11 DISTRBIOS_DA_VESCULA_BILIAR

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LIVRO: Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica – BRUNNER & SUDDART 
DISTÚRBIOS DA VESÍCULA BILIAR 
 
Vários distúrbios afetam o sistema biliar e interferem na drenagem normal da bile no duodeno. Esses distúrbios 
incluem a inflamação do sistema biliar e o carcinoma que provoca obstrução da árvore biliar. A doença da vesícula 
biliar com cálculos constitui o distúrbio mais comum do sistema biliar. Embora nem todas as ocorrências de 
inflamação da vesícula biliar (colecistite) estejam relacionadas com cálculos na vesícula biliar (colelitíase) ou no 
ducto colédoco (coledocolitíase), mais de 90% dos clientes com colecistite aguda apresentam cálculos biliares. 
Contudo, mais de 15 milhões de norte-americanos com cálculos biliares não apresentam dor e não percebem a 
presença de cálculos (Bope e Kellerman, 2011). 
Colecistite 
A colecistite (inflamação da vesícula biliar, que pode ser aguda ou crônica) provoca dor, hipersensibilidade e rigidez 
da parte superior direita do abdome (que pode irradiar-se para a área esternal média ou para o ombro direito) está 
igualmente associada a náuseas, vômitos e aos sinais habituais de inflamação aguda. Ocorre desenvolvimento de 
empiema da vesícula biliar quando esta fica repleta de líquido purulento (pus). 
A colecistite calculosa constitui a causa de mais de 90% dos casos de colecistite aguda (Feldman, Friedman e 
Brandt, 2010; Rakel e Rakel, 2011). Na colecistite calculosa, o efluxo biliar é obstruído por um cálculo biliar. A bile 
remanescente na vesícula biliar inicia uma reação química; ocorrem autólise e edema e os vasos sanguíneos na 
vesícula biliar ficam comprimidos, prejudicando o seu suprimento vascular. Em consequência, pode ocorrer gangrena 
da vesícula biliar com perfuração. As bactérias desempenham uma função mínima na colecistite aguda; no entanto, 
ocorre infecção secundária da bile em cerca de 50% dos casos. Os microrganismos envolvidos são geralmente 
entéricos (residem normalmente no trato GI) e incluem Escherichia coli, espécies de Klebsiella e Streptococcus. Não 
se acredita que a contaminação bacteriana possa estimular o início efetivo da colecistite aguda (Feldman et al., 2010). 
A colecistite acalculosa descreve uma inflamação aguda da vesícula biliar na ausência de obstrução por cálculos 
biliares. A colecistite acalculosa é observada após procedimentos cirúrgicos de grande porte, traumatismo grave ou 
queimaduras. Outros fatores associados a esse tipo de colecistite incluem torção, obstrução do ducto cístico, infecções 
bacterianas primárias da vesícula biliar e múltiplas transfusões de sangue. Foi especulado que a colecistite acalculosa é 
causada por alterações nos líquidos e eletrólitos e por alterações do fluxo sanguíneo regional na circulação visceral. 
Acredita-se também que a estase biliar (falta de contração da vesícula biliar) e a viscosidade aumentada da bile 
desempenhem alguma função. A ocorrência de colecistite acalculosa com procedimentos cirúrgicos de grande porte ou 
traumatismo dificulta o seu diagnóstico. 
Colelitíase 
Em geral, os cálculos ou cálculos biliares formam-se na vesícula biliar a partir dos constituintes sólidos da bile; variam 
acentuadamente quanto ao tamanho, formato e composição (Figura 50.2). São incomuns em crianças e adultos jovens; 
no entanto, tornam-se mais prevalentes com o avanço da idade. De acordo com estimativas, a prevalência dos cálculos 
biliares varia de 5 a 20% em mulheres entre 20 e 55 anos de idade e de 25 a 30% em mulheres com mais de 50 anos. 
A colelitíase acomete aproximadamente 50% das mulheres em torno dos 70 anos. A prevalência nos homens é de 
aproximadamente 1/3 a metade das taxas de incidência em mulheres (Feldman et al., 2010). 
Fisiopatologia 
Existem dois tipos principais de cálculos biliares: aqueles compostos predominantemente de pigmento e 
aqueles compostos principalmente de colesterol. Os cálculos pigmentares formam-se, provavelmente, 
quando pigmentos não conjugados na bile precipitam para formar cálculos; estes são responsáveis por cerca 
de 10 a 25% dos casos nos EUA (Feldman et al., 2010). O risco de desenvolver esses cálculos apresenta-se 
aumentado em clientes com cirrose, hemólise e infecções urinárias. Os cálculos pigmentares não podem ser 
dissolvidos e precisam ser removidos cirurgicamente. 
Os cálculos de colesterol respondem pela maior parte dos 75% de casos remanescentes de doença da vesícula 
biliar nos EUA. O colesterol, um constituinte normal da bile, é insolúvel em água. A sua solubilidade depende dos 
ácidos biliares e da lecitina (fosfolipídios na bile). Em clientes propensos a formar cálculos biliares, ocorrem síntese 
diminuída de ácidos biliares e aumento da síntese de colesterol no fígado, resultando em bile supersaturada com 
colesterol, que precipita separando-se da bile, formando cálculos. A bile saturada de colesterol predispõe à formação 
de cálculos biliares e atua como irritante, provocando alterações inflamatórias na mucosa da vesícula biliar 
(Feldman et al., 2010). 
Os cálculos de colesterol e a doença da vesícula biliar acometem duas a três vezes mais mulheres que homens; as 
mulheres afetadas geralmente têm mais de 40 anos de idade, são multíparas e obesas (Feldman et al., 2010; Goldman 
e Schafer, 2012). A formação de cálculos é mais frequente em indivíduos que usam contraceptivos orais, estrogênios 
ou clofibrato; esses medicamentos são conhecidos pela sua capacidade de aumentar a saturação de colesterol biliar 
(Feldman et al., 2010). A incidência de formação de cálculos aumenta com a idade, em consequência da secreção 
hepática aumentada de colesterol e síntese diminuída de ácidos biliares. Além disso, existe um risco aumentado, 
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devido à má absorção de sais biliares em clientes com doença GI ou fístula com tubo T e naqueles que foram 
submetidos a ressecção ou bypass ileal. A incidência também é maior em indivíduos com diabetes melito (Boxe 50.1). 
Boxe 
50.1 
 
FATORES DE RISCO 
Colelitíase 
 
•Obesidade 
•Mulheres, particularmente as que tiveram múltiplas gestações ou que são indígenas ou de etnicidade hispânica 
•Alterações frequentes no peso 
•Perda de peso rápida (leva ao rápido desenvolvimento de cálculos biliares e alto risco de doença sintomática) 
•Tratamento com estrogênio em dose alta (p. ex., no caso de câncer de próstata) 
•Terapia com estrogênio em dose baixa – associada a um pequeno aumento no risco de cálculos biliares 
•Ressecção ou doença ileal 
•Fibrose cística 
•Diabetes 
Manifestações clínicas 
Os cálculos biliares podem ser silenciosos: não produzem dor e causam apenas sintomas GI discretos. Esses cálculos 
podem ser detectados de modo incidental durante uma cirurgia ou em uma avaliação de problemas não relacionados. 
O cliente com doença da vesícula biliar em consequência de cálculos biliares pode desenvolver dois tipos de 
sintomas: aqueles causados pela própria doença da vesícula biliar e aqueles decorrentes da obstrução das vias biliares 
por um cálculo. Os sintomas podem ser agudos ou crônicos. Pode haver ocorrência de desconforto epigástrico, como 
plenitude, distensão abdominal e dor vaga no quadrante superior direito do abdome. Esse desconforto pode surgir 
depois de uma refeição rica em alimentos fritos ou gordurosos. 
Dor e cólica biliar 
Se houver obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar, a vesícula biliar torna-se distendida, inflamada e, 
eventualmente, infectada (colecistite aguda). O cliente desenvolve febre e pode apresentar massa abdominal palpável; 
pode ter cólica biliar, com dor excruciante na parte superior direita do abdome, que se irradia para as costas e para o 
ombro direito. A cólica biliar está geralmente associada a náuseas e vômitos, e torna-se perceptível várias horas depois 
de uma refeição pesada. O cliente move-se com inquietação, incapaz de encontrar uma posição confortável. Em alguns 
clientes, a
dor é mais constante do que em cólica. 
Essa crise de cólica biliar é causada pela contração da vesícula biliar, que não consegue liberar a bile devido à 
obstrução pelo cálculo. Quando distendido, o fundo da vesícula biliar entra em contato com a parede do abdome, na 
região da nona e décima cartilagens costais direitas. Isso provoca acentuada hipersensibilidade no quadrante superior 
direito com a inspiração profunda e impede a excursão inspiratória total. 
A dor da colecistite aguda pode ser intensa a ponto de exigir o uso de medicamentos analgésicos. O uso de 
morfina tem sido tradicionalmente evitado, devido à preocupação de que possa causar espasmo do esfíncter de Oddi; 
em seu lugar, administra-se meperidina. Essa opção é controversa, visto que a morfina constitui o agente analgésico 
preferido para o manejo da dor aguda, e alguns metabólitos da meperidina são tóxicos para o sistema nervoso central 
(SNC). Além disso, todos os opioides estimulam, em certo grau, o esfíncter de Oddi (Porth e Matfin, 2009). 
Quando o cálculo biliar se desloca e não causa mais obstrução do ducto cístico, a vesícula biliar drena e o 
processo inflamatório desaparece depois de um período de tempo relativamente curto. Se o cálculo biliar continuar 
obstruindo o ducto, podem ocorrer formação de abscesso, necrose e perfuração com peritonite generalizada. 
Icterícia 
Ocorre icterícia em alguns clientes com doença da vesícula biliar, geralmente com obstrução do ducto colédoco. A 
bile, que não é mais transportada para o duodeno, é absorvida pelo sangue, conferindo coloração amarelada à pele e às 
mucosas. Com frequência, é acompanhada de prurido (coceira) acentuado da pele. 
Alterações na coloração da urina e das fezes 
A excreção dos pigmentos biliares pelos rins confere à urina uma coloração muito escura. As fezes, que não são mais 
tintas com pigmentos biliares, tornam-se acinzentadas (semelhante à massa de vidraceiro) ou cor de argila. 
Déficit de vitaminas 
A obstrução do fluxo biliar interfere na absorção das vitaminas lipossolúveis A, D, E e K. Os clientes podem 
apresentar deficiências dessas vitaminas quando a obstrução biliar é prolongada; por exemplo, um cliente pode sofrer 
sangramento causado pela déficit de vitamina K (a vitamina K é necessária para a coagulação normal do sangue). 
Manejo clínico 
 
Os principais objetivos da terapia clínica consistem em reduzir a incidência de episódios agudos de dor na vesícula 
biliar e de colecistite por meio de manejo de suporte e nutricional e, se possível, remoção da causa da colecistite 
mediante terapia farmacológica, procedimentos endoscópicos ou intervenção cirúrgica. Embora os procedimentos não 
cirúrgicos eliminem os riscos associados à cirurgia, essas abordagens estão associadas a sintomas persistentes ou à 
formação de cálculos recorrentes. As abordagens não cirúrgicas, incluindo litotropsia e dissolução dos cálculos 
biliares, proporcionam, em sua maioria, somente soluções temporárias para os problemas dos cálculos biliares e 
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raramente são usadas nos EUA. Em alguns casos, outras abordagens de tratamento podem estar indicadas; estas são 
descritas mais adiante. 
A remoção da vesícula biliar (colecistectomia) por meio de abordagens cirúrgicas tradicionais foi substituída, em 
grande parte, pela colecistectomia laparoscópica (remoção da vesícula biliar por meio de uma pequena incisão no 
umbigo). Em consequência, os riscos cirúrgicos diminuíram, juntamente com a duração da internação e o longo 
período de recuperação necessário após uma colecistectomia cirúrgica padrão. Em casos relativamente raros, pode ser 
necessário um procedimento cirúrgico padrão. 
Terapia nutricional e de suporte 
Cerca de 80% dos clientes com inflamação aguda da vesícula biliar obtêm uma remissão com repouso, soluções 
intravenosas, aspiração nasogástrica, analgesia e antibióticos. A não ser que ocorra deterioração da condição do 
cliente, a intervenção cirúrgica é adiada até a regressão dos sintomas agudos (em geral, dentro de poucos dias). Nessa 
ocasião, o cliente deve ser submetido a uma colecistectomia laparoscópica (Goldman e Schafer, 2012). 
A dieta logo após um episódio geralmente consiste em líquidos com baixo conteúdo de gordura. Pode incluir 
suplementos em pó ricos em proteína e carboidratos, misturados com leite desnatado. Quando tolerado, é possível 
acrescentar frutas cozidas, arroz ou tapioca, carnes magras, purê de batata, vegetais não formadores de gases, pão, café 
ou chá. O cliente deve evitar ovos, creme, carne de porco, alimentos fritos, queijo, molhos, vegetais formadores de 
gases e álcool. É importante lembrar ao cliente que os alimentos gordurosos podem induzir um episódio de colecistite. 
O manejo nutricional pode constituir a principal modalidade de terapia em clientes que tiveram apenas intolerância 
dietética a alimentos gordurosos e sintomas GI vagos (Dudek, 2010; Rakel e Rakel, 2011). 
Terapia farmacológica 
O ácido ursodesoxicólico (UDCA) e o ácido quenodesoxicólico (quenodiol ou CDCA) têm sido utilizados para 
dissolver pequenos cálculos biliares radiotransparentes, compostos principalmente de colesterol (Karch, 2012). O 
UDCA tem menos efeitos colaterais que o quenodiol e pode ser administrado em doses menores para obter o mesmo 
efeito. Atua ao inibir a síntese e a secreção de colesterol, dessaturando, assim, a bile. O tratamento com UDCA pode 
reduzir o tamanho dos cálculos existentes, dissolver os pequenos cálculos e evitar a formação de novos cálculos. São 
necessários 6 a 12 meses de terapia em muitos clientes para dissolver os cálculos, e é preciso monitorar o cliente 
quanto à ocorrência de recidiva dos sintomas ou ao aparecimento de efeitos colaterais (p. ex., sintomas GI, prurido, 
cefaleia) durante esse período. A dose efetiva de medicamento depende do peso corporal. Esse método de tratamento 
geralmente está indicado para clientes que recusam submeter-se a uma cirurgia ou para os quais a cirurgia está 
contraindicada (DiCiaula, Wang, Wang et al., 2010). 
Os clientes com sintomas frequentes e significativos, oclusão do ducto cístico ou cálculos pigmentares não são 
candidatos à terapia farmacológica. A colecistectomia laparoscópica ou aberta é mais apropriada para clientes 
sintomáticos com risco cirúrgico aceitável (DiCiaula et al., 2010). 
Manejo cirúrgico 
Realiza-se o tratamento cirúrgico da doença da vesícula biliar e cálculos biliares para aliviar os sintomas persistentes, 
remover a causa da cólica biliar e tratar a colecistite aguda. A cirurgia pode ser adiada até regressão dos sintomas do 
cliente, ou pode ser realizada como procedimento de emergência, quando exigida pela condição do cliente. 
Medidas pré-operatórias 
Radiografia de tórax, eletrocardiograma e provas de função hepática podem ser realizados, além das radiografias da 
vesícula biliar. Pode-se administrar vitamina K se o nível de protrombina estiver baixo. As necessidades nutricionais 
são consideradas e, se o estado nutricional estiver subótimo, pode ser necessário administrar glicose intravenosa com 
suplementos proteicos para ajudar na cicatrização da ferida e na prevenção da lesão hepática. 
As orientações ao cliente para a cirurgia de vesícula biliar assemelham-se àquelas para qualquer laparotomia ou 
laparoscopia abdominal superior. Antes da cirurgia, são fornecidas explicações e demonstrações sobre a mudança de 
posição e a respiração profunda. Por meio de exercícios de respiração profunda e mudança frequente de posição, é 
possível evitar pneumonia e atelectasia no período pós-operatório. O cliente deve ser informado de que os tubos de 
drenagem, assim como um tubo nasogástrico e aspiração, podem ser necessários durante o período pós-operatório 
imediato quando se realiza uma colecistectomia aberta. 
Colecistectomia laparoscópica 
A colecistectomia laparoscópica (Figura 50.5) constitui
a abordagem padrão para o tratamento dos cálculos biliares 
sintomáticos. Nos EUA, cerca de 700.000 clientes necessitam de cirurgia a cada ano para a remoção da vesícula biliar, 
dos quais 80 a 90% são candidatos à colecistectomia laparoscópica (Feldman et al., 2010). Se houver suspeita de 
obstrução do ducto colédoco por um cálculo biliar, pode-se realizar uma CPRE com esfincterotomia para explorar o 
ducto antes da laparoscopia. 
Antes da realização do procedimento, o cliente é informado sobre a possível necessidade de um procedimento 
abdominal aberto, e administra-se uma anestesia geral. A colecistectomia laparoscópica é realizada por meio de uma 
pequena incisão ou punção feita na parede abdominal, no umbigo. A cavidade abdominal é insuflada com dióxido de 
carbono (pneumoperitônio) para ajudar na inserção do laparoscópio e na visualização das estruturas abdominais. O 
aparelho de fibra óptica é introduzido através da pequena incisão umbilical. Várias punções ou pequenas incisões 
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adicionais são feitas na parede abdominal para introduzir outros instrumentos cirúrgicos no campo operatório. Uma 
câmera acoplada ao laparoscópio possibilita ao cirurgião visualizar o campo intra-abdominal e o sistema biliar em um 
monitor de televisão. Após a dissecção do ducto cístico, o ducto colédoco pode ser visualizado por ultrassom ou 
colangiografia para avaliar a anatomia e identificar a presença de cálculos. A artéria cística é dissecada e clampeada. 
A vesícula biliar é separada do leito hepático e removida da cavidade abdominal após aspiração da bile e de pequenos 
cálculos. Pinças para cálculos também podem ser usadas para extrair ou esmagar os cálculos maiores. 
Com o procedimento laparoscópico, o cliente não apresenta o íleo paralítico que ocorre com a cirurgia abdominal 
aberta e tem menos dor abdominal no pós-operatório. Com frequência, o cliente recebe alta do hospital no mesmo dia 
da cirurgia ou dentro de 1 ou 2 dias, e retoma a sua plena atividade e trabalho dentro de 1 semana após o 
procedimento. 
A conversão para um procedimento cirúrgico abdominal tradicional pode ser necessária em 2,2% dos casos nos 
EUA e em 3,6 a 8,2% dos casos no mundo inteiro. A conversão para um procedimento aberto é necessária se houver 
inflamação na vesícula biliar ou ao seu redor, dificultando a dissecção segura da porta do fígado (Feldman et al., 
2010). (A porta do fígado é a fissura do fígado onde entram a veia porta e a artéria hepática e a partir da qual saem os 
ductos hepáticos.) A triagem cuidadosa dos clientes e a identificação daqueles com baixo risco de complicações 
limitam a frequência de conversão para um procedimento abdominal aberto. No entanto, com o uso crescente dos 
procedimentos laparoscópicos, o número dessas conversões pode aumentar. 
A complicação mais grave após colecistectomia laparoscópica consiste em lesão do ducto biliar, que pode ser 
identificada e corrigida por ocasião do procedimento. Os clientes com vazamento de bile no pós-operatório podem não 
desenvolver sintomas por vários dias após o procedimento e, em alguns, pode transcorrer um período de tempo ainda 
mais prolongado antes que a lesão do ducto biliar fique aparente (McDonald, Burroughs, Feagan et al., 2010). O 
vazamento de bile pode resultar em acúmulos de líquido, que geralmente podem ser tratados pela colocação 
de stent endoscópico. A peritonite biliar, uma complicação rara, pode resultar em doença grave ou morte. 
Em razão da curta permanência no hospital com a colecistectomia laparoscópica não complicada, é importante 
orientar o cliente sobre o manejo da dor pós-operatória e a necessidade de relatar os sinais e sintomas de complicações 
intra-abdominais, incluindo perda de apetite, vômitos, dor, distensão abdominal e elevação da temperatura. Embora a 
recuperação da colecistectomia laparoscópica seja rápida, os clientes ficam sonolentos depois do 
procedimento. É necessário que o cliente receba assistência em casa durante as primeiras 24 a 48 h. Caso 
ocorra dor no ombro ou na área escapular direita (devido à migração do dióxido de carbono utilizado para 
insuflar a cavidade abdominal durante o procedimento), a enfermeira pode recomendar a aplicação de uma 
almofada térmica durante 15 a 20 min a cada hora. 
 
 
Figura 50.5 Na colecistectomia laparoscópica (A), o cirurgião faz quatro incisões pequenas (menos de 1,3 cm cada) no abdome e 
insere um laparoscópio com uma câmera em miniatura por incisão umbilical (B). A câmera mostra a vesícula biliar e os tecidos 
adjacentes em uma tela, o que possibilita ao cirurgião visualizar as partes do órgão para remoção. 
Colecistectomia 
Na colecistectomia, a vesícula biliar é removida através de uma incisão abdominal (em geral, subcostal direita) após a 
ligadura do ducto e da artéria cística. O procedimento é realizado para a colecistite aguda e crônica. Em alguns 
clientes, um dreno é colocado próximo ao leito da vesícula biliar e exteriorizado por punção, caso haja extravasamento 
de bile. O tipo de dreno é escolhido com base na preferência do médico. Um extravasamento pequeno deve se fechar 
espontaneamente em alguns dias, sendo o acúmulo de bile evitado com o dreno. Em geral, apenas uma pequena 
quantidade de líquido serossanguinolento drena nas primeiras 24 h após a cirurgia; depois disso, o dreno é removido. 
O dreno costuma ser mantido se houver exsudação excessiva ou extravasamento de bile. A inserção de um tubo T no 
ducto colédoco durante o procedimento aberto é, atualmente, incomum; é apenas utilizado em caso de complicação (i. 
e., cálculo retido no ducto colédoco). A lesão do ducto biliar representa uma complicação grave da colecistectomia; no 
entanto, ocorre menos frequentemente que na abordagem laparoscópica que substituiu, em grande parte, a 
colecistectomia cirúrgica tradicional. 
Minicolecistectomia 
A minicolecistectomia é um procedimento cirúrgico em que a vesícula biliar é removida através de uma pequena 
incisão abdominal, como o próprio nome sugere. Se houver necessidade, a incisão cirúrgica é ampliada para remover 
cálculos biliares maiores. Podem ser usados ou não drenos. O curto tempo de permanência no hospital foi identificado 
como importante vantagem desse tipo de procedimento (Goldman e Schafer, 2012). O procedimento é controverso, 
uma vez que limita a exposição a todas as estruturas biliares envolvidas. 
Coledocostomia 
A coledocostomia é reservada para o cliente com colecistite aguda, que pode estar demasiado doente para se submeter 
a um procedimento cirúrgico. Consiste na realização de uma incisão no ducto colédoco, geralmente para a remoção de 
cálculos. Após a extração dos cálculos, costuma ser inserido um tubo no ducto para drenagem da bile até a resolução 
do edema. Esse tubo é acoplado a um equipo de drenagem por gravidade; o cliente é monitorado rigorosamente, e uma 
colecistectomia laparoscópica é planejada para uma data futura, após a resolução da inflamação aguda. 
Colecistostomia cirúrgica 
A colecistostomia é realizada quando a condição do cliente impede uma cirurgia mais extensa, ou quando uma reação 
inflamatória aguda é grave. A vesícula biliar é cirurgicamente aberta, os cálculos e a bile ou a drenagem purulenta são 
removidos, e um tubo é fixado com uma sutura em bolsa de tabaco. O dreno é conectado a um sistema de drenagem 
para evitar o extravasamento de bile ao redor do dreno ou seu escape para a cavidade peritoneal. Após a recuperação 
do episódio agudo, o cliente pode retornar para colecistectomia laparoscópica subsequente. Apesar do risco mais 
baixo, a colecistostomia cirúrgica apresenta elevada taxa de mortalidade (relatada em até 10 a 30%) em decorrência do 
processo patológico subjacente (Barie, 2010; McKay, Abulfaraj e Lipschitz, 2012). 
Colecistostomia percutânea 
A colecistostomia percutânea tem sido utilizada no tratamento e no diagnóstico da colecistite
aguda em clientes com 
alto risco para qualquer procedimento cirúrgico ou anestesia geral. Podem incluir clientes com sepse ou com 
insuficiência cardíaca, renal, pulmonar ou hepática grave. Sob anestesia local, uma agulha fina é introduzida pela 
parede abdominal e margem hepática dentro da vesícula biliar, sob orientação de ultrassonografia ou tomografia 
computadorizada (TC). A bile é aspirada para assegurar a colocação adequada da agulha, e um cateter é inserido na 
vesícula biliar para descomprimir a via biliar. Com esse procedimento, foi relatada a ocorrência de alívio quase 
imediato da dor, bem como resolução dos sinais e sintomas de sepse e colecistite. São administrados antibióticos 
antes, no decorrer e depois do procedimento. 
 Considerações gerontológicas 
A intervenção cirúrgica para a doença da via biliar constitui o procedimento operatório mais comum realizado em 
indivíduos idosos. A saturação da bile com colesterol aumenta com a idade, devido à secreção hepática aumentada de 
colesterol e à diminuição na síntese de ácidos biliares. 
Ainda que a incidência de cálculos biliares aumente com a idade, o cliente idoso pode não exibir os sintomas 
típicos de febre, dor, calafrios e icterícia. Os sintomas de doença da via biliar no indivíduo idoso podem ser 
acompanhados ou precedidos daqueles do choque séptico, que consistem em oligúria, hipotensão, alterações do estado 
mental, taquicardia e taquipneia. 
Embora a cirurgia no indivíduo idoso represente um risco, em razão das doenças associadas preexistentes, a taxa 
de mortalidade em consequência de complicações graves da própria doença da via biliar também é elevada. O risco de 
morte e de complicações está aumentado no cliente idoso que se submete a uma cirurgia de emergência para a doença 
da via potencialmente fatal. Apesar da presença de doença crônica em muitos clientes idosos, a colecistectomia eletiva 
costuma ser bem tolerada e pode ser realizada com baixo risco, quando se efetua uma avaliação e quando são 
fornecidos cuidados apropriados antes, no decorrer e depois do procedimento cirúrgico. 
Devido a mudanças no reembolso das despesas para cuidados de saúde, houve diminuição no número de 
procedimentos cirúrgicos eletivos realizados, incluindo a colecistectomia. Em consequência, os clientes que 
necessitam do procedimento são examinados em estágios mais avançados da doença. Ao mesmo tempo, cada vez 
mais, os clientes submetidos à cirurgia têm mais de 60 anos de idade e podem apresentar colecistite aguda complicada. 
Devido ao risco mais elevado de complicações e à permanência mais curta no hospital, é essencial que os clientes 
idosos e sua família recebam informações específicas sobre os sinais e sintomas das complicações, bem como sobre as 
medidas para evitá-las. 
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
O cliente que se submete à cirurgia para doença da vesícula biliar 
Avaliação 
O cliente que se submete a tratamento cirúrgico para a doença da vesícula biliar é frequentemente admitido no hospital 
ou na unidade de cirurgia na manhã do mesmo dia da intervenção. Os exames prévios são frequentemente concluídos 
1 semana ou mais antes da admissão. Nessa ocasião, a enfermeira orienta o cliente sobre a necessidade de evitar o 
tabagismo, aumentar a recuperação pulmonar no pós-operatório e evitar as complicações respiratórias. Ressalta 
também a necessidade de evitar o ácido acetilsalicílico, medicamentos não esteroides e outros agentes (medicamentos 
de venda livre e fitoterápicos) capazes de alterar a coagulação e outros processos bioquímicos. 
A avaliação deve concentrar-se no estado respiratório do cliente. Se for planejada uma abordagem cirúrgica 
tradicional, a incisão abdominal alta necessária durante a cirurgia pode interferir na excursão respiratória completa. A 
enfermeira registra história de tabagismo, problemas respiratórios prévios, respirações superficiais, tosse persistente 
ou inefetiva e presença de sons respiratórios adventícios. O estado nutricional é avaliado com base na história 
nutricional e exame geral realizado por ocasião dos exames pré-internação. A enfermeira também faz uma revisão dos 
resultados laboratoriais previamente obtidos para obter informações sobre o estado nutricional do cliente. 
Diagnóstico 
Diagnósticos de enfermagem 
Com base nos dados de avaliação, os principais diagnósticos de enfermagem pós-operatórios podem incluir os 
seguintes: 
•Dor aguda e desconforto relacionados com a incisão cirúrgica 
•Troca de gases prejudicada relacionada com a incisão cirúrgica abdominal alta (quando se realiza 
colecistectomia cirúrgica tradicional) 
•Integridade da pele prejudicada relacionada com a drenagem biliar alterada após a intervenção cirúrgica 
(quando um tubo T foi inserido, devido a cálculos retidos no ducto colédoco, ou quando foi utilizado 
outro dispositivo de drenagem) 
•Nutrição desequilibrada: ingestão menor que as necessidades corporais, relacionada com a secreção 
inadequada de bile 
•Déficit de conhecimento sobre as atividades de autocuidado, relacionado com o cuidado da incisão, 
modificações alimentares (quando necessário), medicamentos e sinais ou sintomas que devem ser 
relatados (p. ex., febre, sangramento, vômitos). 
Problemas colaborativos/complicações potenciais 
As complicações potenciais podem incluir as seguintes: 
•Sangramento 
•Sintomas GI (que podem estar relacionados com extravasamento biliar ou com lesão do intestino). 
Planejamento e metas 
As metas para o cliente consistem em alívio da dor, ventilação adequada, integridade da pele e melhora da drenagem 
biliar, aporte nutricional ótimo, ausência de complicações e entendimento das rotinas de autocuidado. 
Intervenções de enfermagem 
Após a recuperação da anestesia, o cliente é colocado na posição de Fowler baixa. Podem ser administradas soluções 
intravenosas, e a aspiração nasogástrica (um tubo nasogástrico provavelmente foi inserido imediatamente antes da 
cirurgia para um procedimento não laparoscópico) pode ser instituída para aliviar a distensão abdominal. São 
administrados água e outros líquidos dentro de poucas horas após o procedimento laparoscópico. Uma dieta branda é 
iniciada após o retorno dos sons intestinais, que geralmente ocorre no dia seguinte quando se utiliza uma abordagem 
laparoscópica. 
Alívio da dor 
A localização da incisão subcostal na cirurgia de vesícula biliar não laparoscópica frequentemente faz com que o 
cliente evite mudar de posição e mover-se, imobilize o local afetado e faça respirações superficiais para evitar a dor. 
Como a expansão completa dos pulmões e o aumento gradual da atividade são necessários para evitar complicações 
pós-operatórias, a enfermeira administra agentes analgésicos, conforme prescrição, para aliviar a dor e ajudar o cliente 
a mudar de posição, tossir, respirar profundamente e deambular, quando indicado. O uso de um travesseiro ou de uma 
cinta sobre a incisão pode reduzir a dor durante essas manobras. 
Melhora do estado respiratório 
Os clientes que se submetem à cirurgia da via biliar estão particularmente propensos a complicações pulmonares, 
assim como todos os clientes com incisões abdominais superiores. Por conseguinte, a enfermeira supervisiona o 
cliente na realização de respirações profundas e tosse a cada hora, a fim de expandir totalmente os pulmões e evitar o 
desenvolvimento de atelectasia. O uso precoce e consistente da espirometria de incentivo também ajuda a melhorar a 
função respiratória. A deambulação precoce evita as complicações pulmonares, bem como outras complicações, como 
a tromboflebite. As complicações pulmonares têm mais tendência a ocorrer em clientes idosos, clientes obesos e 
naqueles com doença pulmonar preexistente. 
Manutenção da integridade da pele e promoção da drenagem biliar 
Nos clientes que se submetem a uma colecistostomia ou coledocostomia, o dreno precisa ser imediatamente conectado 
a um recipiente de drenagem. A enfermeira deve fixar o equipo
aos curativos ou à roupa do cliente, com folga 
suficiente para que ele possa se movimentar sem deslocar ou dobrar o tubo. Como um sistema de drenagem 
permanece acoplado quando o cliente está deambulando, a bolsa de drenagem pode ser colocada no bolso de um 
roupão ou fixada de modo que fique abaixo da cintura ou no nível do ducto colédoco. Se for utilizado um dreno de 
Penrose, a enfermeira troca os curativos, quando necessário. 
Depois desses procedimentos cirúrgicos, o cliente é examinado quanto a indicações de infecção, extravasamento 
de bile na cavidade peritoneal e obstrução da drenagem biliar. Se a bile não estiver drenando de modo adequado, é 
provável que uma obstrução esteja causando o refluxo de bile no fígado e na corrente sanguínea. Devido à possível 
ocorrência de icterícia, a enfermeira deve observar a coloração das escleras. Além disso, ela deve observar e registrar a 
ocorrência de dor abdominal no quadrante superior direito, náuseas, vômitos, drenagem biliar ao redor de qualquer 
dreno, fezes com coloração de argila e alteração dos sinais vitais. 
A bile pode continuar drenando do trajeto de drenagem em quantidades consideráveis por algum tempo, exigindo 
trocas frequentes dos curativos externos e proteção da pele contra a irritação (a bile é corrosiva para a pele). 
Para evitar a perda total de bile, o médico pode querer que o dreno (tubo T) ou o recipiente de coleta sejam 
elevados acima do nível do abdome, de modo que a bile possa drenar externamente apenas se houver desenvolvimento 
de pressão no sistema ductal. A cada 24 h, a enfermeira mede a bile coletada e registra a sua quantidade, coloração e 
característica da drenagem. Depois de vários dias de drenagem, o tubo T pode ser clampeado por 1 h antes e depois de 
cada refeição, de modo que a bile seja liberada no duodeno para ajudar no processo de digestão (Ren, Zhang e Shang, 
2008; Townsend et al., 2012). Dentro de 7 dias a 3 semanas, o dreno é removido (Chohan e Munden, 2008). O cliente 
que vai para casa com um dreno no local necessita de instruções e tranquilização sobre a função, bem como o cuidado 
do tubo T (Chohan e Munden, 2008). 
Em todos os clientes com drenagem biliar, a enfermeira (ou o cliente, se estiver em casa) observa diariamente a 
coloração das fezes. Amostras de urina e de fezes podem ser enviadas ao laboratório para exame de pigmentos 
biliares. Dessa maneira, é possível determinar se o pigmento biliar está desaparecendo do sangue e drenando 
novamente no duodeno. É importante manter um cuidadoso registro do balanço hídrico. 
Melhora do estado nutricional 
A enfermeira negocia com o cliente o consumo de uma dieta com baixo teor de gorduras e rica em carboidratos e 
proteínas imediatamente depois da cirurgia. Por ocasião da alta hospitalar, geralmente não há instruções nutricionais 
especiais, a não ser manter uma dieta saudável e evitar o consumo excessivo de gorduras. A restrição de gorduras 
costuma ser suspensa em 4 a 6 semanas, quando os ductos biliares se dilatam para acomodar o volume de bile 
anteriormente mantido pela vesícula biliar, e quando a ampola de Vater volta a funcionar de modo efetivo. Depois 
desse período, quando o cliente ingere gordura, uma quantidade adequada de bile é liberada no trato GI para 
emulsificar as gorduras e possibilitar a digestão. Isso contrasta com a condição observada antes da cirurgia, quando as 
gorduras não podiam ser digeridas por completo ou de modo adequado, podendo ocorrer flatulência. Uma das 
finalidades da cirurgia da vesícula biliar é possibilitar uma dieta normal. 
Monitoramento e manejo de complicações potenciais 
Pode ocorrer sangramento em consequência de punção ou lesão inadvertida de um vaso sanguíneo importante. No 
período pós-operatório, a enfermeira monitora rigorosamente os sinais vitais e inspeciona as incisões cirúrgicas e 
quaisquer drenos à procura de sangramento. Além disso, ela examina o cliente quanto à presença de aumento da 
hipersensibilidade e rigidez do abdome. Quando esses sinais e sintomas ocorrem, são relatados ao cirurgião. A 
enfermeira orienta o cliente e a sua família a relatar qualquer mudança na coloração das fezes, visto que essa alteração 
pode indicar complicações. Podem ocorrer sintomas GI, embora incomuns, com a manipulação do intestino durante a 
cirurgia. 
Após a colecistectomia laparoscópica, a enfermeira avalia o cliente quanto à ocorrência de anorexia, vômitos, 
dor, distensão abdominal e elevação da temperatura. Esses sintomas podem indicar infecção ou ruptura do trato GI e 
devem ser relatados imediatamente ao cirurgião. Como o cliente recebe alta logo depois da cirurgia laparoscópica, ele 
e a sua família são instruídos verbalmente e por escrito sobre a razão de relatar imediatamente a ocorrência desses 
sintomas. 
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário 
Orientação do cliente sobre autocuidados. A enfermeira orienta o cliente sobre os medicamentos prescritos 
(vitaminas, agentes anticolinérgicos e antiespasmódicos) e suas ações. Informa também o cliente e a família sobre os 
sintomas que devem ser relatados ao médico, incluindo icterícia, urina escura, fezes de coloração pálida, prurido e 
sinais de inflamação e infecção, como dor ou febre. 
Alguns clientes relatam uma a três evacuações por dia, devido ao gotejamento contínuo de bile através da junção 
coledocoduodenal depois da colecistectomia. Em geral, essa frequência diminui no decorrer de um período de algumas 
semanas a vários meses. 
Se o cliente receber alta do hospital ainda com um dreno no local, ele e sua família precisam receber treinamento 
sobre o seu manejo. A enfermeira demonstra sobre o cuidado apropriado do dreno e explica a razão de relatar 
imediatamente quaisquer alterações na quantidade ou nas características da drenagem. A supervisão na fixação dos 
curativos apropriados reduz a ansiedade do cliente sobre a sua volta ao lar com o dreno ou tubo ainda em posição. 
O Boxe 50.2 fornece mais detalhes. 
Cuidados contínuos. Com suporte suficiente em casa, a maioria dos clientes recupera-se rapidamente da 
colecistectomia. No entanto, os clientes idosos ou frágeis ou aqueles que vivem sozinhos em casa podem necessitar de 
encaminhamento para cuidado domiciliar. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira avalia o estado físico do 
cliente, particularmente a cicatrização das feridas e o progresso para a recuperação. Além disso, é importante avaliar o 
cliente quanto à adequação do alívio da dor e dos exercícios respiratórios. Se o cliente tiver um sistema de drenagem 
em posição, a enfermeira o examina quanto à sua perviedade e manuseio apropriado pelo cliente e família. A 
avaliação dos sinais de infecção e a orientação do cliente sobre os sinais e sintomas de infecção também constituem 
intervenções de enfermagem importantes. O entendimento do esquema terapêutico (medicamentos, retorno gradual às 
atividades normais) pelo cliente é avaliado, e efetua-se um reforço do ensino prévio. A enfermeira ressalta a 
importância de manter as consultas de acompanhamento e lembra ao cliente e à família a razão de participar nas 
atividades de promoção da saúde e triagem de saúde recomendada. 
 
Boxe 
50.2 
 
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE 
Manejo do autocuidado após colecistectomia laparoscópica 
Manejo da dor 
•Você pode sentir dor ou desconforto no ombro direito, devido ao gás utilizado para insuflar a área abdominal 
durante a cirurgia. Sentar-se ereto na cama ou em uma cadeira, caminhar ou usar uma almofada térmica são 
procedimentos que podem aliviar o desconforto 
•Tomar medicamentos analgésicos, quando necessário e conforme prescrição. Relatar ao cirurgião se não houver 
alívio da dor, mesmo com o uso de analgésico. 
Retorno às atividades 
•Começar imediatamente a realização de exercício leve (deambulação) 
•Tomar banho de chuveiro ou de banheira depois de 1 ou 2 dias 
•Dirigir carro depois de 3 ou 4 dias 
•Evitar levantar objetos com mais de 2,2 kg depois da cirurgia,
geralmente por 1 semana 
•Reiniciar a atividade sexual, quando desejado. 
Cuidado da ferida 
•Verificar diariamente o local de punção à procura de sinais de infecção 
•Lavar o local de punção com sabão neutro e água 
•Deixar que esparadrapos especiais sobre o local de punção se desprendam. Não retirá-los. 
Reinício da alimentação 
•Retomar a dieta normal 
•Se você apresentava intolerância às gorduras antes da cirurgia, adicioná-las gradualmente à dieta em pequenos 
incrementos. 
Cuidado de acompanhamento 
•Marcar uma consulta com seu cirurgião para 7 a 10 dias após a alta 
•Telefonar para o cirurgião se tiver qualquer sinal ou sintoma de infecção no local de punção ou ao seu redor: rubor, 
hipersensibilidade, edema, calor ou drenagem 
•Telefonar para o cirurgião se tiver febre de 37,7°C ou mais por 2 dias consecutivos 
•Telefonar para o cirurgião se apresentar náuseas, vômitos ou dor abdominal. 
Reavaliação 
Os resultados esperados do cliente podem incluir os seguintes: 
1.Relata diminuição da dor. 
a.Imobiliza a incisão abdominal para diminuir a dor. 
b.Evita alimentos que provocam dor. 
c.Utiliza a analgesia pós-operatória, conforme prescrição. 
2.Mostra função respiratória apropriada. 
a.Consegue excursão respiração completa, com inspiração e expiração profundas. 
b.Tosse de maneira efetiva, usando um travesseiro para imobilizar a incisão abdominal. 
c.Utiliza analgesia pós-operatória, conforme prescrição. 
d.Realiza exercícios, conforme prescrição (p. ex., muda de posição, deambula). 
3.Exibe integridade normal da pele ao redor do local de drenagem biliar (quando aplicável). 
a.Não apresenta febre nem dor abdominal; não tem nenhuma alteração dos sinais vitais nem presença 
de bile, drenagem de odor fétido ou pus ao redor do dreno. 
b.Demonstra o manejo correto do dreno (quando aplicável). 
c.Identifica os sinais e sintomas de obstrução biliar a serem observados e relatados. 
d.Apresenta níveis séricos de bilirrubina dentro da faixa de referência. 
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4.Obtém alívio da intolerância nutricional. 
a.Mantém aporte nutricional adequado e evita os alimentos que provocam sintomas GI. 
b.Relata diminuição ou ausência de náuseas, vômitos, diarreia, flatulência e desconforto abdominal. 
5.Ausência de complicações. 
a.Apresenta sinais vitais normais (pressão arterial, pulso, frequência e padrão respiratórios e 
temperatura). 
b.Relata ausência de sangramento do trato GI e do dreno ou cateter biliar (quando presente), sem 
qualquer sinal de sangramento nas fezes. 
c.Relata o retorno do apetite e a ausência de qualquer evidência de vômitos, distensão abdominal ou 
dor. 
d.Lista os sintomas que devem ser relatados imediatamente ao cirurgião, e demonstra entendimento 
sobre o autocuidado, incluindo o cuidado da ferida.