AULA ABORDAGEM NUTRICIONAL NAS FÍSTULAS DIGESTIVAS

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NUTRIÇÃO CLÍNICA 
Profª Ma. Marilene Magalhães de Brito
 As fístulas digestivas são conceituadas como sendo o estabelecimento de uma
comunicação anormal entre o tubo digestivo e qualquer outra víscera oca intra-
abdominal ou em cavidade livre (fístula interna), ou, ainda, com a superfície
cutânea (fístula externa), através da qual ocorre drenagem de secreção digestiva.
Taxa de mortalidade: 
10% a 60%. 
Desnutrição
Desequilíbrio 
hidroeletrolítico
Sepse 
Alto débito inicial 
pela fístula
Baixo débito: < 500 mL /dia
Alto débito: > 500 mL/dia
 Dentre as várias etiologias, a deiscência de anastomoses digestivas é a mais
frequente (~ 80%), ocorrendo habitualmente entre o 4º e 10º dia da operação.
Doença de Crohn
Radioterapia
Perfurações inadvertidas em ato operatório
Trauma 
Países em desenvolvimento: tuberculose e a amebíase
Desnutrição
Corpos estranhos deixados na cavidade acidentalmente ou de forma intencional 
Cirurgias do tubo digestivo em locais com processo inflamatório ou neoplásico
 A gravidade depende de uma série de variáveis:
 Etiologia
 Tipo de fístula (drenagem interna ou externa)
 Localização anatômica
 Débito da fístula (qualidade e quantidade do 
líquido perdido).
 Qualidade do líquido drenado: determinado pela localização anatômica da fístula.
 Perda de eletrólitos e proteínas espoliadas.
 Ação lesiva direta dos líquidos digestivos sobre os tecidos.
 Lesão proteolítica na ferida: favorece a infecção e a deiscência da parede 
abdominal com alto risco de evisceração.
 A pele em contato direto com estes líquidos sofre queimadura química: pode gerar 
processo infeccioso grave. 
 As fístulas biliares podem ser espontâneas (raras) 
ou pós-intervenção cirúrgica ou trauma
 As fístulas espontâneas internas em geral se 
associam com litíase da árvore biliar
 O débito da fístula igualmente determina o 
prognóstico
 Estado geral e nutricional muito importância
 Repouso do trato digestivo pelo uso da NPT, em 
princípio, não é necessário.
Fístula Colecistoentérica
 As fístulas esofágicas, em geral, são complicações cirúrgicas pós-esofagectomia com
anastomoses que podem ser cervical, intra-torácica ou abdominal, ou ainda de
traumas penetrantes em região cervical, de perfuração pela ingestão de corpos
estranhos com arestas ou de endoscopia.
 A exclusão do trânsito alimentar é medida importante
 Cerca de 85 a 90 % das fístulas gástricas são 
complicações cirúrgicas. 
 Causas menos comuns, de ocorrência espontânea, são 
inflamações, isquemias, câncer e irradiação. 
 Ocorrem em cerca de 6 a 8 % das anastomoses gástricas 
por ressecções oncológicas e determinam uma 
mortalidade de 50 a 70%. 
 Nas doenças benignas, se o débito for superior a 200 ml/ 
dia, é esperada uma mortalidade em torno de 40 %.
 São fístulas de grande morbimortalidade, em geral, de alto débito com importante 
perda hidroeletrolítica e de bicarbonato, levando a importante acidose metabólica. 
 Resultam, quase sempre, de intervenções cirúrgicas, sendo que cerca de 85% 
ocorrem após ressecções gástricas, operações biliares, duodenais, pancreáticas ou 
em cólon direito. 
Duplicação Pilórica (Fístula Antro-Duodenal)
https://www.google.com/url?sa=i&url=http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script%3Dsci_arttext%26pid%3DS0872-81782010000100008&psig=AOvVaw3tVkVDgQgozPdH3uWcQM0Z&ust=1589825948708000&source=images&cd=vfe&ved=0CA0QjhxqFwoTCKDI2rDBu-kCFQAAAAAdAAAAABAW
 Os outros 15 % ocorrem por neoplasia, trauma ou complicações de doença ulcerosa 
benigna. 
 A mortalidade global varia de 5 a 67%. 
 Mesmo com NPT, a mortalidade permanece elevada, devido a grande perda de 
líquido, com grave distúrbio hidroeletrolítico.
O líquido proveniente do intestino delgado é alcalino e tem alto 
poder proteolítico por si só. 
Acrescido das secreções duodenal e biliar e suco pancreático ativado
Uma fístula do intestino delgado pode ser extremamente agressiva 
para o peritônio, trajeto fistuloso da ferida cirúrgica e pele da 
parede abdominal. 
(CONRADO etal, 2010)
 Podem ser complicação de uma operação prévia, ou, mais raramente, espontâneas,
como na Doença de Crohn, enterite actínica, ou corrosão pela presença de corpos
estranhos.
 As fístulas das doenças inflamatórias intestinais são de tratamento mais difícil,
assim como aquelas originadas em intestino previamente irradiado.
 Se estiverem localizadas próximo ao ângulo de Treitz, apresentarão débito alto com
importante perda hidroeletrolítica.
 As fístulas localizadas mais distalmente, próximas à válvula íleocecal, podem
apresentar comportamento benigno com pequeno débito, inclusive com
possibilidade de abordagem nutricional por via oral.
Podem ser espontâneas como 
consequência de doenças inflamatórias 
inespecíficas
Diverticulites 
Perfuração por corpos estranhos ingeridos 
ou introduzidos pelo ânus
Complicação de intervenção cirúrgica 
abdominal
 Em geral, apresentam baixo débito, permitindo o uso do trato digestivo sem grandes 
problemas. 
 Espera-se seu fechamento espontâneo em cerca de 90 % dos casos em um período de 
40 a 50 dias.
Fístula gastrocolônica: A - vista do estômago. B – vista do cólon
DESNUTRIÇÃO
(55 - 90%):
Grande 
catabolismo
Desnutrição 
prévia
Perdas 
aumentadas
Jejum imposto 
pelo tratamento
Nutrição 
ineciente.
Índices de 
mortalidade
Anos 80: 
40 - 65%
Últimos 
anos: 10 -
15% 
 OBJETIVOS
 Primário: impedir a desnutrição ou seu agravamento.
 1) minimizar o trânsito pela região da fístula, para acelerar a cicatrização
e promover fechamento espontâneo; 
 2) dar TN para eventual operação corretiva da fístula num segundo tempo; 
 3) modular a reação imunoinflamatória, diminuindo o excesso de inflamação e de 
imunossupressão. 
Diminuir a morbidade, acelerar o fechamento 
da fístula e diminuir a mortalidade. 
 A escolha do suporte depende da localização da fístula. 
 TNE é a preferencial sempre que possível
 Fístulas de alto débito: TNP 
Respondem a qualquer administração
de dieta pelo TGI, ainda que por
acessos posicionados distalmente aos
orifícios fistulosos.
 Alimentação oral: Estimula perdas adicionais de líquidos, proteína e eletrólitos pelo 
trajeto da fístula.
 Jejum via oral: minimiza e/ou controla o débito da fístula.
 Perdas elevadas pela fístula implicam na dificuldade de cicatrização e fechamento
da mesma. 
FISTULA DE ALTO 
DÉBITO
ALIMENTAÇÃO 
ORAL
 O uso da NPT determina uma redução em todas as secreções
digestivas de forma muito mais eficaz que o jejum simples.
 Mesmo com o uso da NPT, se for permitida a ingestão oral,
ainda que de líquidos, haverá um estímulo secretório com
consequente aumento do débito da fístula
 Minimizando as perdas hídricas e de eletrólitos, permite que
a espoliação proteica seja controlada, condição essencial
para a manutenção ou recuperação do estado nutricional
 Apesar da aplicação da fórmula de HB, raramente será necessária 
uma administração > 30 a 40 Kcal/Kg/dia. 
 (25 a 30 Kcal/Kg/dia )
 Proteínas:
- 1,2 a 1,5 g/Kg/dia (manutenção)
- 1,5 a 1,8 g/Kg/dia (repleção)
- Até 2,0 g/Kg/dia (pacientes com perdas severas) 
Pacientes com fístula de alto débito:
 1,2 a 1,5 x total de calorias recomendado;
 1,5 a 2,0g de proteína/Kg/dia. 
 Lipídios:
 O uso de lipídios é fundamental para prevenção de deficiências de 
AGE.
 A adição de lipídios à NP (sistema 3:1) pode atingir anabolismo 
poupando proteína, sem os riscos de hiperglicemia e com o 
benefício de aportar os AGE.
 Nesses casos, emulsões lipídicas devem corresponder 20 a 30% do 
total de calorias. 
 Carboidratos:
 A glicose endovenosa deverá ser a principal fonte energética da NPT.
 Infusão excessiva de glicose prejudica a função respiratória e 
hepática. 
 Relação Cal/g N
 A relação 150:1 
 Resulta em ótimo balanço nitrogenado na grande maioria dos 
pacientes desnutridos (ausência de sepse).
 Para calcular a necessidade hídrica deve-se tomar como base o 
gasto energético: 1mL/Kcal/dia,uma vez que se faz necessário 
1mL de água para cada caloria despendida.
 O volume deve ser reposto com soluções eletrolíticas 
balanceadas.
 Soluções com albumina humana: níveis séricos < 2,5g/dL. 
 Febre, sepse e perdas gastrointestinais: aumentam a necessidade 
de água e calorias.
 Perdas adicionais pelo TGI devem ser medidas com precisão, para 
determinar a quantidade de eletrólitos a serem repostos. 
 VITAMINAS E MINERAIS
 As doses recomendadas para suporte parenteral são semelhantes 
às doses recomendadas VO.
 Pacientes com fístulas de alto débito:
- Vitaminas e minerais: 2 x a quantidade de proposta pela RDA;
- Vitamina C: 5 a 10 x do recomendado (RDA);
- Suplementação com Zn está indicada. 
 Redução do débito da fístula;
 Diminuição das perdas hídricas e de eletrólitos;
 Controle da espoliação proteica.
 Uso de lipídios na TNP:
- Evita sobrecarga de glicose e
- Fontes de ácidos graxos essenciais. 
 Quantidade de mínima de glicose: 50 a 150g ou 2g/Kg/dia
 provimento de calorias para o SNC. 
 A NE é um potente estímulo para a ativação das defesas antimicrobianas do intestino
proximal.
 Fístulas do esôfago: aporte da dieta enteral distalmente à fístula (sonda nasojejunal
ou jejunostomia) utilizando o TGI do paciente;
 Fístulas distais (íleo terminal e cólon): soluções oligoméricas e monoméricas permitem 
infusão enteral segura sem aumento do débito da fístula (absorção no jejuno 
proximal). 
 Observações:
 1. Fístulas proximais de alto débito devem ser inicialmente tratadas com TNP;
 2. Nas fístulas altas ou baixas e naquelas que se consegue passar sonda distalmente,
pode-se empregar NE;
 3. Se o débito da fístula aumentar consideravelmente com o uso da TNE, deve-se 
retornar a TNP. 
(CAMPOS, 2018)
(SOUZA et al, 2001)
 Indivíduo do sexo masculino, 62 anos, diabético, hipertenso, com quadro de
icterícia progressiva há 20 dias associado a perda de peso. Apresenta colúria, acolia
fecal, dor abdominal pós-prandial e astenia em membros inferiores. Os exames
laboratoriais evidenciaram anemia. A ressonância magnética evidenciou moderada
dilatação das vias biliares intra-hepáticas, redução abrupta ao nível da confluência
dos ductos e má caracterização do segmento proximal do hepatocolédoco, sem fator
obstrutivo. Após três dias de pós-operatório (DPO), realizou-se colecistectomia e
ressecção do TK com derivação biliar externa, cujo histopatológico evidenciou
margens comprometidas. No 4° dia de PO evoluiu com abdômen obstrutivo e
fístula biliar de alto débito (600 a 800 ml por dia).
Qual a TN indicada?
(CREMA E. et al. Fístula esôfago-traqueal após ingestão 
cáustica. J Bras Pneumol. v.33, n.1, p.105-108, 2007)
QUAL SUA PRESCRIÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL?