TENDINOPATIAS DO PUNHO E DA MAO

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TENDINOPATIAS DO PUNHO E DA MÃO
Professor Pedro Oliveira 
1
INTRODUÇÃO
2
Tendinopatia é o termo utilizado para descrever uma condição dolorosa do tendão sem confirmação de achados histopatológicos.1
As tendinopatias do punho e da mão são mais comuns em mulheres e estão relacionadas à exposição frequente a atividades de pinça e preensão forçadas e repetitivas. Pacientes portadores de diabetes melito (DM), artrite reumatoide ou outras condições metabólicas apresentam maior incidência e, normalmente, com o envolvimento de múltiplos tendões.2
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES
DEDO EM GATILHO
O dedo em gatilho é um tipo de tendinopatia estenosante no qual há encarceramento do tendão na sua passagem pelo túnel osteofibroso, com subsequente espessamento da bainha sinovial e formação de um nódulo.
Os tendões transmitem forças do músculo para o osso e ajudam a alcançar movimentos e estabilidade necessários para a função da mão.
DEDO EM GATILHO
O diagnóstico de dedo em gatilho é feito por meio de exame clínico e os sintomas estão relacionados, principalmente, à qualidade e à facilidade de movimentação do dedo. 
Inicialmente, há queixa de lentidão e dificuldade para realizar extensão, que pode progredir para queixas de travamento e contratura da articulação interfalangeana proximal (IFP).2
FIGURA 1: A) Órtese para bloqueio em extensão da MCF do quarto dedo, B) permitindo flexão de IF. // Fonte: Arquivo de imagem das autoras.
TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN
A tenossinovite de De Quervain também pertence ao grupo das tendinopatias estenosantes e se refere ao primeiro compartimento extensor, onde se localizam os tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar.
As alterações encontradas correspondem a hipertrofia do retináculo, espessamento da membrana sinovial, aderências, degeneração da matriz celular e ausência de processo inflamatório ativo.2 
Sendo assim, o termo “tendinite”, popularmente utilizado, é inapropriado, uma vez que o sufixo “ite” remete a inflamação.2
TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN
Ainda, a tenossinovite de De Quervain está associada a atividades que exijam abdução forçada, sustentada ou repetitiva, simultaneamente a desvio ulnar (DU) do punho.2
FIGURA 2: Compartimento extensor de punho e dedos e musculatura intrínseca da mão (vista dorsal). // Fonte: Alila Medical Media (2021).5
Diagnóstico
O diagnóstico de tenossinovite de De Quervain é feito por meio do exame clínico e pode ser complementado por avaliação radiográfica, principalmente para diagnóstico diferencial de osteoartrite (OA).2
Tenossinovite de De Quervain
A queixa mais comum na tenossinovite de De Quervain é a dor na região radial do punho, especificamente, no primeiro compartimento dorsal, sobre o estiloide radial, podendo apresentar irradiação para o polegar ou antebraço. 
A dor piora com movimentos do polegar, e o teste clínico de Finkelstein é tipicamente positivo. A extensão resistida do polegar, normalmente, reproduz a dor.2
teste clínico de Finkelstein.
FIGURA 3: Teste de Finkelstein. // Fonte: Arquivo de imagem das autoras.
Tratamento conservador
O tratamento conservador da tenossinovite de De Quervain tem o objetivo de alívio dos sintomas e melhora da nutrição e deslizamento tendinoso. 
Para tanto, podem ser utilizados órteses, agentes eletrofísicos, exercícios de fortalecimento muscular ou medidas farmacológicas, como injeção de corticoides e anti-inflamatórios orais.2
Órtese estática
FIGURA 4: Órtese estática de punho em posição neutra e polegar em abdução palmar (“spica”). // Fonte: Arquivo de imagem das autoras.
SÍNDROME DA INTERSECÇÃO
A síndrome da intersecção é uma condição rara8 e se caracteriza por dor no lado radial do punho, edema, sensibilidade e ocasional crepitação em uma área cerca de 4cm proximal ao tubérculo de Lister.9
á controvérsias a respeito da exata localização da síndrome da intersecção, sendo uma das opções a intersecção dos ventres musculares do abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar com os tendões extensores do segundo compartimento, e a outra, tenossinovite estenosante dentro do próprio compartimento.9 
SÍNDROME DA INTERSECÇÃO
Está associada a esforços repetitivos e é comumente encontrada em atletas de remo, levantamento de peso e ciclismo.8,9
Na síndrome da intersecção, a dor frequentemente aparece com extensão resistida do punho associada ao desvio radial (DR). 
A localização do sintoma deve ser observada com cautela, para que não haja confusão diagnóstica com a tenossinovite de De Quervain, conforme demonstrado nas Figuras 5A e B.
SÍNDROME DA INTERSECÇÃO
FIGURA 5: A) Região dos sintomas na síndrome da intersecção. B) Região dos sintomas na tenossinovite de De Quervain. // Fonte: Arquivo de imagem das autoras.
TENDINOPATIA DOS EXTENSORES DOS DEDOS
As atividades provocativas da tendinopatia dos extensores dos dedos estão relacionadas a movimentos repetitivos do polegar e do punho, associados a uma extensão sustentada do punho em amplitude de movimento (ADM) extrema. Mas, nesse caso, normalmente não são a causa do problema.2
Os sintomas de tendinopatia dos extensores dos dedos incluem dor, edema, sensibilidade e pode haver crepitação na região do tubérculo de Lister, por onde o tendão passa. A dor aparece ao realizar flexão ativa ou passiva do polegar, e pode irradiar-se distal ou proximalmente.2,9
TENDINOPATIA DOS EXTENSORES DOS DEDOS
Os tendões extensores dos dedos, que incluem extensor próprio do indicador, extensor comum dos dedos e extensor do dedo mínimo (quarto e quinto compartimentos), raramente são envolvidos em tendinopatias primárias.2 
Normalmente, estão associados a condições inflamatórias, como artrite ou trauma. Os sintomas incluem dor, edema e sensibilidade sobre o compartimento afetado. 
A dor pode aumentar com extensão resistida da articulação MCF do dedo afetado com o punho em flexão.2,8
TRATAMENTO 
O tratamento da tendinopatia dos extensores dos dedos é principalmente conservador, e inclui órtese estática de punho com leve extensão de punho e das MCFs envolvidas, modificação de atividades, medicação anti-inflamatória e, em alguns casos, injeções de corticoides.
TENDINOPATIA DO TENDÃO EXTENSOR ULNAR DO CARPO
O sexto compartimento, que contém o tendão extensor ulnar do carpo (EUC), é o segundo compartimento extensor mais frequentemente acometido. 
O assoalho da sua bainha é espesso e faz parte do complexo da fibrocartilagem triangular (FCT), o que ajuda a estabilizar a articulação radioulnar distal.2
TENDINOPATIA DO TENDÃO EXTENSOR ULNAR DO CARPO
Movimentos torcionais abruptos associando supinação de antebraço e flexão de punho podem gerar rupturas na borda ulnar do túnel osteofibroso, resultando em instabilidade e tendinopatia.2,10 
Os sintomas da tendinopatia do tendão EUC incluem dor difusa na borda ulnar do punho com a movimentação de punho e antebraço, que pode se intensificar com resistência à extensão do punho associada ao DU ou pelo alongamento passivo em flexão e DR.2,10
Teste da sinergia
o antebraço do paciente é posicionado em 90º de flexão e o antebraço em supinação completa. 
O paciente é solicitado a realizar uma abdução radial do polegar resistida, enquanto o examinador realiza uma força contrária no terceiro dedo (Figura 6).
Figura 6: Teste da sinergia. A reprodução da dor na região do tendão extensor do carpo (seta lilás) significa teste positivo. // Fonte: Arquivo de imagem das autoras.
QUESTIONÁRIOS DE AUTORRELATO QUE PODEM SER APLICADOS NAS TENDINOPATIAS DE PUNHO E MÃO
INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS
ÓRTESES
Órteses são dispositivos auxiliares para serem utilizados principalmente na fase aguda, com o objetivo de promover repouso nas unidades musculotendíneas envolvidas em lesões de punho e mão e minimizar ou eliminar movimentos dolorosos.2
As órteses rígidas devem ser utilizadas, inicialmente, para completa imobilização e redução dos sintomas agudos. 
Elas devem ser indicadas para momentos de repouso, e não para arealização de atividades. 
Quando os sintomas diminuem ou se à imobilização completa é impraticável, órteses mais macias e flexíveis podem ser indicadas, como as de neoprene, por exemplo.2,15
INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS
EXERCÍCIOS
Exercícios excêntricos têm sido amplamente recomendados para casos de tendinopatias de membros superiores (MMSS) por sua capacidade de influenciar diretamente o remodelamento do tecido por meio de hipertrofia e aumento da atividade fibroblástica.1 
EXERCÍCIOS
FIGURA 7: A) Exercícios de deslizamento tendinoso dos flexores superficiais e profundos dos dedos. B) Realização do teste de Finkelstein de forma decomposta como exercício de deslizamento tendinoso. // Fonte: Arquivo de imagem das autoras.
AGENTES ELETROFÍSICOS
Uma revisão sistemática16 analisou a literatura disponível a respeito do uso de modalidades físicas na tenossinovite de De Quervain, doença de Dupuytren e dedo em gatilho. Todos os tipos de artigos, exceto relatos de casos e séries de casos, foram incluídos e eram referentes à eficácia do tratamento conservador com essas modalidades. Para a tenossinovite de De Quervain, foram encontrados artigos referentes a US, fotobiomodulação, fonoforese e terapias analgésicas, isoladas ou associadas.16
Para dedo em gatilho, foram artigos referentes à terapia por ondas de choque e US. Fotobiomodulação e US foram os mais utilizados e eficazes para tenossinovite de De Quervain e se mostraram eficazes em prevenir a recorrência de dor e engatilhamento no dedo em gatilho.16
TERAPIA MANUAL
As técnicas de mobilização articular abordaram as limitações de movimento das primeiras articulações carpometacarpianas, radiocarpais e mesocarpais. 
Além disso, foram utilizadas para promover a mobilidade do punho e do polegar sem dor e envolviam movimentos ativos do polegar e do punho sobrepostos a um deslizamento radial passivo da fileira proximal de ossos do carpo. 
À autora observou resolução completa dos sintomas.17
ADAPTAÇÕES ERGONÔMICAS
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS
1. Fedorczyk JM. Tendinopathies of the elbow, wrist, and hand: histopathology and clinical considerations. J Hand Ther. 2012 Apr–Jun;25(2):191–201. https://doi.org/10.1016/j.jht.2011.12.001
2. Lee MP, Biafora SJ, Zelouf DS. Management of hand and wrist tendinopathies. In: Skirven TM, Osterman AL, Fedorczyk JM, Amadio PC, Feldscher SB, Shin EK, editors. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 498–517.
3. Lunsford D, Valdes K, Hengy S. Conservative management of trigger finger: a systematic review. J Hand Ther. 2019 Apr–Jun;32(2):212–21. https://doi.org/10.1016/j.jht.2017.10.016
4. Salim N, Abdullah S, Sapuan J, Haflah NHM. Outcome of corticosteroid injection versus physiotherapy in the treatment of mild trigger fingers. J Hand Surg Eur Vol. 2012 Jan;37(1):27–34. https://doi.org/10.1177/1753193411415343
5. Alila Medical Media. Muscles of hand, dorsal view, labeled [internet]. New York: Shutterstock; 2021 [acesso em 2021 set 16]. Disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/muscles-hand-dorsal-view-labeled-228843253.
6. Huisstede BM, Gladdines S, Randsdorp MS, Koes BW. Effectiveness of conservative, surgical, and postsurgical interventions for trigger finger, dupuytren disease, and de quervain disease: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Aug;99(8):1635–49.e21. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.07.014
7. Cavaleri R, Schabrun SM, Te M, Chipchase LS. Hand therapy versus corticosteroid injections in the treatment of de quervain’s disease: a systematic review and meta-analysis. J Hand Ther. 2016 Jan–Mar;29(1):3–11. https://doi.org/10.1016/j.jht.2015.10.004
8. Wagner ER, Gottschalk MB. Tendinopathies of the forearm, wrist, and hand. Clin Plast Surg. 2019 Jul;46(3):317–27. https://doi.org/10.1016/j.cps.2019.02.005
9. Patrick NC, Hammert WC. Hand and wrist tendinopathies. Clin Sports Med. 2020 Apr;39(2):247–58. https://doi.org/10.1016/j.csm.2019.10.004
10. Garcia-Elias M. Tendinopathies of the extensor carpi ulnaris. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2015;47(5):312–5. https://doi.org/10.1055/s-0035-1559720
11. Budoff JE, Kraushaar BS, Ayala G. Flexor carpi ulnaris tendinopathy. J Hand Surg. 2005 Jan;30(1):125–9. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2004.07.018
12. Porretto-Loehrke A, Schuh C, Szekeres M. Clinical manual assessment of the wrist. J Hand Ther. 2016 Apr–Jun;29(2):123–35. https://doi.org/10.1016/j.jht.2016.02.008
13. Valdes K, MacDermid J, Algar L, Connors B, Cyr LM, Dickmann S, et al. Hand therapist use of patient report outcome (PRO) in practice: a survey study. J Hand Ther. 2014 Oct–Dec;27(4):299–308. https://doi.org/10.1016/j.jht.2014.07.001
14. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis Rheum. 2004 Aug;51(4):642–51. https://doi.org/10.1002/art.20535
15. Mckee P, Rivard AM. Client-centered, bio-occupational framework for orthotic intervention. In: Skirven TM, Osterman AL, Fedorczyk JM, Amadio PC, Feldscher SB, Shin EK, editors. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 1478–95.
16. Ferrara PE, Codazza S, Cerulli S, Maccauro G, Ferriero G, Ronconi G. Physical modalities for the conservative treatment of wrist and hand's tenosynovitis: a systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2020 Dec;50(6):1280–90. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2020.08.006
17. Backstrom KM. Mobilization with movement as an adjunct intervention in a patient with complicated de quervain’s tenosynovitis: a case report. J Orthop Sports Phys Ther. 2002 Mar;32(3):86–97. https://doi.org/10.2519/jospt.2002.32.3.86
18. Rabin A, Israeli T, Kozol Z. Physiotherapy management of people diagnosed with de quervain’s disease: a case series. Physiother Can. 2015 Aug;67(3):263–7. https://doi.org/10.3138/ptc.2014-47
19. Walker MJ. Manual physical therapy examination and intervention of a patient with radial wrist pain: a case report. J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Dec;34(12):761–9. https://doi.org/10.2519/jospt.2004.34.12.761
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