Saúde da Mulher - N1

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Izabelly Alvares – 5º semestre 
 
 
 
 
 
Prof. Márcia Pascutti 
Prof. Márcia Pascutti Izabelly Alvares 
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- Fator epidemiológico: profissão e questionário. 
- A faixa etária para câncer de colo de útero é 40 anos. 
DISCUSSÃO CASO CLÍNICO: 
24 anos, profissional do sexo, secreção vaginal (odor fétido, muito prurido “pimenta na 
vagina”, após relação sexual), sinusorragia em dias que atende muitos clientes, usa 
preservativos irregularmente, coito interrompido, DUM (Data última menstruação) 
desconhecida. 
Sintomas do caso clínico: secreção vaginal, sangramento genital (sinusorragia). 
Qual etapa do exame físico foi imprescindível para sua hipótese diagnóstica? Exame 
especular. 
Qual a principal hipótese diagnóstica? 
VAGINOSE BACTERIANA: “odor de peixe podre” após relação sexual. 
- Manifestação clínica: corrimento odor fétido “peixe podre” ou amoniacal, que 
piora após intercurso sexual e durante a menstruação. Não cursa com prurido. 
 O odor ocorre devido à volatização de aminas aromáticas (putrescina, 
cadaverina, dimetilamina) resultantes do metabolismo das bactérias anaeróbias 
em contato com a alcalinidade do sêmen ou do sangue menstrual. 
- Exame físico: inspeção vulvar normal. 
- Especular: conteúdo vaginal de aspecto homogêneo, em quantidade variável, 
com coloração esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada. 
- Fisiopatologia: desequilíbrio da flora vaginal - diminui lactobacilos. 
- Etiologia: 
 Anaeróbios: Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, 
Sneatia, Bi dobacterium, Dialister, Clostridium e Mycoplasmas. 
- Tratamento: 
 Tópico: metronidazol gel 0,75% - 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar 
durante 5 dias OU clindamicina creme 2% - 5g (um aplicador) intravaginal ao 
deitar durante 7 dias. 
OU 
 Oral: Metronidazol 500 mg por via oral (VO) duas vezes ao dia durante 7 dias. 
- Não é DST. 
- pH: > 4,5. 
- Pesquisa: 
 Critérios de Amsel - (3/4): 
1. Corrimento vaginal branco-acinzentado homogêneo aderente às paredes 
vaginais. 
2. Medida do pH maior do que 4,5. 
3. Teste das aminas (Whiffi test) positivo. 
4. Presença de “clue cells”. 
 Escore de Nugent: baseia-se em elementos avaliados na bacterioscopia do 
conteúdo vaginal (Gram). 
 
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CANDIDÍASE VAGINAL: corrimento “nata de leite”. 
- Manifestação clínica: prurido, corrimento mais intenso no período pré menstrual, 
disúria (dificuldade para urinar) e dispareunia (dor a penetração vaginal/ato 
sexual). 
- Exame físico: hiperemia vulvar, edema e eventuais fissuras e escoriações. 
- Especular: conteúdo vaginal esbranquiçado, em quantidade variável, espesso, 
aderido às paredes vaginais, aspecto de “nata de leite ou leite coalhado”. 
 Verificam-se hiperemia da mucosa vaginal e presença de conteúdo vaginal 
esbranquiçado ou amarelado, em quantidade variável, de aspecto fluido, espesso 
ou flocular, podendo estar aderido às paredes vaginais. 
- Fisiopatologia: processo inflamatório. Não se sabe a transição da fase saprófita 
para o estado infeccioso. 
- Etiologia: fungos (90% Candida albicans – faz parte da flora normal em baixas 
concentrações) e 10% Candida não albicans (glabatra, tropicalis). 
- Tratamento: 
 Tópico: Fenticonazol (creme na concentração de 0,02 g/g, um aplicador ao 
deitar, durante 7dias ou óvulo com 600 mg em dose única) OU Clotrimazol 
(creme 10mg/g por 7 dias, ou comprimido vaginal 500 mg em dose única) OU 
miconazole (creme 20mg/g por 14 dias). 
 Oral: fluconazol (comprimido de 150mg – dose única), cetoconazol 
(comprimidos de 200 mg, posologia 2 cp – 400 mg) durante 5 dias e Itraconazol 
(cápsulas de 100 mg uma cápsula pela manhã e outra à noite – dose única). 
- pH: abaixo de 4,5. 
- Pesquisa: 
 Exame a fresco do conteúdo vaginal com hidróxido de potássio (KOH) a 10% 
ou soro fisiológico: toda estrutura celular se rompe, exceto leveduras. 
 Bacterioscopia com coloração pelo método de Gram. 
 Cultura em meios específicos. 
 A positividade do exame a fresco dispensa a continuidade da investigação. 
 Denomina-se candidíase vaginal recorrente ao aparecimento de quatro ou mais 
episódios confirmados clínica e laboratorialmente em um período de 12 meses. 
TRICOMONÍASE: “pimenta na vagina”. Muita coceira associada a ardor. 
- Manifestação clínica: ardor genital “sensação de pimenta”. Disúria e dispareunia, 
corrimento em grande quantidade amarelado ou amarelo esverdeado. 
- Exame físico: 
 Inspeção vulvar: hiperemia e presença de corrimento exteriorizando-se pela 
fenda vulvar. 
 Especular: conteúdo vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso, paredes vaginais e 
colo uterino hiperemiado. Colo de útero com aspecto de “morango” (colpite 
macularis) em razão das sufusões hemorrágicas. 
- Fisiopatologia: parasita flagelado que fagocita fungos, bactérias e vírus e tem 
capacidade de transportar para o trato genital superior. Adere fortemente as 
células e se torna um parasita de nutrientes do meio ambiente fagocitando 
bactérias, fungos e células do hospedeiro. 
- Etiologia: Trichomonas vaginalis. 
- Tratamento: 
 Oral: metronidazol 2g por VO, em dose única OU tinidazol 2g por VO em dose 
única. 
- É DST. 
- pH: acima de 4,5. 
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- Pesquisa: 
 Teste das aminas (Whiffi test) – KOH 10%: pode ser positivo por ter Vaginose 
associado. 
 Bacterioscopia a fresco: parasita com movimentos pendulares; Bacterioscopia 
Gram: parasita imóvel. 
 Cultura (Meio de Diamond): é recomendada quando existirem sintomas e os 
exames anteriores tiverem sido negativos. 
Candidíase: Exame microscópico com secreção vaginal + soro fisiológico - presença 
de leveduras. 
Tricomoníase: Teste das aminas - secreção na lâmina e solução de hidróxido de 
potássio, coloca 3 gotas e espera um tempo. Putrescina e cadaverina entram em 
ação. 
Vaginose bacteriana: critérios de Amsel (3/4). Se não diagnosticou com isso, pode 
fazer o score de Nugent e bacterioscopia. 
LAQUEADURA: 
- Lei 9263, 12 de janeiro de 1996. 
- > 25 anos de idade OU dois filhos vivos, com período de 60 dias de prazo entre a 
manifestação de vontade e o ato cirúrgico. 
- Registro de expressa manifestação de vontade e firmado após informação sobre 
os riscos cirúrgicos. 
- Vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos do parto ou 
aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade por sucessivas cesarianas 
anteriores. 
- A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada 
através da laqueadura tubária, vasectomia ou outro método cientificamente 
aceito, sendo vedada através da histerectomia ou ooforectomia. 
AMENORREIA: ausência de menstruação. 
- Primária: ausência de menstruação após 16 anos e ausência de caracteres sexuais 
após 14 anos. 
- Secundária: ciclos regulares (3 meses) ou ciclos irregulares (6 meses). 
SINUSORRAGIA: sangramento durante a relação sexual. 
DISPAREUNIA: dor à relação sexual (penetração e profundo). 
 
 
 
 
 
 
 
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ANAMNESE: 
Consulta Pré Natal: 
- Perfil da paciente: 
 O Ministério da Saúde considera gravidez de risco as mulheres que estão 
dentro destes critérios: 
X Idade < 17 e > 35 anos. 
X Atividade laborativa: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, 
exposição a agentes físicos, químicos, biológicos e estresse. 
X Altura < 1,45m. 
X Peso < 45kg e > 75kg. 
X Dependência de drogas. 
X Doenças Clínicas: cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, 
endocrinopatias, hipertensão arterial, epilepsia, doenças infecciosas, 
doenças autoimunes. 
X História reprodutiva anterior: morte perinatal, RN com crescimento 
retardado, pré termo ou má formação, abortamento habitual, cirurgias 
uterinas anteriores. 
A gravidez vai de 40 a 42 semanas. 
Como suspeitar de gravidez? 
- Sintomas presuntivos (subjetivos): 
 Náuseas. 
 Vômitos. 
 Aumento do volume abdominal. 
 Movimentosfetais. 
- Sinais de probabilidade: 
 BHCG. 
 Amolecimento do colo do útero (Godel): ao toque vaginal, o colo do útero 
apresenta-se amolecido, com característica de mucosa. 
- Sinais de certeza: 
 BCF 
 USG. 
- Nomenclatura: 
 Antecedentes obstétricos: 
 G__P__A__E__ 
X G: gravidez. 
X P: partos. 
X A: abortos. 
X E: gravidez ectópica. 
X Precisa ser colocado em número romano. 
 Ex.: Paciente com 11 gestações, 8 partos normais, 1 aborto e 1 gestação ectópica: 
G11P8A1E1. 
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Como calcular Idade Gestacional – pela DUM (Regra de Nagele): 
- Data da última menstruação: 10/12/2019. 
 Dezembro: 21 dias (quantos dias faltam para acabar o mês, de acordo com a 
DUM). 
 Janeiro: 31 dias. 
 Fevereiro: 27 dias. 
 Ao todo, são 79 dias. Para saber de quantas semanas ela está, dividir a 
quantidade de dias por 7 (pois a semana tem 7 dias). 
 Nesse exemplo: 79 dias. 79/7 = 11 e sobra 2 dias. Então, a paciente está 
grávida de 11 semanas e 2 dias. 
 Regra da vó: na mão, onde tem carocinho, indica mês com 31 dias. 
Como calcular Idade Gestacional – pela USG: 
- USG – 10/12/2019 – 5 semanas: 
 Medida crânio-nádega. Mede o embrião e olha na tabela que tem a relação 
medida x idade gestacional. 
 Da última data da menstruação até a data do USG, a paciente está de 11 
semanas e 2 dias, mas como a gravidez já estava na 5 semana quando a USG 
foi feita, temos que somar: 11 semanas e 2 dias + 5 semanas. Então, a paciente 
está de 16 semanas e 2 dias. 
 Chama de embrião até 12 semanas. Após isso, chama de feto. 
 O melhor USG é o que é feito no primeiro trimestre. 
EXAME FÍSICO: 
Inspeção: 
- Marcha: 
 Alargamento da base. 
 Hiperlordose Lombar. 
 É chamada de Marcha Anserina (marcha de pato). 
 Para conseguir se equilibrar, a grávida afasta as pernas/base e faz uma 
hiperlordose. 
- Face: 
 Cloasma 
- Mama: 
 Tubérculo de Montgomery (nome na gravidez). 
 Há 2 sinais na mama que são muito importantes: 
X Sinal de Hunter: hiperpigmentação da auréola primária (como se estivesse 
nascendo uma nova auréola). 
X Sinal de Haller: os plexos venosos ficam mais aparentes. 
- Abdome: 
 Estrias. 
 Linha Nigra: linha do abdome hiperpigmentada. 
 Sinal de Piskasek: assimetria no útero e no abdome em decorrência do local 
onde a placenta se insere. 
- Vagina e colo do útero: 
 Sinal de Jacquemier-Chadwick (DENTRO): coloração rosada torna-se violácea 
ou azulada. 
- Vulva: 
 Sinal de Kludge (FORA): coloração de rosada torna-se violácea ou azulada. 
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Palpação: VAI PERGUNTAR NA PROVA. 
- Mensurar a altura uterina: 
 A altura uterina cresce cerca de 1 cm por semana (aproximadamente 35 
semanas) 
 A termo: 4cm a menos que a idade gestacional. 
 Sínfise púbica 10 semanas. 
 Cicatriz umbilical 20 semanas. 
 Até 8 semanas, o útero está dentro do púbis. 
 Com 10 semanas está saindo da pelve. 
 Para medir de forma correta, a paciente deve estar em decúbito dorsal, com 
as pernas estendidas. Medimos da margem superior da sínfise púbica até o 
fundo do útero. 
 Coloca as medidas num gráfico de altura uterina (cm) x idade gestacional 
(semanas) – semelhante aos gráficos pediátricos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Se a altura não está compatível com a idade gestacional (para mais), posso 
pensar em gravidez gemelar, muito líquido, macrossomia fetal, mioma. 
 Se a altura não está compatível com a idade gestacional (para menos): pouco 
líquido, bebê pequeno. 
- ASAP: 
 Atitude: 
X É a relação das diversas partes do feto entre si. 
X Flexão generalizada: 
W Cabeça fletida. 
W Mento no esterno. 
W Braços e antebraços sobre o tórax. 
W Coxa fletida sobre a bacia. 
W Pernas fletidas sobre a coxa. 
 Situação: 
X Relação do maior eixo longitudinal do feto com o eixo longitudinal da mãe. 
X A situação do feto pode ser longitudinal, transversal ou oblíqua. 
X Não quer saber se o bebê está de cabeça para baixo ou não. 
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 Apresentação: 
X É a região do feto que ocupa a área do estreito superior da pelve e que irá 
nela se insinuar. 
W Cefálica: cabeça é a parte apresentada. 
W Pélvica: nádegas é a parte apresentada. 
W Transversa/córmica (ombro): o bebê tende a deixar o ombro na região 
da pelve. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Posição: 
X É a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo da mãe. 
 
 
 
 
 
 
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- Manobras de Leopold-Zweifel: VAI PEDIR NA PROVA. 
 
 1ª manobra - Situação: eixo feto – eixo mãe. 
 2ª manobra - Posição: dorso feto lado direito/esquerdo mãe. 
 3ª manobra - Apresentação: parte feto que se insinua na pelve. 
 4ª manobra - Penetração: grau de penetração na pelve. Levanta um pouco o 
bebê. 
- Toque Vaginal: 
 Sinal de Noblile Budin: rechaço do colo, quanto a paciente 
está dilatando. 
X Contamos em centímetros: consideramos que um dedo, 
corresponde a 1cm e 2 dedos, a 3cm. Se medirmos os 
vértices dos dedos indicador e médio, dá 10 cm. 
 Sinal de Godel: amolecimento do colo do útero. 
 Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino. 
 
 Sinal de Osiander: pulsação da artéria vaginal. 
Percussão: 
- Só tem líquido e o bebê na barriga da gestante. 
Ausculta: 
- Ausculta de batimentos cardíacos fetais: usa-se Pinard ou Sonar (12 semanas). 
- A partir das 5 semanas, no USG é possível ouvir os batimentos cardíacos fetais. 
 
 
 
 
 
 
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- Planejamento familiar é “não quero engravidar e pronto”. 
Lei 9263 de 12/01/1996: 
- Planejamento familiar é definido como “conjunto de ações de regulação da 
fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da 
prole pela mulher, homem ou pelo casal. 
- É dar a oportunidade para o casal decidir quantos filhos deseja ter e qual o melhor 
momento de tê-los. 
ÍNDICE DE PEARL (OMS): falhas do método (gravidez) ao fim de um ano, 100 mulheres. 
 
- Qual método contraceptivo escolher? Primeiro é qual o paciente mais se adapta, 
mas é difícil saber qual o paciente pode tomar. Para isso temos 4 categorias para 
guiar a escolha. 
 Categoria 1: sem restrições. 
 Categoria 2: benefícios > Risco. 
 Categoria 3: benefícios < Risco. 
 Categoria 4: não usar. 
 Quando aparecer as categorias 3 e 4 na tabela, não podemos usar. 
TIPOS DE MÉTODOS: 
1. COMPORTAMENTO: 
- Ogino-Knaus (Tabelinha): conhecer os 6 últimos ciclos. 
 Ciclo mais longo: subtrai 11. 
 Ciclo mais curto: subtrai 18. 
- Temperatura Corpórea Basal: 
 Aumento da progesterona com a ovulação: aumento entre 0,3 a 0,8ºC. 
 Aferir pela manhã, ao acordar, antes da mulher levantar. 
 Abstinência até 3 dias do aumento da temperatura. 
- Método Billings (Muco Cervical): 
 Por aumento do estrogênio o muco torna-se filante (escorregadio e elástico). 
 Pode alterar-se por leucorréias ou contato com o sêmen. 
 Diminuição do muco até 3 dias após período ovulatório. 
- Método Sintotérmico: temperatura basal corporal + método de Billings. 
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- Ejaculação Extravaginal: 
 Leva a ato sexual incompleto e ansiedade. 
 Líquido de lubrificação uretral pode já conter espermatozoides. 
 
2. BARREIRA: 
- Preservativo masculino: 
 Vantagens: protege DST parcialmente; fácil acesso. 
 Desvantagens: motivação; manipulação; alergia ao látex. 
 Índice de Pearl: 3-12% 
- Preservativo feminino: 
 Vantagens: protege DST parcialmente; inserção antes do intercurso sexual (8 
horas). 
 Desvantagens: motivação; manipulação; ruídos durante o ato; desconfortável. 
 Índice de Pearl: 5%. 
- Diafragma: 
 Vantagens: protege DST parcialmente; inserção antes do intercurso sexual (2h). 
 Desvantagens: espermicida; apoio médico para medir o diafragma ideal; 
manipulação; choque tóxico(Staphylococcus aureus); contra indicado 
distopias genitais, doença Valvar cardíaca. 
 Índice de Pearl: 20%. 
- Geléia Espermicida: 
 Desvantagens: manipulação; contraindicado HIV (aumenta chance de fissuras 
vaginais). 
 Índice de Pearl: 18-29% 
 
3. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS: 
- DIU cobre (Multiload): tem na rede pública. Isento de hormônio. Pode durar até 10 
anos. 
 Mecanismo de ação: altera na consistência do muco cervical com ação 
espermicida e irritativa, além de uma reação inflamatória exuberante. 
 Duração: 10 anos. Não interfere na relação sexual. 
 Índice de Pearl: 0,8%. 
- DIU Levonorgestrel (Mirena): tem progesterona. Tem duração de 5 anos. 
 Mecanismo de ação: 
X Supressão dos receptores de estradiol no endométrio. 
X Atrofia endometrial. 
X Inibição da passagem do espermatozoide através da cavidade uterina. 
 Duração: 5 anos. 20-50% amenorreia (controle sangramento genital). Não 
interfere na relação sexual. 
 Índice de Pearl: 0,1%. 
- Em quem não usar? 
 Útero: sangramento uterino causa desconhecida, má formação e deformação 
anatômica uterina. 
 Câncer: mama, ovário, endométrio, colo do útero. 
 Infecção: puerperal, aborto infectado, DST ativa ou < 3 meses. 
 DIU x Gravidez: não retirar DIU. 
 DIU x Gestação Ectópica: baixo número de gestação. Aumenta Risco Relativo 
de gestação ectópica. 
 DIU x DIPA (Doença Inflamatória Pélvica): iniciar tratamento imediatamente. Se 
não apresentar melhora em 48h, retirar DIU(divergência de literatura). 
 
 
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4. HORMONAL: 
- Combinado (estrogênio e Progesterona): 
 Via Oral: 
X Estrogênio: Etinilestradiol; Valerato de estradiol (Qlaira); Estradiol (Stezza). 
X Progesterona: levonorgestrel, dinorgestrel, linestrenol, ciproterona, 
gestodeno, desogestrel, clormadinoma, noretindrona, drospirenona... 
 Injetáveis: 
X Enantato de estradiol 10mg + valerato de estradiol 5mg ou acetato de 
medroxiprogesterona + cipionato estradiol 5mg. 
X Iniciar no 1º dia do ciclo e depois manterá o mesmo dia do mês 
indefinidamente. 
 Adesivo Transdérmico: 
X Etinil estradiol 20 mcg/d + norelgestromin 150 mcg/d. 
X Inicia no 1º dia do ciclo e deixa cada adesivo por 1 semana. 
X Após 3 semanas fazer pausa de 7 dias e reiniciar o processo. 
 Contracepção de emergência: 
X “Regime de YUZPE” (100ug de EE + 500 ug LNG em duas doses com 
intervalo de 12h). 
- Progesterona: 
 Minipílulas: 
X Norestirenona – puerpério. 
X Desogestrel 75 mcg – uso contínuo. 
 Injetáveis: 
X Injetável trimestral – Progesterona: 
X Acetato de medroxiprogesterona 150mg. 
X ÚNICO que possui comprovação de ganho de peso. 
X Métodos de longa duração. 
 Para quem posso indicar pílulas só com progesterona: pacientes especialmente 
que amamentaram, estão amamentando ou que têm contraindicação para 
estrogênio. 
 Implante Subdérmico: 
X Etonorgestrel 20 mcg/d. 
X Inserido entre o Bíceps e o Tríceps. 
X Duração de 3 anos. 
 Contracepção de emergência: 
X “Regime de YUZPE” (100 µg de EE + 500 µg LNG em duas doses com 
intervalo de 12 horas). 
X LEVONORGESTREL 750 ug em duas doses com intervalo de 12 horas 
(POSTINOR®, POZATTO®). 
X Este pode ser administrado em dose única. 
PARA QUEM NÃO PRESCREVER? 
- Contraindicação Estrogênio: risco tromboembólico, risco cardiovascular, risco de 
AVC e risco de Câncer de Mama. 
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CICLO MENSTRUAL: 
- Acontece simultaneamente no ovário e endométrio: 
 
- Ovário: 
 
 
 
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- Endométrio: 
 Na fase proliferativa o estrogênio está maior. Nessa fase a célula fica hipertrofiada 
e se multiplica muito, podendo se tornar uma célula cancerígena, por conta disso 
não se dá estrogênio para ninguém. 
HISTÓRICO DO ESTROGÊNIO: 
- Década de 60: 1ª pílula 150mcg. 
- Década de 70: 50 mcg. 
- Década de 80: 30 mcg. 
- Década de 90: 20mcg. 
- Atual: 15 mcg. 
 Estrogênio é grande vilão dos riscos tromboembólicos 50 – 15 mcc (mesmo risco). 
 
5. CIRÚRGICO. 
Lei número 9263/96: 
Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: 
I- Em homens e mulheres com capacidade civil plena E maiores de vinte e cinco 
anos de idade OU, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o 
prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato 
cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a 
serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe 
multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce; 
II- Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em 
relatório escrito e assinado por dois médicos. 
§ 1º É condição para que se realize a esterilização o registro de expressa 
manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a 
informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, 
dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes. 
 § 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto 
ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas 
sucessivas anteriores. 
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§ 3º Não será considerada a manifestação de vontade, na forma do § 1º, 
expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento 
por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou 
incapacidade mental temporária ou permanente. 
§ 4º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será 
executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método 
cientificamente aceito, sendo vedada através da histerectomia e 
ooforectomia. 
§ 5º Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do 
consentimento expresso de ambos os cônjuges. 
§ 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente 
poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. 
 
 
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Assistência Pré-Natal 
Na prova ela vai colocar um caso clínico integrado (possivelmente uma grávida com 
leucorréia e que vai fazer pré-natal). 
ROTEIRO DA AULA: 
- Conceito. 
- Fatores de risco diferente pré-natal de alto risco. 
- Periodicidade das consultas. 
- Anamnese e exame físico (revisão). 
- Propedêutica Complementar. 
- Suplementação. 
- Vacinação. 
CONCEITO: 
- Que precede o nascimento. 
- Assistência médica prestada a gestante durante os 9 meses de gravidez, que visa 
evitar problemas para a mãe e a criança nesse período e no momento do parto. 
- Pré-natal começa no momento em que a mulher deseja engravidar. 
FATOR DE RISCO ≠ PRÉ NATAL DE ALTO RISCO: 
- Fator de risco é quando a mulher tem um fator para dar errado, não 
necessariamente ela vai ter um pré natal de alto risco. 
- Doenças são alto risco. 
- Identificação de Fator de Risco x Pré Natal de Alto Risco: 
 
PERIODICIDADE DAS CONSULTAS: 
 
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- O número de consultas preconizado pela OMS para uma assistência pré-natal: 6 
ou mais consultas. 
- Periodicidade: 
 1º trimestre: 1 consulta. 
 2º trimestre: 2 consultas. 
 3º trimestre: 3 consultas (>36 semanas - semanal). 
 Como falamos se um feto é viável? Acima de 24 semanas. 
- Por definição, todas as gestações menores do que 20 semanas, se tiver alguma 
intercorrência (como sangramento, colo abriu), consideramos como abortamento. 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO: 
- Cálculo da data provável do parto e Idade Gestacional. 
- Se o livrinho da gestante não for preenchido, nada adianta o pré-natal. 
Até 20 semanas (22 semanas): 
 
 
 
 
 
 
MOLA HIDATIFORME: o diagnóstico pode ser feito por ultrassonografia durante a gravidez ou no exame de material 
eliminado durante um aborto. 
Há duas modalidades de mola hidatiforme: mola completa e mola parcial. Uma característica de ambasas formas é o 
crescimento muito rápido da placenta. Esta classificação (distinção entre mola completa e mola parcial) é importante 
porque a evolução da doença é diferente para cada um dos tipos. 
Além do desconforto causado pela perda da gravidez outro problema que preocupa a mulher que teve mola 
hidatiforme é o risco de evolução para uma forma persistente e que necessite de quimioterapia para a cura. No 
entanto esta evolução é pouco frequente: cerca de 20% das molas completas e menos de 1% das molas parciais. 
Portanto em 80% dos casos a mola hidatiforme é resolvida espontaneamente após o esvaziamento uterino que é o 
tratamento inicial. Nos casos em que não há cura espontânea, a mola pode permanecer e crescer apenas na parede 
do útero (chamada de mola invasora, mais frequente) ou apresentar metástases em pulmão e outros órgãos. 
É preciso o seguimento com dosagem do hormônio da gravidez (gonadotrofina coriônica) a cada uma ou duas 
semanas. Quando os níveis não voltam para os valores normais de mulheres não grávidas ou se elevam é feito o 
diagnóstico de doença persistente, ou seja, que há células de mola hidatiforme no organismo. 
A forma maligna da mola é conhecida como coriocarcinoma. No entanto o coriocarcinoma pode aparecer, embora 
muito raramente, após uma gravidez normal (1 em cada 50000 gestações). Não é preciso uma a biópsia para 
confirmar que o tratamento com quimioterapia é necessário. As dosagens das gonadotrofinas são suficientes para esta 
decisão. 
Portanto a mola hidatiforme não pode ser considerada “câncer”, mas sim uma doença benigna que pode ter 
complicações graves devido ao risco de evolução para doença maligna e por isto pode ser considerada uma 
situação de risco (pré-maligna) que precisa de seguimento com consultas e exames até a cura. 
 
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Mais de 20 semanas (22 semanas): 
- Rotura prematura de membranas ovulares (bolsa rompe). 
- Parto prematuro. 
- RCIU (restrição de crescimento do bebê). 
- Pós Datismo: crianças que nascem depois da data. 
- Pré Eclampsia: por diabetes gestacional. 
 A hipertensão na gestação pode causar descolamento prematuro de 
placenta. Uma pressão alta não controlada, durante o parto, pode causar a 
morte da mãe e do bebê. 
- Diabetes Gestacional. 
- Hemorragia da 2ª metade da gestação: 
 Placenta Prévia. 
 Descolamento Prematuro de Placenta: quando a placenta se descola da 
parede o útero antes do nascimento do bebê. Ao se descolar, o bebê deixa 
de ser nutrido, pois não há mais contato da placenta com a mãe, causando a 
morte do bebê. 20% dos casos de descolamento de placenta apresentam 
sangramentos ocultos. 80% apresenta sangramento vaginal. 
 Rotura Uterina. 
 São doenças que podem ser evitadas com um bom pré-natal. 
EXAME FÍSICO GERAL: 
- Pressão arterial. 
- Controle do peso materno: o feto, a termo, costuma ter 3kg. 1L é de líquido 
amniótico, sendo mais 500g de placenta. Consideramos que o bebê, líquido e 
placenta, pesam 5kg. 
 Doenças relacionadas ao peso: pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e 
descolamento prematuro de placenta. 
GANHO DE PESO IDEAL DE ACORDO COM O ÍNDICE DE MASSA CORPORAL NO 
INÍCIO DA GESTAÇÃO OU PRÉ-GRAVÍDICO. 
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL 
(IMC) 
CLASSIFICAÇÃO GANHO PONDERAL IDEAL 
< 19,8 kg/m² Baixo peso 12,5 – 18 kg 
19,9 – 26 kg/m² Peso normal 11,5 – 16 kg 
26 – 29 kg/m² Sobrepeso 7 – 11,5 kg 
> 29 kg/m² Obesidade 7 – 9,1 kg 
 
Inspeção: 
- Linha nigra. 
- Tubérculos de Montgomery. 
- Sinal de Hunter (auréola secundária). 
- Marcha anserina. 
- Cloasma. 
- Sinal de Haller (plexos venosos mais aparentes). 
- Sinal de Piskasek (assimetria no útero e no abdome em decorrência do local onde 
a placenta se insere). 
 
 
 
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Palpação: 
- Toque vaginal: abaulamento das paredes laterais. 
 Sinal de Noblile Budin: rechaço do colo, quanto a paciente está dilatando. 
X Contamos em centímetros: consideramos que um dedo, corresponde a 
1cm e 2 dedos, a 3cm. Se medirmos os vértices dos dedos indicador e 
médio, dá 10 cm. 
 Sinal de Godel: amolecimento do colo do útero. 
 Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino. 
 Sinal de Osiander: pulsação da artéria vaginal. 
- Mensuração da altura uterina: há uma curva para acompanhar a altura uterina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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- Manobras de Leopold-Zweifel (apresenta 4 tempos): 
 1ª manobra - Situação: eixo feto – eixo mãe. 
 2ª manobra - Posição: dorso feto lado direito/esquerdo mãe. 
 3ª manobra - Apresentação: parte feto que se insinua na pelve. 
 4ª manobra - Penetração: grau de penetração na pelve. Levanta um pouco o 
bebê. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ausculta: a partir de 5 semanas, auscultamos o coração do bebê na USG. 
COMO CALCULAR IDADE GESTACIONAL – PELA DUM: 
 
 
 
 
 
 
 
COMO CALCULAR A DATA PROVÁVEL DO PARTO? 
Regra de Naegele: 
- Data provável do parto – 40 semanas. 
- Usamos a data da última menstruação. 
- Ex.: 
 DUM: 01/12/2019 
 Soma 7 do dia (no caso, 8). 
 Subtrai 3 do mês (no caso, 9). 
 Data Provável do Parto: 08/09/2020. 
 
 
 
 
 
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PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR: 
 
1ª Consulta: 
- ABO/RH: investigar eritroblastose fetal (Se a mãe for +, não preciso repetir nos 
próximos trimestres). 
- Coombs indireto. 
- Hemograma: composto por eritrograma (anemia), leucograma (infecções) e 
plaquetas (coagulação). Colhemos na grávida para triar infecção, a grávida por si 
só, ao engravidar, apresenta anemia, entra em um quadro de leucocitose e 
plaquetose (SÃO FISIOLÓGICOS). 
- Sorologia HIV. 
- Sorologia Sífilis. 
- Sorologia Hepatite B. 
- Sorologia para Toxoplasmose. 
- Glicemia de Jejum: diabetes (repetir para ver se não desenvolveu diabetes na 
gravidez). 
- Urina 1 + Urocultura: triar infecções. 
- Colpocitologia oncótica: pode ser colhido a qualquer momento, entretanto, é 
recomendado que não colha no 1º trimestre, pois há mais chance de acontecer 
um aborto e, caso ocorra mesmo, a mãe pode achar que o aborto aconteceu por 
conta do exame. 
- USG. 
- TSH: pode ter TSH aumentado e T4 livre normal (obrigatoriamente preciso tratar – 
chamamos esse quadro de hipotireoidismo subclínico). 
- Sorologia para Rubéola e CMV**. 
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2º trimestre: 
- Glicemia de jejum, TTOG 75 gramas (24-28 semanas). 
- Urina 1 + urocultura. 
- USG. 
3º trimestre: 
- Sorologia HIV. 
- Sorologia Sífilis. 
- Sorologia para Toxoplasmose. 
- Pesquisa de Estreptococo B (Exame do Cotonete): 
 Esse Estrepto B é o causador de sepse neonatal. Se a paciente for colonizada, 
o parto pode ser via vaginal, desde que seja feito tratamento com ATB. 
 É coletado material da mucosa vaginal e mucosa anal. 
 
HIV Teste Rápido: 
- Sempre tem que ter um aconselhamento pré-teste. 
- Possíveis resultados: 
 Negativo: negativo ou não converteu. 
 Positivo: faz o positivo e repete no mesmo kit de exame e laboratório para 
confirmar se é positivo mesmo. O difícil é quando o teste rápido vem positivo e 
o confirmatório, negativo – é um caso de falso positivo (pode ser causado pela 
vacina da gripe). 
 Indeterminado: avisar ao paciente que o teste deu indeterminado, ou seja, não 
deu negativo e nem positivo. Na gravidez, fazemos todo o tratamento como se 
a paciente fosse positiva. 
- Quando há diagnóstico de HIV, devemos contar para a paciente e esclarecer os 
riscos em que ela pode colocar o parceiro. Caso a paciente se recuse a contar 
para o parceiro, devemos o acionar para contar. 
Urina 1 e Urocultura: 
- Sintomático: apresenta sintomas de infecção de urina é preciso ser tratado 
(independente se é grávida ou não) e depois feito a urocultura. 
 Tratamento: 
X Cefalexina 500 mg de 6/6h por 7 dias. 
X Nitrofurantoína 100 mg de 6/6h por 7 dias. 
 
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- Assintomático: urina 1 e urocultura (> 100.000 UFC/mL). 
 Tratamento: 
X Cefalexina 500 mg de 6/6h por 7 dias. 
X Nitrofurantoína 100 mg de 6/6h por 7 dias. 
 Não podemos dar quinolonas para as grávidas, como Ciprofloxacino e 
Norfloxacino. 
SUPLEMENTAÇÃO: 
- Anemia. 
- Aumento 40-50% da volemia. 
- Aumento de eritrócitos (não é proporcional com aumento da volemia). 
- Período de Parto e Puerpério demanda 1/3 ferro organismo. 
- Começa a ter depleção após o 1º trimestre e diminui a absorção do folato. 
- Hemoglobina: 
 11g/dL (fisiológico). 
 < 8g/dL (anemia): as vezes precisa de transfusão. 
- Perfil do Ferro: 
 Ferro sérico – ferritina (armazenamento) – Sat. Transferrina (transporte) – TIBC 
(capacidade de ligação da transferrina). 
 Anemia Ferropriva (fisiológica): o ferro sérico estará baixo, assim como a 
ferritina. Como não tenho o que transportar, o Sat. Transferrina também estará 
baixo. O TIBC estará alta. 
- Ácido Fólico: 
 0,4mg/dia – sem história de defeito do tubo neural. 
 4mg/dia – com história de defeito do tubo neural. 
 Iniciar 3 meses antes da gestação até 12 semanas. 
- Sulfato Ferroso: 
 60mg de ferro elementar por dia. 
 300mg de sulfato ferroso antes do almoço e jantar após 12 semanas. 
- Vitamina A: NÃO É MAIS SUPLEMENTADA, POIS OS BEBÊS NASCIAM COM MÁ 
FORMAÇÃO. 
- Cálcio, Vitamina B12 e D: 600mg/dia apenas em gestantes com dietas restritivas. 
VACINAÇÃO: 
- Recomendadas: 
 Tétano, Difteria e Coqueluche. 
 Influenza. 
 Hepatite B. 
 Grávidas não tomam vacinas de vírus vivos, a não ser que o benefício seja maior 
que o risco. 
 Toda grávida vai ter que tomar dTpa (Difteria e Tétano acelular), mesmo se tiver o 
esquema completo da dT. 
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Tétano: 
Hepatite B: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Influenza: 
- Gestante é grupo de risco para as complicações da infecção pelo vírus influenza. 
- A vacina está recomendada nos meses da sazonalidade do vírus, mesmo no 
primeiro trimestre de gestação. 
- H1N1 em grávida é desesperador. A grávida está bem, mas 4h depois 
descompensa, precisa entubar. 
TIPAGEM SANGUÍNEA ABO/RH E COOMBS INDIRETO: 
- Tipos sanguíneos: A, B, AB e O. 
- Todos esses tipos sanguíneos podem apresentar ou não o fator Rh. 
Vocês entendem quando falamos de doador e receptor universal? 
- Antígeno: aglutinogênio. 
- Anticorpo: aglutinina. 
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- Tipo A: 
 Antígeno A e Anticorpo Anti B. 
- Tipo B: 
 Antígeno B e Anticorpo Anti A. 
- Tipo AB: 
 Antígeno AB e não possui anticorpo. 
 É o receptor universal. 
- Tipo O: 
 Não tem antígeno e Anticorpo Anti-A e Anti-B. 
 É doador universal. 
Mas qual a incompatibilidade que nos preocupa no Pré-Natal? (TEM ESTRELINHA). 
- Antígeno D: Rh+ 
- Sem antígeno D na superfície: Rh- 
- Mãe Rh - 
- RN Rh + na primeira gestação. 
 Como não conseguimos saber a tipagem sanguínea do bebê intraútero, 
precisamos saber a tipagem dos pais. 
 A incompatibilidade se expressa de maneira dominante para o positivo. 
 
COMO ACONTECE A INCOMPATIBILIDADE Rh: 
- O que faz produzir anticorpo? 
 Ter contato com o antígeno. 
- Como ter contato com antígeno? 
 Sangramento na gestação. 
 Transfusão de sangue. 
 Fenômeno de sensibilização. 
- Antígeno Rh + (Antígeno D). 
- Anticorpo Anti D (Anti Rh positivo). 
Quando tem o sangramento na hora do parto, a criança passa o antígeno D para a 
mãe. Se na primeira gravidez nada acontecer, vamos descobrir que essa mãe é 
negativa, o organismo dela vai desenvolver anticorpos contra o antígeno D. A mãe foi 
sensibilizada pela tipagem sanguínea do seu filho (fenômeno de sensibilização). Até 
aqui tudo bem, o problema é a segunda gravidez. A mãe sendo negativa, se ela tiver 
um bebê positivo na segunda gestação, ela vai apresentar o anticorpo Anti-D (Anti Rh 
positivo). Durante a gestação, os anticorpos vão nas hemácias do feto e começam a 
destruí-las, resultando em Eritroblastose Fetal. 
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26 
 
No segundo filho começa a ter: 
- Destruição das hemácias. 
- Estimula produção de mais hemácias. 
- Hepatomegalia. 
- Esplenomegalia. 
- Mais hemólise. 
- Compromete a oxigenação fetal. 
- Óbito fetal. 
 O fenômeno de sensibilização precisa ser brecado. 
Como evitar tudo isso? 
- Imunoglobulina anti-antígeno D. 
- O bebê passou o antígeno para a mãe e eu não quero que ela desenvolva 
anticorpo contra o D. Para isso dou uma quantidade de imunoglobulina anti-
antígeno D. Ela tem ação temporária e serve para destruir o antígeno mandado 
pela mãe de forma rápida, fazendo com que ela não crie anticorpo contra ele. 
- Mãe Rh negativo/Rh positivo: 
 Imunoglobulina Anti-D: 
X Destrói as células Rh positiva na circulação materna para não desenvolver 
anticorpos anti-D. 
X Na gestação: imunoglobulina anti-D 28 a 34 semanas. 
X No pós parto: imunoglobulina até 72h após o parto. 
X Há benefícios de administração até 13 dias após o parto. 
 Temos que fazer isso em todas as gestações. 
 Se nada disso for feito, devemos fazer o Coombs indireto. 
COOMBS INDIRETO: 
- Avalia no plasma materno se há anticorpo anti-D. 
- Mães Rh negativo e pai Rh positivo: 
 Coombs indireto a partir de 28 semanas. 
 No caso de gestante sensibilizada, devem-se determinar os títulos de anticorpo 
anti-D a cada quatro semanas e, após 28 semanas, a cada duas semanas. 
 Quando atingem valores ≥ 1:16 em técnica de diluição em tubo, há risco 
aumentado de anemia fetal. 
 Pode fazer imunoglobulina e parto vaginal. Não precisa ser cesárea, apenas se 
tiver sofrimento fetal. 
SÍFILIS: 
Estágios da sífilis: 
- Primária: lesão única, indolor, bordas limpas, fundo limpo. 
- Secundária: lesão eritematosa em palmas de mãos e peles. 
 Sintomas inespecíficos: febre, mal estar e gânglios. 
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- Terciária: neurossífilis. 
 
Diagnóstico: 
- VDRL (teste não treponêmico): 
 Positivo: teste treponêmico. 
 Negativo. 
- FTA-Abs ou TTPA: 
 Positivo: doença. 
 Negativo: cicatriz sorológica ou VDRL. Falso positivo. 
 Sífilis diagnosticada é sífilis tratada. Se a mãe adquirir sífilis durante a gestação, há 
risco de sífilis congênita, da mesma forma que se ela já tivesse sífilis quando 
engravidou. 
Tratamento: 
- Sífilis Primária: Penicilina Benzatina 2.400.000 UI. 
- Sífilis Secundária: Penicilina Benzatina 4.800.000 UI. 2 doses com intervalos de 7 
dias. 
- Sífilis Terciária: Penicilina Benzatina 7.200.000 UI. 3 doses com intervalo de 7 dias. 
Penicilina Benzatina: 
- É a única droga que tem capacidade de alcançar o feto e tratá-lo de maneira 
adequada. 
- Pacientes alérgicas devem ser dessensibilizadas. 
- Qualquer outro tratamento na mãe é considerado como INADEQUADO para o 
feto. 
- Obrigatório tratamento do parceiro. 
TOXOPLASMOSE: 
- Agente etiológico: protozoário Toxoplasma gondii. 
- Transmissão: 
 Água e alimentos; 
 Carne animal contaminado. 
 Felinos (Fezes e salivas). 
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 Congênita (gestação). 
- Manifestação Clínica: 
 Oligossintomático/sintomas inespecíficos. 
 Toxoplasmose ocular e auditiva. 
 Prematuridade, retardo de crescimento fetal, surdez e crise convulsiva. 
- Diagnóstico: 
 IgM negativo e IgG negativo: a mãe não desenvolveu anticorpo contra toxo, 
sendo susceptível a doença. 
 IgM e IgG positivos: não sei se a paciente está na fase ativa ou na fase crônica 
da doença. Preciso fazer o Teste de Avidez (quando algo é avido, quer dizer 
que ela gosta muito de uma coisa e quer muito ficar com essa coisa). 
 Teste de Avidez: teste para IgG. 
X Se ele for alto, quer dizer que tem muito IgG, 
significa que é infecção crônica. 
X Se ele for baixo, quer dizer que ele tem pouco 
IgG e muito IgM, resultando infecção aguda. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento - Infecção aguda: 
- Prevenir transmissãopara o feto: Espiramicina 500mg, 2 cp 8/8h até o parto. 
 Não é para tratar o feto, mas evitar que seja contaminado. 
- Confirmada a infecção fetal: 
 Sulfadiazina 500mg, 2cp de 8/8h. 
 Pirimetamina 25mg, 1cp de 12/12h. 
 Ácido Folínico 15mg, 1cp ao dia. 
HEPATITE B: 
Vírus da hepatite B: 
 
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- Antígeno de superfície (HBsAg): ou é um vírus propriamente dito ou é vacina. 
- Antígeno do core: apenas o vírus tem. Vacina não tem. 
- Antígeno de replicação viral (HBeAg – fase de replicação viral): fase replicação. 
Vírus. 
 Pedimos para a paciente o HBsAg, Anti HBsAg, AntiHBc, HBeAg e AntiHBe. 
 Não pedimos o antígeno do core, mas o anticorpo. 
 
 
- 10% da população que toma vacina, tem contato com o antígeno, produz 
anticorpo contra a cápsula, mas não consegue dosar de tão baixo. 
- 2ª linha da tabela: AntiHBs positivos e AntiHBc positivo significa que a paciente 
teve contato com o vírus. HBeAg negativo significa que não tenho o vírus se 
replicando. AntiHBe positivo significa que tenho anticorpo contra a replicação do 
vírus. Interpretação: Cicatriz sorológica. 
- 3ª linha da tabela: AntiHBs positivo significa que ou eu fui vacinada ou tive o vírus. 
AntiHBc negativo significa que não tenho o anticorpo anti core, ou seja, não tive o 
vírus, só tomei a vacina. 
 Para eu ter HBeAg, eu preciso ter sido exposta ao vírus. 
- 4ª linha da tabela: HbsAg positivo significa que a paciente tá com o vírus ou 
tomou vacina. AntiHBs negativo significa que tenho o antígeno, mas não tenho o 
anticorpo. AntiHBc positivo indica que não é vacina, mas o vírus, pois o core é só o 
vírus que tem. HBeAg positivo e o AntiHBe negativo, significa que o vírus está se 
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replicando e não deu tempo de desenvolver anticorpo contra a replicação do 
vírus. Interpretação: infecção com replicação viral. 
- 5ª linha da tabela: HbsAg positivo, AntiHBs negativo, mas AntiHBc positivo, ou seja, 
estou com o vírus. HBeAg negativo, mas AntiHBe positivo, significa que não está 
rolando a replicação do vírus, pois tenho anticorpo anti replicação viral. 
GLICEMIA DE JEJUM: 
- Rastreamento de diabetes desenvolvidos na gestação. 
- Conceito: 
 É a intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, 
diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir 
após o parto. 
 Pode levar a fetopatia diabética (cresce muito, mas é frágil), má formação 
fetal. 
 Diabetes gestacional é causa de morte fetal. O feto morre do dia para a noite. 
- Fator de risco: 
 Macrossômico. 
 Óbito fetal. 
 Polidrâmnio. 
 Hipertensão arterial. 
 Ganho de peso. 
Glicemia de jejum: 
- Menor ou igual 92mg/dL: 
 Fator de risco: TTOG imediato. 
 Sem fator de risco: TTOG 24-28 semanas. 
- Maior que 92 mg/dL: diabetes gestacional. 
- Maior ou igual a 126 mg/dL: diabetes prévia a gestação. 
 
- Tratamento: 
 Dose de glicose de acordo com o peso da paciente. 
 
 
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TTOG (TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE): 
 
Coletamos 3 vezes: 
- Glicemia de jejum, após 1ª hora e após 2ª hora. 
- A paciente recebe uma solução com 75g de glicose e precisa beber numa 
golada só. 
- Glicemia em jejum menor que 92g/dL. 
Valor esperado: 
- Glicemia de jejum: espera-se que esteja menor que 92g/dL. 
- Após 1ª hora: a glicemia esteja até180g/dL. 
- Após 2ª hora: espera-se que a glicemia esteja menor do que 153g/dL. 
Fator de risco: 
- Mulher que já teve risco em gravidezes anteriores (perda fetal sem motivo, bebê 
com muito líquido, mulher que ganhou muito peso na gravidez, etc.) 
 Maior que 92 vai tratar. Menor que 92, vai rastreando. 
 Quando a mãe já sabe da diabetes e faz uso de insulina, durante a gravidez pode 
ser que precise ajustar a dose. 
 
 
 
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Intercorrências Frequentes na Gravidez na APS 
APRESENTAÇÃO DO CASO: 
Janaína, 37 anos, natural de Barueri-SP, procedente do Brás - SP, costureira, casada. 
A senhora Janaína procura atendimento na unidade básica de saúde, pois apresenta 
náuseas e vômitos incoercíveis (4 episódios/dia), especialmente após ingesta de 
alimentos. Não consegue identificar qual o tipo de alimento que piora o sintoma, mas 
ressalta piora quando sente odor de perfume. Janaína está grávida da sua terceira 
gravidez. Ainda não fez ultrassonografia, mas sua última menstruação foi no dia 
10/11/2019. Refere que seu ciclo é regular e tem certeza desta data. 
Antecedentes Clínicos e Cirúrgicos: 
- Hipertensão arterial crônica em uso de captopril 25 mg de 8/8 horas. 
- Apendicectomia há 5 anos. 
Antecedentes Obstétricos: 
- Seu primeiro filho, João, 17 anos, nasceu de parto vaginal, de 29 semanas, pesou 
2000 gramas. Refere que não deu tempo de chegar no hospital, começou a ter 
contrações no trajeto e a bolsa rompeu espontaneamente 1 km antes de chegar 
no hospital. João nasceu no carro com a ajuda da vizinha que a acompanhava. 
- Seu segundo filho, Mario, 10 anos, nasceu de parto cesáreo, de 32 semanas, pesou 
4759 gramas. Não sabe relatar muito bem o motivo do parto de emergência, mas 
lembra que estava internada para tomar insulina. 
Hábitos e vícios: 
- Tabagista de 5 cigarros/dia. 
- Ingesta de cerveja aos finais de semana. 
PRIMEIRA CONSULTA PRÉ NATAL: 07/01/2020. 
Riscos atuais e pregressos da paciente: 
- 37 anos. 
- Hipertensão arterial crônica. 
- 1 filho: 29 semanas, 2000g, parto prematuro. 
- 2 filho: 32 semanas, 4759 gramas, tomava insulina. 
- Tabagista. 
- Cerveja aos fins de semana. 
• Fetopatia alcoólica: pode acometer o feto independente da dose de bebida 
alcoólica consumida durante a gravidez. 
 
 
 
 
 
 
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Calcular - Idade Gestacional: 
- Hoje: 07/01/2020. 
- DUM: 10/11/2019. 
 
 
 
 
 
Calcular – Data Provável do Parto: 
- DUM: 10/11/2019. 
- Soma 7 ao dia. 
- Subtrai 3 do mês. 
- Data Provável do Parto: 17/08/2020. 
Êmese Gravídica é a queixa específica nessa consulta. Como devemos conduzir? 
- Acontece em 85% das gravidezes, nas primeiras 8 semanas. 
- Tem causa hormonal (Gonadotrofina coriônica, Progesterona e Estrogênio). 
- Tratamento: 
 Psicoemocional. 
 Nutricional. 
 Medicamentoso: Dramin, Ondasentrona (Vonau), Plasil e Meclin. 
 Anotação da aula: êmese gravídica é quando a gravida tem muito vômito e 
enjoo. Isso passa a ser doença quando a paciente começa a vomitar muito, passa 
a ter alteração de eletrólito, etc., acaba perdendo peso (chamamos de 
hiperêmese gravídica). Paciente precisa ficar internada. Alimentos ácidos e cítricos 
que ajudam a melhorar a náusea ou pelo menos minimizá-la. 
 A grávida fica lenta pq os hormônios atuam no TGI (da boca até o ânus), fazendo 
com que tudo fique mais lento, dando a mulher uma sensação de plenitude, 
empachamento. Pode desencadear constipação intestinal, dor abdominal. 
Quais exames solicitar? 
- ABO/RH. 
- Coombs indireto. 
- Hemograma. 
- HIV. 
- Sífilis. 
- Hepatite B. 
- Toxoplasmose. 
- Glicemia de Jejum. 
- Urina 1 e Urocultura. 
- Colpocitologia Oncótica. 
- USG obstétrico. 
 
 
 
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Quais suplementos devem ser prescritos? 
 
SEGUNDA CONSULTA PRÉ NATAL: 07/02/2020. 
Paciente queixa-se de disúria, poliúria, dor em região hipogástrio há 2 dias. São 
sintomas frequentes no atendimento de gestantes e a principal hipótese diagnóstica é 
infecção urinária. 
Qual a sua conduta? 
a. Espera resultado do exame. 
b. Pede algum outro exame. 
c. Trata imediatamente. 
 
INFECÇÃO URINÁRIA: 
 
TERCEIRA CONSULTA PRÉ NATAL: 14/02/2020 
- IG: 13 semanas e 5 dias. Chega em consulta de encaixe, pois apresentou 
sangramento vaginal tipo “borra de café”, espontâneo. Qual hipótese diagnóstica 
desse sangramento vaginal? 
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- Sangramento no primeiro trimestre,suspeitar de: gestação ectópica, gestação 
molar e abortamento. 
 
 A placenta apresenta 2 faces: face tal (onde tem o cordão umbilical) e materna 
(onde está ligada à parede do útero). 
 Mola hidatiforme: é uma doença da placenta, onde ela se forma cheia de bolhas 
de água. A gravidez não evolui. Essa doença pode evoluir para câncer. 
ABORTAMENTO: 
- Definição: 
 Qualquer perda gestacional com menos de 20 semanas OU feto menor do que 
500g OU menor do que 25cm. 
 Precisa ter uma dessas características para ser considerado abortamento. 
 Abortamento é o processo. Aborto é o produto final. 
- Classificação: 
 Precoce: menos de 12 semanas. 
 Tardio: mais de 12 semanas. 
- Causas: 
 80% alterações cromossômicas. 
- Manifestações Clínicas: 
 Ameaça de abortamento: 
X Apresenta pouco sangramento, dor discreta, colo impérvio, USG com 
embrião e batimento cardíaco fetal (BCF) presentes. 
X Orientação: repouso relativo, abstinência sexual, apoio psicológico e 
antiespasmódico. 
 Não é pq a paciente ameaçou abortamento que ela realmente aborta. Cerca 
de 50% das mulheres que apresentam esses sintomas, continuam a gestação 
normalmente. É o colo do útero fechado com sangramento discreto. 
 Abortamento incompleto: 
X Apresenta sangramento moderado, dor tipo cólica, sem febre, colo prévio, 
USG com restos ovulares. 
X Orientação: esvaziamento uterino (curetagem ou AMIU – Aspiração 
Manual Intra Uterina). 
 O AMIU é menos invasivo, pois sua ponta é plana e de plástico. Costuma usar em 
pacientes nuligestas ou com dificuldade para anestesia. Entretanto, a maioria dos 
serviços não têm AMIU. 
 Abortamento infectado: 
X Apresenta sangramento variável, odor fétido, dor tipo cólica, febre, toque 
vaginal com colo amolecido, pérvio/impérvio, USG com restos ovulares. 
GRAVIDEZ ECTÓPICA MOLA HIDATIFORME PLACENTA NORMAL 
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 No abortamento infectado, a mulher pode estar em choque séptico, taquicardia, 
taquipneia, hipotensão, calafrio. 
X Orientação: ATB. 
 Abortamento retido: 
X Ausência de sangramento, dor ausente, febre ausente, toque vaginal com 
colo impérvio, USG com embrião e batimento cardíaco fetal ausente. 
X Orientação: esvaziamento uterino. 
 Nesse tipo de abortamento, a gestante está bem, a gravidez evoluindo 
normalmente, mas quando vai fazer a USG, o feto está em óbito. Não apresenta 
sangramento. 
 Todos os abortamento citados são espontâneos. 
 
 
QUARTA CONSULTA PRÉ NATAL: 
- IG 20 semanas e 2 dias Paciente trouxe a carteira de vacinação para atualização. 
Verifique e atualize o calendário vacinal. 
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- Hepatite B: esquema completo. 
- Difteria e Tétano: sem doses. Tomar 3 doses, sendo a última dTpa. 
- Influenzae: sem doses. 
 Gestante é grupo de risco para as complicações da infecção pelo vírus 
influenza. A vacina está recomendada nos meses da sazonalidade do vírus, 
mesmo no primeiro trimestre de gestação. 
QUINTA CONSULTA PRÉ NATAL: 
- IG 28 semanas e 3 dias. 
- Paciente retorna com queixa de leucorréia. 
- Hiperemia vulvar, edema e escoriações. 
- Especular: conteúdo vaginal esbranquiçado, espessa, 
aderido às paredes vaginais, aspecto de “leite 
coalhado”. 
- Qual a hipótese diagnóstica da leucorréia? Candidíase. 
- Como excluiu as outras causas de leucorréia? Na 
Tricomoníase a mulher chega com queixa de ardência, 
como se tivesse pimenta na vagina. Já na Vaginose, a 
queixa é de odor de peixe podre ou amoniacal. 
- Como espera que esteja o exame obstétrico, em relação a altura uterina? 28cm, 
pois quando está na altura da cicatriz umbilical dizemos que tem 20 semanas 
(20cm) e cresce 1cm por semana. 
 Gestante tem muita candidíase. 
 
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SEXTA CONSULTA PRÉ NATAL: 
- IG: 32 semanas e 3 dias. 
- Chegaram os resultados dos exames. 
HEMOGRAMA: 
- Hb: 11g/dL. 
- Paciente viu que o valor de referência de normalidade é de 12,5g/dL e está muito 
preocupada. Como orientá-la? Devemos explicar que anemia leve é comum e 
fisiológica na gravidez, por conta da hemodiluição. 
 Devemos nos preocupar com Hb abaixo de 8g/dL. 
TOXOPLASMOSE: 
- IgG positivo. 
- IgM positivo. 
- Qual exame deve ser avaliado diante deste quadro sorológico? 
 
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HEPATITE B: 
 
 
- Interpretação do exame: paciente foi vacinada. 
TIPAGEM SANGUÍNEA: 
- Mãe: 
 A negativo. 
 Coombs indireto negativo. 
- Marido: 
 B positivo. 
- O que significa o Coombs Indireto Negativo? Neste caso, o que devemos fazer na 
mãe? Dar imunoglobulina anti – antígeno D. 
 Se a mãe é negativo e o pai é positivo, devemos considerar o feto positivo. 
GLICEMIA DE JEJUM: 
- 80G/dL. 
- Há necessidade de realizar imediatamente o TTOG? Sim, pois a paciente apresenta 
fatores de risco (hipertensão arterial crônica, 2º filho: 32 semanas, 4759 gramas, 
tomava insulina). 
QUEIXAS MAIS FREQUENTES NA APS: 
- Êmese Gravídica. 
- Infecções urinárias. 
- Leucorréias. 
- Sangramento. 
 
 
 
 
 
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Tomada de Decisão Compartilhada 
Parto Via Vaginal ou Cirúrgico 
- Essa escolha depende da paciente que está grávida e do profissional. 
- Dizemos que a decisão precisa ser compartilhada, pois a maioria das pacientes 
criam uma expectativa para o parto e muitas vezes não é possível realizar o que a 
paciente idealizou. 
TIPOS DE PARTO: 
- Parto que nasce pela vagina: 
 Pode ser natural, ou seja, não tem nenhuma intervenção, a natureza se 
encarrega de fazer o parto. Não tem médico, não tem enfermeiro, nem nada. 
 Parto vaginal que chamamos de parto normal. Esse pode sofrer intervenções 
dos profissionais da saúde, como: romper a bolsa, colocar ocitocina para 
controlar as contrações uterinas, realizar episiotomia. 
 Fórcipe: usado apenas como alívio, para diminuir o sofrimento do feto. 
Utilizamos quando o bebê está muito baixo. Indicado para: quando a gestante 
não pode fazer muito esforço para expulsar o bebê, quando o bebê já está 
muito cansado. 
 Vácuo: campânula que coloca na cabeça do bebê, auxiliando sua expulsão. 
- Cesárea. 
- A OMS preconiza que o total de partos cesáreos em relação ao número total de 
partos realizados em um serviço de saúde seja de 15%. 
O QUE MUDOU AO LONGO DO TEMPO QUE CAUSOU AUMENTO DAS TAXAS DE 
PARTOS CESÁREOS? 
- A maioria dos pacientes têm plano de saúde e é mais vantajo$o para o plano de 
saúde que a paciente fique no hospital e tenha o parto cirúrgico, além de não 
valer a pena pra ele que a paciente fique horas em trabalho de parto (no caso de 
ser natural). 
- Facilidade do paciente: ela prefere o cirúrgico do que ficar sentindo dor por muito 
tempo. 
- A melhor via de parto é o vaginal. 
- Dor desnecessária. 
- Disponibilidade da equipe médica. 
- Ilusão da segurança. 
- Escolher a data do nascimento. 
DE QUEM É A DECISÃO? 
- Toda mulher deve ter acesso à escolha informada de todo e qualquer 
procedimento e a explicação clara sobre seus riscos e benefícios para sua saúde. 
- O mais interessante e importante é o médico informar o paciente sobre todos as 
opções de parto e suas complicações, deixar tudo planejado. Esclarecer que 
corre o risco da equipe médica não conseguir realizar a expectativa que a 
paciente criou sobre seu parto. 
 
 
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O QUE É VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA? 
- “Avisei que a anestesia não pegou. Mesmo assim fizeram a cesárea”; “falaram: 
não grita que vai assustar as outras mães”; “falaram: cale a boca! Quem manda 
no procedimento sou eu”; “Colocaram meu bebê que nasceu morto aos 5 meses, 
numa luva cirúrgica”; paciente pedia um copo de água e ninguém deu a ela; 
Impediram o pai de assistir o nascimento do filho de forma grosseira, ameaçando 
chamar os seguranças; “Na hora de fazer não gritou”; “Não chora porque ano que 
vem você está aquinovamente”; “Se continuar com essa frescura, não vou te 
atender”; “Cala a boca, fica quieta senão vou te furar toda”; “Na hora de fazer 
você gostou né?”. 
- A gestante tem direito a um acompanhante durante o parto e esse 
acompanhante é escolha dela (sendo o pai do bebê ou não). 
HUMANIZAÇÃO DO PARTO: 
- Segundo a OMS, “humanizar o parto é um conjunto de condutas e procedimentos 
que promovem o parto e o nascimento saudáveis, pois respeita o processo natural 
e evita condutas desnecessárias ou risco para a mãe e o bebê.” 
- Como conseguir passar tudo isso para a gestante? Por meio de informações de 
profissionais da saúde, roda da gestante (a maioria das unidades conseguem fazer 
isso. São discutidos como são os partos, como funciona o parto, o que acontece 
com elas dentro do hospital, como cuidar o bebê depois, como cuidar do umbigo, 
como dar banho). 
- Plano de parto: a gestante começa a fazer no pré-natal, onde ela começa a falar 
e tirar dúvidas sobre como quer que o parto seja. Por exemplo, quero comer 
durante o trabalho de parto, quero ouvir música, quero remédio que alivie a dor, 
quero episiotomia, se precisar ser cesárea, tudo bem. 
- Nem sempre esse plano acontece, mas os profissionais da saúde precisam fazer de 
tudo para que esse plano saia como o combinado. 
DIREITO AO ACOMPANHANTE: 
- Lei do acompanhante: os serviços de saúde são obrigados a permitir a presença, 
junto à parturiente, de 1 acompanhante (escolhido por ela) durante o trabalho de 
parto, o parto e pós-parto imediato. 
- O pai não é visita, é acompanhante. Tem direito de ficar com a gestante durante 
24h. 
M A melhor posição é a que a paciente se sentir mais confortável. 
Tricotomia: retirada dos pelos pubianos. NÃO É RECOMENDADO. 
Enema: lavagem intestinal. NÃO RECOMENDADO. 
Jejum: não recomendado, mesmo que essa paciente durante o trabalho de parto 
vaginal, tenha que evoluir para cesárea. NÃO RECOMENDADO. 
Manobra de Kristeller: manobra que se utilizava no passado, para adiantar o parto. 
Quando sobem em cima da barriga da paciente, colocando todo o peso do corpo 
para a barriga da paciente com o intuito de acelerar o parto. Isso é PROSCRITO. Não 
podemos fazer. Pode ser feito a manobra para destorce de ombro, quando a cabeça 
do bebê desprendeu, mas o ombro está preso na região da pelve da mãe. 
Episiotomia: é considerada uma violência obstétrica quando é feita sem indicação. 
Deve ser feita quando suspeita de feto muito grande, Macrossômico e acha que o 
períneo é muito curto ou que vai afetar o reto. 
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Ocitocina sem indicação: não deve ser utilizada como método para acelerar o parto. 
Podemos usar durante o trabalho de parto quando a contração está desregulada, 
não está arrítmica. Depois que o bebê nasce e a placenta sai, usamos ocitocina (para 
todas as mulheres). É preconizado uso de 2 ampolas IM (10UI) pós parto em todas as 
pacientes. Não deve ser utilizada como método para acelerar o parto. 
X “Só sei que o médico viu o soro aberto e começou a gritar: ‘Quem abriu esse 
soro?’. Ele tentou me acalmar dizendo que a contração ia passar em cinto 
minutos. Quase desmaiei quando ele disse isso; achei que não ia aguentar tanta 
dor. Mas a gente tira forças não sei de onde.” 
Clampeamento tardio cordão umbilical: para clampear, esperamos o cordão parar 
com os batimentos (1-3 minutos após o parto). Essa espera traz ao bebê, menor 
chance de anemia fetal, menor transfusão, reduz hemorragia, menor enterocolite 
necrotizante, menor sepse. 
Contato pele a pele: assim que o bebê nasce, se estiver tudo bem, entregamos ele a 
mãe, antes mesmo de clampear o cordão umbilical. Esse contato é preconizado que 
se tenha o maior tempo possível, pois facilita amamentação, diminui o estresse 
materno, reduz infecções (pois a flora bacteriana da pele da mãe começa a 
colonizar a flora do bebê) e acalma o bebê. 
Amamentação na primeira hora de vida: já coloca o bebê para mamar, por conta do 
laço efetivo, libera ocitocina que auxilia na contração do útero, descida do leite. 
É POSSÍVEL PARTO CESÁREO HUMANIZADO? 
- Se houver informação, se deixar claro que a melhor forma é a via vaginal, mas 
algumas vezes é necessária a cesárea. Quando o ambiente é o ideal, a luz é 
confortável. 
- Falsas indicações para cesárea: cordão circular no pescoço não é indicação para 
parto cesárea. 
INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE PARTO CESÁREO: 
- Placenta prévia parcial ou total: quando a placenta se encontra no colo do útero, 
local onde ocorre a dilatação. 
- Apresentação córmica (situação transversa, durante o trabalho de parto): quando 
o bebê está mal posicionado no momento do parto. Há como fazer a manobra 
para inverter a posição do bebê, mas precisa do consentimento da grávida. 
- Prolapso de cordão (com dilatação incompleta): quando o cordão umbilical sai 
pelo canal cervical podendo ser pressionado pela cabeça do bebê. 
- Ruptura de vasa praevia (muito rara): quando os vasos sanguíneos do cordão 
estão desprotegidos e rompem-se, causando sangramento intenso; antes ou 
durante o trabalho de parto. 
- Descolamento prematuro de placenta (fora do período expulsivo): quando a 
placenta se solta do útero não recebendo mais fluxo sanguíneo necessário para 
suprir o bebê.