Endocrinologia Clínica (Lúcio Vilar) - 6 Edição_Parte558

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Tionamidas
As drogas antitireoidianas mais utilizadas são carbimazol (não comercializado no Brasil) e seu metabólito ativo, metimazol
(MMI). O uso do propiltiouracil (PTU) não é recomendado devido a sua potencial hepatotoxicidade, a qual é maior em crianças
do que em adultos.13,23 Esses fármacos inibem a síntese dos hormônios tireoidianos: tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3). Eles
interferem na organificação e no acoplamento das iodotirosinas, pelo bloqueio da peroxidase.25,26
 Posologia. A dose inicial de MMI (ou carbimazol) é de 0,5 a 1 mg/kg/dia, com uma dose máxima de 30 mg/dia. O MMI
tem meia-vida mais longa e é eficaz quando administrado como uma dose diária única, melhorando a adesão.23,25 Após 2 a 4
semanas, quando a secreção dos hormônios da tireoide é bloqueada e os níveis hormonais normalizam, a dose inicial de MMI é
gradualmente reduzida em 30 a 50%. No entanto, duas abordagens possíveis podem ser discutidas: o regime de bloqueio e
reposição (BR) e a titulação de doses (DT). A abordagem BR envolve o uso contínuo de uma alta dose de DAT, com a adição
de levotiroxina, quando os níveis de T4 caírem abaixo dos valores de referência. A adesão pode ser uma questão particularmente
difícil em pacientes adolescentes, que podem achar mais fácil tomar um medicamento (DAT) em vez de dois (DAT e
levotiroxina).23–25 Nenhum benefício adicional decorre da manutenção de uma alta dose de DAT em conjunto com a
levotiroxina. Estudos recentes sugerem mesmo que o tratamento de altas doses pode ser prejudicial, porque a frequência de
efeitos colaterais é dependente da dose.13 Não existe atualmente nenhuma razão para a utilização de levotiroxina em
combinação com DAT para melhorar as taxas de remissão. As orientações recentes da American Thyroid Association (ATA)
sugerem que o esquema de BR deve ser evitado.23
 Efeitos colaterais. As DAT estão associadas a reações adversas de menor gravidade e transitórias (prurido, urticária,
artralgia, problemas gastrintestinais) em cerca de 5 a 25% dos casos.27 A frequência de agranulocitose, o efeito secundário mais
grave, é entre 0,2 e 0,5% para ambos os fármacos. Outros efeitos colaterais são raros e observados principalmente com
propiltiouracil (PTU), que deve ser evitado em crianças. Eles incluem a hepatite induzida por fármaco e a produção de
anticorpos antineutrófilos citoplasmáticos. A vasculite anticorpo-positivo ocorre apenas em casos excepcionais. Pacientes e
familiares devem ser informados sobre os potenciais efeitos colaterais das DAT, e devem informar ao seu médico se
desenvolverem erupções pruriginosas, icterícia, urina escura, artralgia, dor abdominal, náuseas, fadiga, febre ou faringite.28 A
frequência de efeitos colaterais parece ser dose-dependente, sendo muito baixa para os efeitos mais graves em pacientes que
recebem uma dose de MMI inferior a 10 mg/dia.26 Os efeitos adversos no tratamento com o MMI geralmente ocorrem durante
os primeiros 6 meses.28
 Benefícios. O tratamento com DAT geralmente leva a uma melhora metabólica, da velocidade de crescimento e do peso
corporal no prazo de 3 meses. Alguns pacientes ganham mais peso do que o esperado.29 A normalização dos níveis de
hormônios da tireoide no soro ocorre dentro de 1 mês. O TSH se torna detectável em geralmente 2 a 4 meses. A função da
tireoide deve ser inicialmente avaliada a cada 3 a 6 semanas, porque o hipotireoidismo pode ocorrer se a dose da DAT não for
reduzida quando o FT4 normalizar. Quando a dose da DAT for reduzida, as avaliações laboratoriais devem ser realizadas a cada
3 a 4 meses. No entanto, cerca de 10% dos pacientes com DG com elevação predominante do T3 permanecem com níveis
elevados de T3, mesmo após normalização do T4.19 Esses pacientes, portanto, têm um FT3 mais alto em relação ao FT4,
tornando-se necessário determinar as concentrações de T3 livre. Esses pacientes têm um volume tireoidiano maior e títulos mais
elevados de TRAb.30,31 Nesses casos, são necessárias doses de DAT duas vezes mais elevadas do que as utilizadas em pacientes
com DG clássica, durante longos períodos de tempo.19
 Remissão e recidiva. A remissão da DG com o tratamento com DAT está ligada aos efeitos imunossupressores dos
fármacos, com restauração do eutireoidismo. O hipertireoidismo pode piorar o distúrbio autoimune. A autoimunidade conduz à
produção de mais anticorpos TRAb e a um agravamento do hipertireoidismo. Uma vez que esse ciclo é quebrado pelo
tratamento com DAT ou por um tratamento mais radical (cirurgia ou radioiodo), o paciente pode apresentar remissão gradual da
doença.1,2,13
Em adultos, a taxa média de remissão após 12 a 24 meses de tratamento situa-se em torno de 50%.23 No grupo pediátrico,
essa taxa é geralmente < 30% após 2 anos de tratamento.2,13 O uso mais prolongado de DAT, por pelo menos 2 a 6 anos,
dependendo da gravidade inicial da doença, pode ser necessário mais comumente em crianças do que em adultos para atingir a
remissão.27,32 Nessa situação, a taxa de remissão pode se elevar para até 50%.2
Recidivas são observadas em torno de 30% dos pacientes após a retirada da DAT,2 mas taxas tão altas quanto 80% ou mais já
foram relatadas.2,33 Cerca de 75% dos pacientes recidivam dentro de 6 meses, enquanto apenas 10% o fazem após 18 meses.2
Em uma série de 291 crianças com diagnóstico de DG, 268 foram inicialmente tratadas com uma tionamida, enquanto as
demais se submeteram ao iodo radioativo ou à tireoidectomia. Um total de 57 pacientes (21%) atingiram remissão, mas 16 deles
(28%) posteriormente recidivaram, quase sempre dentro de 16 meses.34
Betabloqueadores
O tratamento adicional com betabloqueadores (exceto em pacientes com asma ou insuficiência cardíaca) durante as duas
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