Endocrinologia Clínica (Lúcio Vilar) - 6 Edição_Parte543

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associado a eutireoidismo. A evolução desse estágio para quadro de hipertireoidismo é gradual. É raro que isso ocorra em
nódulos < 2,5 cm.3,4 Em algumas séries, entre pacientes com AT, mais de 75% eram eutireóideos quando seu adenoma foi
inicialmente detectado.3,6 A taxa de progressão para hipertireoidismo fica em torno de 4% ao ano.3 O risco é maior nos
pacientes mais idosos, na presença de adenoma ≥ 3 cm ou em indivíduos que vivem em áreas com baixa ingestão de iodo.4 De
62 casos de AT, apenas 4 (6,5%) tinham menos de 3 cm.4 A tomada de iodo ou medicamentos ricos em iodo (p. ex.,
amiodarona) pode precipitar hipertireoidismo nos pacientes eutireóideos.3
A maioria dos AT não tende a crescer com o tempo. Em um estudo de 287 pacientes com AT seguidos por 1 a 15 anos, o
tamanho do adenoma aumentou em 1 cm ou mais em apenas 9%, permaneceu estável em 86% e diminuiu no restante
(possivelmente, devido a um infarto hemorrágico).6
Patogênese
O AT é um adenoma folicular verdadeiro, na maior parte das vezes monoclonal. A base patogenética, na grande maioria dos
casos (62 a 82%), é uma mutação pontual somática no gene do receptor do TSH (TSH-R), frequentemente na terceira alça
transmembrânica do receptor. Essas substituições isoladas de nucleotídios provocam alterações aminoácidas pontuais que levam
à ativação constitutiva do TSH-R na ausência do TSH.2,7 As mutações somáticas do TSH-R produzem uma ativação constitutiva
da proteína de membrana G, gerando uma expansão clonal das células foliculares afetadas e sua hiperfunção, com o
desenvolvimento posterior de um adenoma hiperfuncionante.7,8 Sua relatada prevalência varia amplamente, podendo chegar a
80%.2 Em um pequeno número (cerca de 5%) dos AT, são observadas mutações da subunidade alfa da proteína de membrana G
(Gs-a), codificadas pelo gene GNAS.7,8 Também são descritas mutações do gene RAS, que ativam uma proteinoquinase
ativadora da mitogênese (MAPK).6–8 Entretanto, esse tipo de mutação é inespecífico para o AT, sendo comum no carcinoma
folicular, nos adenomas foliculares e nas variantes foliculares do carcinoma papilífero.7–9 Também foram descritas mutações
P21, associadas a formas ativas do RAS e que se associam à aneuploidia.7–9 Outras associações inespecíficas relacionam-se a
rearranjos PAX8-PPAR-gama, que podem ser vistos também nos adenomas e nos carcinomas foliculares.7,8 Em até um terço
dos casos, não se consegue identificar a causa do AT.10 Fatores ambientais, como a deficiência de iodo, contribuem para o
aparecimento de um nódulo tóxico, o que explica a maior prevalência do nódulo autônomo em regiões com menores índices de
iodemia.11
Apresentação clínica
Em casos de AT, o paciente ou seus familiares podem perceber o nódulo em função do aumento de volume da região cervical
anterior, ou o mesmo pode ser acidentalmente detectado em uma ultrassonografia (US) ou em outros exames de imagem.
Enquanto o BMN é mais frequente em idosos, a doença uninodular tóxica ocorre em uma faixa etária mais jovem, em torno dos
40 anos.2,11 Raramente, o AT se manifesta na infância, em decorrência de mutação no gene do TSH-R.12
Frequentemente, o nódulo autônomo apresenta um crescimento indolente. É incomum que esses adenomas produzam
hipertireoidismo enquanto seu diâmetro não atingir 3 cm de diâmetro, como já comentado. Raramente, o hipertireoidismo do
adenoma tóxico pode evanescer subitamente por necrose hemorrágica central, com resolução do hipertireoidismo. Os pacientes
portadores de adenoma tóxico costumam ser oligossintomáticos, mas raramente apresentam complicações cardíacas como
fibrilação atrial (mais comum em idosos). Em geral, os sintomas periféricos da tireotoxicose são menos intensos do que na
doença de Graves e são mais frequentes em pacientes com mais de 60 anos.1,2,11 Por se tratar de uma doença caracterizada pela
autonomia folicular, sem qualquer aspecto autoimune, os pacientes não apresentam oftalmopatia ou dermopatia de caráter
imunológico.9,11 No entanto, a concomitância do bócio nodular tóxico e da doença de Graves pode raramente acontecer,
caracterizando a síndrome de Marine-Lenhart.13 Também raramente, o AT pode ter como manifestação inicial uma paralisia
periódica hipocalêmica.14
Diagnóstico laboratorial
As alterações clássicas da função tireoidiana no AT incluem supressão do TSH, com elevação do T4 livre e do T3. Em alguns
casos, o nódulo secreta primariamente mais T3 do que T4, o qual pode estar normal (T3-toxicose). Além disso, inicialmente, a
única anormalidade pode ser níveis baixos do TSH, com T3 e T4 livre (FT4) ainda normais, caracterizando o hipertireoidismo
subclínico.2,11
A US é útil, particularmente para determinar as dimensões do AT.
A confirmação diagnóstica do AT ocorre pela demonstração de nódulo hipercaptante (quente) à cintilografia com 131I ou
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