1993_jul_11

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Desenvolvimento do núcleo da tuberosidade
do calcâneo: estudo radiológico *
STELLA ROSENBAUM1, CACILDA BEHMER2
RESUMO
O desenvolvimento do núcleo de crescimento da tu-
berosidade do calcâneo foi avaliado com o objetivo de
fornecer parâmetros para o estudo da região, como sub-
sídio para futuras correlações anatomoclínicas, principal-
mente nas talalgias. O estudo foi realizado em radiogra-
fias de perfil com carga de 340 pés de 170 pessoas de am-
bos os sexos, com idades compreendidas entre três e 18
anos. Como resultados, foram registrados o local de apa-
recimento do núcleo, os valores mínimos, máximos e a
média das idades de aparecimento e da fusão do mes-
mo à tuberosidade, bem como a altura da proeminência
plantar do calcâneo após o final do desenvolvimento
do núcleo. O tratamento estatístico revelou que a fusão
do núcleo é mais precoce no sexo feminino e que não
há diferença significativa entre o pé direito e o pé es-
querdo.
SUMMARY
Development of the nucleus of the calcaneus tuberosity:
a radiological study
Knowledge about the development of the nucleus
of the calcaneus tuberosity during the growing period
up to physeal ossification provider parameters for the
diagnosis of adult pathological conditions, talalgias in
particular. Three hundred and forty X-rays in dorso-plan-
tar and lateral view, of one hundred and seventy subjects,
were studied. Subjects represented a random sample of
school pupils, of both sexes, ages ranging from three to
eighteen. In lateral view X-rays, the calcaneus tuberosity
was marked according to a subdivision into four areas.
Other marked points were the point of initial ossification
of the nucleus and its position when physeal ossification
* Pesq. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. e
nos Serv. de Traumato-Ortop. e Radiodiag. do Hosp. Univ. Cle-
mentino Fraga Filho-UFRJ.
1. Prof. Titular e Chefe do Departamento.
2. Mestre em Med. -A.C. Ortop. e Traumatol-FM-UFRJ.
Rev Bras Ortop – Vol. 28, Nº 7 – Julho, 1993
was completed. The plan tar tuberosity prominence was
also measured. Measurement data, maximum, minimum,
and average, are presented. Conclusions are drawn from
the information obtained analyzing the data.
INTRODUÇÃO
As talalgias, principalmente as plantares e posterio-
res, são freqüentes na prática ortopédica e costumam ser
relacionadas com doença de Sever, esporão de calcâneo,
condições questionáveis, fascite plantar, doença de Ha-
glund, bursites e artrites; entretanto, há casos em que
não se consegue determinar a causa da síndrome dolo-
rosa (16,27,33,35) . Apesar das contribuições encontradas na
literatura, acreditamos que alguns aspectos da fisiopato-
logia das estruturas das regiões posterior e plantar do
calcâneo venham a ser esclarecidos; dentre esses, a falta
de parâmetros que indiquem a posição e a evolução do
núcleo da tuberosidade do calcâneo motivou a presente
pesquisa, que originou uma tese de Mestrado(3).
Objetivo — Definir padrões do aspecto radiológico
do desenvolvimento do núcleo da tuberosidade do calcâ-
neo, desde o início do aparecimento, passando pela pro-
gressão da ossificação, até sua fusão ao calcâneo. Esses
dados poderão ser utilizados nas correlações anatomoclí-
nicas e nas indicações terapêuticas na patologia do retro-
pé, principalmente nas talalgias.
MATERIAL E MÉTODO
Sujeitos da pesquisa — Foram estudados 340 pés
de 170 indivíduos, com idades entre três e 18 anos, sem
queixas nem alterações aparentes nos pés, sendo 100 do
sexo feminino (200 pés) e 70 do masculino (140 pés).
Não foi levada em conta a variável cor, tendo em vista
a miscigenação existente na população estudada.
Métodos — Em todos os casos, foram realizadas ra-
diografias em incidências dorsoplantar e perfil, em posi-
ção ortostática; as primeiras foram utilizadas para ex-
cluir qualquer defeito inaparente. Nas radiografias em
perfil com carga, usamos dois métodos para localização
511
S. ROSENBAUM & C. BEHMER
do núcleo da tuberosidade do calcâ-
neo: um através de zonas e outro uti-
lizando o sistema de coordenadas x
e y. Também foi medida a altura da
proeminência plantar.
Zonas de desenvolvimento do
núcleo — Nas radiografias em perfil,
foram assinalados os seguintes elemen-
tos: a) traçada uma linha ao longo
da projeção da cortical inferior ao
calcâneo, faz-se uma perpendicular
a ela, partindo do ponto mais alto
da tuberosidade — ponto 0 (fig. 1);
b) sobre essa linha demarcam-se cin-
co pontos — 0, 1, 2, 3 e 4 (fig. 1),
destinados a delimitar quatro zonas,
I, II, III e IV, de modo que cada
uma delas corresponda à porção com-
preendida entre dois pontos contí-
guos.
Coordenadas X e Y — Esse siste-
ma foi utilizado para proporcionar
maior precisão nas leituras. Usamos
como eixo do sistema (x, y) o ponto
superior mais proeminente da face
posterior do calcâneo, indicando-o
como zero; os pólos superior e infe-
rior do núcleo constituem os pontos
Fig. 1 — Radiografia de calcâneo Fig. 2 — Calcâneo em perfil com carga, com
em perfil com carga demonstrando linha traçada ao longo da projeção da corti-
os pontos de zero a quatro delimitando cal inferior e régua medindo a proeminência
as zonas de I a IV plantar
Fig. 3 — Marcação do ponto 0; Fig. 4 — Papel transparente sobre a radiogra-
0 do pólo superior (PS) e pólo fia do calcâneo com carga para posterior trans-
inferior (PI) do núcleo ferência para o papel milimetrado
do sistema que nos darão sua localização. Esses pontos
são assinalados numa folha transparente, colocada sobre
a radiografia, e a seguir são transportados para o papel
milimetrado, assim obtendo-se sua localização (figs. 3,
4 e 5). Esse método foi utilizado para a aplicação do tes-
te t de Student, com vistas às correlações entre os pés
direito e esquerdo. Os dados obtidos permitem observar
a evolução da ossificação do núcleo e a sua posição em
relação ao calcâneo.
Medida da proeminência plantar — Nas radiogra-
fias em que o núcleo se achava completamente ossifica-
do, estando ou não fundido ao calcâneo, foi medida a
proeminência plantar. Para isso, foi usada a linha traça-
da ao longo da projeção da cortical inferior, partindo
dela uma perpendicular até o ponto mais plantar da
proeminência; essa distância é medida em milímetros
(fig. 2).
RESULTADOS
Da análise das radiografias, foram obtidos os seguin-
tes dados.
O núcleo da tuberosidade do calcâneo inicia sua os-
sificação na zona IV do sistema de zonas utilizado nes-
512
Fig. 5 — Localização do núcleo no sistema de eixos x, y. A linha trace-
jada corresponde ao núcleo.
te trabalho, sob a forma de pequenos pontos, pouco ní-
tidos, que em pouco tempo se unem formando um úni-
co (fig. 6, a e b).
Rev Bras Ortop — Vol. 28, Nº 7 — Julho, 1993
DESENVOLVIMENTO DO NÚCLEO DA TUBEROSIDADE DO CALCÂNEO: ESTUDO RADIOLÓGICO
O calcâneo apresenta, pouco an-
tes do núcleo tornar-se visível aos
raios X, a face posterior rugosa, o
que permanece até a fusão do núcleo.
Evolução do núcleo: a partir da
zona IV, a parte ossificada do núcleo
expande-se para sua porção superior,
onde é mais estreita, e para a porção
inferior, onde é mais larga, estenden-
do-se até a face plantar, onde partici-
pa da formação da proeminência plan-
tar. Em todos os casos, a densidade
radiológica do núcleo encontrada foi
maior que a do restante do calcâneo
(fig. 7).
A idade mínima de aparecimen-
to da ossificação, no sexo feminino,
foi de quatro anos e quatro meses e
a máxima, sete anos e dois meses, sen-
do a média de seis anos e um mês;
no sexo masculino, a mínima foi de
seis anos e dois meses e a máxima,
de oito anos; a média, de sete anos
e um mês (tabela 1).
A idade de fusão do núcleo foi
encontrada, no sexo feminino, na ida-
Fig. 6a e b — Núcleo
de crescimento
na fase inicial de
ossificação na zona IV
de mínima de 11 anos e nove meses e na máxima de 13
anos e 11 meses, sendo a média de 12 anos e dez meses;
no sexo masculino, a idade mínima foi de 13 anos e seis
meses, a máxima de 17 anos e seis meses e a média de
15 anos e nove meses (tabela 1).
A fusão se inicia pela zona IV, ouseja, pelo mes-
mo local em que começou a ossificação; o último pon-
to a se unir é o polo superior.
O pólo superior do núcleo não chega em todos os
casos até o ponto zero do sistema de zonas (fig. 8):
32,75% dos casos vão até o ponto zero; 15,51% ficam
na zona I; 36,20% no ponto um; 13,79% na zona II e
1,72% no ponto dois.
Medida da proeminência plantar: a altura da proe-
minência plantar variou entre três e 12mm, sendo o seu
valor médio de 6,81 mm e o desvio padrão de 1,82mm.
Tratamento estatístico: realizado o teste qui-quadra-
do para testar a hipótese da independência entre as variá-
veis “sexo” e “C proem” (tamanho da proeminência),
a mesma foi aceita, só sendo rejeitada quando escolhi-
do um nível de significância maior que 45,3%, o que sig-
nifica que as variáveis são independentes.
O teste t de Student mostrou que não há diferenças
significativas entre o tamanho do núcleo do pé direito e
o do esquerdo.
Rev Bras Ortop — Vol. 28, N° 7— Julho, 1993
Fig. 7 — Face posterior rugosa do calcâneo e
núcleo de crescimento mais denso que o cor-
po do calcâneo
Fig. 8 — Fusão do núcleo iniciando-se pela zo-
na IV
O estudo das médias evidenciou a relação entre se-
xo, idade de aparecimento e fusão do núcleo, sendo
mais precoce no sexo feminino. Não foram encontrados
sinais sugestivos de escorregamento do núcleo.
D I S C U S S Ã O
Nas radiografias analisadas na presente pesquisa,
observamos que a face posterior do calcâneo se torna ru-
gosa próximo à época de aparecimento radiológico do
núcleo, assim permanecendo até sua fusão, como já cita-
do por Filippo & Ziaco(7) e Shopfner & Coin (32) .
Nesta pesquisa, observamos o início da ossificação
na zona IV, ou seja, próximo ao pólo inferior do calcâ-
neo. Não encontramos referência a esse aspecto na litera-
tura pesquisada.
O núcleo aparece sob a forma de pontos pouco níti-
dos, que logo se unem formando um único, como já re-
latado por Filippo & Ziaco(7), Francis (10), Galstaun (l2) ,
Shopfner & Coin(32) , e apresenta durante todo o seu de-
senvolvimento densidade radiológica maior que a do cor-
p o d o c a l c â n e o ( 7 , 1 0 , 1 2 , 2 8 , 3 2 , 3 4 ) .
Pryor (24) e Ross & Caffey(28) observaram que o de-
senvolvimento do núcleo de crescimento é simétrico.
No presente estudo, também não observamos diferenças
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S. ROSENBAUM & C. BEHMER
estatisticamente significativas entre o núcleo do pé direi-
to e o do pé esquerdo.
Como se pode observar na tabela 1, a época de apa-
recimento e fusão do núcleo varia (1,7,8,10,12,14,3l,32) .Vários
autores (tabela 1) não fazem diferença entre os sexos fe-
minino e masculino para a idade do início da ossificação
e fusão do núcleo(4,5,14,21,22,36) . Alguns relatam início da
ossificação igual para ambos os sexos, referindo que a
fusão ocorre primeiro no feminino, devido ao amadure-
cimento sexual ser mais precoce neste(1,28,31) . Outros re-
latam a ossificação e a fusão mais precoce no sexo fe-
minino, o que também foi observado na presente sé-
r i e ( 7 - 9 , 1 1 - 1 3 , 1 7 , 2 3 , 2 4 , 2 9 , 3 0 ) .
TABELA 1
Dados sobre o aparecimento e a fusão do núcleo
da tuberosidade do calcâneo obtidos na literatura
A u t o r
F i l i p p o (7) – 
 – 
 – 
Shopfner &
C o i n ( 3 2 )
Girdany &
G o l d e n (14)
A l l e n( 1 )
 – 
 – 
 – 
S h e l t o n (31)
 – 
Gals taun (12)
Sarraf ian (29)
 – 
 – 
 – 
Francis(9)
F l e c k e r(8)
Presente
s é r i e
Idade Feminino Masculino
mín
máx
média
mín
máx
média
mín
máx
média
mín
máx
média
mín
máx
média
mín
máx
média
mín
máx
média
mín
máx
média
mín
máx
média
mín
máx
médla
5a
8a
 —
4a
7a
—
5a
12a
—
5a
10a
—
—
8a
—
6a
9a
—
—
—
5a 4m
4a 6m
9a
7a
7a 1m
—
7a
4a 4m
7a 2m
6a 1m
16a
12a
15a
—
12a
22a
15a
16a
13a
15a
12a
15a
—
—
13a 8m
12a 10m
—
14a
11a 9m
13 a 11m
12a 10m
6a 2m
8a
7a 1m
Apar. Fusão Apar.
7a
10a -11a
7a
10a
5a
12a
5a
10a
—
8a
7a
11a
7a 4m
6a 2m
10a
7a-8a
7a 5m
—
8a
Fusão
—
—
17a-18a
12a
15a
—
12a
22a
—
16a
18a
—
14a
16a
—
12a
17a
—
—
—
15a 8m
—
—
—
14a 6m
—
17a
13a 6m
17a 6m
15a 9m
mín = mínima; máx = máxima; a = anos; m = meses; apar = aparecimento.
514
A pesquisa cujos resultados mais se aproximam dos
nossos é a de Francis (10); entretanto, esse autor só faz re-
ferência ao início da ossificação.
Vários autores (2,6,9,15,19,20,25,26) fazem referência a fato-
res raciais, endócrinos e biomecânicos que podem alte-
rar a época de aparecimento e fusão dos núcleos, o que
não foi objetivo deste trabalho.
Flecker (8) faz referência à ausência de fusâo do nú-
cleo de crescimento em dois casos, o que não foi obser-
vado em nenhum caso neste trabalho.
Harding (18), Shopfner & Coin (32) e Davies & Par-
sons (5) fazem referência a um núcleo secundário do calcâ-
neo; o mesmo apareceria mais tarde no pólo superior
do núcleo principal e a ele se uniria posteriormente. Tal
fato não foi observado em nosso trabalho.
Shopfner & Coin(32) relatam que no final do desen-
volvimento o núcleo recobre toda a face posterior do
calcâneo; entretanto, na presente série, esse fato só foi
constatado em 32,75% dos casos.
Filippo & Ziaco(7) relatam o início da fusão do nú-
cleo ao calcâneo pela porção média do mesmo; neste
nosso estudo, foi observado que a fusão se inicia na zo-
na IV, portanto abaixo da área encontrada pelo autor.
Arandes & Viladot (2) referem o início da ossificação
no ponto de inserção do tendão de Aquiles, mas não ci-
tam o número de peças anatômicas examinadas.
Não encontramos na literatura referências ao tama-
nho da proeminência plantar por nós estudada. Ela va-
ria de três a 12mm, sendo a média de 6,81 mm, indepen-
dente do sexo.
A análise da fragmentação do núcleo não foi obje-
to do presente trabalho.
CONCLUSÕES
1) O aparecimento radiológico do núcleo da tubero-
sidade do calcâneo tem início ao nível da porção mais
inferior da face posterior do calcâneo, correspondendo
à zona IV da divião em zonas do presente trabalho.
2) A idade média de aparecimento do núcleo no se-
xo feminino é de seis anos e um mês, sendo a mínima
de quatro anos e quatro meses e a máxima de sete anos
e dois meses; no sexo masculino, a média é de sete anos
e um mês, sendo a mínima de seis anos e dois meses e
a máxima de oito anos; não há diferenças significativas
entre os dois pés.
3) O início da fusão do núcleo à tuberosidade se
dá na zona IV do presente estudo, isto é, em frente à
porção mais inferior da tuberosidade.
4) A idade média da fusão completa do núcleo à tu-
berosidade, no sexo feminino, é de 12 anos e dez meses,
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DESENVOLVIMENTO DO NÚCLEO DA TUBEROSIDADE DO CALCÃNEO: ESTUDO RADIOLÓGICO
sendo a mínima de 11 anos e nove meses e a máxima
de 13 anos e 11 meses. No sexo masculino, a média é
de 15 anos e nove meses, sendo a mínima de 13 anos e
seis meses e a máxima de 17 anos e seis meses; não há
diferenças significativas entre os dois pés.
5) O núcleo recobre totalmente a superfície poste-
rior da tuberosidade em apenas 32,75% dos casos; nos
demais, a localização do seu pólo superior varia entre
as zonas I e II.
6) A proeminência plantar da tuberosidade do calcâ-
neo varia entre 3mm e 12mm, com média de 6,81 mm;
não apresenta relação com o sexo.
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