hipertensao arterial sistemica

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Gabriella R Oliveira - SI do adulto I - 5ºP
Hipertensão Arterial Sistêmica: 
altamente prevalente, doença silenciosa, alterações reversíveis e irreversíveis, AVE é secundário a HAS, diretriz de 2020 da SBC
Conceito: doença crônica (arrastada), não transmissível, multifatorial, caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (todos os dias), > 140 x 90 mmHg, levando a alterações estruturais e funcionais dos órgãos-alvo
Principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares, 50%
Alta morbimortalidade > lesão de órgãos-alvo/complicações, retinopatia hipertensiva - cegueira, nefropatia hipertensiva - insuficiência renal, infarto, AVE
Brasil: 20-30% da população com diagnóstico de HAS
60% são idosos portadores de HAS, idoso já tem alterações fisiológicas que podem predispor a HAS, arteriosclerose - com a idade, artéria se torna rígida, articulação fica mais rígida, caminhar mais lento, dif de fazer movimento, musculatura lisa do intestino lenta, peristaltismo intestinal, puxa água das fezes e vai ressecando - constipação intestinal, fica difícil evacuar, cap de fazer vasoconstrição e vasodilatação vai sendo perdida pelas artérias, força e pressão do líquido no vaso vai ser alta, vaso com lúmen reduzido, se o coração precisar de mais volume de sangue, aumenta pressão dentro, de forma sustentada
Fatores de risco: genética, história familiar positiva para hipert, chance 2x maior do que aqueles que nao tem historico, idade, idosos têm maior propensçao, jovens tem maior acomodacao e controle do volume sanguineo, sexo, os homens tem maior propensao do que as mulheres, principalmente a idade dos 20-40 anos, porque as mulheres tem o fator protetor durante a vida ativa, período fértil, hormonio estrogenio, com alta protecao cardiaca e vascular, impede lesoes cardiovasculares, mesmo causada pelo aumento da pressao, e a partir dos 50 o risco se iguala, quando a mulher entra na menopausa, estrogenio cai a quase zero, nivel parecido com homem, fator protetor cai, alem disso, homens ainda tem propensao a nao cuidar tanto da saude quanto as mulheres, menor controle de bebidas e outros, atividade fisica, sobrepeso e obesidade: obesos tem tendencia a produzir maior quantidade de citocinas inflamatorias, sao pessoas inflamadas, e podem interferir na parede vascular, principalmente no endotelio vascular - 1 parede interna do vaso, contato direto com o sangue, causando processo inflamatorio no local, no vaso, inflama, celulas ficam mais grossas (aumentam de tamanho, hiperplasia) e a camada fica mais grossa, lumen diminui (espaço interno do vaso), calibre diminui, aumenta pressão para passar sangue, e também tem relação com dislipidemia, aumento de colesterol LDL, ruim, e aumentar o contato com a parte inflamada, pode aderir, formando placas ateromatosas, de colesterol, crescendo e reduzindo ainda mais o lumen, aumentando mais a pressão arterial, ingesta de sal: pressão elevada, sal em excesso, contém sódio e aumenta a quant de sodio intravascular (muito soluto), que aumenta a osmolaridade do compartimento que se encontra, local mais osmótico, tendencia é ir mais líquido pro local para igualar e não passar outras substâncias, que estão no 3 espaco - parte extravascular e ai começa ir pra dentro do vaso, sódio puxa a água, e assim, com muita agua, plasma sanguineo aumentado, volume dentro do vaso aumenta, pressão sobre a parede do vaso aumenta, isso de forma contínua, começa causar lesão no endotélio, processo inflamatório, perde a cap de fazer vasodilatação pela redução da camada muscular também lesionada e rígida, e aí fica vasoconstrição, reduz lumen, pressão aumenta, não consegue controlar mais, precisa de um medicamento porque já ocorreu lesão, sedentarismo: por si só não causa hipertensão, assim como o sal, mas foi visto que quando realiza ativ física, qualquer que seja, isso causa vasodilatação generalizada, mm precisam de energia e precisa de mais sangue, chega mais sangue, estimula produção de vasodilatadores, como óxido nítrico que fica na circulação, e ajuda a acomodar/controlar o aumento de pressao, pessoa que não faz exercicio nao tem produção adequada de óxido nítrico, vasos ficam mais rígidos porque não trabalham, vão perdendo a cap de responder a alterações de pressão, risco de HAS é maior, de forma indireta, tabagismo/álcool, cigarro contém mais de 4.000 subst tóxicas para o organismo, agressão à parede endotelial, e reduz a produção de vasodilatadores, óxido nítrico, é também interfere no sistema nervoso simpático (descarga de adrenalina generalizada, potente vasoconstritor, lúmen do vaso vai reduzir) e parassimpático (aumenta contratilidade intestinal, evacua mais facil), constante vasoconstrição, aumenta o volume e aumenta pressão crônico, lesão endotelial, inflamação, perde cap de acomodação, fica hipertenso, já o álcool não se sabe o mecanismo fisiopatológico para AS, mais estudos avaliaram que o número de hipertensos era maior nos pacientes que consumiam maior quantidade de álcool, taça de vinho é boa para ajudar hipertensão e doenças cardiovasculares, mas tem valores diários de álcool que pode consumir, com ação benéfica, antioxidante, elimina substâncias produzidas pelo O2 que são prejudiciais, e também tem o dilema de pessoas que já consomem muito, não conseguir tomar somente o valor indicado, a ideia futura é tirar o álcool protetor, pois o tratamento é de difícil controle, e por último, fatores socioeconômicos: alimentação, estilo de vida, sedentarismo, consumo de álcool e tabaco, pessoas com condições baixas não conseguem realizar uma dieta adequada, consome muito produto industrializado com muito sódio, e isso é dificil mudar, além disso, possuem pouco acesso à saúde, dif de ir procurar servicos de saude, nao conseguem ter conhecimento das doenças, não têm tempo para fazer uma atividade física, e isso vai gerando complicações que podem levar a hipertensão, são fatores indiretos
idoso > aumenta produção de vasos, principalmente na periferia, sangue tem que ir em outras regiões que ele nao ia, coração precisa bater mais para o sangue em outros locais, com maior volume de sangue, maior frequencia, mais força e pressão para suprir o tanto de vaso, e isso gera mais doença cardiovascular, piora mas, não é fator protetor, evento cardíaco isquêmico, tem maior circulação colateral, maior chance de recuperar
estresse > também entra como fator de risco, pessoa constantemente estressada, e nao sai desse grau, cortisol aumenta, e se em doses altas continua, causa alterações cardiovasculares, e também aumenta a ativ do sist nervoso simpático, aumenta adrenalina, vasoconstritor
apneia obstrutiva do sono > chance maior de ter hipertensão, porque o momento de dormir, descanso para todo organismo, FC cai, coração descansa e não precisa bater com tanta força, pressão, paciente com essa doença dorme e ronca, porque alem de ter musc mais flácida na região respiratória, proc inflamatório de brônquios e bronquíolos, reduzem mais o lumen, ar passa com resistência e dificuldade, tem q puxar o ar com força, faz o som pelo esforço respiratório, gasta energia no momento que o coração/organismo deveria estar descansando, demanda gasto energético, sangue manda nutrientes para necessidade energética, paciente fica 24h com coração trab o tempo todo, mandando sangue em grande quantidade, causa lesões e etc, está relacionada com o infarto e HAS
Fisiopatologia: o que causa a pressão aferida
PA = DC - débito cardíaco X RVP - resistência vascular periferica 
alteração no débito cardíaco, altera a PA
alteração na RVP, altera PA
PA depende dos 2 adequados
DC: volume de sangue que o coracao envia para o corpo em 1 min, normal 5 L por min mas existem necessidades variadas, ventriculo E manda para o corpo - todas as celulas e depois retorna para o coracao, e o ventriculo D para o pulmao, doencas que causam alteracao no debito cardiaco: obesidade, adipocitos em maior numero, precisam receber circulacao sanguinea, mais vasos formam para nutrir essas celulas, alem dos que ja tinham, aumenta necessidadede quantidade de sangue para suprir o tanto de celula que tem agora, se permanece obeso, aumento de volume afeta diretamente os vasos sanguineos, dilatam para conseguir, mas nao funciona bem suportando isso, lesao endotelial, inflamacao no endotelio, ate a muscular, vaso nao consegue mais dilatar, pressao aumenta, paciente fica hipertenso pelo debito cardiaco aumentado
RVP: capacidade que o vaso tem de acomodar a diferentes valores pressóricos, se aumenta demais, vasodilata, se cai demais, faz vasoconstrição, se perde muito sangue, coração perdeu já e nao consegue bombear mais sangue que precisa, pressão cai, reduz lúmen do vaso para se adaptar, idoso com arteriosclerose: aumenta volume do sangue em um vaso que nao consegue dilatar, pressão aumenta, lesão e perde cap de fazer vasodilat, PA constantemente alta
Fisiopatologia 
1- AUMENTO DA ATIVIDADE DO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO: 
Cigarro, estresse, interferem nesse sistema, libera adrenalina, potente vasoconstritor, pressao sobe, mantem e causa lesão vascular, evoluindo para hipertensão
2- AUMENTO DA ATIVIDADE DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
substâncias filtradas pelo sangue são jogadas no nefron, eletrólitos também são filtrados, mas alguns não podem ser filtrados, mas reabsorção e secreção pelos túbulos, com receptores para quantidade, no túbulo contorcido distal tem receptores de sódio, se esta baixo, a pressão está abaixando, e assim, ativa a renina que vai nos pulmões que ativa o angiotensinogênio, sofre ação da ECA, transforma em angiotensina, vai na suprarrenal, e ativa para produzir aldosterona, que vai nos rins e ativa a reabsorção do sódio para controle da pressao baixa, não deixa sair na urina, mas quando há doença que aumenta a aldosterona, que vai absorver mais sódio no vaso sang, liquido aumenta, aumenta volume e pressão no vaso, hiperaldosteronismo primário, cancer na suprarrenal produtor de aldosterona, células tumorais produzem o tempo todo, e gera esse ciclo, e ai os anti hipertensivos nao sao efetivos, tem que tratar a causa base, tirar supra renal, tumor, resolve o problema
hipertensão primária: que não se conhece a causa específica, tem varios fatores de risco
hipertensão secundária: que sabe o que causa e consegue tratar, 4 antihipertensivos diferentes e a pressao nao reduz
pode ter os 2, hipertenso primário, e pode ter o tumor, PA sobe mais
o rim é o'que sofre pela hipertensão
3- Redução da produção de vasodilatadores, principalmente óxido nítrico produzido pelo proprio endotelio, peptídeos natriuréticos, células são justapostas, quando inflamadas, abrem espaços, e substâncias do sangue conseguem penetrar na região infra abaixo do vaso, principalmente colesterol LDL, e então entra pelos espaços formados e fica embaixo do endotélio, e é visto como estranho, macrofagos sao recrutados e fagocita o LDL, na tentativa de destruí-lo, mas se autodestrói para tentar, pois não consegue e ai forma células espumosas, mais macrofagos, mais células são formadas, isso aumenta o volume, nisso começa formar rede de fibrina, pois essa adentra, forma placas ateromatosas, diminui e obstruir o lúmen vascular, passa menos sangue, e resulta em angina em semi obstrução de coronária, quando faz exercicio, precisa de mais energia, fluxo sanguíneo aumentado nao consegue ultrapassar, nao recebe energia e oxigênio, ocorre isquemia, e assim sente a dor no peito aos esforços, quando descansa, o fluxo consegue ir ate o miocárdio. Quando obstrui toda a arteria, células vão isquemia mesmo em repouso, morte celular, infarto, pois não chega nenhum fluxo sanguíneo, pacientes hipertensos quase sempre tomam medicamento para abaixar os níveis de colesterol: sinvastatina
HAS PRIMÁRIA (95%)
vários fatores de risco, juntos levam a adquirir a doença, mas não consegue definir a causa, possui boa resposta aos anti hipertensivos, que atuam no DC x RVP, nao tem reversibilidade, nao tem cura
HAS SECUNDÁRIA (5%)
sabe-se a causa, hiperaldosteronismo primário, tumor de supra renal, produz aldosterona, que causa reabsorção de sódio, e esse causa entrada de líquido, aumento do volume e pressão sob o coração, e causa a hipertensão, e se tratar a causa específica tem chance de reversibilidade, tem cura e tratamento, praticamente não tem resposta aos anti hipertensivos, isso é uma suspeita para diagnóstico de outras causas
Quadro Clínico: doença silenciosa, não costuma ter sintomas, paciente com pressão muito elevada pode ter sintomas dos agravos causados (grau III), e quando tem, os sintomas são leves e inespecíficos grau I e II:
cefaleia, mal estar, palpitações, suor frio, formigando mãos, tontura, suspeitar: dor de cabeça esquisita, some e volta, remédio às vezes melhora e volta, quadro que não costumava ter, mas deve descartar outros tipos de cefaleias, e pode ser cefaleia secundária a hipertensão, realiza protocolo de diagnóstico de HAS, historico
COMPLICAÇÕES:
órgãos-alvo: retina, coração, vasos e rins
coração > no hipertenso, tem que fazer uma força maior para empurrar todo sangue para o lúmen pequeno, e tem q fazer um dc adequado, artéria nao consegue fazer vasodilatação, e o ventrículo E fazendo forca elevada, começa a sofrer hipertrofia, o espaço/lumen ventricular fica inadequado, e não cabe todo volume de sangue, pois a parede do ventrículo começa crescer em direcao ao lumen, ocupado por massa cardíaca/ventricular, e o débito cardíaco diminui, coracao manda menos sangue para o corpo, coracao fica insuficiente - insuficiência cardíaca que força o coração a trabalhar mais, com maior força por tempo prolongado, manda menos sangue: falta de ar, tontura, mal estar, fraqueza, dor torácica, qualquer alteração na aorta pode levar com que o ventrículo bombeia sangue com maior força e assim levar a hipertrofia e insuf cardiaca, inflama e aumenta tamanho para dentro e o lúmen reduz ainda mais seu calibre, e quanto menor seu vaso, maior pressão que o sangue passa, nao consegue, e o vaso fica hipertrofiado, com relação ao processo inflamatório, para os vasos: a principio nao causa problemas, mas quando há alteração estrutural e conformacional, aneurisma que ocorre alteração na formação do vaso, sofre dilatação da parede, se torna mais fina e mais frágil, podendo romper facilmente, e ai o paciente tem um derrame, extravasamento de sangue para dentro do vaso, se for no SNC - AVC hemorrágico, mais raro, derrame de sangue no encéfalo e destroi área que caiu, destroi neuronios, maior aglomerado de informação/vasc, mas há também aneurisma de aorta, e em outros locais, aneurisma nem sempre é problema sério, tem que avaliar riscos, tamanho, localização, 30% da população tem aneurisma, malformacao vascular, deve tomar cuidados, fatores de risco para rompimento: atividades de alto impacto, luta, futebol, hipertensão, se toma cuidados e nao tem doença nenhuma, não é um quadro grave, somente acompanha ao longo do tempo, mas em localizacao importante e com fatores de risco: avaliação para cirurgia, normalmente não aumenta de tamanho, e fica como foi formado, se aumentar é quando há alteração que causa rompimento, AVE isquêmico é mais comum, há áreas recuperadas de penumbra isquêmica, se for rápida a intervencao 
Retina > inflamação, edema, causa lesões, diminui qnt de vasos, aumenta pressão, precisa de fazer maior força, circ começa ficar defasada e começa sofrer lesões, perde funcao da retina de captar luz, avaliar cores, identificar luz que entra, começa ter cegueira, retinopatia diabetica: restrição da nutrição da retina e sofre lesões crônicas, vasos mais centrais pequenos > glaucoma, aumenta P intraocular e afeta esses vasos, os perifericos tem mecanismos para controlar hipertensão, exame fundo de olho identifica hipertensão
Rins > pode ser causa e também sofrer complicações devido a HAS, glomerulos - principais órgãos funcionais, tubulo contorcido p e d, alça de henle, todo sangue passa pelo rim e vem pela arteríola aferente - capsula de bowman - glomérulos, vasos com parede mais fina, enovelamento, subst conseguem sair do vaso e cair na capsula, ex: sodio, cainos túbulos contorcidos e vai ate onde forma a urina, sai pela a eferente, pressao nela esta alta, sangue chega ate o glomerulo com P aumentada, forca aumentada, faz lesao glomerular e nao consegue filtrar mais, e o sangue presente ao tentar sair, encontra arteriola tambem aumentada resistencia, interfere na filtracao, com o tempo, glomerulo é destruido e o nefron nao funciona mais, paciente hipertenso pode evoluir para insuficiencia renal, lesao no nefron pode levar a um processo cicatricial, morre varios nefrons, cicatrizes formadas comecam a alterar a estrutura do rim, e perde sua funcao, reduz de tamanho, no exame de imagem é reduzido e com mudanca de conformacao - nefroesclerose
· importante saber os orgaos-alvo para a realizacao do tratamento
· exames para identificar hipertrofia ventricular E: ecodoppler, mostra o coracao movimentando e quantidade de sangue que está entrando, mede espessura, identifica insuf cardiaca, raio X, eletrocardiograma
· vasos sanguineos: mais difícil de ver nas arteriografias, ecodoppler, pois na hipertensao nao mostra muita coisas, pode encontrar defeitos na formacao vascular, aneurisma
· fundoscopia: para avaliar a retina, em pacientes diabeticos e hipertensoes, e com queixas, no entanto, em todos pacientes é o preconizado, pois ha casos mascarados de hipertensao e nem sempre a diabetes é diagnosticada, identifica a retinopatia
· nos rins, para saber nefropatia hipertensiva: tomografia, exame laboratorial de creatinina, ureia, urina rotina, proteinuria, ultrassom, eletrolitos, sodio, potassio, disturbios eletroliticos 
· quando o paciente é hipertenso + diabetico ou com dislipidemia, aumenta mais o risco de doenças cardiovasculares 
DIAGNÓSTICO:
historia clinica é importante> buscar fatores de risco, historico na familia, habitos de vida, fumo, ingesta de sal, medida ocasional deu elevada, PA > 140X90 mmHg, deve avaliar a PA no minimo 3 vezes, na triagem, no exame fisico e no final da consulta, porque pode ocorrer alterações fisiológicas de aumento da P, DC, pede acompanhamento da P do paciente, pelo mapa e mrpa: que tambem é vista como forma de diagnosticar o paciente, acompanhamento da P de uma forma correta, de manha e a noite, 3 afericoes na manha e 3 a noite, no periodo de 3 a 7 dias, faz 5 dias, e leva os valores ao medico, faz a media das pressoes e ve o valor medio dessas, se tiver valor acima de 140 na sistolica e 90 na diastolica, considera hipertenso, podendo conter alteracao somente na diastolica e ai ja faz o diagnostico, MAPA: clinica coloca um aparelho, esfigmo, coloca o tempo e afere a pressao a cada periodo, por 24 horas, e depois coloca os valores no programa e define a media, se e hipertenso. MRPA consegue ser ainda melhor que o MAPA, desde que afira corretamente por alguem que saiba, nas vezes recomendadas e tambem que o aparelho esteja funcionando adequadamente, alem disso, o aparelho digital com o esfigmo: pode ser preconizado, pois é o melhor, o de esfigmo e esteto é o 2º melhor, mas é examinador dependente, e gera duvida, o de pulso nao serve para avaliacao de P.A 
· acima de 13x8 na MRPA já pode considerar hipertenso
Cuidados:
· hipertensao do avental branco, toda vez na consulta a PA se eleva, e depois no MRPA a pressao está normal, pedir MAPA ou MRPA, mas pacientes com essa ocorrencia possuem mais chance de evoluir para HAS
· hipertensao mascarada, na consulta a pressao esta normal, porque se cuida antes de ir, depois volta com resultados de MAPA e MRPA alterados, e ai fecha o diagnostico
Estadiamento:
classificação da hipertensao do paciente, segundo a 8ª diretriz brasileira de HAS
· sempre faz em cima da que está maior
fez diagnostico de hipertensao com o MAPA, precisa de exame complementar? precisa solicitar exames laboratoriais para identificar diabetes e dislipidemia, lesões de orgao-alvo e outras alteracoes, porque o tratamento muda, se for diabético, mas não precisa de mais exames para diagnóstico de hipertensão 
Exames Complementares:
Objetivos:
Descartar Has Secundária
Avaliar A Presença De Lesão De Órgãos Aldo
Avaliar A Presença De Outras Comorbidades Com Risco Cardiovascular - Dm
Urina Rotina (Eas)
Potássio
Glicemia Jejum
Creatinina
Perfil Lipidico
Ácido Úrico
Eletrocardiograma 
MRPA: pré-hipertensão não existe, se tem 135x80, já é hipertenso grau um, pode iniciar medicação do paciente 
MAPA: tem pré-hipertenso, na faixa de 130-139 x 85-89, não é hipertensão grau 1 ainda, se tiver muito fator de risco associado, já pode iniciar o tratamento para evitar ou segurar o máximo possível a evolução para HAS 1
TRATAMENTO
OBJETIVOS: aderência, facilidade, custo 
> TEM QUE CLASSIFICAR PRIMEIRO E AVALIAR OS RISCOS NA TABELA ANTES DE INICIAR O TRATAMENTO
NÃO MEDICAMENTOSO: 
para qualquer valor de pressão arterial, 12x8, mas é obeso, fumante, sedentario, está indicado o tratamento pois tem fatores de risco, e e importante para a prevencao, segurar o paciente sem hipertensao o maximo possivel, diminuir sal na comida, alim saudavel, deixar de fumar, perder peso, atividade fisica
 
MEDICAMENTOSO: 
4 classes principais: diureticos tiazidicos (hidroclorotiazida, natriurético, elimina sódio no paciente, reduz volume e diminui a pressão), inibidores da enzima conversora de angiotensina IECA, ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), e bloqueadores dos canais de cálcio
· nao pode ser associadas as seguintes medicacoes: inibidores da enzima ECA e os bloqueadores do receptor de angiotensina, pois piora muito a funcao renal do paciente, CAPTOPRIL + LOSARTANA, deve tirar oque achar melhor, os 2 tem eficacia igual e quase a mesma açao, se usar so o ECA ou o BRA, tem ação protetora no rim (nefroprotetores)
· HIDROCLOROTIAZIDA não controlou só com um em dose maxima, associa com outro com dose mínima no comeco e vai aumentando > IECA, depois se nao melhorar pode associar bloqueador de canal de calcio, e depois se nao melhorar entra com a:
4ª opção: espironolactona, um diuretico poupador de potassio
· se nao melhorar, mesmo com a 4 opcao, pensar em HAS secundária e pesquisar sinais, doencas, medicacoes e drogas que podem causar tal hipertensao, e tambem verificar se o paciente aderiu o tratamento e está fazendo-o corretamente 
· contra indicação do espironolactona: pacientes com hipercalemia/hiperpotassemia - porque já tem excesso de potássio, apicula onda T, corre risco de arritmia, parada, arritmias cardíacas: à medida que aumenta a concentração de K+, ocorrem alterações da despolarização atrial e ventricular e na repolarização, tornando os distúrbios da condução cardíaca os principais riscos ao paciente com hipercalemia. A contratilidade parece não ser afetada pela hipercalemia. A toxicidade cardíaca da hipercalemia pode ser aumentada por hipocalcemia, hiponatremia, acidemia e rapidez da elevação do K+; 
· corticoide usado em reumatismo pode elevar pressao, substituir por um que nao altera pressao 
· se nao melhorar faz uso de outras opcoes 
Outras classes: beta bloqueadores (acao antihipertensiva e protege o coracao), alfa agonistas de ação central (alfa metildopa, clonidina), vasodilatadores diretos (hidralazina, minoxidil) e diureticos de alca (furosemida)
COMO INICIAR O TRATAMENTO:
> avaliar caso a caso
> beta bloqueador tem ação sobre a via respiratória, causa broncoespasmo e aumenta secreção de muco, pacientes com asma - produção exagerada de muco, menor estímulo já tem crise - contraindicação absoluta para b bloqueador
> indicação de b bloqueador: hipertensos, arritmias, alterações cardíacas, insuficiencia cardiaca, controle da FC, jovens que têm potencial para engravidar, já teve infarto
METAS TERAPÊUTICAS:
· idoso: deve tomar cuidado com os antihipertensivos, devido à hipotensão postural já que ocorre na idade e rigidez dos vasos, sintomas neurologicos: escotomas, tontura e perda da consciencia - problema de queda, chance de fraturar femur - cirurgia, pos cirurgico, min 6 meses acamado, pele fragil, escaras, infeccoes, dependente e acamado, perde qualidade de vida por abaixar demais a pressao dele, senao tiver doenca mais grave - diabetes, pode manter a PA de 130-139 e limiar da diastolica por volta de 90. Idoso frágil: uma pressao ate de 160 aceitavel, tirar medicacoes e deixa subir um pouco a pressao dele, geralmente acima de 75 anos, acamado, diabetico, insuf renal, outras doencas graves
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS:
hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona (melhor efeito anti hipertensivo)
> ação sobre o túbulo contorcido distal do néfron > estimulam a natriurese, excreção de sódio pelo rim, esta mandando água embora junto com o sódio, isso diminui o volume 
efeitos colaterais: fraqueza, cansaço, câimbras, hipovolemia, e disfunção erétil 
Obs: contra indicação > hiperuricemia, excesso de ácido úrico, pois impede a excreção de ácido úrico, induz a reabsorção do ácido úrico e esse volta para circulação - que favorece a condição gota, e quem tiver nao pode tomar, destroi articulaçoes, principalmente falange distal, e proximal do hálux
contra indicação relativa > pacientes com níveis baixos de sódio: hiponatremia, mas pode controlar pela alimentação ou outro medicamento 
· tiazidico dose maxima é 25 mg, 1 comp por dia, se nao pode ser toxico - só acontece com uso de hidroclorotiazida
IECA - inibidores da enzima conversora de angiotensina I inativa em angiotensina II ativa - encontra com receptores da gl suprarrenal - estimula liberação da aldosterona - induz reabsorção de sódio, em excesso, aumenta volume intravascular, aumenta pressão (que fica no pulmão):
> captopril, enalapril, cilazapril
ação sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que é ativado em casos de hipotensão, para elevar a P.A, esse medicamento não deixa ter o efeito no pulmão, e a angiotensina I continua como inativa
ação nefroprotetora 
efeitos colaterais > tosse seca (bradicinina aumenta e chega muito no pulmão, pois a ECA degrada a bradicinina no trato respiratório, e sem essa ser destruída, tal substancia em excesso causa a irritação do TR e a tosse), angioedema (calcanhar, rosto, cotovelo, maos e tornozelo costumam inchar), hiperpotassemia (excesso de potássio no sangue)
· captopril sublingual nao usa mais em casos de emergencia, pois a ação é muito rápida e já abaixa demais a pressão, isso irá reduzir o fluxo sanguíneo cerebral, e corre o risco de rebaixamento de consciencia, desmaio, coma, lesao cerebral permanente 
BRA - bloqueador do receptor de angiotensina
> atua tambem sobre o sistema renina - angiotensina - aldosterona
deixa a ECA converter a angiotensina I em angiotensina II forma ativa, mas quando essa tenta-se ligar ao receptor da suprarrenal e produzir aldosterona, esse receptor está impedido de ser ligado a angiotensina II, e assim não tem aldosterona, e reduz entao a PA
> Losartana, Valsartana, Olmesartana, Telmisartana
> ação nefroprotetora
> efeitos colaterais: exantema (raro) - placas avermelhadas no corpo
· LOSARTANA - e tem o SART de outro laboratório, que é mais efetivo na diminuição da P.A 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
2 classes:
1- di-idropiridínicos (principais) 
> amlodipino, nifedipino
pico de ação mais rápido e efeito mais curto, desvantagem é a posologia, no minimo 2 comp ao dia 
2- não di-idropiridínicos
> verapamil, diltiazém
duram mais tempo, pico de açao e mais lento, vantagem de usar menor posologia, 1 comp só por dia controla bem a PA por longo periodo, tentar primeiro com esse se for possível 
> ação sobre camada muscular de vasos sanguíneos > auxiliam na vasodilatação - reduz a pressão intravascular
> efeitos colaterais: cefaléia (todo vasodilatador tende a causar, pois vasodilata generalizadamente, e o cérebro está dentro da caixa craniana fechada, rigida, hermeticamente fechado, e qualquer alteração de volume e pressao, encefalo é comprimido contra parede e tambem comprime estruturas inervadas que sentem a dor quando dilata muito, por causar hipertensão intracraniana e causar dor de cabeça), rubor facial (vermelhidão constante), hipertrofia gengival (tecido que cresce muito e por cima dos dentes, se parar medicação geralmente resolve, a princípio é mais questão estética)
DIURÉTICO MINERALOCORTICÓIDE
> espironolactona
> diurético poupador de potássio
> ação sobre o túbulo distal dos néfrons > natriurese (excreção de sódio, que puxa água, e assim diminui o volume, e diminui a PA) e retencao de potassio
> efeitos colaterais: hiperpotassemia (se já possui grande qnt de potassio, eleva os riscos, pode ter arritmia), mastalgia (dor na mama em mulheres), ginecomastia (aumento das mamas nos homens, pois reduz niveis de testosterona), tirar medicação melhora
BETABLOQUEADORES
> quase não são indicados para HAS
2 classes:
1- não seletivos: propranolol, atenolol, bisoprolol
> não sabem onde vão, onde tiver receptores se ligam e realizam ações
> atuam nos receptores cardíacos mas também tem ação no sistema respiratório e causa broncoespasmo - bronquite, asma, que ocorre por broncoespasmo devido a uma reacao a determinada coisa, se nao tiver essas doenças nem sente, mas se tem risco de hipereatividade, com menor estimulo (remedio) já tem alta reacao de broncoespasmo
2- seletivos: carvedilol, nebivolol
> ação sobre coracao, em cima dos receptores Beta cardíacos (redução do debito cardiaco) e vasos (vasodilatacao), tambem pode causar broncoespasmo
> efeitos colaterais: broncoespasmos, hipertrigliceridemia (não é tão comum, mas se ja tiver aumenta mais o risco, o maior problema é a pancreatite aguda, e normalmente os colesterois estao todos altos tambem), disfunção sexual
> também aumenta níveis glicemicos, para diabeticos deve acompanhar de perto, se comecar aumentar, mexe na medicacao de diabetes primeiro
> contra indicação: asma
> pacientes com infarto, arritmia, sao bons porque reduzem a FC, coracao bate mais devagar e evita a arritmia que acontece quando o coracao comeca a acelerar
DIURÉTICO DE ALÇA
> furosemia - LASIC, maior potencial diuretico, faz urinar muito 
> diuretico excretor de potassio
> ação sobre alça de henle nos néfrons > excreção de sodio e potassio, sai muita agua
> efeitos colaterais: hipopotassemia (pode perder muito potassio e ficar em niveis abaixo do normal/desejado e tambem induz alteracoes cardiacas graves, arritmia e infarto), desidratação (se nao repor a agua perdida, atrapalha a taxa de filtração glomerular, e se for cronica pode causar lesao renal, e se for aguda pode levar a casos graves tambem, deve orientar o paciente a tomar mais agua)
> se tiver calculo renal pequeno, pode ser expelido com a ajuda do diuretico, calculos sao espiculares e quando passam pelo ureter passam devagar para nao lesionar tanto o ureter (se for muito rapido passa rasgando), e a intenção é urinar mais vezes e nao urinar muito, nao pede pra tomar muita agua, nao segurar urina para nao reter
> tendencia de usar mais em UPA, para tratamento cronico
CASO CLÍNICO HAS:
> paciente com fatores de risco, genetica - mae hipertensa, obesidade grau I, sedentaria
sintomas estranhos e sugestivos de hipertireoidismo: polifagia (metabolismo rapido, alimentar toda hora para ganhar energia), insonia inicial (organismo a mil por hora, deita e quer dormir, mas pode demorar ate 3 horas para conseguir dormir, demora para o relaxamento), ansiedade, irritabilidade, palpitacoes, pescoco inchado (aumenta de volume por mais celulas trabalhando)
 
· pode dar ataque cardiaco 
insonia de manutencao: nao consegue chegar na fase do sono REM - profundo, acorda varias vezes durante a noite, todos os dias, por alguma outra doenca que causa isso, acorda cansado, pois nao descansou completamente
insonia terminal: dorme rapido, mas dura pouco o sono, acorda e depois nao dorme mais
> pode investigar primeiro HAS secundaria, antes de pegar resultados de exames MAPA ou MRPA, e tambem solicitar exames complementes para identificar lesoes de órgãos-alvo
propedeutica para doenca tireoidiana > TSH, T3, T4 livres, ultrassom de glandula tireoide
hipertireoidismo autoimune - bocio difuso - doenca de graves, aumenta a pressao arterial
antes de dar antihipertensivo, trata a tireoide > medicamento metibasol5 mg 12/12h e se melhorar os sintomas e estabilizacao tensional - da PA, e normalizacao da funcao tireoideia 
HIPERTENSÃO RESISTENTE
> paciente que ja toma varias classes de antihipertensivo e nao tem melhora, é a pressao arterial descompensada em paciente em uso de 3 ou mais classes de anti-hipertensivos
O QUE FAZER?
> rever historia clinica - ivestigar HAS secundaria
> verificar adesao ao tratamento
> investigar mudança no estilo de vida 
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA
presenca de HAS secundaria a uma doenca de base ou uso de medicamentos
quadro reversivel na maioria dos casos
quando pensar: HAS resistente, extremos de idade, idosos ou pediatricos, presenca de sintomas que nao batem com HAS e sao de outra patologia, usuarios de drogas, medicaoes e ilicitas
questões:
1- d
2- c
3- c
4- d
5- b
6- c