Sepse e HIV - AULA 6

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SEPSE
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QUAL A DEFINIÇÃO DE SEPSE?
- É uma síndrome clínica que apresenta
anormalidades fisiológicas, biológicas e bioquímicas
causadas por uma resposta desregulada do
hospedeiro à infecção  é uma DISFUNÇÃO
ORGÂNICA com risco de vida, pela resposta
desregulada do hospedeiro à infecção.
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QUAIS OS FATORES DE RISCO PARA SEPSE?
- Idade: >ou= 65 anos
- Imunossupressão;
- Infecção
multirresistente;
- diabetes;
- Obesidade;
- Câncer;
- Pneumonia adquirida;
- Hospitalização anterior;
- Fatores genéticos;
- Síndrome respiratória
aguda grave.
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APRESENTAÇÃO GERAL DA SEPSE
- Hipotensão: PAS < 90; PAM
<70 ou 60
- Taquicardia: >90 BPM
- Taquipneia: FR > 20min
- Febre: >38,3°C
- Leucocitose: > 12’000
- Leucopenia: <4’000
- Hiperglicemia: >140
- Hipoxemia arterial
- Oligúria aguda:
<0,5mL/kg/hora por pelo
menos 2 horas
- Aumento da creatinina:
>0,5 mg/dL
- Trombocitopenia:
plaquetas < 100’000
- Hiperlactemia: ≥4 mmol/L
- Procalcitonina plasmática
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CONSENSO + ATUAL DE SEPSE  2016!
Sepsis - 3
ESCORES
Os mais comumente usados são:
- Avaliação de Falha de Órgãos Sequencial rápido
(qSOFA), pontuação >ou= 2 é positivo  versão
modificada do SOFA!!!
- Pontuação SOFA – disfunção orgânica em si
- Escore Nacional de Aviso Prévio (NEWS) abertura do protocolo
de sepse
- Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS):
definida pela presença de 2 ou + critérios - abertura do
protocolo de sepse
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ESCORES
Quais as situações atuais?
Não se usa mais o termo sepse grave!
•Atualmente (sepsis 3) a classificação é subdividida 
em: infecção sem disfunção orgânica (doença causada por 
microrganismo sem resposta inflamatória intensa), sepse (infecção + 2 critérios do q-sofa) 
e choque séptico (sepse refratária à ressuscitação volêmica + PAM <65 OU 
necessidade de drogas vasoativas OU lactato sérico >2mmol/L)!
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SIRS – CAIU EM DESUSO – ABERTURA DO 
PROTOCOLO DE SEPSE – 2 DOS 6 CRITÉRIOS +
1. Taquicardia > 90 bpm
2. Hipotermia <36°C
3. “Hipertermia” >38,3°C
4. Leucocitose >12’000
5. Leucopenia <4’000
6. Taquipneia > 20irpm
7. PCO2 <32mmHg
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Por que caiu em desuso?!? Os critérios SIRS tem alta 
sensibilidade (o que esperamos para um critério de triagem), 
masss, regular especificidade.
Além disso mistura critérios clínicos com 
laboratoriais. . . O que dificulta sua execução em 
áreas remotas ou em cenário de decisão imediata!!!
QSOFA
1. PAS <ou= 100
2. Alteração do estado mental (Glasgow <15)
3. Taquipneia >ou= 22irpm
O qSOFA é utilizado “beira leito”, fora do ambiente
de UTI; por isso “quick” SOFA – 2 presentes já abro
protocolo de sepse
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SOFA
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SOFA
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SOFA
O que o SOFA avalia?!?
A disfunção orgânica em si. Contempla as disfunções
respiratória, cardíaca, neurológica, renal, hepática e
hematológica. Há muita resposta contra os
patógenos e são casos ameaçadores à vida. Por isso
devem ser diagnosticados o quanto antes para iniciar
intervenção precoce!!!
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CHOQUE SÉPTICO!!!
O que é?
São pacientes em septicemia, que NÃO
RESPONDERAM À REPOSIÇÃO VOLÊMICA e precisam
de vasopressores para manter uma PAM >ou= 65.
Geralmente tem lactato > 2mmol/L
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CONDUTA
Aberto o protocolo de SEPSE?
1. Coletar hemocultura de 2 sítios antes de iniciar
ATB. NÃO DÁ PRA COLETAR AGORA? Não
postergo antibioticoterapia!!!
2. Conhecer as condutas dos “pacotes”, “bundles” –
3h e 6h
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CONDUTA
PACOTE DAS 1° HORA (lactato, hemocultura, atb e soro) HORA DE
OURO!!!
1. Medir níveis de lactato; se >2mmol/L, MEDIR DE NOVO!
2. Coleta material p/ hemocultura ANTES de ATB terapia!
3. Antibiótico amplo espectro na 1° hora (Ñ POSTERGO!)!!!
4. Reposição volêmica se hipoperfusão presente + lactato
alto (>4mmol/L)  30ml/Kg – a maioria? Reposição
volêmica sempre!
Posso avaliar sempre TEC como parâmetro de resposta
NÃO RESPONDEU?!? Choque séptico!!!
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Como o Sepsis-3 recomenda as diferentes soluções que podem ser feitas 
durante o atendimento da sepse:
CONDUTA
PACOTE DE 3 HORAS?
1. Medir nível de lactato
2. Obter hemoculturas antes da administração de ATB
3. Administrar ATB de amplo espectro
4. Administrar 30ml/kg de cristaloide para hipotensão
ou lactato >ou=4 mmol/L
(Ué, mesmas coisas? Sou obrigado a tentar ao máximo
realizar tudo na hora de ouro. . . Não consegui? Realizo
no pacote das 3 horas!!!)
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CONDUTA
PACOTE DAS 6 HORAS:
5. NÃO RESPONDEU?!? Choque séptico!!!
OBS.: mesmo antes das 6 horas, se PAM <65 entro com
vasopressores!!! A PAM tem que estar >ou= 65!
6. Utilizar vasopressor: noradrenalina!!!
7. Noradrenalina não resolveu?!? Adiciona
vasopressina!!!
8. Reavaliar volemia e níveis de lactato (lactato de novo
apenas se o 1° for 2x valor normal!)!!!
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Drogas vasoativas indicadas na sepse:
VAMOS RESUMIR? . . .
Abri o protocolo de sepse! O que fazer?
Coletar exames laboratoriais: gasometria e lactato arterial,
hemograma completo, creatinina, bilirrubina e
coagulograma;
Coletar hemocultura de 2 sítios diferentes
Administrar ATB
Expansão volêmica (30ml/kg)
Iniciar drogas vasoativas SE PAM < 65 após a expansão!
Todo mundo precisa da reavaliação das 6h? Não! Apenas
aqueles com sinais de choque séptico, lactato inicial 2x o
normal e com hipoperfusão tecidual (oligúria <0,5ml/kg/h)!
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CONDUTAS A + ADJACENTES
Preciso ter necessariamente acesso venoso central?!?
NÃO! Faz periférico logo (até 3h p/ fazer o central)
Choque séptico presente?!? Inicia hidrocortisona EV!
Quando iniciar bicarbonato? Choque séptico + acidose
(pH < ou = 7,2) – NÃO TRATO ACIDOSE de cara! Apenas se
grave!
NÃO CORRIGIR ATB PELA FUNÇÃO RENAL NA SEPSE!!!
Quando transfundir?!? Hemoglobina <7!
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LACTATO E PROCALCITONINA
LACTATO?
Só peço novamente (pacote das 6 horas) se der 2x o
valor de normalidade; para quê? Seu aumento está
relacionado à maior mortalidade!!!
PROCALCITONINA?
Se o paciente melhora seu valor reduz!!! Posso usar
para diminuir o tempo do ATB!!!
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PACIENTE ESTÁVEL. . . E AGORA?
Procurar o foco!!! Encontrar de onde veio todo o quadro
clínico!!!
Doenças oportunistas, câncer, HIV, CMV, tuberculose,
relacionado ao uso de drogas, hipertermia maligna. . . . . .
COMO INVESTIGAR?!? História clínica, linfonodos, avaliar
presença de febre, hemocultura, eco, TC, avaliar
medicações em uso.
A FOI pode ter origem: clássica, nosocomial,
imunodeficiências, associadas à viagens
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Medida da pressão venosa central (PVC)
(Alvo: 8-12 mmHg)
Se PAM baixa e PVC < 8 mmHg = pouco volume. Conduta: aumentar 
cristaloides;
Se PAM baixa e PVC > 12 mmHg = muito volume, provável falha cardíaca. 
Conduta: considerar dobutamina.
Como calcular a PAM?
PAM = (2(PAD) + PAS)/3
HIV
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HIV - INFORMAÇÕES
- Retrovírus de transcriptase reversa
- TIPO I e II
- Acomete + adultos jovens: 18 a 36 anos  + em
homens (2.6:1)
- Transmissão vertical (+ em crianças e <12 anos) e
sexual (>12 anos)
- COMO TRANSMITE? Sexual, sanguíneo, perinatal e
percutâneo
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HIV - FASES
História natural da doença: infecção AGUDA – LATÊNCIA
CLÍNICA – Fase SINTOMÁTICA
• INFECÇÃO AGUDA / SINTOMÁTICA INICIAL / SRA (febre, 
cefaleia, astenia, linfadenopatia, faringite, exantema e mialgia, mas também podem estar presentes perda de 
peso, náuseas, vômitos e diarreia): 
1. Após 3-6/9 semanas
2. Há grande queda do CD4+
3. Presença da síndrome retroviral aguda
* p24 / RNA viral
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HIV- FASES
História natural da doença: infecção AGUDA –
LATÊNCIA CLÍNICA – Fase SINTOMÁTICA
LATÊNCIA CLÍNICA:
1. Início da resposta imune
2. Fase oligo ou assintomática
3. CD4+ <350, problema!! Surgimento de infecções
que não deveriam surgir (herpes, diarreia
crônica)
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HIV - FASES
História natural da doença: infecção AGUDA – LATÊNCIA
CLÍNICA –Fase SINTOMÁTICA
Fase da AIDS!!!
Aqui a carga viral dispara e o CD4+ DESPENCA< 200!!!
Após o desenvolvimento dessas fases surgem doenças
oportunistas – candidíase oral persistente, TB,
neurotoxo, pneumonia (pneumonia bacteriana
recorrente), sarcoma de Kaposi, LNH, carcinoma cervical
invasivo, etc.
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HIV - DIAGNÓSTICO
1. 2 testes rápidos + de lotes ou fabricantes
diferentes - Os testes rápidos não são sensíveis para detecção da infecção aguda!!!
2. Deu positivo? Avaliar carga viral
3. NÃO É INDICADO EM FASE AGUDA e <18 meses
de vida
OBS.: todo paciente TB + DEVE ser testado para HIV!
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HIV - DIAGNÓSTICO
Outra opções (dentre algumas) além de teste rápido
de lotes diferentes?!?
Um teste rápido de fluido oral + outro teste rápido
usando sangue . . . Claro, ambos positivos!
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HIV
ESTÁ DIAGNOSTICADA?!? SIM? Ok, inicia tratamento
imediatamente!!! Isso independe da contagem de
linfócitos e carga viral
1. Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) +
Dolutegravir (DTG) – obs.: ao todo são 2cp!
 Tenofovir tem toxicidade renal! Posso substituir
pelo Abacavir ou Zidovudina
Não faço se houver: co-infecção com TB, IR ou uso
de anticonvulsivante
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HIV
Tenofovir (TDF)  inibidor da transcriptase reversa
análogo nucleosídeo (ITRN)
Lamivudina (3TC)  inibidor da transcriptase
reversa análogo nucleosídeo (ITRN)
Dolutegravir (DTG) inibidor da integrase
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HIV + TB
Se tem TB no diagnóstico do HIV também trato
primeiro a TB e depois inicio o tratamento do HIV!!!
- CD4+ <50? Inicio a TARV em 2 semanas;
- CD4+ >50? Espero 8 semanas e inicio a TARV;
NEURO TB?!? Independentemente do CD4+ espero 8
semanas para iniciar a TARV
 Em uso de rifampicina DOBRO A DOSE do
dolutegravir!
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HIV + NEUROTOXOPLASMOSE
Se tem neurotoxoplasmose no diagnóstico do HIV
também trato primeiro a neurotoxo e depois inicio o
tratamento do HIV!!!
- Trato primeiro a neurotoxo e após 2 semanas inicio
a TARV
 O paciente está usando fenitoína (aqui ou em
pacientes tratando epilepsia)? Dobro a dose do
dolutegravir
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HIV
O que é FALHA TERAPÊUTICA?!?
Carga viral detectável após 6 meses de tratamento
OU
Carga viral TORNA-SE detectável após ter sido não
detectável (<50 cópias)
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HIV – PREP E PEP
PREP, o que é? Profilaxia PRÉ exposição
- Entricitabina (200mg) + tenofovir (300mg)
- 1 cp ao dia
- Proteção vaginal em 20/21 dias
- Proteção anal em 7 dias
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HIV – PREP E PEP
PEP, o que é? Profilaxia PÓS exposição
- Utilizada ATÉ 72 horas após contato suspeito com
material de risco
- Faz primeiro a testagem para descartar HIV
- Deu negativo?!? Mesmo esquema da TARV:
tenofovir + lamivudina + dolutegravir por 28 dias
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HIV – PROFILAXIAS PERTINENTES
Tuberculose? Isoniazida
Pneumocistose e toxoplasmose? bactrim
(essa profilaxia pode mudar conforme referência!)
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PROTOCOLO SPIKES
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