Gastroenterologia 2

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GASTROENTEROLOGIA 2
Estômago:
· Anatomia:
· Cárdia.
· Fundo:
· Células parietais:
· Produção de ácido:
· Bomba de H+ (prótons).
· Corpo.
· Antro:
· Células G:
· Gastrina:
· Estimula a célula parietal.
· Células D:
· Somatostatina:
· Diminui a produção de gastrina. 
· Piloro. 
· Fisiologia:
· Produção de ácido:
· Estimulada por:
· Gastrina.
· Nervo vago.
· Histamina.
· Proteção gástrica:
· Barreira de mucosa gástrica:
· Composição:
· Muco.
· HCO3-.
· Renovação celular.
· Fluxo sanguíneo.
· Estimulada por:
· Prostaglandinas. 
Doenças do estômago:
	Doença ulcerosa péptica:
· Lesão na mucosa gástrica ou duodenal.
· Fisiopatologia:
· Desequilíbrio entre fatores de agressão e proteção. 
· Agressão ácido.
· Proteção barreira de mucosa gástrica. 
· Agentes facilitadores:
· Helicobacter pylori:
· Mecanismos de ação: 
· Infecção no antro:
· Células D diminuição de somatostatina. 
· Aumento de gastrina.
· Hipercloridria. 
· Úlcera péptica.
· Infecção disseminada:
· Células parietais afetadas.
· Diminuição da barreira de mucosa gástrica. 
· Hipocloridria.
· Úlcera péptica.
· AINEs:
· Mecanismos de ação:
· Inibição da COX:
· COX 1:
· Estimula prostaglandinas. 
· COX 2:
· Inflamatória. 
· Comprometimento da barreira de mucosa gástrica. 
· Quadro clínico:
· Dispepsia:
· Azia.
· Plenitude.
· Saciedade precoce. 
· Dor:
· Gástrica:
· Com a alimentação.
· Duodenal:
· 2/3 horas após a alimentação.
· Diagnóstico:
· Jovem e sem alarme:
· Presunção.
· > 45 anos ou sinal de alarme:
· Endoscopia digestiva alta:
· Úlcera gástrica biópsia. 
· Tratamento:
· Terapia de antissecreção ácida por 4 – 8 semanas:
· Inibidores da bomba de prótons:
· Omeprazol 20 mg.
· Esomeprazol 40 mg.
· Pantoprazol 40 mg.
· Bloqueador histamínico:
· Ranitidina.
· Cimetidina. 
· Helicobacter pylori:
· Tratar para evitar a recorrência da úlcera.
· Sempre investigar na dispepsia.
· Por endoscopia (teste invasivos):
· Teste rápido da urease na biópsia. 
· Histologia.
· Cultura.
· Sem endoscopia (testes não invasivos):
· Teste da ureia respiratória.
· Sorologia:
· Não auxilia no controle de cura. 
· Antígeno fecal. 
· Indicações para erradicar o Helicobacter pylori:
· Úlcera péptica.
· Linfoma MALT. 
· Dispepsia.
· Lesões pré-neoplásicas.
· Após gastrectomia.
· Histórico em pacientes de primeiro grau.
· Tratamento (14 dias):
· Claritromicina 500 mg 2x ao dia.
· Amoxicilina 1 g 2x ao dia.
· Omeprazol 20 mg 2 x ao dia.
· Controle de cura:
· Helicobacter pylori:
· 4 semanas após o término da terapia.
· Não usar sorologia. 
· Úlcera gástrica:
· Nova endoscopia digestiva alta.
· Tratamento cirúrgico:
· Indicações:
· Intratabilidade clínica. 
· Complicações. 
· Cirurgias:
· Classificação de Johnson:
· Hipercloridria:
· Duodenal.
· Gástrica II:
· Corpo gástrico.
· Associada a úlcera duodenal.
· Gástrica III:
· Região pré-pilórica. 
· Hipocloridria:
· Gástrica I:
· Pequena curvatura baixa.
· Gástrica IV:
· Pequena curvatura alta. 
· Como diminuir a acidez cirurgicamente:
· Vagotomia.
· Antrectomia. 
· Conceitos:
· Se hipercloridria:
· Vagotomia antrectomia.
· Se gástrica:
· Retirar a úlcera (suspeita de câncer).
· Alguma gastrectomia. 
· Técnicas cirúrgicas:
· Reconstrução do trânsito:
· Billroth I:
· Gastroduodenostomia.
· Billroth II:
· Gastrojejunostomia + alça aferente (coto duodenal).
· Y de Roux:
· Gastrojejunostomia.
· Esofagojejunostomia.Billroth I
· Hipercloridria:
· Vagotomia troncular + piloroplastia. 
· Vagotomia troncular + antrectomia:
· Billroth I.
· Billroth II. 
· Vagotomia superseletiva (gástrica proximal). 
· Úlcera gástrica:
· Gástrica I:
· Pequena curvatura baixa.
· Hipocloridria.
· Antrectomia + Billroth I. Billroth II
· Gástrica II:
· Corpo gástrico.
· Hipercloridria.
· Vagotomia troncular + antrectomia + Billroth II.
· Gástrica III:
· Pré-pilórica.
· Hipercloridria.
· Vagotomia troncular + antrectomia + Billroth II.
· Gástrica IV:Y de Roux
· Pequena curvatura alta.
· Hipocloridria. 
· Gastrectomia subtotal + Y de Roux (gastrojejunostomia).
· Síndromes pós-gastrectomia:
· Síndrome de Dumping:
· Ausência do piloro:
· Billroth I e II.
· Precoce:
· 15 – 30 minutos após a alimentação. 
· Distensão gastrointestinal (mecânico).
· Quadro clínico:
· Gastrointestinal:
· Dor.
· Náusea.
· Diarreia.
· Vasomotores:
· Taquicardia.
· Rubor.
· Tardio: 
· 1 – 3 horas após a alimentação.
· Insulinemia com hipoglicemia. 
· Quadro clínico:
· Hipoglicemia. 
· Tratamento:
· Medidas dietéticas:
· Diminuição de carboidratos.
· Fracionar a dieta. 
· Deitar-se após as refeições. 
· Gastrite alcalina:
· Ausência do piloro:
· Refluxo biliar em Billroth I e II.
· Quadro clínico:
· Dor contínua.
· Vômitos não aliviam a dor.
· Tratamento cirúrgico:
· Billroth I ou II Y de Roux.
· Síndrome da alça aferente:
· Obstrução alça aferente:
· Apenas em Billroth II.
· Quadro clínico:
· Dor que piora com a alimentação.
· Vômitos em jato que aliviam a dor. 
· Tratamento cirúrgico:
· Billroth II Y de Roux.
Câncer gástrico:
· Adenocarcinoma de estômago. 
· Fatores de risco:
· Dieta:
· Defumados. 
· Condimentos.
· Baixo índice de frutas e vegetais.
· Helicobacter pylori:
· Gastrite crônica atrófica.
· Anemia perniciosa:
· Gastrite crônica autoimune. 
· Histórico familiar.
· Tabagismo.
· Gastrectomia parcial.
· Tipo sanguíneo A.
· Pólipos adenomatosos. 
· Classificação:
· Lauren (histológica):
· Subtipo intestinal:
· Estruturas glandulares. 
· Bem diferenciado.
· Melhor prognóstico.
· Mais comum no Brasil.
· Mais comum no sexo masculino (2:1).
· Idade média de 55 – 60 anos.
· Estômago distal.
· Disseminação hematogênica.
· Subtipo difuso:
· Células em anéis de sinete.
· Pouco diferenciado.
· Pior prognóstico.
· Acometimento igual entre os sexos.Classificação de Borrmann
· Mais jovens (40 anos).
· Estômago proximal.
· Disseminação por contiguidade e linfática.
· Relação com o tipo sanguíneo A. 
· Borrmann (macroscópica da endoscopia digestiva alta):
· Tipo I:
· Lesão polipóide.
· Tipo II:
· Lesão ulcerada com bordos nítidos.
· Tipo III:
· Lesão ulcerada com bordos não nítidos. 
· Tipo IV:
· Lesão infiltrante.
· Linite plástica.
· Tipo V:
· Nenhum dos demais.
· Quadro clínico:
· Assintomático.
· Dispepsia:
· Perda ponderal.
· Dor epigástrica.
· Náuseas.
· Metástases:
· Fígado.
· Pulmão.
· Peritônio.
· Doença avançada:
· Massa abdominal palpável.
· Ascite.
· Linfonodos à distância:
· Supraclavicular esquerdo (Virchow). 
· Umbilical (Irmã Maria José). 
· Axiliar esquerdar (Irish).
· Prateleira retal (Blumer). 
· Ovário (Krukember). 
· Diagnóstico:
· Endoscopia digestiva alta + biópsia.
· Seriografia (SEED):
· Triagem. 
· Estadiamento (TNM):
· Exames utilizados:
· Tomografia de abdome, pelve e tórax:
· Metástase à distância.
· USG endoscópica:
· Padrão-ouro para avaliação do “T”.
· Avalia o “N” no pré-operatório. 
· Videolaparoscopia:
· Avalia metástase peritoneal, lesões e ascite.
· Avalia ressecabilidade. 
· Tratamento:
· Ressecção com margem (6 – 8 cm) + linfadenectomia a D2. 
· Tumor distal:
· Gastrectomia subtotal + Billroth II ou Y de Roux. 
· Tumor proximal:
· Gastrectomia total + Y de Roux (esofagojejunostomia). 
· Câncer gástrico precoce:
· Lesão que acomete mucosa e submucosa com ou sem linfonodos acometidos. 
· Tratamento cirúrgico:
· Ressecção com margem (6 – 8 cm) + linfadenectomia a D2. 
· Tumor distal:
· Gastrectomia subtotal + Billroth II ou Y de Roux. 
· Tumor proximal:
· Gastrectomia total + Y de Roux (esofagojejunostomia). 
· Tratamento endoscópico:
· Limitado a mucosa. 
· Não ulcerado. 
· Sem invasão linfovascular.
· Lesão < 2 cm.