VIA AEREA - MANEJO E CONTROLE

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VIA AEREA 
 
AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE 
INTUBAÇÃO 
 
 
O paciente consegue proteger as vias 
aéreas? 
Se o paciente consegue falar ou 
deglutir de maneira voluntária, isso 
indica uma boa indicação de proteção 
de vias aéreas. Agora, pacientes com 
secreção em VAS, com reflexos de 
vomito diminuídos, fonação anormal 
geralmente são pacientes com alto 
risco, seja de broncoaspirar ou de não 
manter a via aérea pervia. 
 
Existe falha na ventilação ou 
oxigenação? 
Pacientes com taquipneia, estridor, 
respiração superficial, batimento de asa 
de nariz, uso de musculatura acessória, 
são indicativos de que há falha na 
ventilação. Pacientes podem dessaturar 
abaixo de 90%. 
 
Qual a evolução clínica esperada? 
Pacientes que podem evoluir com má 
condição de via aérea como pacientes 
com queimaduras de face, pacientes 
em anafilaxia, pacientes com lesões 
expansivas em região cervical ou de 
sistema nervoso central é indicada a 
intubação precoce. 
 
Qual o próximo passo no manejo do 
paciente? 
Pacientes que vão para cirurgia ou 
radiogravia de intervenção, ou pacientes 
que vão ser sedados profundamente 
podem se beneficiar da intubação 
precoce e está indicado. 
 
 
 
 
 
 
PREDITORES DE VIA AEREA DIFÍCIL 
 
Mallampati 
 
Devem ser avaliados sempre que uma 
via aérea for manipulada: 
- Laringoscopia difícil (LEMON) 
Look externo: anatomia, sangue, 
queimaduras 
Evaluation: 3-3-2 
Mallampati: III e IV 
Obstruction: VEDS – voz anasalada, 
estridor, dispneia, salivação excessiva 
Neck mobility: diminuição da flexão e 
extensão do pescoço 
 
- Mascara Facial difícil (ROMAN) 
Restriction/radiation: radioterapia 
cervical recente, doenças que 
diminuem complacência (asma, DPOC, 
pneumonia) 
Obstruction/obesity: IMC > 25, abcesso, 
laringoespasmo, tumores 
Mallampati/male/mask: homem, barba, 
mallampati III ou IV 
Age: acima de 55 anos 
No teeth: pacientes edêntulos 
 
- Supraglotico difícil (RODS) 
Restriction/radiaton: radioterapia ou 
problemas restritivos como no ROMAN 
Obstruction/obesity: obesidade, 
obstrução por tumor, massa 
Distorted anatomy: anatomia distorcida 
Short tireomentoniana: diminuição da 
distancia tireomentoniana e 
hiotireoidea 
 
- Cricotireoidostomia difícil (SMART) 
Surgery: cirurgias em região de 
membrana cricotireoidea, fibrose 
Mass: massa em região de membrana 
Anatomy: defeitos anatômicos, prescoço 
curto, gordura 
Radiaton: fibrose por radiação em 
membrana 
Tumor: tumor em região com risco de 
sangramento 
 
 
 
SEQUENCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO 
 
 
PREPARAÇÃO 
- Aspirar às doses das medicações para 
a indução e pós-anestesia; 
- Monitorizar o paciente (cardioscopia, 
capnografia, oximetria, pressão arterial); 
- Acesso venoso de qualidade (de 
preferencia dois acessos em caso de 
falha); 
- Selecionar o tamanho correto de tubo 
e um tubo 0,5 mm menor e testar o 
balonete; 
- Selecionar o laringoscópio seja 
Macintosh ou Muller, e testá-lo; 
- Deixar em reserva vias aéreas de 
resgate, como mascara laríngea, canula 
de Guedel; 
 
 Entende-se que a lamina reta ou 
de Muller é utilizada para elevação da 
epiglote de forma direta, ele não é 
colocado na valécula, mas abaixo da 
epiglote de modo a levantá-la 
diretamente. É mais utilizado em 
pacientes com laringe anteriorizada, 
pacientes com epiglote grande e 
flexível como é caso de crianças; 
pacientes com incisivos bem protrusos. 
 Já a lamina curva ou de 
Macintosh, é utilizada para elevar a 
epiglote de modo indireto, colocando-a 
sob a valecula e pressionando o 
ligamento hio-epiglótico. 
 
 
PRÉ-OXIGENAÇÃO 
 Na sequencia rápida, não é 
necessário ventilar o paciente de modo 
manual, a não ser que a oximetria 
esteja abaixo de 93% durante a 
indução. Apesar disso, deve-se proceder 
com a oxigenação. 
 O recomendado é uma pré-
oxigenação por pelo menos 3-5 
minutos ou 8 respirações utilizando 
toda a capacidade vital no paciente 
consciente e que compreenda isso. Em 
uma posição cefálica entre 35-45 
graus. 
 
Podem ser utilizadas dois recursos para 
a pré-oxigenação: 
- Bolsa-valvula-máscara-reservatório: 10-
15L por minuto, em fluxometro, bem 
vedada a face do paciente; 
- Máscara não-reinalante com 
reservatório: com fluxometro, máxima 
capacidade, 40L por minuto. 
 
Não se deve ventilar o paciente, usa-se 
apenas os dispositivos com fluxometro. 
 
OTIMIZAÇÃO PRÉ-INDUÇÃO 
 Aqui o importante é controlar a 
hemodinâmica, seja com uso de drogas 
vasoativas entre outros. 
 O fentanil pode ser utilizado 
aqui em casos de crise hipertensiva, 
PIC elevada, hemorragia intra-craniana, 
dissecção de aorta. O fentanil é um 
opioide, analgésico, 100x mais potente 
que a morfina, simpatolítico e que 
promove hipotensão reflexa. Deve ser 
administrado em dose lenta 3 
microgramas/kg para evitar síndrome 
do tórax rídigo. 
 
 
 
Objetivos da intubação - Nickson 
 
 
INDUÇÃO 
 Utilizando drogas hipnóticas e 
bloqueadores neuromusculares, 
começa-se a indução. Sempre comece 
com o hipnótico primeiro, para o 
paciente não sentir desconforto do 
bloqueio neuromuscular consciente. 
POSICIONAMENTO 
 O posicionamento do paciente e 
do médico é essencial para a intubação. 
 A cabeceira deve estar na linha 
do processo xifoide do médico. 
 A cabeça do paciente deve ser 
colocada sob um coxim, de modo a 
alinhar o meato acústico externo com o 
manúbrio do paciente. O coxim vai no 
occipito e a posição é a posição do 
Sniffer ou cheirador. 
 Em pacientes obesos, pode-se 
utilizar um coxim em forma de rampa, 
utilizando sob a cintura escapular. 
 
 
 
PASSAGEM DO TUBO 
 Com a mão esquerda segurando 
o laringoscópio, entra-se na rima labial 
direita e empurra-se a língua para a 
esquerda, para visualização da epiglote. 
Coloca-se o laringoscópio na valécula, 
caso ele seja curvo, e empurra-se para 
anterior e superior. Encontra-se a glote 
e coloca-se o tubo até a marcação. 
 Pode ser realizada algumas 
manobras para facilitação da intubação. 
A manobra BURP – back, up, right 
pressure pode ajudar com um auxiliar a 
realizando. A manobra de Sellik – 
pressão na cricoide, não deve ser 
utilizada, pois pode fechar a via aérea. 
 Duas tentativas devem ser 
realizadas, e em caso de oximetria 
abaixo de 93% deve-se interromper, 
chamar ajuda e ventilar o paciente. 
 
PÓS-INTUBAÇÃO 
 Após a intubação deve-se inflar 
o balonete, fixar o tubo verificar o 
posicionamento do tubo, pode ser com 
o estetoscópio, começando pela área 
gástrica e depois para o pulmão 
esquerdo, identificando intubação 
gástrica ou seletiva, respectivamente. 
 O ventilador deve ser aberto 
permitindo 4-6 ml/kg de volume 
corrente. E a pressão de pico não deve 
exceder 30 mmHg. 
 Observa-se a oximetria e o 
capnografo, confirmando a intubação. 
 Sugere-se iniciar a analgesia 
continua após a intubação. 
 
 
 
 
ESCOLHA DO TUBO 
 
A escolha do tubo depende da idade, 
do peso e da extensão oral do paciente. 
- Neonatos: geralmente tubos de 
2,5mm – 3 mm. 
- Pediátricos: geralmente tubos de 3,5 
mm – 8 mm dependendo da idade. 
- Adultos: geralmente tubos de 8 mm – 
9,5 mm dependendo do sexo. 
 
Para memorizar: 
Com cuff: 4 + idade/4 
Sem cuff: 3,5 + idade/4 
 
O comprimento do tubo obedece a 
regra do PESO + 6 cm.(p.e. 3kg = 9 cm; 
4kg = 10 cm). 
 
EM NEONATOS, NÃO UTILIZA-SE 
CUFF 
 
 
 
 
ESCOLHA DAS MEDICAÇÕES 
 
Hipnóticos 
As doses são calculadas com base no 
peso ideal. 
- Obeso: aumentar em 30% a dose 
ideal; 
- Idoso: reduzir em 30% a dose ideal.. 
 
ETOMIDATO 
 
APRESENTAÇÃO: 2 mg/ml 
 
- DOSE: 0,3 mg/kg EV 
- Inicio de ação: < 1 minuto 
- Duração de ação: 3-5 minutos 
- Uso da gravidez: classe C 
- Efeito colateral: mioclonias, 
ardência local 
- Vantagem: cardioestabilidade 
 Não possui efeitos 
cardiovasculares significativos, possui 
tempo de ação e duração curta. Causa 
redução da pressão intra-craniana 
mantendo pressão de perfusão 
cerebral, reduz o fluxo sanguíneo e o 
metabolismo cerebral. 
- O ETOMIDATO EM DOSES 
SUPERIORES A 1, PODE GERAR 
SUPRESSÃO ADRENAL, SENDO 
ASSOCIADO A CORTICOIDE. 
QUETAMINAAPRESENTAÇÃO: 50mg/ml 
 
- DOSE: 1-2 mg/kg EV ou 5-10mg/kg 
IM 
- Inicio de ação: < 30s EV | 4-5min IM 
- Duração de ação: 5-10 minutos | 10-
30min 
- Uso da gravidez: não é definido 
- Efeito colateral: alucinações, 
confusão, agitação, descarga 
adrenérgica endógena (taquicardia), 
ou hipotensão (em casos de depleção 
adrenérgica endógena). 
- Vantagem: manutenção da PPC, 
broncodilatação, única a manter o 
drive respiratório quando 
administrada em 60s na intubação 
lenta. 
 A quetamina possui certo grau 
de analgesia associado, por bloqueio 
dos receptores NMDA. 
 É uma dose dissociativa, pode 
propiciar inconsciência, mas manter o 
drive respiratório e reflexos primitivos. 
 Na intubação lenta, se o 
paciente está muito agitado, e não é 
possível pré-oxigenar, pode-se utilizar a 
quetamina, para manter o drive e pre-
oxigenar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROPOFOL 
 
APRESENTAÇÃO: 10mg/ml 
- DOSE: 0,5-2 mg/kg EV 
- Inicio de ação: < 50 segundos 
- Duração de ação: 5-10 minutos 
- Uso da gravidez: classe B (escolha) 
- Efeito colateral: hipotensão, 
vasodilatação, cardiodepressão, 
diminuição da PPC, apneia obstrutiva 
- Vantagem: rápida ação e curta 
duração 
 O propofol possui efeito 
hipotensor importante, deve-se tomar 
cuidado com PCR por hipotensão. 
 Em pacientes chocados o 
correto é utilizar 0,5 mg/kg em virtude 
da diminuição da volemia, que pode 
piorar com seu efeito hipotensor. 
 
MIDAZOLAM
 
APRESENTAÇÃO: 5mg/ml 
- DOSE: 0,3 mg/kg EV 
- Inicio de ação: 2-3 min 
- Duração de ação: 20-30 minutos 
- Uso da gravidez: classe D 
- Efeito colateral: hipotensão mais 
forme com opioide, diminuição da PPC 
 
Bloqueadores Neuromusculares 
SUCCINILCOLINA 
 
APRESENTAÇÃO: 20mg/ml 
 
- DOSE: 1,5mg/kg EV | 4mg/kg IM 
- Inicio de ação: < 60 segundos | 2-
3min 
- Duração de ação: 4-6 minutos | 10-
30min IM 
- Uso da gravidez: classe C 
- CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA: 
hipertermia maligna, miopatias, 
rabdomiolise (queimaduras, 
esmagamento, neuromuscular aguda, 
AVC) por risco de hipercalemia, 
neuromusculares progressivas (ELA). 
HIPERCALEMIA ISOLADA NÃO É 
CONTRA-INDICAÇÃO DESDE QUE A 
MEMBRANA DO CARDIOMIOCITO NÃO 
ESTEJA INSTAVEL. 
 
ROCURÔNIO 
 
APRESENTAÇÃO: 10mg/ml 
 
- DOSE: 1mg/kg EV 
- Inicio de ação: < 120 s 
- Duração de ação: 1 hora 
- Uso da gravidez: classe C 
- Vantagem: possui reversor = 
sugamaddex 2/4/15 mg/kg 
 
 
SEDAÇÃO PÓS-INTUBAÇÃO 
 
Fentanil: na dose de 3 microgramas/kg 
em infusão lenta (síndrome da rigidez 
torácica). Opioide forte 100x mais forte 
que a morfina. 
APRESENTAÇÃO: 50 microgramas/ml 
USO DILUIDO: 10-50 
microgramas/hora 
 
Quetamina: 
APRESENTAÇÃO: 50mg/ml 
USO DILUIDO: 0,5-4 mg/kg/h 
 
Propofol: 
APRESENTAÇÃO: 10 mg/ml 
DOSE: 5-50 microgramas/kg/min 
NÃO DILUIDO 
 
Midazolam: 
APRESENTAÇÃO: 5mg/ml 
USO DILUIDO: 0,05-0,4 mg/kg/h 
 
Dexmedetomidina: 
APRESENTAÇÃO: 100 microgramas/ml 
USO DILUIDO: 0,2-0,7 
microgramas/kg/h 
 
 
 
 
SEQUENCIA PROLONGADA DE 
INTUBAÇÃO 
 
 A sequencia prolongada de 
intubação difere apenas pelo uso de 
uma sedação antes da pre-oxigenação, 
e uma pré-oxigenação diferente. É 
recomendada na emergência em 
pacientes agitados em que a pré-
oxigenação não é conseguida. 
 Droga de escolha é a quetamina 
1-2mg/kg em infusão lenta 60s. 
Pós sedação, a pré-oxigenação é feita 
com VNI ou mascara não reinalante, 
com oxigênio em 100%, PEEP inicial de 
5 cmH20 até 15 cmH20. Mantém + 3 
minutos após sat > 95%. 
 
 
 
 
FALHA DE VIA AEREA 
 
Ocorre em duas situações: 
1- Não consigo manter sat > 93% 
durante ou pos-laringo 
2- Não consigo intubar após 3 
tentativas 
Nesse caso chama-se ajuda 
imediatamente. E existe duas situações 
nesses casos: 
- Não intubo + ventilo 
- Não intubo + não ventilo: mais grave 
 
No caso de não intubar e não ventilar, 
opta-se por via aérea de resgate com 
máscara laríngea, e preparo do material 
pra cricotireoidostomia. Em caso de 
falha da mascara, opta-se pela 
cricotireoidostomia. 
 
A traqueostomia é realizada apenas em 
crianças <12 anos e trauma de laringe, 
entre o 2 e 3 anel traqueal. A fechada 
é mais rápido e menos custoso, a 
aberta é apenas em centro cirúrgico.