETRA
OBSERVAÇÃO: a intoxicaçãocom etilenoglicol provoca insuficiência aguda gravíssima. O etilenoglicol é um produto anticongelante → quadro difícil de reverter. Em geral, para nefrotoxinas, não há antídoto específico, devendo ser necessário realizar o tratamento de suporte com muita fluidoterapia. Outras nefrotoxinas são: aminoglicosídeos, anfotericina B, lírios (gatos), uva ou passas (cães) e hipercalcemia.
· NEFRITE pode ser causada por leptospirose (nefrite tubulointersticial aguda) ou pela borreliose (glomerulonefrite de rápida progresão).
· HIPERFOSFATEMIA AGUDA → síndrome da lise tumoral
UREIA os níveis de ureia tendem a aumentar por conta de desidratação, oque não tende a acontecer com a creatinina.
É afetada por fatores extrarrenais e a alimentação: diminui em dietas com restrição proteica e em casos de hepatopatias crônicas. Cães com QUALQUER elevação de creatinina ou ureia podem ter sinais gastrointestinais (VÔMITO).
CREATININA a creatinina pode estar baixa em pacientes idosos sem massa muscular, já que ela se concentra no músculo (pacientes com alta perda muscular). FORNECE MELHOR ESTIMATIVA DA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR e é mais alta em animais machos, adultos e musculosos. A creatinina tende a aumentar quando 75% dos néfrons estão lesados. Cães com QUALQUER elevação de creatinina ou ureia podem ter sinais gastrointestinais (VÔMITO).
A relação é inversa entre creatinina e taxa de filtração glomerular, porém de forma não linear:
· >4mg/dL pequenos aumentos de creatinina indicam uma GRANDE perda no % de néfrons funcionais. 
· microalbuminúria a concentração de albumina na urina detectada por ELISA → detectada em 15 a 20% de cães e gatos aparentemente saudáveis. A prevalência tende a aumentar com o passar dos anos (7% em cães <3 anos e 49% em cães >12 anos).
DOSAGEM DE SDMA na teoria, a dimetilarginina simétrica conseguiria avaliar a perda renal a partir de 40% de comprometimento dos néfrons (aumento de SDMA). Controvérsias.
UPC a proteinúria pode ser avaliada pela mensuração da excreção de proteínas urinárias em 24 horas ou pela determinação da relação de proteína-creatinina na urina (PCU) em uma amostra → 3 exames por 2 semanas.
· falsos positivos: piúria e acentuada contaminação de urina por sangue!!!
 diagnóstico .
É feito a partir do exame clínico, considerando história clínica, espécie, raça, idade, sinais clínicos, curso da doença e resposta à terapia.
· URINA 20 a 40mL/kg/dia
· INGESTÃO DE ÁGUA – CÃES 80mL/kg/dia | INGESTÃO DE ÁGUA – GATOS 40 a 70mL/kg/dia
DENSIDADE URINÁRIA quando: 
· < 1,008 diabetes insipidus ou HAC
· < 1,020 baixa e com HAC, geralmente o cão está com hipertensão
· ou hipoadrenocorticismo/hipertireoidismo
· > 1,025 diabetes mellitus a glicose apresenta ALTO PESO MOLECULAR, aumentando a densidade urinária (glicosúria)
· IDEAL >1,030 (CÃES) | >1,035 (GATOS)
A densidade urinária avalia a função de reabsorção tubular. 
Um cão com oligúria não deve utilizar diurético e sim, fluidoterapia (reestabelecer a função de reabsorção tubular).
 insuficiência renal aguda .
Tem como etiologias a agressão tóxica ou isquêmica abrupta: vasculite, febre, anestesia prolongada, E. coli na piometra e uso de furosemida + nefrotóxicos. Os principais sinais clínicos são depressão e anorexia, oligúria (ou não) que posteriormente se transforma em poliúria, vômitos, diarreia, desidratação, estomatite com necrose de língua + halitose, taquicardia e taquipneia e convulsões em casos de encefalopatia urêmica.
O diagnóstico pelos exames laboratoriais deve avaliar urinálise, hemograma e bioquímica sérica. Pode ser feito radiografia e ultrassonografia, avaliando o tamanho dos rins, presença de cálculos ou de hidroureteres. Biopsia.
	
URINÁLISE
	densidade MENOR ou normal
presença de CILÍNDROS
pH ALCALINO, indicando infecção de vias urinárias BAIXAS
glicosúria SEM hiperglicemia de jejum pode indicar DANO TUBULAR (em gatos indica DRC)
	HEMOGRAMA
	
proteínas plasmáticas totais elevadas e volume globular normal ou aumentado
	BIOQUÍMICA SÉRICA
	aumento de UREIA e FÓSFORO
aumento/normal de CREATININA
diminuição de CÁLCIO
*aumento de potássio, APÓS a fase oligúrica (HIPOCALCEMIA)
· TRATAMENTO
Deve-se:
1. retirar a causa (tóxicos ou obstruções)
2. aumentar a perfusão renal a partir de fluidoterapia maciça com sol. fisiológica e Ringer (diuréticos)
3. tratamento suporte: transfusão, vitaminas B e C, antibioticoterapia, bicarbonato de sódio e diálise.
4. controle de hiperfosfatemia com quelantes (AlOH → hidróxido de alumínio).
5. dieta hipoproteica
6. cetoanálogos como o Ketosteril
 doença renal crônica .
A doença renal se torna crônica quando o quadro passa a ser irreversível: é uma progressão de nefropatias crônicas ou IRA – perda progressiva consequente a vários episódios de nefrites, vários pontos de fibrose se formam devido à isquemia e o tecido conjuntivo cicatricial é afuncional.
Pode ter etiologia por nefropatias hereditárias (rins policísticos PKD) em persas ou por dermatoses imunomediadas (glomerulonefrites e inflamações diversas).
PATOGENIA
ATROFIA DE GLOMÉRULOS
INFLAMAÇÃO → CICATRIZ → TECIDO CONJUNTIVO → ISQUEMIA → ESCLEROSE → MENOR REABSORÇÃO TUBULAR → RETENÇÃO DE UREIA → DIURESE OSMÓDIA (PU + PD)
HIPERTROFIA COMPENSATÓRIA DO RIM FUNCIONAL
Quando 75% dos néfrons estão lesados, ocorre a IRC.
Os principais sinais clínicos são poliúria + polidipsia (em gatos pode haver apenas PD), acidose metabólica, osteodistrofia fibrosa (hiperparatireoidismo renal secundário), hemorragia por trombocitopatia (< tromboxanos), alterações no metabolismo do cálcio, necrose de língua e estomatite.
O diagnóstico é clínico a partir do histórico prévio de nefrite aguda + sinais clínicos em consoante aos exames laboratoriais:
	
URINÁLISE
	densidade <1,015 
poliúria
UPC: cuidado com cistite. Geralmente, acréscimo de hemácias à urina canina não excede 0,4
	HEMOGRAMA
	alterações em número e função de plaquetas
anemia normocítica e normocrômica
hemólise
	BIOQUÍMICA SÉRICA
	aumento de UREIA e FÓSFORO
aumento CREATININA (IRIS)
diminuição de CÁLCIO
aumento de FA (hiperparatireoidismo secundário renal)
	PRESSÃO ARTERIAL
	O AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL É FATOR PERPETUANTE DE DRC. 
realizar 5 medições + média. Sempre utilizar 40% do diâmetro do braço.
levar em conta o estresse.
A DRC apresenta ESTADIAMENTOS, sendo eles:
	
ESTÁGIO I
	animal não azotêmico
inabilidade renal de concentração urinária (urina menos concentrada)
PROTEINÚRIA RENAL
alterações renais ao exame de imagem/biopsia
SEM SINAIS CLÍNICOS
	ESTÁGIO 
II
	DISCRETA AZOTEMIA em avaliações seriadas
· creatinina sérica entre 1,4mg/dL e 2mg/dL (CÃO)
· creatinina sérica entre 1,6mg/dL e 2,8mg/dL (GATO)
· fósforo <4,5mg/dL		
	ESTÁGIO 
III
	azotemia em grau moderado, com manifestações clínicas de perda da função renal:
· creatinina sérica entre 2,1mg/dL e 5mg/dL (CÃO) | 2,9 a 5mg/dL (GATO)
· fósforo <5mg/dL 
	ESTÁGIO IV
	existe AZOTEMIA GRAVE, perda da função renal relacionada à falência renal com manifestações sistêmicas de uremia.
· creatinina sérica >5mg/dL em CÃES E GATOS + fósforo <6mg/dL
A SDMA mostra uma situação mais próxima e ideal.
· GATO EUVOLÊMICO COM FUNÇÃO RENAL ESTÁVEL
Creatinina 200uMol/L (2,3mg/dL) + SDMA 22ug/dL, UP/C 0,32, PAS 132mmHg e classificação IRIS CKD estágio 2 borderline proteinúrico e severamente hipertensivo.
· O MESMO GATO APÓS TRATAMENTO COM ANTIPROTEINÚRICO
Creatinina 220uMol/L (2,5mg/dL) + SDMA 24ug/dL, UP/C 0,12, PAS 155mmHg e classificação IRIS CKD estágio 3 não proteinúrico e pré hipertensivo.
· CÃO EUVOLÊMICO COM FUNÇÃO RENAL ESTÁVEL
Creatinina 230uMol/L (2,6mg/dL) + SDMA 39ug/dL, UP/C 0,8, PAS 155mmHg e classificação IRIS CKD estágio 3 proteinúrico e pré hipertensivo.
· O MESMO CÃO APÓS TRATAMENTO COM ANTIPROTEINÚRICO
Creatinina 240uMol/L (2,7mg/dL) + SDMA 42ug/dL, UP/C 048, PAS 155mmHg e classificação IRIS CKD estágio 3 BORDERLINEproteinúrico e pré hipertensivo.
OBSERVAÇÃO: discrepâncias entre creatinina e SDMA: se SDMA for persistentemente >35ug/dL em um paciente CANINO cuja creatinina sanguínea está entre 1,4 e 2,8mg/dL (IRIS CKD ESTÁGIO 2 com base na creatinina), esse cão deve ser tratado como um paciente IRIS CKD ESTÁGIO 3.
· TRATAMENTO
Os principais objetivos do tratamento da DRC são manter a hidratação, atenuar os sinais clínicos da uremia, corrigir distúrbios associados a excessos ou déficits (eletrólitos, minerais e vitaminas), garantir a nutrição adequada (qualitativa e quantitativa) e modificar a progressão da doença renal (nefroproteção). O objetivo do tratamento NÃO é curativo.
TRATAMENTO CONSERVADOR
→ controlar hipertensão (amlodipina gatos, I ECA, telmisartan gatos e antagonista de receptor da angiotensina ou BRA (telmisartan ou Semintra gatos).
OBSERVAÇÃO: o besilato de amlodipina é um bloqueador dos canais de cálcio de ação prolongada, que causa vasodilatação sem efeitos cardíacos consideráveis. Pode ser eficaz como agente anti-hipertensivo em gatos. Apresenta tempo de duração de 24 horas e não altera a concentração sérica de creatinina, ou peso corpóreo dos gatos com DRC.
OBSERVAÇÃO 2: os inibidores de ECA (enalapril/benazapril ou Fortekor ou Lotensin) retêm mais creatinina. Podem ser adicionados ao tratamento de gatos que NÃO respondem adequadamente à amlodipina em monoterapia. A telmisartan tem foco em antiproteinúria: apresenta baixo efeito na <PAS.
→ fluidoterapia e diureticos (?): corrigir acidose, hipocalemia (citrato de K) e hiperfosfatemia (quelantes: hidróxido de alumínio). Não usar calcitriol.
OBSERVAÇÃO: o quelante de fósforo somente impede a absorção de mais fósforo, ou seja, o fósforo circulante será absorvido. É necessário que a administração do quelante de fósforo seja em consoante ao alimento, evitando constipação. Funciona melhor em cães (quantidade de alimentações/dia).
→ controle de vômitos e náuseas (ondansetrona; maropitant e omeprazol BID).
OBSERVAÇÃO: os gatos não vomitam com o aumento de ureia/creatinina, porém ficam enjoados. A ondansetrona pode ser utilizada na internação via SC (humana)/IV (veterinário) e, quando o animal receber alta, pode-se receitar para uso em casa maropitant Cerenia. Além disso, lembrar o tutor de que o Cerenia pode ser utilizado para gatos.
→ estimulantes de apetite: ciproheptadina Cobavital/Apevitin, mirtazapina ou Mirtz (não usar em animais hepatopatas) a cada 48 horas,
→ ANTIBIOTICOTERAPIA SOMENTE SE HOUVER INFECÇÃO.
→ DIETA COM RESTRIÇÃO DE PROTEÍNAS normalmente é rica em sódio e cálcio com baixos teor de fósforo. Deve ser receitada a partir do estágio 2 ou 3. Existem rações para pacientes renais das marcas Hill’s, Royal Canin, Proplan, PremieRPet, entre outras marcas.
OBSERVAÇÃO: Royal Canin e Proplan apresentam rações renal comum (> proteína e P), enquanto a renal especial apresenta < proteína e >fósforo (mais palatável?). Para tutores com menor condição financeira, pode ser feita a ração para animais idosos ou dietas caseiras com nutrólogos (CÃES).
→ diálise peritoneal 250mL solução fisiológica + 10mL glicose 50% + heparina 20-30
→ diálise hemodiálise renal/veterinária. É feita apenas para estabilizar o animal que está com quadro clínico GRAVE, diminuindo compostos nitrogenados. A indicação deve ser bem clara para o tutor. NÃO É CURATIVA. Considerar o custo. Deve ser feita em animais com mais de 7kgs. Pode causar hipotensão, devendo sempre monitorar a pressão arterialsistêmica, evitando uma crise hipotensiva (vômito, dispneia e parada cardio-respiratória)ç
TRATAMENTO SUPORTE
→ vitaminas B e C
→ antianêmicos anabolizantes Deca durabolin 1 a 1,5mg/kg/semana IM (estimulação da produção de hemácias)
→ transfusão de sangue total ou papa de hemácias
→ transplante renal
→ Ketosteril
→ RenaDogs ou RenaCats
 cistite .
É a inflamação da mucosa da bexiga.
No exame de imagem (ultrassonografia): o conteúdo é anecoico (líquido) e, geralmente, existe conteúdo anecoico flutuante arenoso → esse tipo de achado, no gato, não é considerado cistite.
· ter solutos na urina do gato é normal: para ser cistite, deve ter aumento e/ou irregularidade da parede da mucosa.
A cistite pode ser causada por traumatismos (havendo sangue e bactérias), litíases, neoplasias, bactérias (via hematógena) por pielonefrite ou ascendente via uretra. Normalmente, a cistite bacteriana ocorre em cães, pois a urina do gato é muito mais concentrada, sendo difícil haver replicação bacteriana e, quando isso ocorre, costuma ser autolimitante.
· QUINOLONAS apresenta bom efeito gram negativas;
· AMOXICILINA COM CLAVULANATO
MECANISMOS DE DEFESA DO HOSPEDEIRO
São eles: propriedades antimicrobianas da urina, como pH ácido, hiperosmolaridade, concentração elevada de ureia.
Micção normal: volume urinário normal, normúria e baixo volume urinário residual. Cães que retém muita urina são mais propensos à cistite.
SINAIS CLÍNICOS
Os principais sinais clínicos são: estrangúria, polaquiúria (quantidade), hematúria (terminal ou total), incontinência, disúria (gato costuma lamber genitais), periúria (fazer fora da caixa de areia) e desidratação, quando existe obstrução.
DIAGNÓSTICO
Clínico: o animal urina de pouco em pouco, havendo dor ao urinar; pH ácido se torna alcalino, havendo propensão à cistite.
Radiografia: cálculos pequenos e radioluscentes. Pode ser feito radiografia simples ou contrastada; procurar por neoplasias e espessamento de parede.
· SOMBRA ACÚSTICA NO ULTRASSOM significa cálculo (espessamento + sombra acústica → cistite por urolítiase).
	URINÁLISE
	pH alcalino (retenção)
bacteriúria, piúria e leucocitúria
hematúria
aumento do número de células transicionais epiteliais
	UROCULTURA
	antibiograma: E. coli, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp. e Streptococcus sp.
TRATAMENTO
Tratar a causa.
Deve-se aumentar a diurese.
Realizar antibioticoterapia por 7 a 30 dias (nova cultura), podendo ser utilizado: ampicilina, amoxicilina com clavulanato, trimetoprima + sulfadiazina, cefalosporinas (injetável: Convenia) ou quinolonas.
→ cronicidade: antibiograma (30 dias)
→ a ciprofloxacina apresenta baixa absorção em animais.
Existem antissépticos urinários (desuso), que podem ser utilizados em cães: Pyridium, Sepurin e Mictasol. Realizam analgesia.
· mudança da cor da urina
· NÃO UTILIZAR AZUL DE METILENO E FENAZOPIRIDINA EM GATOS, POIS CAUSA ANEMIA HEMOLÍTICA (metahemoglobina)
 urolitíases .
É a formação de concreções a partir de cristalóides. Há maior ocorrência na bexiga e uretra do que nos rins e ureteres. Acomete principalmente cães com idade de 4 a 6 anos (oxalatos e carbonatos) e gatos (urolitíase vesical não é comum e sim plugs uretrais).
· urolitíase vesical acomete principalmente cadelas (oxalato).
· em gatos, geralmente, existe maior presença de cálculos de estruvita.
· os cálculos de estruvita podem ser diluídos a partir da dietoterapia (ração urinária por 15 dias + reavaliação). Não funciona caso seja cálculos em rins; apenas em bexiga e uretra.
· cães tratados com alopurinol (leishmaniose) podem ter cálculos de xantina.
Os urólitos podem ser classificados de acordo com a composição mineral, a localização e a forma:
· cálculos em bexiga e rins não são considerados graves.
· cálculos em uretra e ureter podem causar comorbidades. Tentativas de empurrar o cálculo para a bexiga.
· ao menor sinal de dor em cálculos em pelve renal, imagina-se que o cálculo esteja se movimentando.
	
ESTRUVITA
	é o tipo de cálculo mais comum, acometendo principalmente cadelas de 6 anos de idade. Existe suscetibilidade racial para Schnauzer, teckel, poodle e beagle.
Bactérias produtoras de urease tornam o pH alcalino, causando a precipitação desses cristais. Pode ser induzido por medicamentos que alcalinizam a urina, pela ingestão de magnésio.
· CÃES COM ESTRUVITA APRESENTAM INFECÇÃO BACTERIANAURATO
	acomete principalmente dálmatas, boxer, teckel e cocker. Sendo mais comum em machos (uretra) ou em animais com hepatopatias.
ocorre devido a não transformação do ácido úrico (pela uricase) em alantoína. URATOS AMORFOS NÃO TÊM SIGNIFICADO.
Predisposição genética, concentração urinária elevada, pH urinário alcalino (estruvita) ou mais ácido (oxalato) são fatores predisponentes que levam à precipitação e retenção dos cristais.
· em caso de concentração urinária elevada, a urina deve ser diluída: recomendar a ingestão de água.
SINAIS CLÍNICOS
Os principais sinais clínicos podem ser gerais ou de acordo com a localização; uretrais, vesicais (disúria, hematúria e insuficiência renal), uretrais (graves), rins (dor e, se houver deslocamento, pode causar obstrução do fluxo urinário – insuficiência renal). 
DIAGNÓSTICO
No exame clínico, avalia-se sintomatologia e exame físico (palpação). Podem ser feitos exames de imagem. 
· radiografia simples: cistografia retrógrada. Deve ser observado tamanho, número e localização.
Na bioquímica sérica, avalia-se ureia e creatinina. Azotemia?
Pode ser feita laparotomia exploratória (urolitíase renal – uretral), urocultura, análise da composição do urólito pela universidade de Minnesota e, como diagnóstico diferencial, considera-se ITU e neoplasias.
TRATAMENTO
1. DIETA para dissolução e prevenção de recidivas: se for cálculo de estruvita, apenas a mudança na dieta resolve (em 15 dias, no mínimo 50% do tamanho é reduzido).
2. RETIRADA DO URÓLITO por cirurgia (cistotomia e uretrostomia), litotripsia, Basket retriever
3. ITU (particularmente em cães): antibioticoterapia (quando houver infecção bacteriana) e hidratação
4. para PREVENÇÃO, pode-se adicionar sal na dieta (para estimular a ingestão hídrica)
 DTUIF .
É a doença do trato urinário inferior de felinos; está dentro da Síndrome de Pandora (animal sempre estressado e com problemas, não necessariamente apenas do trato urinário). 
Apresenta etiologia multifatorial; como dietas com alto magnésio e menor umidade, castração precoce (machos; menor desenvolvimento do pênis), obesidade, estresse e número de refeições por dia. Existe predisposição genética. São outros fatores predisponentes: baixa ingestão de líquidos, aumento de densidade e cristalóides, retenção urinária (alta ingestão de Mg) e mecanismos de defesa alterados (pH alcalino; cristais de estruvita). As principais causas (sem obstrução) da DTUIF são: cistite idiopática, urolitíase, defeitos anatômicos e alterações de comportamento.
· CISTITE IDIOPÁTICA
· obesidade/castração
· vida sedentária
· ração seca
· estresse
· baixa ingestão de água
· adultos (até 10 anos)
· auto-limitante em 5 a 10 dias
· recidivante
A cistite idiopática apresenta como etiologia: herpesvírus, calicivírus e retrovírus, além dos cristais presentes em rações. Pode ser multifatorial, por inflamação neurogênica (CI humana), estresse, doenças imunológicas/funcionais, entre outros. Na anamnese, procurar histórico de estresse ou histórico de outras doenças, pois a cistite idiopática é a consequência e não a causa.
Os animais com maior predisposição são machos adultos com idade de 2 a 6 anos, havendo variação sazonal, gatos machos castrados, obesos, adultos, inativos, que se alimentam com ração seca em poucas refeições/dia.
Os principais sinais clínicos são hematúria, disúria, polaquiúria (inflamação, mesmo sem obstrução), quando existe obstrução ainda pode haver dor à micção, lambedura do pênis e desidratação.
O diagnóstico é feito pela clínica em associação com exames laboratoriais:
· EAS presença de hemácias, bactérias (secundárias) e proteínas
· BIOQUÍMICA ureia e creatinina aumentadas; acidose; íons de potássio aumentados
O tratamento emergencial envolve a sedação. Para desobstrução, realiza-se massagem, hidropropulsão retrógrada, cistocentese de alívio (ANTES DA DESOBSTRUÇÃO) e, em último caso, uretrostomia. Os alfa-bloqueadores reduzem o tônus da musculatura lisa da próstata e do colo da bexiga e são úteis no auxílio à cateterização (prazosina Minipress VO 0,25 a 0,5mg/gato SID ou BID). Pode ser feita lavagem vesical, infundindo DMSO (2 a 3mL/kg) diluido em solução salina (6 a 10mL).
Para o tratamento de suporte e manutenção:
· restaurar o fluxo urinário;
· corrigir insuficiência renal e acidose metabólica (fluidoterapia apenas após a desobstrução);
· manutenção do fluxo urinário: catéter fixo (cuidado com infecções secundárias) → realizar antibioticoterapia após a retirada do catéter;
· enriquecimento ambiental para reduzir o estresse: Feliway classic, Serenex e Friends
· glucosaminas injetáveis VO (empírico e off label)
· se nada RESOLVER A CIF, utilizar antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina e fluoxetina a depender do caso.
x