Gastroenterologia 4

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GASTROENTEROLOGIA 4
Obstrução intestinal:
· Classificação:
· Mecanismo:
· Mecânica agente físico.
· Funcional comprometimento da função motora.
· Altura:
· Alta até o jejuno.
· Baixa íleo e cólon.
· Grau:
· Total.
· Suboclusão diarreia paradoxal.
· Gravidade:
· Simples.
· Complicada isquemia (estrangulamento). 
· Quadro clínico:
· Parada de eliminação de gases e fezes.
· Dor em cólica. 
· Distensão. 
· Vômitos:
· Alta precoce. 
· Baixa tardio (fecaloide). 
· Diarreia paradoxal. 
· Peristalse aumentada:
· Peristalse de luta. 
· Timbre metálico à ausculta. 
· Toque retal:
· Fecaloma:
· Sinal de Gersuny crepitação na descompressão do abdome. 
· Gases.
· Fezes.
· Massas. 
· Ampola retal:
· Vazia obstrução mecânica total.
· Cheia obstrução funcional. 
· Diagnóstico:
· Laboratório:
· Alcalose metabólica hipoclorêmica vômitos.
· Hipocalemia SRAA com espoliação de potássio. 
· Acidose metabólica se isquemia/estrangulamento. 
· Radiografia (rotina de abdome agudo):
· 3 incidências:
· Tórax AP + abdome em pé e deitado. 
· Define o sítio de obstrução. 
· Delgado:
· Distensão central (até 5 cm).
· Pregas coniventes (empilhamento de moedas).
· Cólon:
· Distensão periférica (grosseira).
· Haustrações. 
· Tomografia de abdome:
· Somente se radiografia for inconclusiva.
· Tratamento:
· Suporte:
· Dieta zero.
· Hidratação venosa.
· Sonda nasogástrica. 
· Distúrbio hidroeletrolítico.
· Distúrbio ácido-base. 
· Obstrução mecânica:
· Parcial e não complicada:
· Conservador (24 – 48 horas). 
· Total ou complicada:
· Cirurgia. 
· Obstrução funcional:
· Conservador. 
· Causas mecânicas:
· Delgado sítio mais comum de obstrução intestinal:
· Brida ou aderência:
· Causa mais comum.
· Obstrução + cirurgia abdominal préiva = brida. 
· Tratamento:
· Não complicada suporte (48 horas) + gastrografin. 
· Complicada ou refratário cirurgia para lise das aderências (aberta ou vídeo).
· Neoplasias.
· Hérnias.
· Íleo biliar:
· Definição:
· Obstrução intestinal por um cálculo biliar.
· Fisiopatologia:
· Colescistite + fístula + obstrução delgado. 
OBS: Síndrome de Bouveret:
- Fístula mais alta para a região do estômago.
- Obstrução e impactação no piloro. 
· Local mais comum:
· Íleo distal.
· Diagnóstico:
· Radiografia ou TC:
· Pneumobilia. Tríade de Rigler
· Cálculo ectópico. 
· Distensão do delgado. 
· Tratamento:
· Medidas gerais.
· Retirada do cálculo colecistectomia. 
· Cólon:
· Câncer:
· Causa mais comum. 
· Volvo:
· Definição:
· Torção sobre o próprio eixo.
· Ceco, estômago, sigmoide. 
· Obstrução em alça fechada:
· Obstrução em 2 pontos simultâneos. OBS: A causa mais frequente de obstrução em alça fechada é a obstrução colônica + válvula íleo-cecal competente. 
· Diagnóstico:
· Radiografia:
· Sinal do grão do café, do “U” invertido. 
· Enema baritado (sinal do bico de pássaro). 
· Tratamento:
· Não complicado:
· Descompressão endoscópica.
· Sigmoidectomia eletiva. 
· Complicado:
· Cirurgia de urgência. 
· Infância:
· Intussuscepção:
· Causa mais comum.
· Definição:
· Invaginação de uma alça intestinal dentro da outra. 
· Criança (3 meses – 6 anos) idiopático.
· Adulto pólipo, divertículo, tumor. 
· Quadro clínico:
· Dor abdominal (paroxística e intermitente). 
· Massa em salsicha. 
· Fezes em geleia de framboesa. 
· Diagnóstico (clínico + imagem):
· Radiografia.
· USG:
· Sinal do alvo. 
· Sinal do pseudorim. 
· Enema:
· Diagnóstico e tratamento. 
· Tratamento:
· Redução com enema:
· Bário, hidrossolúvel e ar. 
· Refratário ou adulto:
· Cirurgia. 
· Bezoar.
· Áscaris. 
· Hérnia. 
· Causas funcionais:
· Comprometimento da função motora:
· Íleo paralítico:
· Todo o intestino para de funcionar.
· Causas:
· Pós-operatório (fisiológico):
· Delgado (24 horas).
· Estômago (48 horas).
· Cólon (72 horas).
· Drogas (opióide).
· Distúrbios hidroeletrolíticos.
· Processos inflamatórios.
· Quadro clínico:
· Parada.
· Dor. 
· Distensão.
· Peristalse diminuída ou ausente. 
· Tratamento:
· Excluir causas mecânicas.
· Suporte. 
· Pseudo-obstrução colônica aguda (síndrome de Ogilvie):
· Somente o cólon fica paralisado.
· Paciente grave (CTI, sepse). 
· Quadro clínico:
· Dor.
· Distensão colônica.
· Peristalse presente. 
· Tratamento:
· Excluir causas mecânicas.
· Suporte:
· Sem resposta (48 – 72 horas) ou ceco > 12 cm neostigmina.
· Sem resposta ou parcial descompressão colonoscópica.
· Sem resposta ou parcial cecostomia percutânea ou cirúrgica. 
Doença vascular intestinal:
· Noções gerais:Grandes vasos. 
Intestino delgado.
Artéria mesentérica superior
· Isquemia mesentérica aguda.
· Isquemia mesentérica crônica. 
· Colite isquêmica:
· Pequenos vasos.
· Mucosa.
Isquemia mesentérica aguda:
· Causas:
· Embolia (50%):
· Cardiopatia emboligênica (fibrilação atrial, IAM recente). 
· Dor abdominal súbita desproporcional ao exame físico.
· Vasoconstricção (20%):
· Isquemia não oclusiva (choque, vasoconstrictor, cocaína). 
· Trombose arterial (15%):
· Aterosclerose (doença vascular periférica). 
· Trombose venosa (5%):
· Hipercoagulabilidade 
· Quadro clínico:
· Dor abdominal súbita desproporcional ao exame físico. 
· Temperatura retal < temperatura axilar. 
· Metabolismo anaeróbico acidose metabólica:
· Taquipneia. 
· Irritação peritoneal (tardio). 
· Diagnóstico:
· Laboratório inespecífico:
· Leucocitose.
· Acidose.
· Aumento do lactato.
· Radiografia:
· Pneumatose intestinal (tardio).
· Angiotomografia:
· Exame mais utilizado.
· Falha no enchimento de contraste. 
· Angiografia mesentérica seletiva:
· Padrão-ouro. 
· Tratamento:
· Suporte inicial:
· Hidratação venosa.
· Antibioticoterapia.
· Distúrbios hidroeletrolíticos.
· Distúrbios ácido-base. 
· Embolia ou trombose da artéria mesentérica superior:
· Heparinização evitar a progressão da isquemia.
· Laparotomia embolectomia/trombectomia + avaliar alça. 
· Papaverina pós-operatória evitar vasoespamo. 
· Trombose da veia mesentéria superior:
· Heparinização sistêmica. 
· Cirurgia se complicada. 
· Vasoconstricção:
· Papaverina intra-arterial reestabelecer vascularização. 
· Cirurgia se refratário ou irritação peritoneal. 
Isquemia mesentérica crônica:
· Causa:
· Aterosclerose. 
· Quadro clínico:
· Angina mesentérica (“comeu e doeu”). 
· Emagrecimento. 
· Doença aterosclerótica. 
· Diagnóstico:
· Angiografia mesentérica.
· Tratamento:
· Revascularização:
· Cirurgia jovens.
· Stents idosos ou comorbidades. 
Colite isquêmica:
· Causa de isquemia intestinal mais comum.
· Idoso com hipoperfusão. 
· Quadro clínico:
· Colite:
· Dor. 
· Diarreia mucossanguinolenta. 
· Febre.
· Distensão. 
· Diagnóstico:
· Clister opaco sinal das “impressões digitais” (thumbprinting). 
· Retossigmoidoscopia mucosa inflamada. 
· Tratamento:
· Suporte clínico. 
· Cirurgia:
· Colectomia parcial ou total.
· Indicações:
· Peritonite.
· Hemorragia.
· Colite fulminante. 
· Refratário.