AULA 2 - Pré-natal e TORCHSZ

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Pré-natal &
T.O.R.C.H.S.Z.
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Antes do pré-natal em si, importante falar das alterações fisiológicas maternas durante a gestação e seus sinais. . . 
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Sinais da gestação
Temos os sinais de:
Presunção
Probabilidade
E 
CERTEZA!
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Sinais da gestação
Sinais de PRESUNÇÃO são sintomas mais abrangentes e inespecíficos:
Náuseas, vômitos, tonturas, mudança no apetite
Aumento da frequência urinária
Atraso menstrual
Mamas: + volume, + sensibilidade, tubérculos de Montgomery, rede de Haller e sinal de Hunter
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Sinais da gestação
Sinais de PROBABILIDADE são sintomas que me sugerem com + proximidade a possibilidade de uma gestação:
Hegar – istmo uterino amolecido
Vaginal: coloração violácea vulvar e cervical  Jacquemier ou Chadwick
(Se a hipercoloração estiver na mucosa vaginal ou colo  Kluge)
Piskacek – assimetria uterina
Nobile-Budim – abaulamento do útero gravídico ao toque do fundo de saco vaginal
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Sinais da gestação
Sinais de CERTEZA! Aqui não há dúvida, a paciente está grávida de fato:
BCF presente
Sinal de Puzos
Movimentos fetais
Saco gestacional - US
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Sinais da gestação
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E o b-hcg?!? . . .
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Alterações na gestação
Cloasma e linha nigra
Prolactina, TBG (tireoide), insulina, pregnenolona, cortisol
+ retenção hídrica
+volume extravascular
+lipídios, colesterol, triglicerídeos
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Alterações na gestação
- PVP
Hipotensão fisiológica
+ DC e FC
+ TFG
Pode ter glicosúria? SIM
+ reabsorção de sódio (aldosterona)
- pressão coleidosmótica
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Alterações na gestação
HEMODILUIÇÃO (?): embora haja aumento de hemácias, há maior aumento do volume
+ consumo de O2
- CO2 (alcalose respiratória)
Resistência à insulina
Imunossupressão
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Pré-natal	
Definição: 
Conjunto de consultas/visitas programadas da mulher gestante com a equipe da APS
Envolve todas as ações ao longo da gestação. Exames, consultas, todo o acompanhamento.
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Pré-natal	
Qual a suplementação realizada na gestante?
Ferro:
Hb >11: 1 cp de sulfato ferroso
Hb entre 8-11: 1 cp de 8/8 hrs + metronidazol (500 mg 1 cp, VO de 8/8 horas por 7 dias)
Hb <8: ferro endovenoso!
Segundo o manual de alto risco: A suplementação de ferro deve ser iniciada no primeiro trimestre, com 40 mg (de ferro elementar) ao dia, aumentando para 80 mg/dia a partir do segundo trimestre
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Pré-natal	
Qual a suplementação realizada na gestante?
Ácido fólico:
Quando realizar? 3 meses antes e após concepção
Dose recomendada? 0,4mg por dia
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Pré-natal	
Qual a suplementação realizada na gestante?
Extra. . . 
Cálcio? SIM! 1g/dia em gestantes com alterações cardiovasculares ou hipertensas, diabéticas, lúpus. . .
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Pré-natal	
Ao longo da gestação temos exames laboratoriais e de imagem a realizar periodicamente.
BCF
US transvaginal
Tipagem sanguínea e RH
EAS + urinocultura
HIV, Sífilis, Hepatites, citomegalovírus
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Pré-natal	
Ao longo da gestação temos exames laboratoriais e de imagem a realizar periodicamente.
Toxoplasmose – IGM, IGG
Anemia 
GJ
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Pré-natal	
BCF:
Sonar: a partir de 10 semanas (na prática é +ou- 20)
US (ñ pedir antes de 4 sem) – trimestral 
US – visualizo o embrião – só peço a partir de 6 semanas e até a 10° (ou 12)
QUAL A DEFINIÇÃO DE GESTAÇÃO ANEMBRIONÁRIA?!? gestação com 6 semanas ou + sem embrião OU saco gestacional > 25mm sem embrião!!!
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Pré-natal	
US:
Saco gestacional?!? 4 semanas
Vesícula vitelínica?!? 5 semanas
Embrião?!? 6 semanas 
Em situações de baixo risco: 1 a 3 USG
Em gravidez alto risco: 4 ou +
OBS.: nas US abdominais + 1 semana aos valores!
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Pré-natal	
Tipagem sanguínea e RH
COOMBS direto e indireto (qual é de quem?!?)
RH
Solicitar fator e tipagem sanguínea na 1° consulta PN
Se gestante RH-? Tipagem do pai + Coombs indireto (mãe)
Coombs negativo? Repetir a cada 4 semanas (mensal)
COOMBS POSITIVO?!? Referenciar a gestante!!!
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Pré-natal	
COOMBS POSITIVO?!? Referenciar a gestante!!!
 Ig anti-D até 72 horas após o parto em mulheres não sensibilizadas com RN de Rh
 (algumas literaturas) Ofertar Ig anti-D entre 28-30 semanas de gestação!
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Pré-natal	
EAS e Urinocultura:
Ambos na1° consulta
Repetir 2° e 3° trimestres
Realizadas para pesquisa de bacteriúria, leucocitúria, etc.
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Pré-natal	
Anemia:
X. Hb < 11! Diminuição de até 0,5 é normal
Entre 8-11: leve/moderada
Abaixo de 8: grave!
120 mg/dia de ferro elementar, uma hora antes das refeições, de preferência com suco de frutas cítricas
Nova Hb e ferritina com 30 dias!
Quando atingir a meta (>11), voltar à dose profilática
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Pré-natal	
GJ:
Normal no primeiro trimestre?!? 
Mesmo assim, peço TOTG entre 24 e 38 semanas; 
TOTG 1° hora deu >180? DMG!
TOTG 2° hora deu >ou= 153? DMG!
Se GJ >ou= 92? DMG!
PRECISO REPETIR PARA CONFIRMAR! NÃO!
1° linha? MEV; 2°: Insulina só se refratariedade!
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Pré-natal	
Sexuais. . .
Peço todos na 1° consulto e sempre trimestralmente
(Focaremos nas TORCHSZ)
QUAIS PATOLOGIAS IMPEDEM AMAMENTAÇÃO?!? CMV E HIV!
Interromper a lactação com: enfaixamento das mamas
+ cabergolina
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Pré-natal	
Toxoplasmose:
Pedir SEMPRE IGG + IGM
O confuso é positivar os dois!
IGG e IGM positivos?!? PEÇO AVIDEZ de IGG!
IGG alta avidez? Infecção tardia (>16 semanas)
IGG baixa avidez? Infecção recente (<16 semanas)
Tratamento?!? SIM! Espiramicina até 16 semanas!
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Pré-natal	
Toxoplasmose:
Posso fazer amniocentese no bebê a partir de 18 sem (ninguém faz) p avaliar sua contaminação ou não
Toxo diagnosticada APÓS 16 SEMANAS?!? Esquema tríplice: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico até o fim da gestação!
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Pré-natal	
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Pré-natal	
Citomegalovírus – herpes vírus 5:
Transmite no parto, amamentação e período neo!
Diagnostica com swab na orofaringe. Ainda não é regra por todos os serviços! 14 semanas, IGG -
Tratamento? Valaciclovir tem sido recomendado na dose de 2 g via oral de 6 em 6 horas, a partir da confirmação diagnóstica até 21 semanas de gestação
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Rubéola:
Diagnosticada com aumento de 4x titulação de IGG ou IGM específico
(Por quê estudá-la? ?.)
Não dá p tratar! Notificar!!!!
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Pré-natal	
Herpes simples:
Costuma infectar no trabalho de parto; transplacentária é + rara
Pode ter parto normal aqui? Se estiver tratado e sem lesões no canal de parto sim!
Positivo na gravidez?!? aciclovir 400 mg, de 8 em 8 horas, por 5 dias
Infectado no nascimento? Aciclovir!
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Pré-natal	
HIV: 2 testes + diferentes lotes ou fabricantes (repito com 4-6 sem e 12)
É conduzida como alto risco
Investigar parceria sexual e filhos
Descobriu na gestação?!? CV detectável?!? Solicitar: CV, genotipagem e CD4
CV: repetir a cada 4 semanas até –
Tratamento: tenofovir, lamuvidina, dolutegravir
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Pré-natal	
Paciente HIV+ quer ter parto normal, pode?!? 
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Pré-natal	
Paciente HIV+ quer ter parto normal, pode?!? 
SIM
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Pré-natal	
Para tal, é preciso ter carga viral INDETECTÁVEL até 30 dias antes do parto!
No dia do parto: zidovudina IV profilática
Após parto: CV da mãe e bebê
Mãe com CV no parto?!?? Interrompe o parto, inicia AZT (zidovudina), realiza cesárea, clampeia o cordão RÁPIDO banho água corrente no bebê!
SEMPRE realizar terapiaARV no bebê pós-parto.
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Pré-natal	
Sífilis:
Pedir um treponêmico e não treponêmico! SEMPRE
Após 1 infecção: treponêmico SEMPRE positivará
Por isso, pedir VDRL: para avaliar atividade da doença
A literatura é muito controversa. Até 1/8 pode ser cicatriz!
Avaliar queda de 2 títulos em 3 meses OU 4 em 6 meses p/ confirmar tratamento adequado! Tem que finalizar o tto antes de 30 dias do parto!
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Pré-natal	
Sífilis:
Tratamento: 
Benzilpenicilina benzatina:
Sífilis primária, secundária e latente recente: 2.4 milhões de UI aplicação única (1/2 em cada glúteo)
Sífilis terciária: ou indeterminada: 7.2 milhões de UI
 em 3 aplicações semanais 
VDRL mensal p/ acompanhamento!
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Pré-natal	
Zika:
Solicitar sorologia para ZIKV e DENV; se negativos, descartar infecção
Não há tratamento específico. Realizar repouso, ingestão de líquidos, analgésicos e antipiréticos se necessário (paracetamol ou dipirona)
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Pré-natal	
No 3° trimestre:
Apenas não irei repetir tipagem sanguínea e GJ
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