Vellini Cap 10 - Mão e Punho

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RADIOGRAFIA
,.,.,
DE MAO E PUNHO
MARÍLIA MARQUES NETTO MERCADANTE
RADIOGRAFIA DE MÃO EPUNHO 189
INTRODUÇÃO
A determinação da maturidade esquelética
através das radiografias de mão e punho faz
parte da listagem dos exames complementares
utilizados para diagnóstico e planejamento do
tratamento ortodôntico.
Estudos têm mostrado que dois terços dos
casos tratados ortodonticamente incluem tipos
de más oclusões onde o crescimento e desen-
volvimento desempenham papel preponderan-
te no êxito ou no fracasso da mecanoterapia.
Cada vez mais a ortodontia contemporânea
se preocupa com a correção precoce das más
oclusões, dando grande importância à harmo-
nização das bases ósseas, em detrimento das
discrepâncias e posicionamentos dentais, que
podem ser corrigidos em qualquer época da
vida. Para isto é necessário que se utilizem os
momentos de maior pico de crescimento
individual. A idade cronológica, altura e peso,
idade dentária e a idade óssea são indicadores
do nível de maturação de um indivíduo. Obser-
vando-se os níveis de maturação de uma crian-
ça, é possível fazer-se uma estimativa de quan-
do ela atingirá a puberdade ou mesmo o pico
de crescimento puberal (PCP). Esta estimativa
porém é muito variável e diferentes indivíduos
chegam ao mesmo estágio de desenvolvimento
em diferentes idades cronológicas. Algumas crian-
ças têm uma maturação lenta e atingem o pico
de crescimento puberal em idades mais avança-
das, enquanto outras, com maturação mais rá-
pida, atingem em idades menores.
Não podemos estimular ou inibir o cresci-
mento craniofacial, porém, se detectarmos a
época onde ocorre o maior surto de crescimen-
to, podemos, usando aparelhagem adequada,
direcionar ou eliminar travamentos que este-
jam impedindo que isto ocorra.
O surto de cresimento puberal (SCP) aconte-
ce na adolescência, de um modo geral entre 10
anos e 6 meses e 15 anos, com uma relativa
precocidade para os indivíduos do sexo femini-
no. Esta fase de intenso crescimento ocorre como
parte dos fenômenos físicos que acompanham a
maturação do aparelho sexual e o alcance da ca-
pacidade reprodutiva que acontece na puberda-
de. Pesquisas de níveis hormonais no organismo
também poderiam identificar a puberdade. En-
tretanto, recentes trabalhos nada mostraram de
concreto quanto à sua aplicabilidade clínica.
A idade cronológica, invariavelmente, não
coincide com a idade óssea ou esquelética, sendo
que vários fatores contribuem para esta variação,
tais como genencos e raciais, condições climáti-
cas, circunstâncias nutriciais, condições socioeco-
nômicas e alterações de uma maturação cada vez
mais precoce do homem através do tempo. Ao
ortodontista, realmente interessa mais a idade
óssea do que a idade cronológica, uma vez que a
primeira representa com mais fidelidade o desen-
volvimento fisico do indivíduo.
Boas em 1912 afirmou ser verdadeira a ínti-
ma correlação de determinados estágios de ,de-
senvolvimento em várias partes do corpo huma-
no. Esta íntima relação mostra que o cresci-
mento ósseo e os sinais da puberdade tradu-
zem melhor o desenvolvimento do indivíduo
que a sua idade cronológica. Desta forma, o
crescimento dos ossos da mão pode ser usado
como representativo do crescimento físico ge-
ral do indivíduo.
A radiografia de mão e punho, portanto, ofe-
rece ao ortodontista dados que, interpretados
no seu todo, fornecem a idade óssea do pacien-
te, traduzindo seu estágio de desenvolvimento.
A interpretação dos dados referentes à ossifica-
ção das peças esqueléticas da mão e .do punho,
quando individualizados, permite a estimativa
do estágio de desenvolvimento dos vários ossos
em relação ao surto de crescimento puberal
(SCP) que, segundo Bjôrk, ocorre num período
de dois anos e traduz a época em que a criança
atinge o seu maior desenvolvimento e matura-
ção das dimensões craniofaciais (Fig. 10.1).
em/ano mínima pré puberal
I pico de velocidade
I puberal
idade
infantil juvenll adolecente
Fig. /0./ - Gráfico da curva de crescimento estabelecido por Bjork.
Nota-se um período de 2 anos, dentro da adolescência, onde ocorre o
surto de crescimento puberal (área vermelha).
Muitas vezes, a decisão quanto ao início do
tratamento ortodôntico deve ser tomada levan-
do-se em conta estes dois anos de maior surto
de crescimento puberal, principalmente em
casos de grandes discrepâncias esqueléticas.
Berg, em seus trabalhos, concluiu que o orto-
dontista tem um período limitado de boa cola-
boração por parte dos pacientes. Portanto, não
190 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO
se justifica um período de tratamento muito
extenso, em uma época não apropriada, onde
os resultados não são visíveis. Por usar a apara-
tologia por um tempo muito prolongado fatal-
mente haveria um cansaço por parte do pacien-
te com prejuízo em sua colaboração.
Uma das grandes dúvidas entre autores e
clínicos é de quando iniciar a correção de uma
má oclusão de Classe 11com uso de forças ex-
trabucais. Alguns preconizam o início do trata-
mento ainda na dentadura decídua, outros na
dentadura mista e há ainda aqueles que prefe-
rem aguardar a dentadura permanente. Recen-
tes estudos no entanto concluíram que melho-
res resultados são obtidos durante o surto de
crescimento puberal (SCP), principalmente
quando se tem que corrigir discrepâncias es-
queletais. Também os aparelhos funcionais sur-
tem maior efeito durante o surto de crescimen-
to puberal (SCP), visto que, segundo Pancherz
e Hagg, o crescimento mandibular em pacien-
tes tratados durante este período é aproxima-
damente 30% maior que em pacientes tratados
fora do surto.
O surto de crescimento puberal (SCP), po-
rém, não ocorre na mesma época em todos os
indivíduos, pois não está relacionado à idade
cronológica.
Achenson e Dupertuis fizeram estudos com-
parativos entre o somatotipo e a maturação es-
quelética e concluíram que indivíduos classifi-
cados por Sheldon como ectomorfos (longilí-
neos) apresentavam a maturação esquelética
lenta e atingiam alturas adultas maiores que os
mesomorfos (mesolíneos), os quais apresenta-
vam a maturação esquelética mais rápida.
Estes aspectos, no entanto, podem ser modi-
ficados por fatores ambientais e distúrbios
emocionais.
Concluíram ainda que a rápida maturação
óssea está associada a um surto de crescimento
puberal (SCP) antecipado e que a puberdade
antecipada pode estar associada com a obesi-
dade na infância, sendo que todos esses aspec-
tos estão dissociados da idade cronológica.
Conclui-se, portanto, de todas essas infor-
mações, que o estudo das radiografias de mão e
punho ajuda, de uma maneira simples e preci-
sa, o ortodontista na determinação da idade
óssea individual, detectando, através dos even-
tos de ossificação, o perfodo de surto de cresci-
mento puberal (SCP).
Para tanto, é preciso que se conheça a ana-
tomia da mão e do punho e os estágios epifisá-
rios.
I-ANATOMIA DA MÃO
EDO PUNHO
Qualquer mão pode ser utilizada para leitura
da idade óssea, entretanto, a mão esquerda tem
sido usada com maior freqüência (Fig. 10.2).
O punho é composto de dois ossos longos,
o rádio e a ulna, cada um com suas epífises
distais.
A mão é formada por 27 ossos, além dos
sesamóides, e divide-se em três partes: carpo,
metacarpo e dedos.
CARPO
É uma massa óssea que tem um formato
retangular com seu diâmetro transversal pre-
dominando sobre o vertical. O carpo está
constituído por oito ossos distribuídos em
duas fileiras. A fileira superior ou proximal é
composta por quatro ossos que são, de fora
para dentro: escafóide, semilunar, piramidal e
psiforme. A outra fileira está formada pelos
ossos: trapézio, trapezóide, grande osso ou ca-
pitato e ganchoso ou hamato. Todos esses os-
sos são formados por uma massa central de
tecido esponjoso recoberto por uma delgada
capa de tecido compacto e apresentam formas
cubóides.
METACARPO
Formado por cinco ossos longos, com suas
epífises (extremidade) e diáfises (região mé-
dia do osso), e numerados de 1 a 5, de fora
para dentro. A epífise do metacarpo 1 é pro-
ximal, enquanto que as demais são distais(MI-M2-M3-M4-M5). Junto à parte interna e
distal do metacarpo 1 encontra-se o osso sesa-
móide medial (aductor sesamóide), sendo o
flexor sesamóide de difícil visualização.
DEDOS
São em número de cinco, tendo cada um 3
falanges com suas epífises proximais:
- falange proximal (FPI-FP2-FP3-FP4-FP5)
- falange mediana (FM2-FM3-FM4-FM5)
- falange distal (FDl-FD2-FD3-FD4-FD5)
O dedo polegar é o único que tem somente
duas falanges: falange proximal (FPl) e falange
distal (FDl). Os dedos mantêm a mesma nu-
meração do metacarpo.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO
DEDOS
FALANGES
DISTAIS
PROXIMAIS
METACARPO
CARPO
PUNHO
OSSOS DA MÃO E PUNHO
Fig. 10.2 - Esquema da mão mostrando todos os ossos do punho, carpa, metacarpo e dedos.
191
192 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO
11 - ESTÁGIOS EPIFISÁRIOS
Denomina-se estágio epifisário, o grau de
ossificação da cartilagem de crescimento locali-
zada entre a epífise e a diáfise e portanto a
maneira pela qual a epífise inicia e aumenta
sua ossificação, até que se una à diáfise nos os-
sos longos. Esses estágios epifisários, ocorrem
primeiro nas falanges distais, depois nas proxi-
mais e por último nas falanges médias. Tam-
bém a seqüência de ocorrência destes fenôme-
nos epifisários nos dedos aparece primeiro no
polegar indo em direção ao mínimo (1 ao 5).
Radiograficamente, em ossos muito jovens, as
epífises não são visualizadas. Em seguida apare-
ce um pequeno ponto de ossificação que vai
aumentando em lateralidade até chegar à mes-
ma largura da diáfise. A partir daí a epífise co-
meça a emitir prolongamento lateral (capea-
mento), depois a porção central da cartilagem
vai sendo substituída pela fusão óssea (união
inicial) e finalmente observa-se uma fusão to-
tal, visualizando-se somente uma linha de
união (união total) (Fig. 10.3).
A B c
Na clínica diária o ortodontista pode usar
um recurso prático quando ainda não tem em
seu poder a radiografia de mão e punho. Trata-
se da tomada de uma radiografia com um filme
periapical da falange distal do 3° dedo. A sim-
ples visualização do estágio epifisário nesta fa-
lange pode dar ao ortodontista uma visão apro-
ximada da maturação óssea deste paciente.
O momento do início da puberdade é ex-
tremamente variável para indivíduos normais.
Vários fatores contribuem para esta variação,
que se torna maior para populações genetica-
mente heterogêneas, com imigrantes de várias
nacionalidades e de diferentes origens étnicas.
Este é o caso da população brasileira, fato que
reforça a necessidade de se analisar individual-
mente o adolescente brasileiro.
Com o objetivo de determinar a época do sur-
to de crescimento puberal (SCP) foram desenvol-
vidos vários estudos que têm enfatizado a impor-
tância de determinadas ossificaçõesou fases do de-
senvolvimento epifisário nos ossos da mão, em de-
trimento da utilização dos atlas, pois atendem mais
objetivamente à necessidade dos ortodontistas.
o E F
Fig. 10.3 - Estágios epifisários. A Epífise menor que a diáfise (forma de disco). B Epífise = Diáfise (mesma largura). C Capeamento epifisário.
D Início da união epifisária. E. União total epifisária. F Senilidade (sem linha de união)
Martins, com base nos estudos de Grave &
Brown, Tavano, Bowden e Prates, criou uma
curva padrão de velocidade de crescimento es-
tatural e estágios de ossificação da mão e do
punho. Esta curva facilita ao ortodontista clíni-
co precisar a época do surto de crescimento
puberal (SCP) (Fig. 10.4).
Descrevemos em seguida os estágios epifisários
e momentos de ossificação encontrados na curva
padrão, explicando o significado de cada uma, as-
sim como o estágio em que eles se encontram em
relação ao surto de crescimento puberal (SCP).
O período do início ao final do surto de
crescimento puberal dura aproximadamente 2
anos, sendo que o pico de velocidade de cresci-
mento puberal (PVCP= momento de máxima
velocidade) ocorre por volta de 1 ano após o
início do surto de crescimento puberal (SCP).
1 - FD= epífises das falanges distais com a mes-
ma largura das diáfises. Faltam aproximada-
mente 2 anos para a início do surto de cresci-
mento puberal (SCP) (Fig. 10.5).
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 193
em/ano
+10
INíCIO s.c.a
FPcap
FD= FP=±5
p.v.e.p. FIM s.c.a TERM. CRESC.
FMcap
Fig. 10.4 - Curva padrão de velocidade de crescimento estatura! e estágios de ossificação da mão e do punho.
Período (anos)
'1- FP= epífises das falanges proximais com a mes-
ma largura das diáfises. Falta aproximadamente 1
ano para o início do surto de crescimento pube-
ral (SCP) (Fig. 10.6).
3 - FM= epífises das falanges medianas com a
mesma largura das diáfises. Faltam aproxima-
damente de 4 a 6 meses para o início do surto
'e crescimento puberal (SCP) (Fig.10.7).
-= - G1 - início do aparecimento do gancho radio-
oaco no osso ganchoso. O estágio G1 determina o
ício do surto de crescimento puberal (SCP) e é a
época adequada para o início dos tratamentos or-
ônticos, principalmente nas más oclusões es-
eléticas. Sua identificação é importante para um
znelhor aproveitamento de toda a extensão do sur-
- . sendo o momento em que o crescimento tor-
intenso em direção ao pico de velocidade de
crescimento puberal (PVCP) (Fig. 10.8).
- - P i - Visualização do osso psiforme. A ossifi-
caçâo do psiforme pode ser usada como indica-
- r do início da adolescência. Está situado
cnma posição tal que sua imagem radiográfica
nfunde-se com o osso piramidal e, assim, o
ício de sua ossificação muitas vezes é de difí-
visualização (Fig. 10.9).
6 - R= epífise do rádio com a mesma largura da
diáfise. Segundo Grave e Brown, esses três even-
tos (G1, Psi e R=) na maioria dos indivíduos
precedem o pico de velocidade de crescimento
puberal (PVCP) (Fig. 10.10).
7 - FD cap - capeamento epifisário nas falanges
distais (Fig. 10.11).
8 - S - visualização do osso sesamóide. A ossifi-
cação do sesamóide aparece em forma de
amêndoa, localizada entre a distal do metacar-
po 1 e a epífise da falange proximal do polegar
(junta metacarpo-falangeal do dedo pole-
gar). Sua ossificação inicia-se 6 meses após o
início do surto de crescimento puberal (SCP)
e termina quando ocorre o início da união
epífise-diáfise da falange proximal do polegar.
Os primeiros sinais de ossificação aparecem
nas diferentes raças, em média, entre 10 e 12
anos nos indivíduos do sexo feminino e entre
12 e 15 anos nos do sexo masculino. O sesa-
móide nunca surge após o pico de velocidade
de crescimento puberal (PVCP) e sua imagem
radiográfica com contornos nítidos indica que
o PVCP já ocorreu e, portanto, o crescimento
futuro será progressivamente menor em velo-
cidade (Fig. 10.12).
194 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
Fig. , O.SA • Epífises das falanges distais com a mesma largura das diáfises.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 195
Fig. 10.58 - Radiografia de um paciente do sexo masculino com 10 anos e 5 mêses que se encontra
no face FD = (aproximadamente 2 anos antes do surto de crescimento puberal).
196 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLÍNICO
Fig. 10.6 - Epí(Jses das (alanges proximais com a mesma largura das diá(Jses.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 197
Fig. 10.7 - Epífises das falanges medianas com a mesmo largura das diáfises.
198 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
Fig. I O.8A - Gancho com primeiras evidências radiopacas no interior do osso ganchoso.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO
Fig. 10.88 - Radiografia de um paciente do sexo masculino com 12 anos e 1 mês que se encontra
na Fase G, (início do surto de crescimento puberal).
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200 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO
Fig. 10.9 - Ossificação do osso psiforme.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO
Fig. 10./ O - Epífise distal do rádio com a mesma largura da diáfise.
201
202 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
Fig. /0./ / - Capeamento epiftsário nas fa/anges distais.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 203
Fig. 10. 12 - Ossificação do osso sesamóide.204 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLÍNICO
9 - G2 - gancho radiopaco nitidamente visível
no corpo do osso ganchoso. Faltam aproxima-
damente 3 meses para o pico de velocidade de
crescimento puberal (PVCP) (Fig. 10.13).
10 - FP cap - capeamento epifisário nas falanges
proximais (Fig. 10.14).
11 - FM cap - capeamento epifisário nas falan-
ges medianas (Fig. 10.15).
Os estágios epifisários FP cap e FM cap, cor-
respondem ao pico de velocidade de cresci-
mento puberal (PVCP) e indicam que já se pas-
sou 1 ano dentro do surto de crescimento pu-
beral. Os aparelhos extrabucais e ortopédico-
funcionais já devem ter atingido seus objetivos,
sendo a época ideal para a bandagem total do
aparelho corretivo.
12 - R cap - capeamento epifisário no rádio. Já
se passaram aproximadamente 3 meses após o
pico de velocidade de crescimento puberal
(PVCP) (Fig.·1O.16).
13 -M -momento da menarca. Para os indivíduos
do sexo feminino a menarca, ou primeira mens-
truação, é um excelente indicativo de que o sur-
to de crescimento puberal (SCP) já está próximo
do seu final (faltam aproximadamente 6 meses
para o final do surto). A simples indagação à pacien-
:;::;..te sobre este fato poderá muitas vezes evitar a
~- tomada' da radiografia de mão e punho.
O momento da menarca tem se tornado
cada vez mais precoce nos países industrializa-
dos. Na Europa, no século XIX, ocorria em
média entre 15 e 17 anos de idade enquanto
atualmente aparece entre 12,5 e 13 anos de
idade. Acredita-se que esta precocidade se deva
a uma melhor nutrição, menos enfermidades,
maior exposição à luz solar e aumento da esti-
mulação psicossocial.
14 - FD ui - início da união epifisária nas falan-
ges distais. Este estágio está altamente correla-
cionado com a menarca que acontece nos in-,
divíduos do sexo feminino e também indica
que faltam aproximadamente 6 meses para o
final do surto de crescimento puberal (SCP)
(Fig. 10.17).
15 - FP ui - início da união epifisária nas falan-
ges proximais (Fig. 10.18).
16 - FM ui - início da união epifisária nas falan-
ges medianas (Fig. 10.19).
17 - FD u t - união total epifisária nas falan-
ges distais. Indica o final do surto de cresci-
mento puberal (SCP), mas não o final do
crescimento. Os objetivos do tratamento
ortodôntico deveriam ser atingidos até a
FD ut (Fig. 10.20).
18 - FP ut - união total epifisária nas falanges
proximais (Fig. 10.21).
19 - FM ut - união total epifisária nas falanges
medianas (Fig. 10.22).
o período que vai do fim do surto de cresci-
mento puberal (SCP) até o final do crescimen-
to (R ut) varia em média de 2 a 4 anos.
20 - R ut - união total epifisária no rádio. Indica
o final do crescimento na maxila. No entanto,
o crescimento estatural, corporal e da cabeça
da mandíbula só cessam 1 ou 2 anos após a
união total do rádio (R ut). Assim, enquanto
existir a linha radiolúcida de cartilagem entre
epífise e diáfise ao nível do rádio, estatura e
mandíbula continuam crescendo. Isto, de certa
forma, explica o crescimento terminal da man-
díbula observado na clínica algumas vezes con-
tribuindo para um apinhamento na região de
incisivos inferiores durante a fase de pós-con-
tenção.
O término real do crescimento (senilidade
do rádio) determinaria o final da contenção e
o momento propício para as cirurgias ortogná-
ticas (Fig. 10.23).
Todos esses eventos de ossificação e estágios
epifisários ocorrem em uma seqüência, porém,
para a utilização da curva, deve-se considerar
sempre o evento mais maduro, ou seja, o que
estiver mais avançado. Como exemplo pode-se
ter Uma radiografia onde nas falanges medianas
a epífise e a diáfise ainda não estão iguais, po-
rém já visualizamos o psiforme. Esta criança por-
tanto já iniciou o surto de crescimento puberal
(SCP) .
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO
Fig. /0./3 - Gancho radiopaco nítido no interior do osso ganchoso.
205
206 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO
FPcap
Fig. / O./4A - Capeamento epifisário nas fa/anges proximais.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 207
Fig. /0./48 - Paciente do sexo feminino com I I anos e nove
meses, que se encontra na fase FPcap (pico do surto de crescimento puberal).
208 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
-.",
".
§
C:i
'~'f';
~l
Fig. /0./5 - Capeamento epiftsário nas fa/anges medianas.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO
Fig. /0./6 - Capeamento do rádio.
209
210 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLÍNICO
Fig. 10. I 7A - Início da união epifísária nas falanges distais.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO
Figo /00/78 - Paciente do sexo masculino, com 15 anos e I1 meses, que se encontra na fase
de união inicial da falange distal (aproximadamente 6 meses antes do fim do surto de crescimento).
211
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212 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
Fig. /0./8 - Início da união epifisária nas falanges proximais.
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medianas.'õo epifisária nas falanges. 1019-lníciodaunIFlg. .
213
214 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLÍNICO
., ]
FDut
Fig. I O.20A - União total epifisária nas falanges distais.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO
Fig. , 0.208 - Paciente do sexo masculino, com 15 anos e 10 meses,
na fase de união total das falanges distais (fim do surto de crescimento puberal).
215
216 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
Fig. /0.2/ • União total epifJsária nas falanges proximais.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO
o
Fig. 10.22 - União total epifisária nas (a/anges medianos.
217
218 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO
;::
".',
Fig. I O.23A - União total epiftsária no rádio.
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO
Fig. , 0.238 - Paciente do sexo feminino, com 14 anos e 4 meses,
na fase de união total epiftsária do rádio (ftm do crescimento da maxila).
219
220 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO
Fig. 10.24 - Paciente do sexo feminino, com /6 anos, que se
encontra na fase de senilidade do rádio (término real do crescimento).
RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO 221
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