Exames complementares

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Exames complementares 
 
Os exames de imagem são fundamentais para 
investigação diagnóstica das doenças torácicas 
Dentre os exames de imagem existentes, a radiografia é 
o mais utilizado e é o primeiro solicitado, haja vista seu 
menor custa e a maior disponibilidade 
Outros métodos são indicados quando os achados 
radiográficos são insuficientes para definir a extensão 
do processo patológico 
 
 
Pneumonia com infiltrado bilateral 
 
Derrame pleural à esquerda e infiltrado à direita 
 
Caverna, podendo ser fúngica, por tuberculose 
Faz diagnóstico diferencial com abcesso → no abcesso 
haverá um nível hidroaéreo no interior 
 
Pneumonia miliar típica da tuberculose 
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Doença fúngica pelo paracoco 
Asa de morcego 
Radiografia com condensação em asa de morcego 
 
Tromboembolismo pulmonar → “triângulo da morte” 
 
Clínica: falta de ar e cansaço súbito, dor lancinante, 
hipotensão, taquicardia, dessaturação, taquipneico 
Diagnóstico: dissecção da aorta, aneurisma da aorta 
que se rompeu 
O borrado em torno do cajado da aorta é sangue na 
cavidade torácica, o qual é muito irritante 
 
Massa em ápice pulmonar, sugestiva de tumor de 
Pancoast 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
Deve conter: 
- Identificação do paciente 
- Identificação do lado correto e da incidência 
utilizada → é importante para avaliar se a 
imagem é de um paciente que possua situs 
inversus, por exemplo 
- Identificação das estruturas, principalmente 
pulmão e coração 
A exposição à radiação deve ser com a dose adequada, 
a imagem deve ser bem centrada de forma que os 
campos pulmonares sejam completamente visíveis desde 
o ápice até os ângulos costofrênicos, com escápulas fora 
dos campos pulmonares 
Deve ser realizado após uma apneia inspiratória máxima 
- Quando infla o pulmão, o coração tende a se 
localizar mais à esquerda 
É possível identificar de 9 a 11 costelas posteriores 
projetando-se sobre os campos pulmonares 
Incidências 
1. Posteroanterior (PA) 
Paciente mantém a parede torácica anterior junto ao 
chassis e os raios x penetram no tórax em sentido 
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posteroanterior, o que minimiza falsos aumentos da 
silhueta cardíaca 
É a incidência solicitada para avaliação de área 
pulmonar 
2. Anteroposterior (AP) 
Incidência usada para paciente gravemente enfermos, 
imobilizados no leito e internados em unidades de 
terapia intensiva 
A silhueta cardíaca poderá ser falsamente aumentada 
Com relação aos derrames pleurais, que no decúbito tem 
localização posterior, pode não haver obliteração dos 
seios costofrênicos, ou se somar à projeção dos campos 
pulmonares, proporcionando falso aumento da 
atenuação pulmonar, que simula doenças 
parenquimatosas 
PA AP 
Ortostatismo: melhor 
para ver pequenos 
derrames pleurais e 
pneumotórax 
Maior nitidez 
Menor magnificação de 
estruturas 
Inspiração profunda 
 
Pacientes debilitados 
Decúbito dorsal ou 
sentado 
Inspiração insuficiente 
prejudica avaliação do 
parênquima 
Magnificação do coração 
Diafragma elevado 
 
 
3. Lateral/ perfil 
A parede lateral esquerda fica em contato com o chassis 
Permite identificar se a alteração é no mediastino 
anterior ou posterior 
4. Decúbito lateral com raios horizontais/ Laurell 
Importante no estudo de derrames pleurais e 
pneumotórax 
Derrame pleural: paciente deitado sobre o lado afetado 
para avaliação 
Pneumotórax: avaliação ocorre com paciente deitado 
do lado oposto ao afetado → observa-se linha pleural 
sob as costelas e o ar, na face lateral do hemitórax 
 
Derrame pleural 
 
Pneumotórax 
5. Incidências oblíquas para arcos costais e esterno 
Casos de trauma torácico, com o objetivo de identificar 
fraturas 
Suspeita de lesões ósseas de natureza neoplásica ou 
infecciosa 
Incidências em perfil e em posicionamento oblíquo 
procurando expor este segmento ósseo 
6. Incidência apicolordótica 
Minimiza a dificuldade de visualização da área 
pulmonar, uma vez que o paciente é posicionado em 
lordose dorsal acentuada, afastando as clavículas e as 
costelas da projeção dos ápices pulmonares, o que 
facilita a identificação de possíveis anormalidades 
nesta região 
Interpretação 
A. Vias aéreas: traqueia, brônquios 
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B. Boa respiração: parênquima pulmonar 
C. Circulação: mediastino 
D. Diafragma 
E. Esqueleto 
F. FAT: partes moles 
G. Ghost: acessórios, sondas, roupas 
Mediastino 
Anterior: timo, tecido adiposo, linfonodos 
Médio: coração, pericárdio, vasos da base, nervos 
frênicos, traqueia e brônquios 
Posterior: tecido adiposo, esôfago, aorta descendente, 
linfonodos, nervos vagos e linfáticos 
Do mediastino surgem muitas metástases para o pulmão 
Coração 
Na incidência PA, à direita, delimita-se a parede lateral 
do átrio direito, inferiormente a parte do ventrículo 
direito e à esquerda é caracterizada a parede lateral 
do ventrículo esquerdo 
No perfil, seu contorno anterior corresponde à parede 
anterior do ventrículo direito e, posteriormente, à 
parede posterior do átrio esquerdo 
A avaliação das dimensões do coração é feita com base 
na incidência em PA, estudando-se o índice cardíaco 
- Corresponde à relação entre o diâmetro 
transverso cardíaco e o diâmetro transverso da 
caixa torácica na incidência PA, sendo que em 
indivíduos adultos normais a relação aproxima-
se de 0,5 
 
 
 
Vasos da base 
Aorta 
Tronco da artéria pulmonar 
Diafragma e seios costofrênicos 
Cúpulas diafragmáticas 
Partes ósseas e partes moles do tórax 
Padrão radiológico das lesões pulmonares 
Padrão alveolar: oriundo de causas infecciosas à nível 
de alvéolo 
Infiltrado reticular: indica espessamento do interstício 
pulmonar → processos de fibrose no parênquima 
pulmonar 
- Tuberculose, COVID, pneumonia estafilocócica 
grave 
Nódulos: opacidade focal arredondada menor que 3cm 
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Escavação: espaço com conteúdo aéreo dentro do 
nódulo, massa ou consolidação pulmonar, geralmente 
por necrose 
- Tuberculose, doenças fúngicas 
Consolidação demarcada pelo derrame pleural: 
espessamento branco sem visualização adequada do 
parênquima pulmonar 
Observação dos campos pulmonares na radiografia 
Simetria dos volumes pulmonares 
Transparência pulmonar 
Padrão de vascularização → direcionado para o terço 
médio e base de pulmão. Quando essas porções são 
afetadas, a vascularização se direciona para o ápice, de 
forma que haverá uma inversão do padrão circulatório 
pulmonar 
Altura hilar 
Densidade hilar 
Traqueia e brônquios 
Pulmões na radiografia 
Pulmão direito: 3 lobos e 2 fissuras 
 
 
 
 
 
 
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Pulmão esquerdo: 2 lobos e 1 fissura 
 
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
É o exame de maior sensibilidade para avaliar lesões no 
parênquima pulmonar e sua extensão 
Merece especial atenção à angiotomografia (angio-TC) 
do tórax, em que há injeção intravenosa do meio de 
contraste → angio-TC consegue trazer precisão de um 
TEP 
Utilizando-se protocolos específicos, a angio-TC 
possibilita a avaliação tanto do sistema arterial 
pulmonar (tronco da artéria pulmonar e ramos) quanto 
das ramificações arteriais e venosas pulmonares, veias 
pulmonares, aorta e ramos supra-aórticos 
 
Padrão em vidro fosco característico do COVID 
 
Visível no edema agudo depulmão 
 
Sequela de entraves fibróticas → evolução de um 
processo infeccioso grave 
 
Não necessariamente uma nodulação perfeita será 
visível, mas pode ser visto processos infecciosos 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Tem se mostrado equivalente ou até melhor que a 
tomografia no estadiamento do carcinoma brônquico 
Apresenta melhor sensibilidade na detecção de invasão 
de estruturas mediastinais e da parede torácica, por 
exemplo, no estudo de neoplasias do sulco pulmonar 
superior (Pancoast) 
Ainda com relação aos tumores pulmonares, alguns 
estudos têm mostrado que a RM apresenta sensibilidade 
equiparada à do PET-CT na avaliação de metástases 
linfonodais mediastinais 
Para avaliação de neoplasias mediastinais, a RM é 
considerada o padrão-ouro 
BRONCOSCOPIA 
É a endoscopia respiratória 
Permite visualizar o sítio da lesão e realizar biopsia 
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TESTE DE FUNÇÃO PULMONAR/ ESPIROMETRIA 
 
Por meio da espirometria, é possível medir todos os 
volumes e capacidades pulmonares contidos na 
capacidade vital 
Capacidade vital (CV) é o máximo volume de ar que pode 
ser exalado dos pulmões a partir de uma inspiração 
completa e expiração completa 
Indicação Contraindicação 
-Identificação de doença 
ou de envolvimento 
pulmonar 
-Quantificação de 
doença 
-Detecção precoce de 
doença em paciente 
tabagista 
-Investigação de 
dispneia 
-Acompanhamento e 
resposta ao tratamento 
-Avaliação de exposições 
ocupacionais 
-Avaliação de 
incapacidade 
-Avaliação pré-
operatória 
-Hemoptise 
-Pneumotórax (não pode 
fazer esforço 
respiratório) 
-Instabilidade 
circulatória, IAM recente 
ou TEP recente 
-Aneurisma cerebral, 
torácico ou abdominal 
-Cirurgia ocular recente 
-Náuseas ou vômitos no 
momento do exame 
-Cirurgia torácica ou 
abdominal recente 
-Hipertensão arterial não 
controlada 
Para um teste adequado, é fundamental que o paciente 
realize uma inspiração máxima seguida de um esforço 
expiratório máximo nos segundos iniciais da manobra e 
que mantenha a expiração por um tempo adequado, até 
que ocorra um platô na curva volume-tempo, mostrando 
que não há mais alteração de volume 
Funções da espirometria: 
- Fazer diagnóstico de doença → obstrutiva e 
restritiva 
- Dar prognóstico ao paciente 
- Acompanhar a melhora do quadro do paciente 
O normal do VEF1 é acima de 80% 
 
A linha verde é a desejada para o paciente, a azul é a 
que o paciente obtém com o exame e a vermelha é a 
obtida após uso de broncodilatador 
 
Pacientes que tem restrições mecânicas tem doença 
restritiva mecânica → pulmão não expande 
adequadamente 
Distúrbio ventilatório obstrutivo 
Indivíduos normais elimina, em geral, mais de 75% da 
capacidade vital forçada no primeiro segundo da 
expiração forçada 
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Sempre que ocorre redução do fluxo em relação ao 
volume disponível para expiração está caracterizado o 
distúrbio obstrutivo → ar entra sem nenhum 
impedimento, mas tem dificuldade para sair 
Isto implica um estreitamento da via respiratória 
durante a expiração e é definido pela redução da 
relação VEF1/CVF em relação ao valor previsto 
A capacidade vital forçada será mantida, mas o volume 
expiratório forçado no primeiro segundo irá diminuir 
Na asma, em que há secreção brônquica, a musculatura 
consegue permitir a inspiração, mas a força dos 
músculos expiratórios não é o suficiente para permitir a 
saída do ar 
Distúrbio ventilatório restritivo 
Caracteriza-se pela redução da capacidade pulmonar 
total (parâmetro não medido pela espirometria) abaixo 
do limite inferior da normalidade, e com relação 
VEF1/CVF normal → a capacidade vital é medida pela 
espirometria, que é a quantidade de ar circulante no 
pulmão com uma inspiração e expiração máxima 
Dificuldade para inspirar, culminando em dificuldade 
para expirar também 
Tanto o VEF1 quanto a CVF do paciente estarão 
reduzidos 
 
Ventilatório 
obstrutivo 
Ventilatório 
restritivo 
VEF1 Reduzido Reduzido 
CV Normal Reduzido 
VEF1/CV Reduzido Normal 
Prova broncodilatadora 
Resposta ao broncodilatador refere-se a mudanças que 
excedem a variabilidade ao acaso dos parâmetros 
medidos 
Realizada para um paciente que está sintomático 
Serve para diferenciar distúrbio obstrutivo do restritivo 
- No restritivo, a alteração não melhora → 
fibrose 
- No obstrutivo, o uso de broncodilatador 
melhora a espirometrial → asma 
Administra-se um broncodilatador, geralmente 
salbutamol ou fenoterol na dose de 400 ug e repete a 
espirometria em 15 minutos 
Melhora de 12% do VEF1 ou aumento em 200ml do fluxo 
de ar do primeiro segundo da VEF, o paciente tem 
distúrbio obstrutivo 
Se melhorar menos que 12%, indica um distúrbio 
restritivo 
Prova broncoconstritora 
Indicada em pacientes com suspeita clínica de asma e 
que apresentem espirometria normal → pacientes que 
no momento do exame não tem nenhum sintoma 
Para realizá-la, obtém-se uma espirometria basal e, a 
seguir, repete-se o exame após doses crescentes de uma 
substância broncoprovocativa diluída até que a dose 
limite seja atingida 
Se em algum momento o VEF1 cai 20% ou mais em 
relação ao valor basal, a prova é positiva → diante de 
uma doença broncorreatora, mais alérgica, típico de 
doença obstrutiva 
- Se não há nenhuma queda, pode estar diante 
de uma doença restritiva ou não existir doença 
Diversas condições resultam em hiper-reatividade 
brônquica, como sinusite crônica, rinite alérgica, 
bronquiectasias 
Uso de histamina, carbacol ou beta-colina 
A prova não pode ser utilizada para discriminar entre 
asma e outras doenças obstrutivas em doentes com 
espirometria anormal 
OUTROS EXAMES PULMONARES 
Exame das secreções broncopulmoanres: lavado 
broncoalveolar, bacilo álcool-acidorresistente (BAAR) 
Exame citológico 
Exame do líquido pleural 
Biopsia pulmonar: broncoscopia 
Pletismograma: volumes pulmonares e parâmetros 
relacionados à oxigenação 
Ergoespirometria: parâmetros respiratórios como 
consumo de oxigênio, produção de gás carbônico, 
frequência respiratória e ventilação pulmonar