11 aula TRH farmacologia 2

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TERAPIA DE 
REPOSIÇÃO HORMONAL 
NO CLIMATÉRIO 
CRISTINA HELOISA MÜLLER 
FARMACOLOGIA 2 
CURSO DE MEDICINA UFPEL 
CICLOS DE VIDA DA MULHER 
SINTOMAS 
• Transitórios 
• Alterações ciclo menstrual 
• Sintomatologia mais 
aguda 
 
• Não Transitórios 
• Fenômenos atróficos 
geniturinários 
• Distúrbios metabolismo 
lipídio e ósseo. 
 
• Vasomotores 
• Fogachos 
• Sudorese 
• Sintomas psíquicos 
• calafrios, a insônia ou sono 
agitado, vertigens, 
parestesias, diminuição da 
memória e fadiga 
 
• Relacionados ao processo 
de envelhecimento podem 
ocorrer durante o climatério 
• Hipoestrogenismo 
TERAPÊUTICA REPOSIÇÃO 
HORMONAL -TRH 
• TERAPIA HORMONAL: mais eficaz 
 
Indicações da Terapia Hormonal 
 
• Combater os sintomas vasomotores 
• Conservação do trofismo vaginal e da pele 
• Preservar a massa óssea 
• Melhora do bem-estar geral 
• Melhora da sexualidade 
 
SIM 
SINTOMAS 
NÃO 
Contra-indicações 
absolutas? 
SIM NÃO 
MÉTODOS NÃO 
HORMONAIS 
NÃO TEM 
INDICAÇÃO 
TH 
CONTRA INDICAÇÕES 
• ABSOLUTAS 
• Câncer de Mama; 
• Câncer de Endométrio; 
• Doença Hepática Grave; 
• Sangramento Genital Não Esclarecido; 
• História de Tromboembolismo Agudo e Recorrente; 
 
 
• RELATIVAS 
• Hipertensão arterial 
• Diabetes mellitus não-controlados 
• Endometriose 
• Miomatose uterina 
 
• ESTROGÊNIOS ISOLADAMENTE 
• PROGESTOGÊNIOS ISOLADAMENTE 
• ESTROGÊNIOS E PROGESTOGÊNIOS 
• ESQUEMA COMBINADO CÍCLICO 
• ESQUEMA COMBINADO E. CONTÍNUO / P. CÍCLICO 
• ESQUEMA COMBINADO CONTÍNUO 
 
• Outros Hormônios 
• TIBOLONA - USO CONTÍNUO 
• SERMS 
• TAMOXIFENO, RALOXIFENO - USO CONTÍNUO 
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS 
Estrogênio 
Progestagênio 
ISOLADOS 
COMBINADOS 
Estrogênio contínuo 
Progestagênio contínuo 
Estrogênio contínuo e progestagênio cíclico 
Estrogênio e progestagênio cíclico 
Estrogênio e progestagênio contínuos 
• HISTERECTOMIZADAS 
 Dispensam PROGESTAGÊNIOS 
 
 Uso de ESTROGÊNIOS 
 
• ÚTERO INTACTO 
 
 ESTROGÊNIOS PROGESTAGÊNIOS 
 
• ATROFIA UROGENITAL 
• Estrogenioterapia tópica: estriol ou promestriene 
• Atrofia for intensa: estrogênios eqüinos conjugados 
• atentando para possíveis sintomas ou sinais sistêmicos 
(alterações endometriais ou mastalgia) 
 
 
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS 
ESTROGÊNIOS / VIA ADMINISTRAÇÃO 
Fonte: Consenso Brasileiro de Multidisciplinar de Assistência à Saúde da Mulher Climatérica- SOBRAC 
PROGESTAGÊNIOS / VIA DE ADMINISTRAÇÃO 
Fonte: Consenso Brasileiro de Multidisciplinar de Assistência à Saúde da Mulher Climatérica- SOBRAC 
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO 
VIA ORAL 
• Alívio mais rápido sintomatologia vasomotora 
VIA PARENTERAL 
• Transdérmica 
• Diretamente na circulação sistémica, evitando a sua 
primeira passagem hepática 
• Originar alergia ou má adesividade 
• Apresenta alívio menos rápido da sintomatologia 
vasomotora 
• Injetável 
• Intra-uterina 
• Implantes 
• Vaginal 
• Nasal 
OUTRAS ALTERNATIVAS 
TIBOLONA 
• ação estrogênica, progestagênica ou androgênica 
• interferência no metabolismo tecidual 
• bloqueio seletivo de algumas enzimas 
• ação agonista dos estrogénios no osso e vagina 
• antagonista na mama e no endométrio; mista no sistema 
cardiovascular e levemente androgênica no sistema nervoso 
central (?) 
 
SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrogênio): 
• tamoxifeno (10mg/ dia, VO) nas mulheres que tiveram câncer 
de mama 
• raloxifeno (60mg/dia, VO). 
 
 
 
 
SERMS 
• bloqueio da ação do estrogênio 
• um efeito similar ou até maior que este hormônio 
• OSSOS: atua como um estimulador, aumentando a densidade 
óssea e diminuindo portanto o risco de osteoporose 
• MAMA: tanto o tamoxifeno quanto o raloxifeno impedem a ação 
do hormônio feminino, funcionando como bloqueadores de 
estrógeno, impedindo que a célula tumoral cresça e se multiplique 
• ÚTERO: tamoxifeno atua como um bloqueador do hormônio e 
após a menopausa, como um estimulador, podendo levar a um 
espessamento do endométrio 
OUTRAS ALTERNATIVAS 
Fonte: Lüllmann, Heinz, et al. Farmacologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A, 
2017. 
EFEITOS ADVERSOS 
Fonte: Whalen, Karen, et al. Farmacologia Ilustrada. Disponível em: Minha Biblioteca, (6th 
edição). Grupo A, 2016. 
SIM 
SINTOMAS 
NÃO 
Contra-indicações 
absolutas? 
SIM NÃO 
MÉTODOS NÃO 
HORMONAIS 
NÃO TEM 
INDICAÇÃO 
TH 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
NÃO HORMONAL 
• Melhorar os SINTOMAS vasomotores 
 
• Quadros de ANSIEDADE E/OU DEPRESSÃO, relacionados ou 
não ao climatério 
 
• Efeitos COLATERAIS TH 
 
• CONTRA INDICAÇÃO TH 
 
• Resposta à terapia hormonal é INSATISFATÓRIA 
 
 
Fonte: Manual Atenção Mulher Climatério 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
NÃO HORMONAL 
Fonte: Manual Atenção Mulher Climatério 
TRH – BENEFÍCIOS COMPROVADOS 
• A eficácia da terapêutica hormonal para aliviar os sintomas 
vasomotores está MUITO BEM ESTABELECIDA, sendo considerada 
o TRATAMENTO MAIS EFETIVO para os sintomas vasomotores em 
mulheres na peri e pós-menopausa em qualquer idade. Os 
BENEFÍCIOS SOBREPÕEM OS RISCOS quando indicada para 
mulheres abaixo de 60 anos e com menos de dez anos de 
menopausa. 
 
• As ondas de calor são o sintoma mais comum na peri e pós-
menopausa, afetando cerca de 60% a 80% das mulheres 
• Um estudo de revisão da Cochrane Library sobre eficácia da TH 
para tratamento das ondas de calor, incluindo 24 ensaios clínicos, 
mostrou redução de 75% (IC: 64% a 82%) na frequência e 87% 
(RR: 0,13; IC95%: 0,06 a 027) na severidade delas. 
TRH – BENEFÍCIOS COMPROVADOS 
• SINTOMAS UROGENITAIS 
• A terapia estrogênica promove o crescimento celular vaginal e a 
maturação celular, promove a recolonização com lactobacilos, 
aumenta o fluxo sanguíneo vaginal, diminui o pH vaginal para 
os níveis da menacme, melhora a espessura e a elasticidade 
vaginal e a resposta sexual – PREFERÊNCIA USO VAGINAL 
 
• Melhora urgência urinária 
• Redução de ITU 
 
- A TRH deve ser suspensa assim que os benefícios por ela gerados 
não forem mais necessários ou a partir do momento em que a 
relação BENEFÍCIO VERSUS RISCO NÃO for mais vantajosa (nível 
de evidência: B). 
 
- No caso da terapia somente com componente estrogênico, parece 
haver maior flexibilidade no tempo de utilização visto que não 
houve associação entre risco de câncer de mama e uso de 
estrogênio isoladamente por até sete anos (nível de evidência: A) 
• NÃO existem evidências de que a SUSPENSÃO GRADATIVA 
de TH ofereça maior benefício em relação à melhora da 
sintomatologia climatérica ou retorno ao uso da TH quando 
COMPARADA À DESCONTINUAÇÃO IMEDIATA (nível de 
evidência: A). 
 
• NÃO há definição para uma DURAÇÃO MÁXIMA 
OBRIGATÓRIA para TH ou idade máxima na qual esta deva 
ser suspensa (nível de evidência: D) 
CONCLUSÕES TRH 
• Os esquemas INDIVIDUALIZADOS 
• Optar pela MENOR DOSE EFETIVA 
• Duração: AVALIADA PERIODICAMENTE (indicação versus 
contra-indicação); 
• ORIENTAR as mulheres a terem um estilo de vida mais 
saudável. 
 
TRH X OSTEOPOROSE 
A menopausa acelera a perda óssea pela diminuição do nível de 
estrogênio ( a reabsorção excede a formação). 
• A ação do estrogênio como protetor do osso não está bem 
estabelecida, parece ser por duas ações principais: 
1 ) indireta - estimula a produção de calcitonina (pelas cél. 
Tireóide) que seria a responsável pela redução da reabsorção 
óssea, diminui a sensibilidade dos ossos ao pht 
2 ) direta - sobre as células ósseas. OS ESTUDOS SUGEREM QUE 
OS ESTRÓGENOS SÃO AGONISTAS DOS OSTEOBLASTOS, 
AGIRIAM DIRETAMENTE NOS OSTEOBLASTOS ESTIMULANDO A 
FORMAÇÃO DE TGF b OU INIBINDO A PRODUÇÃO DE PGE. 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO 
OSTEOPOROSE 
Portaria MS/GM nº 451/2014 - Protocolo Clínico e Diretrizes 
Terapêuticas da Osteoporose 
 
TERAPIA HORMONAL 
• Aumenta a massa óssea 
• Aumento da DMO• Proteção do osso, prevenção fraturas 
 
• Prevenção de osteoporose em mulheres <60 
• Os efeitos benéficos de Terapia Hormonal Estrogênica (THE) 
ou Terapia Hormonal Estroprogestativa (THEP) sistêmica oral 
ou transdérmica nas doses convencionais na PRESERVAÇÃO 
DE DMO estão bem estabelecidos. 
 
• Metanálise, de 57 ECRs, publicada em 2002, comparou 
THE/THEP versus placebo em mulheres pós-menopausadas 
demonstrou aumento consistente de DMO com a terapia 
hormonal em todos os sítios ósseos avaliados. 
• No estudo PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin 
Intervention) , com 875 participantes, dose diárias de 0.625 mg 
de estrógenos conjugados (CE), com ou sem um progestógeno 
(acetato de medroxiprogesterona[AMP] ou progesterna 
micronizada), durante 3 anos, AUMENTOU 
SIGNIFICATIVAMENTE A DMO DA COLUNA LOMBAR entre 3.5% 
a 5.0%, com um aumento de 1.7% no quadril (A). 
 
 
• No estudo WHI, um ECR de 5 anos de duração e com inclusão 
de 16608 mulheres pós-menopausadas (idade 50 a 79 anos), as 
doses diárias convencionais de THEP ( 0,625mg de CE + 10mg 
de AMP) AUMENTARAM SIGNIFICATIVAMENTE A DMO DE 
COLUNA LOMBAR E FÊMUR total em 4,5% e 3,7%, 
respectivamente, em relação ao placebo 
• Novas evidências vêm se acumulando com a utilização de 
BAIXAS OU ULTRABAIXAS DOSES DE TH E SEUS EFEITOS 
NA DMO. 
• Doses de 0,3mg/dia de EC, estradiol micronizado de 
0,25mg/dia e 0,014mg/dia de estradiol transdérmico, em 
ECRs, resultam em aumentos modestos, mas 
estatisticamente significativos, da DMO na coluna e quadril 
em relação ao placebo. 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO 
OSTEOPOROSE 
• CÁLCIO+ VITAMINA D 
• 1.500mg ao dia, associados a 400–800 UI de vitamina D 
• cálcio quelato e ao carbonato de cálcio (maior absorção) 
 
• BIFOSFONATOS 
• Aumentar a massa óssea corporal 
• Alendronato de sódio em doses diárias (10mg) ou 
semanais (70mg) VO 
• Risedronato sódico 5mg por dia ou 35mg em dose única 
semanal VO 
• Zolendranato e Ibandronato IV 
 
 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO 
OSTEOPOROSE 
• SERMs 
 
• Paratormônio (PTH) 
• estimula a formação e a reabsorção óssea 
• diminui o risco de fraturas 
 
• Ranelato de estrôncio (RE), uso VO 
 
TRH X DOENÇA CARDIOVASCULAR 
• TRH versus prevenção da Doença cardiovascular 
precisam de melhor definição 
• Efeitos positivos no metabolismo lipídico 
• com redução de colesterol total e lipoproteína de baixa 
densidade (LDL), aumento da lipoproteína de alta 
densidade (HDL) 
• Efeito antiaterosclerótico 
• Aumento marcadores inflamatórios associados a doença 
arterial (>prostaglandinas) 
• Efeito vasodilatador 
• Aumento secreção oxido nítrico 
• Redução da resistência insulínica 
 
TRH X DOENÇA CARDIOVASCULAR 
TRH X DIABETES MELLITOS 
TRH X CÂNCER DE MAMA 
PEPI TRIAL - >HDL E <LDL 
 
HERS (1998) - diminuição do risco de diabetes do tipo II 
 
WHI – Aumento risco DCV, AVC, tromboembolismo, aumento 
risco de câncer de mama