Preparação para o parto

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UC8 SP2									Evelin Salvi TXIV
preparação para o parto
revisar Anatomia normal da pelve
Ossos
É dividida em pelve maior e menor (bacia obstétrica), as quais são separadas pela linha inominada margem óssea encurvada que vai do promontório sacral (articulação da vertebra L5 com a S1) até a margem superior da sínfise púbica.
É constituída por 4 ossos (forma anelar) através dos quais o peso do corpo é transmitido aos membros inferiores:
· Sacro (região posterior)
· Cóccix (junto com o sacro forma a parte inferior da coluna vertebral): formado pela fusão de 4 vertebras rudimentares
· 2 ossos ilíacos (lateralmente): constituído pela fusão de 3 ossos (ílio, ísquio, púbis) em um processo que se completa entre os 15-16 anos de idade.
· Ílio: maior dos ossos pélvicos, possui uma crista e 4 ângulos/espinhas.
· Ísquio: osso posteroinferior do quadril. Medialmente, possui a espinha isquiática (ponto de reparo importante na avaliação da descida fetal durante o trabalho de parto)
· Púbis: osso anterior do quadril.
Esses ossos se articulam por 3 articulações:
· Articulação sacroilíaca: entre sacro e cada osso ilíaco. Junto à vertebra L5 constitui o ângulo sacrovertebral (vértice: promontório sacral). 
· Sínfise pArticulação sacrococcígea: une cóccix e sacro; possui grande mobilidade durante o parto.
· Face lateral do osso ilíaco (onde há a fusão dos 3 ossos) há uma depressão circular (acetábulo) articulação da pelve com os membros inferiores.
DIÂMETROS DA PELVE
A cavidade pélvica se abre superiormente e é contínua com a cavidade abdominal através da abertura superior pélvica. Enquanto a abertura inferior pélvica é fechada pelo assoalho pélvico, composto pelo diafragma pélvico. 
Existem duas partes da pelve; pelve maior (falsa) e pelve menor (verdadeira). A pelve maior é encontrada superiormente à abertura superior pélvica e contém as partes inferiores dos órgãos abdominais. 
A pelve menor está localizada entre a abertura superior pélvica e a abertura inferior pélvica, e inclui os órgãos urinários distais, os órgãos reprodutores internos e o períneo.
Músculos
Faltou falar da parte inferior
Os músculos isquiococcígeos originam-se nas faces laterais da parte inferior do sacro e cóccix, suas fibras situam-se sobre a face profunda do ligamento sacroespinal, onde estão fixados. 
O músculo levantador do ânus é a maior e mais importante parte do assoalho pélvico. Está fixado aos corpos dos púbis anteriormente, às espinhas isquiáticas posteriormente, e a um espessamento na fáscia obturatória entre os dois pontos ósseos de cada lado.
Dessa forma, o diafragma pélvico estende-se entre as paredes anterior, lateral e posterior da pelve menor, preenchendo grande parte do anel do cíngulo do membro inferior. Existe uma abertura anterior entre as margens mediais dos músculos levantadores do ânus, que é responsável por garantir a passagem à uretra e, nas mulheres, à vagina. Além disso, é perfurado no centro pelo canal anal
O músculo levantador do ânus é subdividido em três partes que são denominadas de acordo com as fixações e seu trajeto:
· Puborretal: é a parte medial, mais estreita e mais espessa do músculo levantador do ânus. Consiste em fibras musculares contínuas entre as faces posteriores do púbis direito e esquerdo. É responsável por delimitar o hiato urogenital. Além disso, possui papel importante na manutenção da continência fecal
· Pubococcígeo: a parte intermediária mais larga, porém menos espessa, do músculo levantador do ânus. Origina-se na lateral ao músculo puborretal, a partir da face posterior do corpo do púbis e arco tendíneo anterior. Suas fibras laterais fixam-se ao cóccix e suas fibras mediais fundem-se às do músculo contralateral.
· Iliococcígeo: a parte posterolateral do músculo levantador do ânus, que se origina na parte posterior do arco tendíneo e na espinha isquiática. É fina, em geral pouco desenvolvida
O músculo levantador do ânus forma um assoalho dinâmico para sustentar as vísceras abdominopélvicas e ajuda a manter a continência urinária e fecal. É necessário que haja o relaxamento desse músculo para permitir a micção e a defecação.
Há contração ativa desse músculo em situações como expiração forçada, tosse, espirro, vômito e fixação do tronco durante fortes movimentos dos membros superiores. 
Não possui proteção óssea (coluna lombar: única parte do esqueleto na região). Porções posteriores e anterolaterais são musculares e se adaptam às alterações impostas pela gravidez. A distensão nesse período pode determinar linhas violáceas (estrias gravídicas) que permanecem após o parto (linhas albicans).
PAREDE ADBOMINAL
· Pele
· Tecido celular subcutâneo:
· Fáscia de Camper (areolar)
· Fáscia de Scarpa (lamelar)
· Parede musculoaponeurótica
· Bainha e músculo reto do abdome
· Músculo oblíquo externo
· Músculo oblíquo interno
· Fáscia transversal
· Peritônio parietal
3 pares de músculos laminares (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso) se sobrepõem na parede anterolateral do abdome, com suas fibras orientadas em sentidos opostos; e um segundo grupo de músculos (reto do abdome e pelo piramidal), situa-se em um plano anteromedial.
Órgãos
REGIÃO VULVOPERINEAL 
Região losângica entre a sínfise púbica e o cóccix. É constituída pelos órgãos genitais externos e pelo assoalho pélvico. Se divide em trígono urogenital, anteriormente, e anal, posteriormente.
Períneo
O períneo é a parte da pelve que contém a genitália externa e o ânus. É inferior ao diafragma pélvico. Em relação à anatomia de superfície, a área perineal é a região entre as coxas, estendendo-se desde a sínfise púbica anteriormente até os sulcos interglúteos posteriormente.
O períneo tem um formato de diamante, e as pontas desse diamante são:
· Sinfise púbica anteriormente
· Sacro e cóccix posteriormente
· Tuberosidades isquiáticas de cada lado
· O diafragma pélvico forma o teto, enquanto a pele perineal forma o assoalho
Na vista medial, de anterior para posterior, vemos o reto imediatamente anterior ao cóccix, a bexiga urinária posterior à sínfise púbica e o útero entre os dois. O peritônio recobre as superfícies superiores desses órgãos, criando duas bolsas peritoneais: a bolsa reto-uterina de Douglas, entre o reto e o útero, e a bolsa vesico-uterina, entre o útero e a bexiga. Esses três órgãos se comunicam com o exterior do corpo, estendendo-se através do períneo:
· A uretra se estende da superfície inferior da bexiga e se abre no orifício externo da uretra 
· A vagina se estende do colo do útero e se abre no óstio vaginal 
· O reto continua como canal anal que se abre no ânus 
Órgãos genitais externos (pudendo/vulva)
· Monte púbico
· Grandes e pequenos lábios
· Vestíbulo da vagina
· Clitóris
· Hímen
OVÁRIOS 
São estruturas não peritonizadas, exceto por seu 1/3 inferior na inserção do mesovário, que os fura ao ligamento largo do útero. Estão fixados à parede laterossuperior do útero pelo ligamento próprio do ovário e à parede abdominal posterior por pregas peritoneais. Os vasos ovarianos atingem os ovários pelo ligamento suspensor do ovário, também denominado infundíbulo pélvico.
TUBAS UTERINAS 
As duas tubas uterinas possuem um óstio externo (óstio abdominal), que se abre na cavidade abdominal e é responsável pela captação do oócito; e um interno (óstio uterino), que se comunica com a cavidade uterina. As tubas uterinas têm de 10-12 cm de comprimento e livre mobilidade anatômica. Se fixam ao ligamento largo do útero por meio de uma prega peritoneal que envolve toda a tuba denominada mesossalpinge. Entre as lâminas da mesossalpinge, encontram·se artérias, veias, nervos e vasos linfáticos tubários. Dividem-se em quatro porções: intramural ou intersticial, ístmica, ampular e infundibular na qual se encontram as fímbrias.
ÚTERO 
Na mulher não grávida, o útero se localiza na cavidade pélvica, entre a bexiga urinária (anteriormente) e o reto (posteriormente). No estado pré-gravídico, seus diâmetros são 7 cm no eixo longitudinal, 5 cm no eixo transverso e 2,5 cm no sentido anteroposterior.
O órgão é dividido em:
· fundo
· corpo: comunica-se
lateralmente com as tubas uterinas
· istmo: região estreita e curta, contínua com a cérvix; que corresponde, por sua vez, à parte mais externa do útero e se insere na vagina, constituindo-se de uma porção supravaginal e outra intravaginal 
· cérvix (colo do útero): começa no orifício interno e se abre na vagina por uma pequena abertura denominada orifício externo. 
· Parte superior contém os ligamentos uterossacros, que fixam o colo uterino à região sacral. 
· Na parte alta, possuem os ligamentos cardinais (paramétrios), que se estendem até a parede lateral da pelve e têm a função de fixar o útero na porção mediana da pelve → favorecem o processo de parturição e impedem que os órgãos intra-abdominais desçam pelo hiato genital.
· Coroa Radiada de Freund: entre a parede anterior do colo do útero e a parede posterior da bexiga encontra-se o ligamento cervicovesical; e entre a bexiga e o púbis, o ligamento vesicopúbico; entre a parede posterior do colo uterino e o reto, o ligamento cervicorretal; e do reto ao sacro, o ligamento retossacral.
Irrigação
Existem quatro artérias principais da pelve:
· Um par de artérias ilíacas internas, que suprem as vísceras pélvicas
· Um par de artérias gonadais (testicular e ovariana), que suprem a genitália interna fora da cavidade pélvica (testículos, epidídimos, ovários, tubas uterinas)
· Uma única artéria sacral mediana que irriga o sacro e o cóccix
· Uma única artéria retal superior que irriga o reto  
Art abdominal ilíaca comum dir ilíaca interna dir ramo vesical e uterino artéria pudenda
Mesentérica inferior gonadal tubas uterinas
O vaso sanguíneo mais significativo é a artéria ilíaca interna. Seus ramos são agrupados nas divisões anterior e posterior. As vísceras da pelve verdadeira são irrigadas pelos muitos ramos da divisão anterior. O ramo pudendo interno é a principal artéria do períneo. 
O restante inclui as artérias umbilical, obturadora, vesical inferior (masculino), uterina (feminino), retal média e glútea inferior. A divisão posterior da artéria ilíaca interna supre os músculos pélvico e glúteo. O sangue venoso da pelve é drenado pelos plexos venosos que circundam os órgãos pélvicos. Incluem os plexos venosos retal, vesical, prostático, uterino e vaginal. 
A maioria deles se esvazia na veia ilíaca interna, que é uma afluente da veia cava inferior. Além da veia cava, parte do sangue venoso flui para a veia mesentérica inferior e depois para o sistema porta hepático.
Inervação
Existem quatro estruturas nervosas principais encontradas na pelve:
· Tronco lombossacral
· Plexo sacral 
· Plexo coccígeo 
· Nervos pélvicos autonômicos
Esses nervos suprem as vísceras pélvicas, os músculos do assoalho pélvico e do períneo, a região glútea e o membro inferior
O tronco lombossacral é um feixe nervoso formado pelos ramos anteriores dos nervos lombares L4-L5. É uma raiz que contribui para o plexo sacral. O tronco lombossacral e os ramos anteriores de S1-S4 se interligam para formar o plexo sacral. Enquanto isso os ramos anteriores de S4, S5 e Co (nervo coccígeo) se unem para formar o plexo coccígeo.
Em relação aos nervos pélvicos autonômicos, existem estímulos simpáticos e parassimpáticos. Ambos são fornecidos pelos nervos esplâncnicos lombar, sacral e pélvico. Os nervos esplâncnicos lombar e sacral suprem a pelve com inervação simpática, enquanto o suprimento parassimpático é dado pelos nervos esplâncnicos pélvicos. Os nervos esplâncnicos contribuem para a formação de plexos pélvicos adicionais, como o plexo hipogástrico inferior. Esse plexo é a fonte de todos os plexos subsequentes que inervam as vísceras pélvicas: plexo prostático (masculino), plexo uterovaginal (feminino) e plexo retal médio. 
Plexo lombar e sacral
O plexo lombar (L1-L4) é formado pelos ramos anteriores de L1-L4 e uma contribuição do ramo anterior de T12. O plexo se espalha sobre a superfície anterior do músculo psoas maior. Formando seis ramos principais, fornece inervação para os músculos da parede abdominal posterior e da coxa, bem como para a pele do escroto, lábios, região inguinal e coxa.
O plexo sacral é formado pelo tronco lombossacral (L4, L5), pelos ramos anteriores de S1-S4 e por uma parte do ramo anterior de S5. O plexo é encontrado inferiormente ao plexo lombar, na superfície anterior do músculo piriforme. A maioria dos seus ramos inerva os músculos glúteos e os músculos dos membros inferiores. O períneo é suprido pelo nervo pudendo.
compreender a Modificação da pelve na gestação
As modificações locais do organismo materno são aquelas que estão confinadas ao sistema genital feminino e, portanto, espacialmente mais próximas do produto conceptual, com exceção das mamas.
Ovários
Durante a gravidez normal, a função endócrina ovariana está relacionada à produção de progesterona pelo corpo lúteo
Sua importância se limita até a sétima semana de gravidez, pois está associada à manutenção da gestação até o período em que o trofoblasto cresce suficientemente para sua autonomia hormonal
♥ A produção de outras substâncias como a relaxina se associa a mecanismos de relaxamento sistémico das fibras de colágeno e musculares, responsáveis pela acomodação da gestação e pelo processo de parturição
♥ A relaxina também está envolvida na fisiopatologia do parto pré-termo e das alterações da cérvix, mas não tem relação com o processo de embebição gravídica presente no sistema articular
♥ A produção de andrógenos (androstenediona e testosterona) está elevada, mas não acarreta maiores repercussões, já que a placenta possui mecanismos de proteção fetal, convertendo esses hormônios em estradiol.
♥ Aumento da vascularização ovariana
Tubas uterinas e ligamentos
As tubas uterinas, que no início da gravidez são praticamente perpendiculares ao maior eixo uterino, estiram-se por conta do crescimento do útero e por ele são levadas a ocupar posição vertical, paralela ao corpo uterino.
♥ Ocorre dessa forma, hipertrofia muscular, embora discreta. A vascularização local é intensa, como nos ovários, alterando a cor das tubas, especialmente das fímbrias
♥ Os ligamentos largos e redondos do útero se encontram hipertrofiados e congestos, assim como os paramétrios
♥ Com o crescimento uterino, as tubas uterinas estiram-se e tornam-se verticais, paralelas ao corpo uterino
♥ Aumento da vascularização, com alteração na coloração, principalmente das fímbrias
♥ Reação de deciduação irregular e descontínua na camada interna, com perda de cílios
♥ Dependendo da localização da placenta, os ligamentos redondos podem ficar estirados na face oposta à inserção da placenta
Útero
♥ Aumento progressivo da capacidade volumétrica e o incremento considerável da vascularização.
♥ Assim como ocorre com outros órgãos genitais, a coloração uterina passa a ser violácea, por causa do aumento da vascularização e da vasodilatação venosa.
♥ A retenção hídrica do espaço extravascular, por sua vez, torna a consistência do útero amolecida, em especial na região de implantação ovular, onde as influências mecânicas e humorais são mais diretas e, portanto, mais intensas.
♥ A consistência uterina se modifica na vigência de contração uterina ou aumento do tônus muscular, o que pode ser notado pela palpação abdominal a partir da segunda metade da gravidez.
♥ As alterações de volume e peso são marcantes, visto que fora do período gestacional o útero normal é um órgão compacto, que pesa aproximadamente 60 a 70 g, com capacidade interna de até 10 ml e dimensões aproximadas de 7 cm de comprimento, 4 a 5 cm de largura e 2 a 3 cm de espessura (1 a 2 cm entre a cavidade e a serosa) e, no termo da gestação, apresenta-se como um órgão com peso de 700 a 1.200 g, capacidade total de S L (podendo chegar a 20 L em determinadas situações) e dimensões de comprimento, largura e espessura de aproximadamente 30, 24 e 22 cm, respectivamente.
♥ A partir disso e até 20 semanas de gestação, assume a forma esférica e deixa de se localizar exclusivamente na região pélvica para se tomar um órgão abdominal.
Endométrio
♥ O endométrio se modifica com alterações celulares em toda sua extensão,
formando a decídua basal, onde se implanta o embrião; a decídua parietal, presente na porção da cavidade uterina em que não houve implantação; e a decídua reflexa, que envolve o concepto e se funde à parietal com 16 semanas de gestação, momento a partir do qual o feto ocupa toda a cavidade uterina.
♥ No início da segunda metade da gestação, por conta da hipertrofia das fibras musculares uterinas, pode haver comprometimento vascular com isquemia relativa. Por essa razão, o útero sofre mudança de forma para melhor suprimento sanguíneo local, com alongamento dessas fibras
♥ A forma esférica do útero se transforma em cilíndrica, por conta do crescimento do concepto, com incorporação do istmo à cavidade uterina
♥ Novo momento de isquemia relativa ocorre próximo ao parto, quando as fibras musculares atingem sua capacidade máxima de distensão
Miométrio
♥ O miométrio é composto por fibras musculares, colágeno e matriz extracelular
♥ As fibras colágenas correspondem a 40 a 50% dessa composição
♥ As alterações de sua fração solúvel e da matriz extracelular causam afastamento das fibras musculares que, simultaneamente à retenção hídrica da embebição gravídica sistêmica, justificam as modificações de sua consistência
♥ As fibras musculares do miométrio uterino se modificam substancialmente na gravidez, caracterizando-se três tipos de alterações: hiperplasia, hipertrofia e alongamento
♥ A hiperplasia ocorre com menor frequência, sendo restrita às primeiras semanas de gestação
♥ As fibras musculares miometriais se dispõem em sistemas espirais que se cruzam formando ângulos na porção mediana do útero (tríplice gradiente descendente)
♥ A hipertrofia é uma modificação mais intensa, aumentando 10x o diâmetro da fibra muscular
♥ O alongamento ocorre na segunda metade da gravidez e se relaciona ao estiramento da cavidade uterina pela presença do concepto
♥ A disposição das fibras musculares do miométrio se dá de forma a convergir dois sistemas de fibras, que se originam de forma circular em tomo das tubas uterinas e se encontram na região mediana
♥ Esses sistemas envolvem todo o útero e se cruzam para formar, entre as fibras de um lado e de outro, ângulos mais agudos ou mais obtusos e permitem o estiramento e posterior retração do útero durante e pós o parto
Istmo
♥ O istmo é a região que, na mulher não grávida, corresponde à porção inferior ao corpo uterino e superior à cérvix.
♥ Sinal de Hegar: Alterações na consistência, com edema e amolecimento e alongamento da região ao toque vaginal conjugado, é possível notar um aumento da anteversoflexão uterina
Colo uterino
♥ Torna-se mais espesso
♥ A presença ectópica do epitélio colunar endocervical e sua exposição ao conteúdo vaginal mais ácido leva a metaplasia escamosa do epitélio cilíndrico da endocérvice
♥ Isso ocorre pelos altos níveis de progesterona
♥ Mudança da coloração rósea para violácea, pelo aumento da vascularização
♥ O aumento da vascularização pode fazer com que o colo do útero sangue no exame Papanicolau
♥ Amolecido - Isso ocorre a partir da 16ª semana, momento em que o colo uterino passa de uma consistência de cartilagem nasal para consistência de lábio (regra de Goodell)
♥ Maior produção de muco espesso e viscoso (denominado Rolha de Schroeder)
♥ Maior risco de surgimento de lesões intraepiteliais cervicais, por conta da hiperplasia das camadas celulares, alterações imunológicas da gestação e ectopias cervicais frequentes
♥ Essas lesões geralmente regridem no pós parto
♥ Ocorre colagenólise e desestruturação do tecido conjuntivo do colo uterino - Isso ocorre com participação de prostaglandinas, ácido hialurônico, enzimas proteolíticas (colagenases e elastases), mediadores inflamatórios e água
♥ Esses elementos são produzidos pelos fibroblastos e estão presentes no estroma cervical, e promovem a retenção hídrica, levando o afastamento e degradação das fibras de colágeno e elastina, e também desestabilizam a matriz extracelular pelo aumento de glicosaminoglicanos (componentes glicídicos das proteoglicanas)
♥ Ocorre, então, uma desorganização tecidual do colo uterino
Vagina
♥ A hipervascularização local provoca hiperemia e edema da mucosa vaginal. Já no início da gestação, a coloração avermelhada se torna arroxeada pela retenção sanguínea nos vasos venosos, o que se denomina sinal de Kluge.
♥ O aumento do diâmetro das artérias vaginais permite sentir sua pulsação nos fórnices laterais (sinal de Osiander).
♥ Ocorre hipertrofia das células musculares, bem como do tecido conjuntivo, o que, em conjunto com o acúmulo hídrico, aumenta a espessura e elasticidade da mucosa vaginal.
♥ Essas alterações levam à redução da rugosidade mucosa e garantem a distensão necessária do órgão para formação do canal de parto em momento oportuno.
♥ O pH vaginal, que na gravidez encontra-se em torno de 3,5 a 6, tem papel protetor contra infecções bacterianas locais, mas pode predispor a infecções fúngicas.1
Genitália externa
♥ A vulva da mulher grávida experimenta as mesmas modificações relacionadas a alterações vasculares e pigmentares que a vagina. E comum que a pele da raiz das coxas e dos grandes lábios se apresente com manchas hipercrômicas.
♥ A coloração arroxeada decorrente da hipervascularização local é denominada sinal de Jacquemier-Chadwick.
♥ Em gestantes com predisposição, em particular em multíparas, é possível encontrar varizes vulvares, que por vezes podem dificultar a realização de episiotomia ou perineotomia.
♥ A retenção de líquidos no espaço extravascular causa edema do vestíbulo vaginal, que funciona como coxim protetor no momento do parto
compreender os Tipos de pelve feminina
Bacias das negras tendem para o tipo antropoide, sendo a conjugata vera obstétrica mais longa que o diâmetro transverso do estreito superior.
As mulheres urbanas têm uma tendência maior a bacias ovaladas, ao passo que as campestres têm tendência a bacias arredondadas
pelvimetria
Vera anatômica
No estreito superior, há um diâmetro anteroposterior, traçado do promontório à borda superior da sínfise púbica, chamado conjugata vera anatômica, medindo 11 cm.
Vera obstétrica
Do mesmo promontório à face posterior do púbis, traça-se a conjugata vera obstétrica (10,5 cm) e, ainda,
 conjugata diagonalis
que não é do estreito superior nem do inferior, sendo apenas recurso clínico para 
avaliar os mencionados diâmetros anteroposteriores do estreito superior; sua extensão é, em geral, de 12 cm.
Biespinha ciática
No estreito médio, consideramos um diâmetro anteroposterior, medindo 12 cm, e outro transverso, biespinha ciática, com 10,5 cm. 
Excitus
No estreito inferior, há um diâmetro anteroposterior (conjugata exitus), cóccix subpúbico, medindo 9,5 cm; esse diâmetro é substituído pelo subsacro subpúbico, medindo 11 cm, após a retropulsão do cóccix. O diâmetro transverso é o bi-isquiático, medindo 11 cm.
Os parâmetros para definição de vício pélvico, baseados na biometria da pelve menor ou bacia obstétrica, são: conjugata vera obstétrica menor que 10 cm (estreito superior), bi-isquiático com menos de 9,5 cm (estreito médio) e bituberoso menor que 8 cm (estreito inferior).
Vias de parto e suas indicações
Parto vaginal
 Inicia nas contrações uterinas regulares associado a dilatação cervical até a expulsão do concepto
♥ O diagnóstico é por meio das contrações frequentes
FASE ATIVA: Mulher chega no centro obstétrico com o colo apagado, dilatação cervical de 4cm ou mais e contrações uterinas com frequência de pelo menos 2 a cada 10 minutos
♥ Todas as mulheres sem complicações podem realizar
♥ Apresenta benefícios diversos, mas prejudica mais o assoalho pélvico
Benefícios
Benefícios para mães: Menos risco de hemorragia, recuperação mais rápida, contato mais rápido com o bebe
Benefícios para os bebes: Garantia de pulmão maduro, oportunidade de sugar o peito, menos chance de doenças respiratórias
Contraindicações absolutas ao parto vaginal:
♥ Condilomatose que obstrua o canal de parto
♥ HIV com contagem CD4 >200
♥ Herpes genital com lesão ativa em vulva
♥ Placenta prévia total
♥ Prolapso de cordão
♥ Cicatriz
uterina corporal anterior
♥ Desproporção cefalo pélvica
♥ Morte materna com feto vivo
Contraindicações relativas ao parto vaginal:
♥ Impossibilidade de ficar em posição de litotomia
♥ Feto pélvico
♥ Feto prematuro extremo
♥ Feto com alguma malformação em SNC como hidrocefalia (a depender do diâmetro biparietal do feto)
♥ Macrossomia fetal
♥ Câncer de colo de útero com lesão
Cesárea
 Condições Materno-fetais de Indicação de Cesariana
♥ Descolamento Prematuro de Placenta com feto vivo
♥ Placenta Prévia centro-total: Placenta de inserção baixa ou placenta marginal não são
♥ Acretismo placentário
♥ Vasa Prévia
♥ Falha de Progressão do Parto O diagnóstico de desproporção céfalopélvica (DCP) só deve ser realizado durante o trabalho com uso do partograma
Fórceps
♥ Instrumento que auxilia a extração fetal por preensão do ponto cefálico, diminuindo a duração do segundo período do parto
♥ FUNÇÃO DO FÓRCIPS: Preensão, rotação, tração
INDICAÇÕES:
 Maternas: Doença cardíaca, comprometimento cardíaco, infecção amniótica, comprometimento neurológico, falha de progressão após período de espera, exaustão
Fetais: Sofrimento fetal, prolapso do cordão, cabeça em insinuação cefálica e derradeira
TIPOS DE FÓRCEPES E CRITÉRIOS DE USO
De alivio:
♥ O couro cabeludo é visualizado no introito vaginal, sem entreabrir os grandes lábios
♥ O polo cefálico atingiu o assoalho pélvico
♥ A sutura sagital está no diâmetro anteroposterior ou nos diâmetros oblíquos anterior/posterior
♥ A rotação não deve exceder 45º
Baixo:
♥ O polo cefálico está abaixo do plano +2 de Lee e não atingiu o assoalho pélvico
♥ Algum grau de rotação pode estar presente: menor ou igual a 45 graus nas variedades oblíquas anteriores para occiptopúbica ou oblíquas posteriores para occiptossacra, ou maior de 45 graus.
Médio:
♥ O polo cefálico está insinuado, porém não atingiu o plano +2 De Lee
Vácuo extrator
Um extrator a vácuo usa sucção para aderir à cabeça do bebê. Com qualquer um dos dispositivos, o bebê é suavemente puxado para fora enquanto a mulher empurra
INDICAÇÕES
• Trabalho de parto prolongado
• Sofrimento fetal
• Encurtamento eletivo da segunda fase do trabalho de parto
• Exaustão materna
CONTRAINDICAÇÕES
• Absolutas: Patologia fetal subjacente, ausência do preenchimento dos pré-requisitos (dilatação completa) Anomalias no trabalho de parto (má apresentação fetal, suspeita de incompatibilidade feto-pélvica) Idade gestacional inferior a 34 semanas
• Relativas: Suspeita de macrossomia fetal, Incerteza da posição e apresentação fetal, Analgesia inadequada
definir as Contraindicações do parto vaginal
conhecer os Sinais de presunção da gravidez
sintomas de presunção
Os sinais de Presunção ou Possibilidade descrevem os sinais sistêmicos e tudo o que é percebido pela mãe. Cabe salientar que os sinais mamários são sinais de presunção ou possibilidade, pois são considerados um sinal sistêmico.
No entanto, o hCG, principalmente quando em níveis < 1.000 mUI/ml, é um sinal de probabilidade e não de certeza.
· Náuseas e vômitos (no primeiro trimestre e, tipicamente, durante a manhã com alívio ao longo do dia).
· Alterações mamárias (aumento do volume e aumento da sensibilidade nas mamas).
· Alterações urinárias (polaciúria e nictúria).
· Percepção de movimentos fetais pela paciente.
· Mudanças no apetite (desejos alimentares, pica).
· Fadiga, tontura, sialorreia, distensão abdominal e constipação, dispneia, congestão nasal, cãibras, lombalgia.
sinais de presunção
· Amenorreia (atraso menstrual de 10-14 dias).
· Alterações mamárias (congestão e mastalgia, pigmentação das aréolas e surgimento dos tubérculos de Montgomery, aparecimento de colostro, rede venosa visível).
· Alterações na vulva e na vagina (sinal de Chadwick – coloração violácea vaginal, cervical e vulvar).
· Alterações no muco cervical (maior quantidade de muco e ausência de cristalização com padrão arboriforme).
· Alterações cutâneas (estrias, hiperpigmentação da face – cloasma e linha nigra).
Sinais de possibilidade
São alguns dos sinais de probabilidade de gravidez: sinal de Halban – presença de lanugem na testa, junto aos limites do couro cabeludo; sinal de Hegar – corresponde ao amolecimento do istmo do útero, permitindo a sua movimentação; sinal de Osiander – presença de pulso vaginal; sinal de Nobile-Budin – preenchimento dos fundos de sacos laterais ao toque vaginal; sinal de Jacquemier e sinal de Kluge– coloração violácea da vulva e da vagina, respectivamente; sinal de Hunter – denota a hiperpigmentação da aréola secundária; tubérculos de Montgomery – correspondentes à hipertrofia das glândulas sebáceas na região da aréola mamária.
Para prova: Chadwick, piscacek, kluge, hegar, osiander
· Alterações em forma e consistência do útero 
· Consistência cervical amolecida.
· Aumento do volume abdominal.
Sinais de Certeza
Os sinais de certeza para o diagnóstico de gravidez incluem a identificação dos batimentos cardíacos fetais, percepções de partes fetais e de movimentos ativos do feto pelo examinador.
· Ausculta de BCF (pela US transvaginal a partir da 6ª /7ª semana; pelo sonar Doppler a partir da 10ª semana de gestação; e pelo estetoscópio de Pinard a partir da 18ª/20ª semana).
· Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino).
· Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinador (a partir de 18/20 semanas).
Prescrição de exercício na gestação
Diversos benefícios podem ser observados com a prática regular de exercício físico na gestação, com ganhos extensivos ao feto, tais como: melhora do controle metabólico (manutenção da glicose e redução das gorduras plasmáticas), promovendo a redução do risco de diabetes gestacional e manutenção do peso; menor tempo de hospitalização; redução do 3 risco de parto prematuro e complicações obstétricas; menor incidência de cesárea; e, por fim, melhora do condicionamento físico, contribuindo para recuperação pós-parto (
Não obstante os benefícios da prática de exercício físico para gestantes, quando a mesma é prescrita de forma inadequada pode acarretar riscos à saúde da mãe e do feto, como, hipertermia, hipóxia, parto prematuro, menor peso fetal, risco de aborto espontâneo e diabetes gestacional
Para a prescrição adequada, o profissional de saúde, em especial o professor de educação física deverá elucidar o estado clínico da gestante, para abordagem segura na supervisão de exercícios físicos. Foi demonstrado que os exercícios físicos trazem inúmeros benefícios, tais como: manutenção do peso, alívio de dores posturais, melhora de função 19 cardiovascular, auxílio no equilíbrio glicêmico, prevenção de doenças ou demais complicações, além de melhorar quadros de estresse e ansiedade. Diversas modalidades podem ser realizadas no período gestacional, principalmente atividades com caraterísticas cíclicas aeróbias e realizadas em intensidades moderadas. Já sobre efeitos/benefícios dos exercícios neuromusculares (treinamento resistido, funcional, pesos livres), são poucos os trabalhos ou evidências, o que se justifica por apresentarem maior risco ao estado clínico da gestante evidenciado assim questões bioéticas neste tipo de investigação, bem como a baixa adesão desta população a estas modalidades.
Referências
MOORE K.L.; DALEY A.F.; AGUR A.M.R. Anatomia orientada para a clínica. 7a edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2014.
ZUGAIB, M. Obstetrícia. Ed. Manole, 3ª edição,2016
REZENDE, J. Obstetrícia. Ed. Guanabara Koogan, 13ª edição, 2014.
Urgências e emergências maternas– FEBRASGO. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
CUNNINGHAM, Et. Al. Obstetrícia de Williams. 23ª edição. São Paulo: Artmed, 2012.
Artigo de Revisão • Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 36 (9) • Set 2014 • Recomendações para a prática de exercício físico na gravidez: uma revisão crítica da literatura
 Esse tutorial saiu na força do ódio.