2014_fisiopatologia_fibrose_cistica

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245Com. Ciências Saúde. 2014; 25(3/4):245-262
ARTIGO DE REVISÃO
Fisiopatologia da Fibrose Cística e drogas 
habitualmente utilizadas nas manifestações 
respiratórias: o que devemos saber 
Pathophysiology of Cystic Fibrosis and drugs commonly used in 
respiratory manifestations: what should we know
RESUMO
Introdução: A fibrose cística é caracterizada por infecções crô-
nicas nas vias respiratórias e alterações no trato digestório. É uma 
doença de herança autossômica recessiva e pode ser diagnosticada 
na infância através de programas como a triagem neonatal e, dessa 
forma, estabelecer tratamento precoce.
Objetivo: Identificar a fisiopatologia das manifestações respirató-
rias causada pela fibrose cística, relacionando o tratamento com as 
principais drogas administradas.
Métodos: Trata-se de uma revisão da literatura, com ênfase nos 
últimos 12 anos, utilizando-se artigos científicos publicados em re-
vistas indexadas nas bases de dados SciELO, Lilacs, PubMed e Me-
dLine, nos idiomas português e inglês. Foram selecionados estudos 
clínicos randomizados, observacionais, experimentais, epidemioló-
gicos, entre outros, com significância estatística de 5%.
Resultados: A divulgação de forma mais ampla da doença e seu 
tratamento está relacionada a locais onde hajam centros de referên-
cia. O estudo da fisiopatologia da enfermidade e as drogas habitual-
mente utilizadas nas manifestações respiratórias visa demonstrar 
quais medicamentos e posologias vem sendo habitualmente utili-
zado com eficácia , com isso , uma melhora do quadro clinico dos 
pacientes e qualidade de vida. 
Conclusão: É uma doença que acomete uma variedade de órgãos e 
que há uma variedade de fármacos disponíveis para o tratamento, 
acompanhamento e melhora na sobrevida dos fibrocísticos, princi-
palmente quando são oferecidos a estes pacientes o acesso às polí-
ticas públicas de saúde como o diagnóstico precoce e a assistência 
para a aquisição de medicamentos especializados, disponíveis para 
os usuários de programas especializados e de alta complexidade do 
Sistema Único de Saúde. 
Palavras-chave: Fibrose cística, medicamentos, terapêutica, anti-
bióticos 
Adriana Haack 1
Giselle Gonçalves Argão2
Maria Rita Carvalho Garbi Novaes3
1Prof. Dra. do Curso de Nutrição da Univer-
sidade Paulista (UNIP), Campus Brasília-DF, 
Brasil 
2Farmacêutica.Secretaria de Saúde do Distrito 
Federal, Brasília, Brasil. 
3Prof .Dra. do Curso de Medicina da Escola 
Superior de Ciências da Saúde - ESCS/FEPECS 
e da Pós-graduação Stritu Sensu em Ciências da 
Saúde da FEPECS e da Universidade de Brasília. 
E-mail: ritanovaes@ig.com.br
Endereço para Correspondência:
Profª Dra . Adriana Haack
E-mail:adrianahaack@hotmail.com
Recebido em 23/julho/2014
Aprovado em 04/fevereiro/2015
246 Com. Ciências Saúde. 2014; 25(3/4):245-262
Haack A et al.
ABSTRACT
Introduction: Cystic fibrosis is a disease characterized by chronic 
airway infections and changes in the digestive tract. It is an auto-
somal recessive disease and can be diagnosed in children through 
programs such as newborn screening and thus establish early 
treatment. 
Objective: Identify the pathophysiology of respiratory disease 
caused by cystic fibrosis, correlating with the main treatment ad-
ministered drugs. 
Methods: This is a review of the literature with emphasis on the 
last 12 years, using scientific articles published in journals indexed 
in databases SciELO, Lilacs, PubMed and MedLine, in Portuguese 
and English. After the survey were selected randomized clinical 
trials, observational, experimental, epidemiological, among others, 
with statistical significance of 5%. 
Results and Discussion: The dissemination more broadly the 
disease and its treatment is related to places where there are refe-
rence centers and several difficulties encountered in the treatment 
and monitoring. Thus, the study of the pathophysiology of the di-
sease and drugs commonly used in respiratory symptoms aims to 
demonstrate current drugs, which has shown a proven and signi-
ficant improvement in the clinical picture of patients and quality 
of life. 
Conclusion: Cystic Fibrosis is a disease that affects a variety of or-
gans and that there are a variety of drugs available for treatment, 
monitoring and improvement in survival of CF patients, especially 
when these patients are offered access to public health policies as 
early diagnosis and assistance for the acquisition of specialized me-
dicines available for users of specialized programs and high com-
plexity of the Unified Health System. 
Keywords: Cystic fibrosis, medications, therapy, antibiotics
INTRODUÇÃO
A Fibrose Cística (FC) é uma doença autossô-
mica recessiva, crônica e progressiva, predo-
minante na população caucasiana e pode estar 
presente em todos os grupos étnicos e atingem 
igualmente ambos os sexos. É uma doença de 
herança autossômica recessiva causada pela 
mutação no gene do Regulador da Condutân-
cia Transmembrana da Fibrose Cística (CFTR) 
localizado no cromossomo 7, que induz o orga-
nismo a produzir secreções espessas e viscosas 
que obstruem os pulmões, o pâncreas e o ducto 
biliar. O gene da FC foi identificado, clonado e 
sequenciado a fim de se conhecer os mecanis-
mos bioquímicos responsáveis pela fisiopa-
togenia da doença, facilitando o tratamento e 
suas complicações 1,2.
A prevalência da FC varia de acordo com a et-
nia, de 1/1900 até 1/5 mil caucasianos nascidos 
vivos na Europa, nos Estados Unidos e no Ca-
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vias aéreas, antibióticos, além da suplementa-
ção da dieta e o uso de minerais e vitaminas1,8,9. 
Quando a doença é diagnosticada, e tem cará-
ter crônico com várias manifestações clinicas, 
requer continuamente o uso de medicamentos 
(antibióticos, broncodilatadores, mucolíticos) 
associados a procedimentos como fisioterapia 
respiratória, oxigenioterapia, transplante de 
pulmão, reposição de enzimas digestórias e su-
porte nutricional 1,8.
A doença pulmonar na fibrose cística caracte-
riza-se pela colonização de bactérias nas vias 
respiratórias, que podem levar a danos irrever-
síveis, que aparecem na maioria das vezes na 
seguinte ordem: Staphilococcus aureus, Hae-
mophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa 
não mucóide, Pseudomona aeruginosa mucóide, 
Pseudomonas cepacea e membros do complexo 
Burkholderia cepacia1,8,10.
A Organização Mundial de Saúde recomenda 
variadas ações nos serviços de atendimento 
aos fibrocísticos (ex .Centros de Referência ) 
como a triagem neonatal para identificar os 
recém-nascidos afetados; implementações de 
laboratórios para identificar as mutações da 
FC; desenvolvimento de centro diagnóstico de 
tratamento com equipe multidisciplinar; esta-
belecimento de uma organização nacional en-
volvendo familiares; e aumento da colaboração 
entre os grupos e outras organizações11,12,4.
A FC requer continuamente o uso de medica-
mentos, assim como assistência multidiscipli-
nar, o que torna o custo médio do tratamento 
muito caro para as famílias. Por esse motivo, 
os fibrocísticos e suas famílias têm garanti-
do o direito de receber assistência do governo, 
mediante o Sistema Único de Saúde (SUS)13, de 
acordo com o protocolo clinico do Ministério da 
Saúde que disponibiliza dornase alfa para ma-
nifestações pulmonares e enzimas pancreáticas 
para insuficiência pancreática3. 
No Brasil são grandes os esforços para que FC 
seja diagnosticada precocemente na infância, 
pelos programas de triagem neonatal ou pelo 
teste de suor. Nesse sentido, foi publicada a Lei 
n.º 4.180, de 06 /08/2008 e o Decreto Nº 28.375, 
de 08 /08/2008 para que as ações fossem pa-
dronizadas e seguidas no território nacional 14,15.
nadá, 1/14 mil negros americanos, e 1/39 mil na 
Finlândia, sendo considerada rara em asiáticos 
e africanos. No Brasil, estudos regionais mos-
tram dados estatísticos variáveis que sugerem 
uma incidência em torno de 1: 7.000 no país. A 
vida média dos pacientes com FC tem aumen-
tado nos últimos anos alcançandoa terceira 
década, resultado do diagnóstico precoce e do 
tratamento especializado instituído nas fases 
iniciais da doença1,3.
Há implementações de registros sobre a doença 
em todo o mundo, que promovem coleta e ar-
mazenamento de dados de pacientes e que são 
acompanhados nos Centros de Atendimento 
à Fibrose Cística. No Brasil, na região Centro-
-Oeste o número de pacientes por região de ori-
gem (nascimento) é de 18 (1,5%)4.
O paciente portador de FC apresenta secreções 
mucosas espessas e viscosas, obstruindo ductos 
das glândulas exócrinas, que contribuem para o 
aparecimento de doença pulmonar obstrutiva 
crônica e níveis elevados de eletrólitos no suor1.
O tratamento da FC visa manter os pulmões 
limpos, através de aerossóis e fisioterapia respi-
ratória e manter o bom estado nutricional, com 
suplementação de nutrientes e enzimas pan-
creáticas. Quando há infecções em vigência, 
antibióticos são necessários, requerendo muitas 
vezes a hospitalização do paciente5.
A doença também é caracterizada por disfun-
ção das glândulas exócrinas. Os produtos de se-
creção das glândulas mucosas no pulmão e no 
trato gastrintestinal apresentam alterações físi-
cas e as complicações clínicas associadas com 
essas alterações incluem o desenvolvimento de 
bronquite crônica supurativa com destruição 
do parênquima pulmonar, insuficiência pan-
creática, diabetes mellitus, doença hepática e 
comprometimento do sistema reprodutor mas-
culino e feminino6.
Devido aos vários sistemas envolvidos e a va-
riabilidade e cronicidade da doença, uma abor-
dagem multidisciplinar acompanhada em 
Centros de Referência é essencial para auxiliar 
o paciente e sua família a compreenderem a 
doença e aderirem ao tratamento7.
A terapia atual da FC inclui a manutenção de 
estado nutricional, remoção das secreções das 
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Haack A et al.
Muitas são as ações em todas as unidades da fe-
deração, inclusive no Distrito Federal, a favor 
do diagnóstico precoce e até o fornecimento de 
fórmulas especiais como os suplementos ali-
mentares fornecidos pela Portaria nº 94/1909, 
publicada no Distrito Federal em 200913. 
O objetivo do presente estudo foi realizar, na 
literatura, uma revisão bibliográfica sobre a 
fisiopatologia da fibrose cística e as drogas ha-
bitualmente utilizadas nas manifestações res-
piratórias, que são conhecimentos essenciais 
durante o manejo da FC , assim como, mostrar a 
assistência farmacêutica oferecida a esta clien-
tela em tratamento e acompanhamento pela 
rede pública de atenção à saúde.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão de literatura, com ên-
fase nos últimos 12 anos, compreendida sobre 
o tema “Fibrose Cística”, utilizando-se artigos 
científicos indexados nas bases de dados vi-
tuais Scientific Eletronic Library Online (SciE-
LO), Sciences Information (LIlacs), United Sta-
tes National Library of Medicine (PubMed) e 
Medical Literature Analysus and Retrieval Sys-
tem Online (MedLine) , utilizando-se os descri-
tores: Fibrose cística, medicamentos, terapêuti-
ca e antibióticos , presentes nos descritores em 
ciências da saúde (DeCS), nos idiomas Inglês e 
Português.
Foram selecionados artigos que continham 
pelo menos um dos descritores selecionados; 
que relatavam sobre a Fibrose Cística; incluí-
dos ensaios clínicos controlados, estudos epide-
miológicos, observacionais, metanálises dentre 
outros. Foram excluídos artigos que não trata-
vam especificadamente do tema, publicados 
em outros idiomas que não fossem em inglês ou 
português.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Manifestações clínicas gerais 
A FC se apresenta de uma maneira mui-
to variável e pode se manifestar já no pe-
ríodo neonatal ou tardiamente na vida. 
Alguns pacientes ficam totalmente as-
sintomáticos por vários anos de vida. As 
manifestações clínicas mais comuns são: 
tosse crônica, diarreia crônica e desnu-
trição; entretanto, ela pode se manifestar 
de várias outras maneiras, por ser uma 
doença que acomete vários sistemas ou 
órgãos16. 
As mutações no gene FC resultam na au-
sência ou disfunção da proteína CFTR, 
que funciona como um canal de cloro 
nas membranas apicais das células epite-
liais. A CFTR exerce ainda funções sobre 
o muco, grânulos secretórios e organelas 
intracelulares. O defeito acomete células 
de vários órgãos, e nem todos expressam 
respostas clinicas semelhantes, podendo 
acometer órgãos diferentes. O acometi-
mento do trato respiratório associa-se 
com a maior morbidade e é causa de mor-
te em 90% dos pacientes8,16,17.
Manifestações respiratórias
O acometimento das vias respiratórias, 
que é progressivo e de intensidade variá-
vel, ocorre em mais de 95% dos pacientes 
e a intensidade do acometimento pulmo-
nar que determina o prognóstico final, o 
comprometimento pulmonar é o aspecto 
mais crítico da FC. A melhor maneira de 
se diagnosticar e controlar os problemas 
respiratórios são pela radiografia de tó-
rax. Inicialmente, ela pode ser normal, 
mas muito precocemente, apresentará si-
nais de obstrução completa de brônquios, 
como colapsos ou atelectasias. A radio-
grafia dos seios da face mostra alterações 
compatíveis com diagnóstico de sinusite 
em mais de 90% dos pacientes16. 
A doença pulmonar na FC caracteriza-se 
pela colonização e infecção respiratória 
crônica por bactérias e, consequentemen-
te, pior prognóstico1,18. A colonização por 
Pseudomonas é muito difícil de ser erra-
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dicada, mesmo com o uso de antibióticos. 
As infecções de repetição por Pseudomo-
nas são encontradas apenas no trato respirató-
rio, não sendo encontradas em outros órgãos19. 
Os vírus respiratórios desempenham um 
papel importante nas exacerbações das 
vias aéreas respiratórias superiores, logo, 
deve ser tomada uma decisão clinica, no 
uso de antivirais e administração de an-
tibióticos20. 
O processo obstrutivo é um evento fisio-
patológico inicial, e a infecção crônica do 
trato respiratório contribui para a piora 
da função pulmonar e o eventual óbito 
desses pacientes1.
Vias aéreas superiores
Com o aumento da sobrevida dos fibro-
císticos tem-se observado pacientes com 
obstrução nasal por pólipos nasais e si-
nusites, sendo estes manifestações sub-
clínicas. Os fibrocísticos apresentam sin-
tomas como obstrução nasal e secreção 
purulenta, podendo levar a rinossinusite 
crônica e polipose nasossinusial podendo 
assim agravar o quadro pulmonar quan-
do a região nassosinusal está servindo 
como reservatório bacteriano21.
O nariz e os seios paranasais tem a função 
de aquecer, umidificar e filtrar o ar. Os 
seios paranasais precisam de fatores para 
a sua perfeita fisiologia como, qualidade 
das secreções nasais, função ciliar e po-
tência dos óstios de drenagem. As “Globet 
cells” presentes na mucosa dos seios para-
nasais são células que produzem uma es-
pessa camada de muco. Quando estimu-
ladas por substâncias irritantes surge a 
inflamação e as condições propicias para 
o crescimento bacteriano21,22.
No epitélio respiratório o aumento da vis-
cosidade do muco, pela maior absorção de 
sódio, acarreta um maior influxo de água 
para as células e o batimento mucociliar 
torna-se ineficaz no clearance de subs-
tâncias viscosas, predispondo a obstrução 
de óstios, logo, o aumento de bactérias22.
A rinossinusite é adquirida quando o 
transporte mucociliar é interrompido, 
uma vez que corpos estranhos penetram 
nos seios paranasais e ocorre essa inter-
rupção do transporte mucociliar, que tem 
a função de drenar os seios paranasais os 
quais funcionam como uma barreira para 
infecção. Apesar do transporte mucociliar 
não ser afetado pela doença, ele não consegue 
transportar essa secreção viscosa21.
Os fatores responsáveis pela colonização 
de bactérias nos seios paranasais são: a 
diminuição da drenagem sinusial, o com-
prometimento do transporte mucociliar e 
a viscosidade das secreções dos seios pa-
ranasais23.
A microbiologia das sinusites em fibrocísticos 
é característica de cada paciente. As bactériasmais encontradas nos seios paranasais são: 
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus 
• Haemophilus influenzae
• Burkholderia cepacia
O paciente pode ser colonizado por Pseudomo-
nas aeruginosa (PA) nos primeiros anos de vida, 
o Staphylococcus aureus é mais frequente em 
lactentes e o Haemophilus influenzae é mais 
frequente depois dos dois anos de vida21.
É fundamental na Fibrose Cística manter a via 
respiratória superior em boas condições, para 
prevenir os quadros infecciosos. O diagnóstico 
de rinossinusite crônica deve ser rigoroso, de-
vendo ser feito pela associação de sintomas, e 
pela tomografia dos seios paranasais24.
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Vias aéreas inferiores 
Sabe-se que a fibrose cística leva ao compro-
metimento crônico no trato respiratório atra-
vés de infecções nos pulmões. Essas infecções 
contribuem para a morbidade e são agravadas 
pela intensa resposta inflamatória, e como con-
sequência, temos a doença pulmonar supurati-
va, bronquiectasias e insuficiência respiratória 
caracterizados por extensa disfunção de glân-
dulas exócrinas25.
Após o descobrimento da mutação do gene 
CFTR determinou-se o defeito no transporte de 
íons nos tecido epiteliais. A membrana das célu-
las epiteliais tem um mecanismo que permitem 
agentes afetar a permeabilidade das células. 
Nas células normais, o canal de cloro quando 
estimulado pelo cálcio ionóforo ou AMPc, se 
abre dando saída ao cloro. Nos fibrocísticos, o 
canal de cloro não responde assim impedindo 
a saída de cloro e somente os canais estimula-
dos pelo cálcio se abrem. Assim a menor saída 
de Cl da célula faz com que tenha reabsorção 
de sódio, para manter o equilíbrio Cl/Na den-
tro da célula. Assim temos como defeito, menor 
secreção de cloro e maior absorção de sódio e 
água, alterando as propriedades físico-química 
do muco, tornando-o mais espesso e obstruindo 
os ductos1.
A formação de bronquiectasias e lesão pulmo-
nar são dadas a partir da inflamação presentes 
nos pulmões normais, com progressão levando 
a insuficiência respiratória e o processo infec-
cioso aumenta a obstrução. A infecção crônica 
no trato respiratório é o evento que contribui 
para a piora da função pulmonar levando a óbi-
to esses pacientes1.
Tratamento de vias aéreas superiores 
e inferiores 
O tratamento deve ser realizado individual-
mente, levando-se em conta os órgãos acometi-
dos. O tratamento precoce retarda a progressão 
das lesões pulmonares, melhora o prognóstico e 
aumenta a sobrevida19.
Os componentes específicos de um regime de 
tratamento padrão, incluem terapia antibió-
tica pulmonar para exacerbações e terapia 
supressiva crônica, depuração das vias áreas 
e exercícios, terapia com agentes mucolíticos, 
broncodilatadores, antiinflamatórios e suporte 
nutricional26.
Tratamentos com medicamentos em aerossol 
são universalmente utilizados para o tratamen-
to da doença das vias respiratórias. A inalação 
pode aumentar a eficácia tópica, por ser rápido 
o seu inicio de ação, e reduz a exposição sistêmi-
ca de toxicidade de muitos medicamentos. Há 
uma ampla variedade de drogas inaladas, mas 
é preciso compreender as variáveis da função 
do aerossol, como distribuição do tamanho de 
partículas, propriedades higroscópicas, visco-
sidade e tensão superficial da droga, para me-
lhorar os esquemas terapêuticos para pacientes 
com FC. As variáveis que devem ser analisadas 
para prescrever medicamentos inalatórios para 
fibrocísticos incluem a taxa de fluxo inspirado, 
frequência respiratória, o volume corrente, a 
anatomia das vias aéreas superiores e obstrução 
das vias aéreas superiores. Esses fatores variam 
muito entre os pacientes, por serem diferentes 
em relação a faixa etária e a gravidade da doen-
ça27.
Os nebulizadores indicados para fibrocísticos 
são os a jato, pois são mais fáceis de operar, não 
requerem um padrão de respiração especial, no 
entanto, requerem uma alimentação do sistema 
ou fonte de ar, limpeza e desinfecção. Os siste-
mas de aerossol vêm sendo inovados e as for-
mulações foram desenvolvidas para aumentar 
a eficiência de entrega da droga, podendo ali-
viar o fardo do tratamento e melhorar a aderên-
cia e os resultados em pacientes fibrocísticos27. 
No tratamento da FC a antibioticoterapia sistê-
mica é mais empregada a partir da determina-
ção de germes mais frequentes, podendo durar 
no mínimo três semanas, contudo pode chegar 
até seis semanas. Os antibióticos mais utiliza-
dos são a ciprofloxacina, oxacilina, amicacina, 
tobramicina e as cefalosporinas de terceira ge-
ração, para casos de resistência administram-se 
meropenem, vancomicina e teicoplanina21.
Na região nasossinusial são encontradas dife-
rentes patologias: a sinusite crônica e a polipose 
nasossinusal. Apenas casos sintomáticos de-
vem ser tratados. O tratamento medicamentoso 
para sinusite crônica consiste em antibiotico-
terapia, e para polipose sprays nasais de corti-
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cóides. O tratamento cirúrgico é escolhido em 
casos mais graves, já que há uma recidiva alta21.
Staphylococcus aureus
Geralmente o S. aureus é a primeira bactéria 
cultivada na secreção respiratória em fibrocís-
ticos, muitos centros recomendam a erradica-
ção precoce dessa bactéria mesmo na ausência 
de sintomas, embora exista a possibilidade de 
recidiva28.
Em fibrocisticos a bactéria S. aureus adere mais 
nas células ciliares, nasais escamosas e bucais 
epiteliais29. A presença de S. aureus no trato res-
piratório inferior é representativa de um pro-
cesso infeccioso, no entanto as exacerbações 
associadas aos patógenos são agressivas e são 
recomendados o uso de antibioticoterapia de 
longa duração30.
Mesmo em uso de antibioticoterapia sempre 
serão realizadas culturas a fim de diagnóstico, 
independente de ter ou não sintomas seguindo 
o seguinte o esquema da Figura 1.
Nova cultura positiva: tratar apenas se 
sintomático
Cultura subsequente positiva: associar 
um segundo antibiótico oral, prolongando 
o tratamento por mais duas semanas.
Persistência de nova cultura positiva: 
administrar antibioticoterapia venosa por 
duas semanas.
Primeira cultura: tratar com antibiótico 
oral por três a quatro semanas.
Fonte: Brasil,2008
Figura 1
Esquemas de tratamento para erradicação de Sthaphy-
lococcus aureus31
Pseudomonas aeruginosas
A infecção por P. aeruginosas aderem com mais 
facilidade as células do epitélio das vias aéreas 
dos fibrocísticos comparado a indivíduos sau-
dáveis. Uma vez estabelecida nas vias aéreas a 
P. aeruginosas é difícil de ser erradicada atra-
vés de antibióticos, que podem apenas reduzir 
o número de colônias dessa bactéria. Os anti-
bióticos podem ser administrados por via oral, 
intravenosa ou inalatória. Sua administração é 
direcionada de acordo com as definições de co-
lonização e infecção16.
A colonização pulmonar aguda é dada pela 
presença de P. aeruginosas na árvore brônquica 
sem apresentar sintomas como inflamação, fe-
bre, respostas de anticorpos específicos por pelo 
menos seis meses, baseado em pelo menos três 
culturas positivas. A infecção pulmonar aguda 
pode ser também diagnosticada tendo como 
base nas respostas positivas de anticorpos em 
exames para pacientes que não expectoram19.
A resposta inflamatória inata agressiva pelo 
recrutamento de neutrófilos é controversa na 
literatura, e há evidências experimentais con-
traditórias – sobretudo envolvendo a cultura de 
tecidos. Consensualmente é admitido o estresse 
oxidativo aumentado e a acidificação do meio 
extracelular. A contribuição do estresse para o 
recrutamento de neutrófilos, num processo que 
se autoamplifica à medida que essas células e 
suas moléculas efetoras se acumulam, foi indi-
retamente testada através da administração de 
doses orais suficientes (acima de 1,8 g/dia) de 
N-acetilcisteína. Em um trabalho preliminar a 
redução observada foi significativa - em torno 
de 49% (p=0,005) na contagem de neutrófilos 
no escarro32,33.
Atualmentevários antibióticos inalatórios são 
administrados em fibrocísticos para tratar a 
cronicidade da infecção pulmonar por Pseu-
domonas aeruginosas(PA) como a tobramicina, 
colistimetato de sódio e aztreonam, sendo todos 
clinicamente comprovados por estudos e com a 
eficácia significativa para o tratamento de Pseu-
domonas aeruginosa e infecção pulmonar34.
No tratamento da PA com exacerbação leve 
utiliza-se ciprofloxacina por duas semanas, po-
dendo prolongar por três semanas se necessário 
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Haack A et al.
além de manter antibiótico de uso inalatório 
como amicacina ou colimicina31. 
Para exacerbação moderada a grave, o pacien-
te é internado associando o uso de ceftazidime 
e amicacina ou gentamicina endovenosa, de 
acordo com o antibiograma por duas semanas. 
A colimicina ou tobramicina devem ser usadas 
após o décimo dia de internação. Na coloniza-
ção crônica por P. aeruginosa o esquema depen-
derá da gravidade e da evolução, conforme uma 
avaliação individual31.
Haemophilus Influenzae
O H. Influenzae é encontrado precocemente 
em fibrocísticos no trato respiratório, sendo o 
agente mais isolado nos primeiros anos de vida. 
A incidência desse patógeno vem diminuindo 
entre adolescentes e adultos. A vacinação não 
tem efeito de prevenir em pacientes fibrocísti-
cos, pois a cepa vacinal é do sorotipo B 29. 
O H. Influenzae é mais frequente nos casos de 
exacerbações, sendo raros os dados relaciona-
dos ao potencial patogênico desse microorga-
nismo, mesmo assim, deve ser considerado a 
colonização do trato respiratório inferior, para 
que seja feita a terapia, o microorganismo é oca-
sionalmente isolado, mas tem um papel limita-
do na patogênese da lesão pulmonar35.
Utiliza-se a administração de macrolídeos, 
como azitromicina para estas infecções, porém 
o uso prolongando está sendo associado à resis-
tência31. 
Complexo Burkholderia Cepacia
O complexo Burkholderia Cepacia é um grupo 
de dezessete espécies de bactérias, que podem 
causar infecção pulmonar em pacientes com 
Fibrose Cistica. As infecções podem ser va-
riadas, que incluem a síndrome Cepacia que é 
classificada como uma pneumonia necrosante 
rapidamente progressiva. São administrados 
tratamentos agressivos com uma combinação 
de antibióticos intravenosos, corticóides orais e 
ciclosporinas36.
Quando há identificação de Burkholderia Ce-
pacia, há uma grande preocupação na equipe 
médica, pois na maioria das vezes está relacio-
nada com a gravidade da doença e rápida de-
terioração da função pulmonar 8. A síndrome 
clinica caracteriza-se por febre alta, falência 
respiratória progressiva, leucocitose e velocida-
de de hemossedimentação16.
Uma vez em que a Burkholderia Cepacia foi 
identificado na Fibrose Cística algumas técni-
cas foram implementadas na rotina de diag-
nóstico, com o objetivo de complementar as 
medidas de controle de infecção que devem ser 
precisos. Foram aplicadas técnicas de genotipa-
gem como parte de um programa de vigilância 
de infecções para espécies e status positivos de 
Burkholderia Cepacia, buscando assim mapear 
a evolução do surto. Um fator contribuinte para 
o fim da epidemia é a segregação de pacientes 
infectados, sendo de grande importância atual-
mente37.
O complexo Burkholderia Cepacia é resistente 
a muitos antibióticos, dificultando a erradica-
ção no trato respiratório de fibrocísticos, mes-
mo com terapia antimicrobiana apropriada16. 
As espécies do gênero Burkholderia, são versá-
teis podendo utilizar outras fontes de energia, 
podendo assim propiciar uma variedade de 
ambientes para sua proliferação. As bactérias 
são relatadas como caso de infecção no trato 
respiratório e tidas como a causa de piora na 
função pulmonar em fibrocisticos17. Por ser in-
trinsecamente resistente a aminoglicosídeo e 
multirresistentes, ocorrem dificuldades na er-
radicação da bactéria Burkholderia e a terapia é 
voltada para a diminuição da carga bacteriana 
durante as exacerbações29.
A síndrome Cepacea é caracterizada pela sua 
resistência a antibiótico e transmissibilidade 
pelo contato social entre pacientes e deve-se ob-
servar seu isolamento que indica a piora clínica 
e função pulmonar4. No tratamento de erradi-
cação da bactéria Burkholderia Cepacia, são 
administrados carbapenêmicos, ceftazidima, 
quinolonas e trimetroprim-sulfametaxazol, 
com o antibiograma auxiliando uma vez que 
em estudos foram comprovados a resistência a 
antibióticos31. 
É indicado para Burkholderia Cepacia, tratar 
sempre o paciente seguindo o antibiograma e 
impedir situações que mantenha o contato com 
outros pacientes fibrocísticos31. As tabelas 1 e 2 
sintetizam os tratamentos utilizados no trata-
mento ambulatorial e hospitalar de fibrocísticos.
253Com. Ciências Saúde. 2014; 25(3/4):245-262
Tabela 1
Antibióticos usados no tratamento ambulatorial de fibrocisticos31.
Patógenos Antimicrobiano Dose
Staphylococcus aureus
(sensível) 
Amoxicilina + clavulanato 500 mg, 8/8 h
cefalexina 500 mg, 6/6 h
claritromicina 490 mg, 12/12 h
azitromicina 500 mg (dose inicial), segue 250 mg, 24/24h
eritromicina 500 mg, 6/6 h
clindamicina 120 mg a 180 mg/dia de 6/6 h
Staphylococcus aureus (Resistente 
a meticilina)
Estável clinicamente
linezolida 600 mg, 12/12 h, por 21 dias
Haemophilus influenzae
amoxicilina 500 mg, 8/8 h
Amoxicilina + clavulanato 500 mg, 8/8 h
cefixima 400 mg, 12/12 h
cefaclor 750 mg,12/12 h
Pseudomonas aeruginosa
ciprofloxacina 
Associado a um dos seguintes:
750 mg, 12/12 h
tobramicina inalatória 300 mg, 12/12 h
colimicina inalatória 150 mg, 12/12 h
amicacina inalatória 239 mg, 12/12 h
Burkholderia Cepacia
sulfamaetoxazol + trimetoprim 800 mg + 160 mg 12/12h
doxiciclina 200 mg dose inicial seguido 100 mg, 12/12 h
minociclina 200 mg, dose inicial seguido 100 mg, 12/12 h
mg = miligramas; h = horas Fonte: Brasil, 2008
254 Com. Ciências Saúde. 2014; 25(3/4):245-262
Haack A et al.
Tabela 2
Antibióticos usados no tratamento hospitalar (intravenoso) de fibrocisticos31.
Patógeno Antimicrobiano Dose
Staphylococcus aureus
(sensível)
oxacilina 1,0 g, 6/6 h
cefazolina 1,0 g,8/8 h
Staphylococcus aureus
(meticilina resistente)
vancomicina 1,0 g,12/12 h
teicoplamina
12 mg,/kg de 24/24h
 (casos graves: as 3 primeiras 
doses devem ser de 12/12 h)
Pseudomonas aeruginosa
b-lactâmicos (1º escolha)
ceftazidime 2g, 8/8 h
ticarcilina 3g, 6/6 h
piperacilina 3g,6/6 h
imipenem 500mg, 6/6 h
meropenem 2g,8/8 h
aztreonam 2g,8/8 h
Associados a um aminoglicosídeo:
tobramicina 3mg /kg , 8/8 h
amicacina 5-7,5 mg/kg, 8/8 h
Burkholderia cepacia
meropenem 2g, 8/8 h
Associado a:
minociclina 100mg, IV ou VO 12/12h
amicacina 5-7,5 mg /kg , 8/8 h
ceftazidime 2g, 8/8 h
cloranfenicol 15-20 mg /kg, 6/6 h
sulfametoxazol+ trimetoprim 4-5 mg/Kg (trimetropim) 12/12h
g = gramas; h = horas; mg = miligramas; kg = kilograma; IV= intravenoso;VO = via oral
Fonte: Brasil, 2008.
255Com. Ciências Saúde. 2014; 25(3/4):245-262
Aspectos gerais da antibioticoterapia
O tratamento da Pseudomonas aeroginosa em 
pacientes com FC determina um efeito positivo 
sobre a condição clinica, a função pulmonar, os 
parâmetros inflamatórios, a qualidade de vida e 
o estado nutricional dos pacientes. A condição 
de saúde dos pulmões é o melhor indicador de 
sobrevida, e o tratamento com antibiótico tem 
levado a melhora da função pulmonar. O grau 
de melhora dos pulmões correlaciona-se com 
o grau de redução de Pseudomonas aeroginosas 
em amostras de escarro38.
Há uma diversidade bacteriana presente nas 
vias aéreas do fibrocísticos, clinicamente im-
portante, e, portanto, há um impacto relativo 
de antibióticos, utilizados predominantemente 
para atingir a PA39.
O tratamento com antibióticos tem sido usado 
como um pilar da terapia em conjunto com ou-
tras modalidades de tratamento, resultando sig-
nificativamente em uma maior sobrevida, no 
entanto, o uso de antibióticos em muitos casos 
ocasionou um aumento da resistência de pató-
genos específicos a variasclasses de antibióti-
cos, havendo uma necessidade de novas estraté-
gias de antibióticos, como novas terapias, novas 
metas e outras terapias experimentais40.
O tratamento com quinolonas é frequentemen-
te utilizado em situações de leve à moderada 
exacerbação e dois antibióticos são utilizados 
em combinação, como por exemplo, um B-
-lactâmico e um aminoglicosídeo, em pacientes 
que são mais susceptíveis a serem infectados 
com multirresistentes. Antibióticos associados 
diferem na distribuição e eliminação do medi-
camento e em pacientes com FC são necessárias 
doses mais elevadas e intervalos curtos de do-
sagens38.
O grande impacto na morbidade e mortalida-
de da Fibrose cística esta associado a infecções 
respiratórias incluindo bactérias oportunistas. 
Aminiglicosídeos, especialmente tobramicina 
têm sido usados com grande sucesso para com-
bater infecções. A nebulização permite a ação 
direta da droga para os locais de infecção nas 
vias aéreas, evitando ao mesmo tempo a expo-
sição sistêmica. A tobramicina inalada reduz a 
carga bacteriana, melhora a função pulmonar 
e reduz o número de internações e tem sido ad-
ministrada em pacientes com infecção precoce, 
erradicando a bactéria. Este antibiótico foi in-
troduzido para minimizar o aparecimento de 
Psedomonas aeruginosa resistentes a aminigli-
cosídeos41. 
É amplamente utilizada a administração diária 
de uma dose de aminoglicosídeo, porém essa 
administração está limitada pela infusão lenta, 
e requer a infusão três vezes ao dia associada a 
B-lactâmico. Pode-se administrar duas vezes ao 
dia, caso seja mais conveniente. Estudos com-
provam que duas doses diárias de tobramicina 
e ceftizidima são seguras e eficazes e são mais 
convenientes do que esquemas habitualmente 
utilizados42.
Uso de Antiinflamatórios 
A eficácia da terapia com anti-inflamatórios, a 
longo prazo, foi confirmada em relatórios sepa-
rados, sobre a diminuição do declínio da fun-
ção pulmonar. Pacientes com FC são propen-
sos para episódios de exacerbação pulmonar 
aguda, caracterizado por piora de sintomas de 
infecções do trato respiratório acompanhada 
pelo declínio na função pulmonar aguda26.
Os antiinflamatórios mais prescritos até o mo-
mento são: corticóides orais com efeitos signi-
ficativos colaterais a longo prazo, corticóides 
inalados, apresentando um dificuldade de ab-
sorção através das secreções viscosas da super-
fície do pulmão e ibuprofeno, potencialmente 
eficaz. 
Apresentando um excelente perfil de seguran-
ça, os antibióticos macrolídeos como a azitromi-
cina, atuam com um antiinflamatório de longa 
duração, sendo o mais promissor da classe43.
Nos pacientes tratados com ibuprofeno foram 
observados melhoras clinicas e funcionais, em 
contrapartida, não foram observados resulta-
dos favoráveis a pacientes pediátricos tratados 
até mesmo com altas doses, por isso, tem-se ob-
servado o metabolismo do fármaco individual-
mente para cada paciente, de acordo com os 
níveis plasmáticos do paciente, associado com 
a dosagem e considerando seus efeitos colate-
rais25.
256 Com. Ciências Saúde. 2014; 25(3/4):245-262
Haack A et al.
O estudo de corticóides inalatórios na FC tem 
sido um caminho potencial para reduzir a in-
flamação sistêmica. Já foi observado que doses 
terapêuticas de ibuprofeno (19 a 29mg) retarda-
ram a progressão da tuberculose pulmonar em 
pacientes levemente afetados. Entretanto en-
saios de longo prazo são necessários antes que 
essa terapia possa ser recomendada44. 
Os corticóides são potentes antiinflamatórios, 
entanto, deve-se ter cuidado em prescrever o 
tempo do tratamento, pois seus efeitos colate-
rais são indesejáveis, quando utilizado por tem-
po prolongado. Os corticóides inalatórios são 
administrados no caso de asma associada com 
a patologia principal25.
Nos casos de sibilância administra-se cortico-
terapia inalatória com budesonida spray oral, 
190mcg/jato, de um a quatro jatos por dia31.
Na corticoterapia oral é utilizada a prednisona 
de um a dois mg/kg por dia, sendo rotina a indi-
cação para Aspergilose broncopulmonar alér-
gica, broncoespasmo de difícil controle e para 
estados terminais31.
Broncodiladores
Os broncodilatadores têm sido utilizados no 
tratamento de pacientes com FC. Seu uso é de 
grande importância quando o paciente apre-
senta quadros de hiper-reatividade brônquica, 
o que ocorre na maioria dos casos, portanto, os 
broncodilatadores tornam-se um componente 
padrão para a terapia. Os agentes mais pres-
critos são agonistas beta-adrenérgicos de curta 
duração. Eles são muitas vezes utilizados para 
fornecer alivio sintomático, e antes da fisio-
terapia, a fim de facilitar depuração das vias 
aéreas44, abrir as vias aéreas e promover a de-
posição mais intensa dos outros medicamentos 
inalados, e na prevenção do broncoespasmo45. 
Deve-se avaliar quedas na função pulmonar 
após o uso com o objetivo de identificar a rever-
sibilidade da obstrução da via aérea sobrepon-
do a possibilidade de broncoconstrição parado-
xal após inalação25.
O uso de broncodilatadores deve ser analisado 
particularmente, pois varia de paciente a pa-
ciente a resposta terapêutica e efeitos adversos. 
São medicamentos bem tolerados, que na maio-
ria das vezes trazem efeitos benéficos31.
O formoterol e o salmoterol são representan-
tes desta classe de drogas, apresentando uma 
meia vida longa de 12 horas, tornando a utili-
zação mais prática. Podem ser administrados 
de forma intercalada com os broncodilatadores 
de curta duração, causando assim um efeito si-
nérgico, resultando em uma melhora no efeito 
broncodilatador. O indacaterol pertence à clas-
se dos brocodilatadores com duração de 24 ho-
ras , no entanto , sua utilização não é recomen-
dada para os pacientes com Doença Pulmonar 
Obstrutiva Crônica44. 
O Quadro 1
Mostra os broncodilatadores administrados habitualmente no tratamento do Fibrose Cística.
Broncodilatadores
Agonistas beta-adrenérgicos
Anticolinérgicos
Longa Duração Curta Duração
Salmeterol 50 mcg 12/12h (Diskus ou Spray 
com espaçador valvulado de grande volume) Salbutamol spray 100 mcg em 
espaçador valvulado de grande 
volume, até de 01/01 hora.
Brometo de ipratóprio Spray 
com espaçador valvulado de 
grande volume.Formoterol 12 mcg 12/12h (Cápsulas ou 
Spray com espaçador valvulado de grande 
volume)
mcg = microgramas ;h = horas,
Fonte: Brasil,2008
257Com. Ciências Saúde. 2014; 25(3/4):245-262
Mucolíticos 
A viscosidade anormal do escarro na FC é cau-
sado pelo DNA extracelular liberado pelos 
neutrófilos. A administração via inalatória de 
DNase humana recombinante ou alfadornase, 
diminui a viscosidade do escarro na FC através 
de um mecanismo de degradação do DNA ex-
tracelular em pequenos fragmentos46.
A DNase humana recombinante é uma enzima 
que rompe a estrutura de DNA e, ao ser inalada, 
reduz a viscosidade da secreção. A dornase alfa 
pode ser administrada em pacientes de diferen-
tes graus de comprometimento, sua eficácia é 
comprovada em melhora na função pulmonar 
e diminuição significativa na frequência das 
exacerbações respiratória. O custo do tratamen-
to é alto e a resposta varia de fibrocístico para 
fibrocístico, portanto, deve ser monitorada a 
resposta clínica funcional mantendo o medica-
mento, ou suspendendo a dose. O medicamento 
possui dose diária única de 2,5mg e recomenda-
-se intervalo mínimo de uma hora após anti-
biótico, pois este pode desnaturar a enzima25. 
A dornase alfa tem mostrado boa eficácia em 
ralação à redução da resposta inflamatória de 
neutrófilos em fibrocísticos, assim sugerindo 
um benefício potencial da administração no 
inicio da doença. Em estudos de intervenção 
precoce da dornase alfa em fibrocísticos com 
doença pulmonar, foram observadas melhorias 
significativas na função pulmonar e diminui-
ção do risco de exacerbação. O inicio precoce 
com dornase alfa tem o potencial de alterar o 
curso da FC, diminuindo a taxa de declínio da 
função pulmonar, sugerindo assim um papel 
importante no tratamento da FC, ondepode-se 
ajudar a preservar a função pulmonar e a sobre-
vida dos pacientes47.
Estudos demonstram que alfadornase é segura 
e bem tolerada em pacientes com doença pul-
monar leve, moderada ou grave. Nos pacien-
tes com doença mais grave, pode ser necessá-
ria terapia mais prolongada2. Inflamações nas 
vias aéreas são encontradas em pacientes com 
doença pulmonar leve, sugerindo a necessida-
de de um tratamento precoce com dornase alfa, 
ocasionando assim, uma diminuição no quadro 
de hospitalizações devido à infecção, principal-
mente de pacientes com mais de cinco anos de 
idade. O sistema de administração com menor 
tamanho de gotícula tende a proporcionar uma 
melhora significativa comparando com o de 
maior gotícula, no caso uma maior dose48. 
No tratamento da FC, deve-se considerar a 
possibilidade de instilação de alfadornase di-
retamente nas vias aéreas inferiores através de 
fibrobroncoscopia causadas por obstrução ou 
impactação mucóide das vias aéreas3. 
A continuidade do tratamento deve ser estimu-
lada sem duração definida, para a melhora na 
função pulmonar, e o monitoramento das res-
postas terapêuticas deverá ser realizada com 
espirometria e radiografia de tórax3.
Agentes Osmósticos (Solução Salina 
Hipertônica)
A solução salina hipertônica nebulizada é uti-
lizada com uma concentração de 3% de sal ou 
mais, inalada com uma neblina fina através de 
uma máscara ou bocal. Foi observado que 10 ml 
de solução salina com 3% a 7% de concentração, 
duas vezes ao dia, auxilia o muco a ficar mais 
claro sem apresentar efeitos adversos. O tra-
tamento após 47 semanas com solução salina 
hipertônica a 7%, duas vezes ao dia, reduz epi-
sódios de infecções, estando assim ligada a uma 
melhora na função pulmonar49.
Há uma melhora na função pulmonar e exacer-
bações pulmonares em fibrocísticos com a ad-
ministração da solução e o tratamento precoce 
pode reduzir potencialmente o declínio da fun-
ção pulmonar em crianças e adultos com FC50. 
A inalação por meio de nebulizador melhora as 
propriedades físicas do muco e estimula a tosse 
em pessoas com fibrose cística, ajuda na libera-
ção do escarro e acelera a depuração mucoci-
liar, sendo recomendada a administração duas 
vezes ao dia, com um resultado a longo prazo51.
Diante da complexidade do tratamento da FC, 
o Ministério da Saúde (MS) estabeleceu um pro-
tocolo clinico para os pacientes diagnosticados 
com fibrose cística. Os pacientes são atendidos 
nos serviços públicos e assistidos pelo MS com 
o acesso às enzimas pancreáticas e a dornase 
alfa para o tratamento. Antibióticos e outros 
medicamentos ainda não estão previstos no 
protocolo, cabendo às Secretárias de Saúde dos 
258 Com. Ciências Saúde. 2014; 25(3/4):245-262
Haack A et al.
Municípios ou Estados a gestão e ao atendimen-
to das necessidades dos pacientes. Recomenda-
-se que a prescrição seja realizada por médicos 
vinculados a Centro de Referência de Fibrose 
Cística, para que os pacientes sejam avaliados 
periodicamente em relação à efetividade do 
tratamento3. 
Terapia Gênica Moduladora 
Desde a descoberta do gene CFTR, em 1989, a 
investigação centrou-se no defeito genético 
para identificar um tratamento modificador 
para a FC. As estratégias tem incluído a terapia 
gênica e o alvo são as mutações do gene CFTR, 
conhecidos como moduladores do gene CFTR. 
Moduladores do gene CFTR são tipicamente 
identificadas por rastreio, seguidos de valida-
ção pré-clínica utilizando sistemas de cultura 
de células52. 
Recentemente, um modulador, o Ivacaftor® 
CFTR, foi aprovado como terapia oral para 
pacientes com FC ( mutação G551D-CFTR). O 
desenvolvimento clínico de Ivacaftor® repre-
senta não só um avanço no cuidado FC, mas 
também serve como um exemplo notável de 
medicina personalizada52. 
O Ivacaftor® (VX-770) determina uma melho-
ra na função pulmonar, na taxa de exacerbação 
pulmonar, nos sintomas respiratórios, e no ga-
nho de peso em pacientes acima de 6 anos que 
apresentem a mutação53. A dosagem de 150 mg 
deve ser feita por via oral, a cada 12 horas (300 
mg de dose diária total) com alimentos conten-
do gordura53,54. 
A mutação G551D da CFTR é a terceira causa 
mais frequente entre as mutações na FC, na 
qual a proteína CFTR localiza a membrana das 
células epiteliais, mas tem “gating” defeituoso55. 
Com a restauração da função de CFTR adequa-
da, por meio da farmacoterapia, é possível que 
o curso clínico de pacientes com fibrose cística 
possa ser marcadamente melhorado, incluindo 
a longevidade e a qualidade de vida56,57.
CONCLUSÃO 
A literatura científica mostra que a Fibrose 
Cística é uma doença que acomete uma varie-
dade de órgãos e que há uma variedade de fár-
macos disponíveis. Além do conhecimento da 
fisiopatologia e dos tratamentos disponíveis, 
devemos saber que o acompanhamento tam-
bém é fundamental na melhora da sobrevida 
dos fibrocísticos, principalmente quando são 
oferecidos a estes pacientes o acesso às políticas 
públicas de saúde como o diagnóstico precoce e 
a assistência para a aquisição de medicamentos 
especializados, disponíveis para os usuários do 
Sistema Único de Saúde.
Embora vários estudos mostrem a eficácia das 
drogas habitualmente usadas na Fibrose Cís-
tica, são necessários investimentos na área da 
pesquisa clínica e farmacêutica, além do envol-
vimento permanente das instituições públicas, 
associações e coletividade em geral para que 
haja conhecimento sobre o uso de novas dro-
gas e sejam mantidas as condições de saúde que 
proporcionam uma expectativa de vida ascen-
dente nesta população. 
259Com. Ciências Saúde. 2014; 25(3/4):245-262
REFERÊNCIAS
1. Rosa FR, Dias FG, Nobre LN; Morais HA. 
Fibrose cística: uma abordagem clínica e 
nutricional. Revista Nutrição 2008; 21(6): 
725-737.
2. Cystic Fibrosis Foundation Patient Re-
gistry: 2010 Annual Data Report. Bethesda, 
MD 2011.
3. Brasil; Ministério da saúde. Protocolo Clini-
co e Diretrizes Terapêuticas. Fibrose Císti-
ca – Manifestações Pulmonares. Portaria nº 
224, de 10 de maio de 2010. 
4. Brasil; Registro Brasileiro de Fibrose Císti-
ca. Grupo brasileiro de estudos de fibrose 
cística. 2009.
5. Pizzignacco TP, Mello DF, Lima GR. A ex-
periência da doença na fibrose cística: ca-
minhos para cuidado integral. Rev Esc En-
ferm USP 2011; 45(3): 638-44.
6. Lopes ME, Carvalho RBN, Freitas RM. 
Analise das possíveis interações entre me-
dicamentos e alimento/nutrientes em pa-
cientes hospitalizados. Einsten 2010; 8(3): 
298-301.
7. Haack A ,Novaes MRG. Multidisciplinary 
care in cystic fibrosis; a clinical-nutrition 
review. Nutr Hosp 2012; 27(2):362-371.
8. Flume PA, Devanter DRV. State of progress 
in treating cystic fibrosis respiratory disea-
se. BMC Medicine 2012; 10:88.
9. Munck A. Nutritional considerations in 
patients with cystic fibrosis. Expert Rev 
Med 2010;4 (1):47-56.
10. George PM, Banya W, Pareek N, Bilton D, 
Cullinan P, Hodson ME et al. Improved sur-
vival at low lung function in cystic fibro-
sis : cohort study 1990 to 2007. BMJ 2011; 
342:d1008.
11. Alvarez AE, Ribeiro AF, Hessel G, Bertuzzo 
CS, Ribeiro JD. Fibrose cística em um cen-
tro de referencia no Brasil: Características 
clinicas e laboratoriais de 104 pacientes e 
sua associação como genótipo e a gravida-
de da doença. J Pediatr 2004; 80:371-9.
12. Ranganathan SC, Parsons F, Gangel C, 
Brennan S, Stick S, Sly PD et al. Evolution of 
pulmonary inflammation and nutritional 
status in infants na young children with 
cystic fibrosis. Thorax 2011;66 :408-413
13. DISTRITO FEDERAL. Secretaria de Estado 
de Saúde. Portaria nº 94, de 20 de maio de 
2009. Regulamento técnico para forneci-
mento de fórmulas para fins especiais para 
atendimento domiciliar no âmbito do Dis-
trito Federal. Disponível em: http://www.
buriti.df.gov.br.
14. Lei nº 4.190. Assegura a todas as crianças 
nascidas nos hospitais e demais estabeleci-
mentos de atenção à saúde do Distrito Fe-
deral o direito ao teste de triagem neonatal, 
na sua modalidade ampliada. Diário Ofi-
cial da União. 2008; 11ago..
15. Decreto nº 29.385. Dispõe sobre a qualifica-
ção como Organização Social a Fundação 
Gonçalves Ledo. Diário Oficial da União. 
2008; 11 ago. 
16. Reis JFC, Damaceno N. Fibrose cística. J Pe-
diatr 1998; 74:1.
17. Abrams SA. Chronic pulmonary insuf-
ficiency in children and its effects on 
growth and development. J Nutr 2001; 131: 
938S-941S.
18. Emerson J, Rosenfeld M, McNamara 
S,Ramsey B,Gibson RL. Pseudomonas ae-
ruginosa and other predictors of mortality 
and morbidity in Young children with 
cystic fibrosis . Pediatr Pulmonol 2002; 
34:91-100.
19. Ribeiro DJ, Ribeiro MAGO, Ribeiro AF. 
Controvérsias na fibrose cística- do pedia-
tra ao especialista. J Pediatr 2002; 78:2.
20. Wat D, Gelder C, Hibbitts S, Cafferty F, 
Bowler I, Pierrepoint M, Evans R, Doull.The 
role of respiratory viruses in cystic fibrosis. 
J Cystic Fibrosis 2008; 7(4): 320-328.
260 Com. Ciências Saúde. 2014; 25(3/4):245-262
Haack A et al.
21. Monteiro FM, Cunha RCO. Vias aéreas su-
periores. Em: Neto NL, editor. Fibrose Cís-
tica enfoque multidisciplinar. 2009. P. 171-
189.
22. Carvalho CP, Teixeira CD, Ribeiro ANG, 
Barreiros AC, Fonseca MT. Manifestações 
Otorrinolaringológicas da Fibrose Cística: 
Revisão da Literatura. Arq Int Otorrinola-
ringol 2008; 12(4): 552-558.
23. Franche GLS, Silva FA, Saleb CS. Bateriolo-
gia do aspirado do meato médio em pacien-
tes com fibrose cística. Rev Bras Otorrino-
laringol 2007;73(4):494-9.
24. Boari L, Junior NPC. Diagnóstico de rinos-
sinusite crônica em pacientes com fibrose 
cística: correlação entre anamnese, nasofi-
broscopia e tomografia computadorizada. 
Rev Bras Otorrinolaring 2005; 71 (6):705-
10.
25. Marques C, Neto NL, Velasco TSA. Doença 
Pulmonar.Em: Neto NL, editor. Fibrose Cís-
tica enfoque multidisciplinar. 2009. P. 191-
212.
26. Moss RB. Administration of Aerosolized 
Antibiotics in Cystic Fibrosis Patients. 
Chest 2001; 120:107-113.
27. David E. Geller MD. The science of aerosol 
delivery in cystic fibrosis. Pediatr Pulmo-
nol 2008; 43:S5–S17.
28. Dalcin PTR, Silva FA. Fibrose cística no 
adulto: aspectos diagnósticos e terapêuti-
cos. J Bras Pneumol 2008;34(2): 107-117.
29. Lutz L, Paris F, Vieira MI, Marques EA, 
Barth AL. Bacteriologia da Fibrose Cística. 
Rev HCPA 2011;31(2):168-184.
30- Zoccoli CM, Silveira ER, Marques EA, Perei-
ra SV. Microbiologia. Em: Neto NL, editor. 
Fibrose Cística enfoque multidisciplinar. 
2009. P. 115-151.
31. Brasil. Protocolo Clínico dos Centros de Re-
ferência do Estado de Minas Gerais. Secre-
tária de Estado de Saúde de Minas Gerais, 
2008.
32. Manchen TE. Innate immune response in 
CF airway epithelia: hyperinflamatory? 
Am J Physiol Cell 2006; 291(2):C218-30.
33. Tirouvanziam R. Conrad CK, Bottiglieri T, 
Herzenberg LA, Moss RB. High-dose oral 
N-acetyllcysteine , a glutathione prodrug 
, modulates inflammation in cystic fibro-
sis. Proc Natl Acad Sci USA 2006;103(12): 
4628-33.
34. LittlewoodKJ, Higashi K, Jansen JP, Niggli 
GC, Balp MM, Doering G, et al.A network 
meta-analysis of the efficacy of inhaled 
antibiotics for chronic Pseudomonas in-
fections in cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis 
2012; 11 (5): 419-426.
35. Gilligan PH, Kiska DL, Appleman MD. 
Cumitech 43, Cystic Fibrosis Microbio-
logy. 2006. Coordinating ed., M. D. Apple-
man. ASM Press, Washington, D.C.
36. Gilchrist FJ, Webb K, Thmas RJB, Jones AM. 
Successful treatment of cepacia syndrome 
with a combination of intravenous cyclos-
porin, antibiotics and oral corticosteroids. J 
Cystic Fibrosis 2012; 11(5): 458-460.
37. Dedeckova K, Fila L, Skalicka V, Bartosova 
J, Kucerova T, Vavrova V, et al. Success-
ful treatment of cepacia syndrome with a 
combination of intravenous cyclosporin, 
antibiotics and oral corticosteroids. J Cys-
tic Fibrosis 2012; 11(5): 440-445.
38. Doring G, Conway SP, Heijerman HGM, 
Hodson ME, Hoiby N, Smyth A, Touw DJ. 
Antibiotic therapy against Pseudomonas 
aeruginosa in cystic fibrosis: a European 
consensus. European Respiratory Journal 
2000; 16:749-767.
39. Daniels TWV, Roger GB, Stressmann FA, 
Gast CJDV, Bruce KD, Jones GR, et al.Impact 
of antibiotic treatment for pulmonary exa-
cerbations on bacterial diversity in cystic 
fibrosis. J Cystic Fibrosis 2013;12(1):22-8.
40. Bals R, Hubert D, Tümmle B. Antibiotic 
treatment of CF lung disease: From bench 
to bedside. J Cystic Fibrosis 2011; 10 (2): 
S146-S151.
261Com. Ciências Saúde. 2014; 25(3/4):245-262
41. Ratjen F, Brocjkaus F, Angyalosi G. Ami-
noglycoside therapy against Pseudomonas 
aeruginosa in cystic fibrosis: A review. J 
Cystic Fibrosis 2009; 8 (6): 361-369.
42. Adeboveku D, Jones AL, Hodson ME. 
Twice vs three- times daily antibiotics in 
the treatment of pulmonary exacerba-
tions of cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis 
2011; 10 (1): 25-30.
43. Dinwiddie R. Anti-inflammatory therapy 
in cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis 2005; 4 
(2): 45-48.
44. Yankaskas JR, Marshall BC, Sufian B, Si-
mon RH, Rodman D. Cystic Fibrosis Adult 
Care: Consensus Conference Report. Chest 
2004; 125: 1-39.
45. Nicole M, Conerly. The University of Ari-
zona; Drug schedule of inhaled medica-
tions in cystic fibrosis. 2009 May. Dispo-
nível: http://arizona.openrepository.com/
arizona/handle. Acesso em: 05/12/2012
46. Dalcin PTR, Silva FA. Fibrose cística no 
adulto: aspectos diagnósticos e terapêuti-
cos. J Bras Pneumol 2008; 34(2): 107-117.
47. Ratjen F, Konstan W. Effect of dornase alfa 
in inflammation and lung function: poten-
tial role in the early treatment of cystic fi-
brosis. J Cystic Fibrosis 2012; 11(2): 78-83.
48. Rozov T, Oliveira VZ, Santana MA, Adde 
FV, Mendes RH, Paschoal IA. Dornase alfa 
improves the health-related quality of 
life among Brazilian patients with cystic 
fibrosis-A one-year prospective study. Pe-
diatr Pulmonol 2012; 45: 874-882.
49. Wark P, McDonald VM. Nebulised hyper-
tonic saline for cystic fibrosis. Cochrane 
Database of Systematic Reviews 2009 (2) 
No.: CD001506. 
50. Subbarao P, Balkovec S, Solomon M, Ratjen 
F. Pilot study of safety and tolerability of 
inhaled hypertonic saline in infants with 
cystic fibrosis. Pediatr. Pulmonol 2007; 
42: 471–476. 
51. Elkins M, Dentice TR. Da inalação de solu-
ção salina hipertônica para a fibrose cística. 
Cochrane Database of Systematic Reviews; 
2012(2). 
52. Derichs N. Targeting a genetic defect: cys-
tic fibrosis transmembrane conductance 
regulator modulators in cystic fibrosis. Eur 
Respir Rev 2013 ; 22 (127):58-65.
53. Davies JC, Wainwright CE, Canny GJ, Chil-
vers MA, Howenstine MS Munck A et al. 
Efficacy and safety of ivacaftor in pa-
tients aged 6 to 11 years with cystic fibro-
sis with a G551D mutation. Am J Respir 
Crit Care 2013; 187(11):1219-25.
54. European Medicines Agency. European 
Public Assessment Report (EPAR) on 
KalydecoTM 2012; Committee for Medi-
cinal Products for Human Use (CHMP), 
EMA/473279/2012.
55. Mc Phail GL, Clancy JP. Ivacaftor: the first 
therapy acting on the primary cause of cys-
tic fibrosis. Drugs Today 2013; 49(4):253-
60.
56. Accurso FJ, Rowe SM, Clancy JP. Effect of 
VX-770 in persons with cystic fibrosis and 
the G551D- CFTR mutation. N Engl J Med 
2010; 363(21):1991-2003. 
57. O´Reilly , Elphick HE. Development, cli-
nical utility, and place of ivacaftor in 
the treatment of cystic fibrosis. Drug Des 
Devel Ther 2013; 30 ( 7) :929-37.