AULA 6 - Sepse e HIV

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SepsE
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Qual a definição de sepse?
- É uma síndrome clínica que apresenta anormalidades fisiológicas, biológicas e bioquímicas causadas por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção  é uma DISFUNÇÃO ORGÂNICA com risco de vida, pela resposta desregulada do hospedeiro à infecção.
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Quais os fatores de risco para sepse?
Idade: >ou= 65 anos
Imunossupressão;
Infecção multirresistente;
 diabetes;
Obesidade;
Câncer;
Pneumonia adquirida; 
Hospitalização anterior;
Fatores genéticos;
Síndrome respiratória aguda grave.
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Apresentação geral da sepse
Hipotensão: PAS < 90; PAM <70 ou 60
Taquicardia: >90 BPM
Taquipneia: FR > 20min
Febre: >38,3°C
Leucocitose: > 12’000 
Leucopenia: <4’000
Hiperglicemia: >140
Hipoxemia arterial
Oligúria aguda: <0,5mL/kg/hora por pelo menos 2 horas
Aumento da creatinina: >0,5 mg/dL 
Trombocitopenia: plaquetas < 100’000
Hiperlactemia: ≥4 mmol/L
Procalcitonina plasmática
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CONSENSO + ATUAL DE SEPSE  2016!
Sepsis - 3
escores
Os mais comumente usados são:
Avaliação de Falha de Órgãos Sequencial rápido (qSOFA), pontuação >ou= 2 é positivo  versão modificada do SOFA!!!
Pontuação SOFA – disfunção orgânica em si
Escore Nacional de Aviso Prévio (NEWS) abertura do protocolo de sepse
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): definida pela presença de 2 ou + critérios - abertura do protocolo de sepse
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escores
Quais as situações atuais? 
Não se usa mais o termo sepse grave! 
Atualmente (sepsis 3) a classificação é subdividida em: infecção sem disfunção orgânica (doença causada por microrganismo sem resposta inflamatória intensa), sepse (infecção + 2 critérios do q-sofa) e choque séptico (sepse refratária à ressuscitação volêmica + PAM <65 OU necessidade de drogas vasoativas OU lactato sérico >2mmol/L)!
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SIRS – caiu em desuso – abertura do protocolo de sepse – 2 dos 6 critérios +
Taquicardia > 90 bpm
Hipotermia <36°C
“Hipertermia” >38,3°C
Leucocitose >12’000
Leucopenia <4’000
Taquipneia > 20irpm
PCO2 <32mmHg
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Por que caiu em desuso?!? Os critérios SIRS tem alta sensibilidade (o que esperamos para um critério de triagem), masss, regular especificidade.
Além disso mistura critérios clínicos com laboratoriais. . . O que dificulta sua execução em áreas remotas ou em cenário de decisão imediata!!!
qSOFA
PAS <ou= 100
Alteração do estado mental (Glasgow <15)
Taquipneia >ou= 22irpm
O qSOFA é utilizado “beira leito”, fora do ambiente de UTI; por isso “quick” SOFA – 2 presentes já abro protocolo de sepse
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SOFA
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SOFA
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SOFA
O que o SOFA avalia?!? 
A disfunção orgânica em si. Contempla as disfunções respiratória, cardíaca, neurológica, renal, hepática e hematológica. Há muita resposta contra os patógenos e são casos ameaçadores à vida. Por isso devem ser diagnosticados o quanto antes para iniciar intervenção precoce!!!
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Choque séptico!!!
O que é? 
São pacientes em septicemia, que NÃO RESPONDERAM À REPOSIÇÃO VOLÊMICA e precisam de vasopressores para manter uma PAM >ou= 65. 
Geralmente tem lactato > 2mmol/L
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Conduta
Aberto o protocolo de SEPSE?
Coletar hemocultura de 2 sítios antes de iniciar ATB. NÃO DÁ PRA COLETAR AGORA? Não postergo antibioticoterapia!!!
Conhecer as condutas dos “pacotes”, “bundles” – 3h e 6h
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Conduta
PACOTE DAS 1° HORA (lactato, hemocultura, atb e soro) HORA DE OURO!!!
Medir níveis de lactato; se >2mmol/L, MEDIR DE NOVO! 
Coleta material p/ hemocultura ANTES de ATB terapia!
Antibiótico amplo espectro na 1° hora (Ñ POSTERGO!)!!!
Reposição volêmica se hipoperfusão presente + lactato alto (>4mmol/L)  30ml/Kg – a maioria? Reposição volêmica sempre!
Posso avaliar sempre TEC como parâmetro de resposta
NÃO RESPONDEU?!? Choque séptico!!!
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Como o Sepsis-3 recomenda as diferentes soluções que podem ser feitas durante o atendimento da sepse:
Conduta
PACOTE DE 3 HORAS?
Medir nível de lactato
Obter hemoculturas antes da administração de ATB
Administrar ATB de amplo espectro
Administrar 30ml/kg de cristaloide para hipotensão ou lactato >ou=4 mmol/L
(Ué, mesmas coisas? Sou obrigado a tentar ao máximo realizar tudo na hora de ouro. . . Não consegui? Realizo no pacote das 3 horas!!!)
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Conduta
PACOTE DAS 6 HORAS:
5. NÃO RESPONDEU?!? Choque séptico!!!
OBS.: mesmo antes das 6 horas, se PAM <65 entro com vasopressores!!! A PAM tem que estar >ou= 65!
6. Utilizar vasopressor: noradrenalina!!!
7. Noradrenalina não resolveu?!? Adiciona vasopressina!!!
8. Reavaliar volemia e níveis de lactato (lactato de novo apenas se o 1° for 2x valor normal!)!!!
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Drogas vasoativas indicadas na sepse:
Vamos resumir? . . .
Abri o protocolo de sepse! O que fazer? 
Coletar exames laboratoriais: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma;
Coletar hemocultura de 2 sítios diferentes 
Administrar ATB
Expansão volêmica (30ml/kg)
Iniciar drogas vasoativas SE PAM < 65 após a expansão!
Todo mundo precisa da reavaliação das 6h? Não! Apenas aqueles com sinais de choque séptico, lactato inicial 2x o normal e com hipoperfusão tecidual (oligúria  <0,5ml/kg/h)!
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Condutas a + adjacentes
Preciso ter necessariamente acesso venoso central?!? NÃO! Faz periférico logo (até 3h p/ fazer o central)
Choque séptico presente?!? Inicia hidrocortisona EV!
Quando iniciar bicarbonato? Choque séptico + acidose (pH < ou = 7,2) – NÃO TRATO ACIDOSE de cara! Apenas se grave!
NÃO CORRIGIR ATB PELA FUNÇÃO RENAL NA SEPSE!!!
Quando transfundir?!? Hemoglobina <7!
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Lactato e procalcitonina
LACTATO?
Só peço novamente (pacote das 6 horas) se der 2x o valor de normalidade; para quê? Seu aumento está relacionado à maior mortalidade!!!
PROCALCITONINA?
Se o paciente melhora seu valor reduz!!! Posso usar para diminuir o tempo do ATB!!!
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Paciente estável. . . E agora?
Procurar o foco!!! Encontrar de onde veio todo o quadro clínico!!! 
Doenças oportunistas, câncer, HIV, CMV, tuberculose, relacionado ao uso de drogas, hipertermia maligna. . . . . . 
COMO INVESTIGAR?!? História clínica, linfonodos, avaliar presença de febre, hemocultura, eco, TC, avaliar medicações em uso. 
A FOI pode ter origem: clássica, nosocomial, imunodeficiências, associadas à viagens
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Medida da pressão venosa central (PVC)
(Alvo: 8-12 mmHg)
Se PAM baixa e PVC < 8 mmHg = pouco volume. Conduta: aumentar cristaloides;
Se PAM baixa e PVC > 12 mmHg = muito volume, provável falha cardíaca. Conduta: considerar dobutamina.
Como calcular a PAM?
PAM = (2(PAD) + PAS)/3
hiv
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Hiv - informações
Retrovírus de transcriptase reversa
TIPO I e II
Acomete + adultos jovens: 18 a 36 anos  + em homens (2.6:1)
Transmissão vertical (+ em crianças e <12 anos) e sexual (>12 anos)
COMO TRANSMITE? Sexual, sanguíneo, perinatal e percutâneo
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Hiv - FASES
História natural da doença: infecção AGUDA – LATÊNCIA CLÍNICA – Fase SINTOMÁTICA
INFECÇÃO AGUDA / SINTOMÁTICA INICIAL / SRA (febre, cefaleia, astenia, linfadenopatia, faringite, exantema e mialgia, mas também podem estar presentes perda de peso, náuseas, vômitos e diarreia): 
Após 3-6/9 semanas
Há grande queda do CD4+
Presença da síndrome retroviral aguda
* p24 / RNA viral
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Hiv - FASES
História natural da doença: infecção AGUDA – LATÊNCIA CLÍNICA – Fase SINTOMÁTICA
LATÊNCIA CLÍNICA: 
Início da resposta imune
Fase oligo ou assintomática
CD4+ <350, problema!! Surgimento de infecções que não deveriam surgir (herpes, diarreia crônica)
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Hiv - FASES
História natural da doença: infecção AGUDA – LATÊNCIA CLÍNICA –Fase SINTOMÁTICA
Fase da AIDS!!!
Aqui a carga viral dispara e o CD4+ DESPENCA < 200!!!
Após o desenvolvimento dessas fases surgem doenças oportunistas – candidíase oral persistente, TB, neurotoxo, pneumonia (pneumonia bacteriana recorrente), sarcoma de Kaposi, LNH, carcinoma cervical invasivo, etc.
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Hiv - DIAGNÓSTICO
2 testes rápidos + de lotes ou fabricantes diferentes - Os testes rápidos não são sensíveis para detecção da infecção aguda!!!
Deu positivo? Avaliar carga viral
NÃO É INDICADO EM FASE AGUDA e <18 meses de vida
OBS.: todo paciente TB + DEVE ser testado para HIV!
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Hiv - DIAGNÓSTICO
Outra opções (dentre algumas) além de teste rápido de lotes diferentes?!?
Um teste rápido de fluido oral + outro teste rápido usando sangue . . . Claro, ambos positivos! 
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Hiv
ESTÁ DIAGNOSTICADA?!? SIM? Ok, inicia tratamento imediatamente!!! Isso independe da contagem de linfócitos e carga viral
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) – obs.: ao todo são 2cp!
 Tenofovir tem toxicidade renal! Posso substituir pelo Abacavir ou Zidovudina 
Não faço se houver: co-infecção com TB, IR ou uso de anticonvulsivante
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Hiv
Tenofovir (TDF)  inibidor da transcriptase reversa análogo nucleosídeo (ITRN)
Lamivudina (3TC)  inibidor da transcriptase reversa análogo nucleosídeo (ITRN)
 Dolutegravir (DTG)  inibidor da integrase 
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Hiv + TB
Se tem TB no diagnóstico do HIV também trato primeiro a TB e depois inicio o tratamento do HIV!!!
CD4+ <50? Inicio a TARV em 2 semanas; 
CD4+ >50? Espero 8 semanas e inicio a TARV;
NEURO TB?!? Independentemente do CD4+ espero 8 semanas para iniciar a TARV
 Em uso de rifampicina DOBRO A DOSE do dolutegravir!
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Hiv + neurotoxoplasmose
Se tem neurotoxoplasmose no diagnóstico do HIV também trato primeiro a neurotoxo e depois inicio o tratamento do HIV!!!
Trato primeiro a neurotoxo e após 2 semanas inicio a TARV
 O paciente está usando fenitoína (aqui ou em pacientes tratando epilepsia)? Dobro a dose do dolutegravir
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Hiv
O que é FALHA TERAPÊUTICA?!? 
Carga viral detectável após 6 meses de tratamento OU
Carga viral TORNA-SE detectável após ter sido não detectável (<50 cópias)
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Hiv – prep e pep
PREP, o que é? Profilaxia PRÉ exposição
Entricitabina (200mg) + tenofovir (300mg)
1 cp ao dia
Proteção vaginal em 20/21 dias
Proteção anal em 7 dias
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Hiv – prep e pep
PEP, o que é? Profilaxia PÓS exposição
Utilizada ATÉ 72 horas após contato suspeito com material de risco
Faz primeiro a testagem para descartar HIV
Deu negativo?!? Mesmo esquema da TARV: tenofovir + lamivudina + dolutegravir por 28 dias
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Hiv – profilaxias pertinentes
Tuberculose? Isoniazida 
Pneumocistose e toxoplasmose? bactrim
(essa profilaxia pode mudar conforme referência!)
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Protocolo spikes
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