Obstetricia 4

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OBSTETRÍCIA 4
Sangramentos da gestação:
· Sangramentos da segunda metade:
· Descolamento prematura da placenta (DPP).
· Placenta prévia.
· Roturas. 
Descolamento prematuro de placenta (DPP):
· Definição:
· Descolamento prematuro após 20 semanas de gestação. 
· Fatores de risco:
· HAS.
· Trauma.
· Idade > 35 anos.
· Polidrâmnio.
· Gemelaridade.
· Drogas (tabaco e cocaína).
· Quadro clínico:
· Dor.
· Taquissistolia. 
· Hipertonia uterina.
· Sofrimento fetal agudo.
· Hemoâmnio.
· Sangramento.
OBS: Sangue escurto. Porém, 20% são sangramentos ocultos.
· Diagnóstico:
· Somente clínico. 
· Conduta:
· Realizar amniotomia.
· Resolução da gestação:
· Depende do feto:
· Vivo:
· Via mais rápida: 
· Cesárea (maioria das vezes).
· Parto vaginal (se parto iminente). 
· Morto:
· Parto vaginal (maioria das vezes). 
· Cesárea (se parto demorado). 
· Complicações:
· Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária):
· Massagem + ocitocina. 
· Sutura B-Lynch. 
· Ligadura hipogástrica ou uterina. 
· Histerectomia. 
Placenta prévia:
· Definição:
· Placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo confirmada após 28 semanas.
· Classificação:
· Antiga:
· Marginal. 
· Parcial. 
· Total. 
· Febrasgo:
· Inserção baixa (marginal):
· Não atinge o orifício interno, mas localiza até 2 cm dele.
· Placenta prévia (parcial ou total).
· Fatores de risco:
· Idade > 35 anos. 
· Tabagismo.
· Gemelaridade.
· Multiparidade.
· Cesárea prévia.
· Curetagem prévia.
· Quadro clínico:
· Sangramento progressivo.
· Sangramento de repetição. 
· Sangramento espontâneo.
· Sangue vermelho vivo. 
· Indolor. 
· Ausência de hipertonia e sofrimento fetal. 
OBS: P R E V I A:
- Progressivo.
- Repetição.
- Espontâneo.
- Vermelho vivo.
- Indolor.
- Ausência de hipertonia e sofrimento fetal.
· Diagnóstico:
· Clínico:
· Exame especular. 
OBS: Não realizar o toque bimanual para evitar sangramentos.
· USG:
· Confirmação do diagnóstico.
· Classificação da placenta prévia. 
· Conduta no sangramento:
· A termo:
· Interrupção da gestação. 
· Prematuro:
· Depende do sangramento:
· Sangramento intenso interrupção da gestação. 
· Sangramento discreto conduta conservadora. 
· Via de parto:
· Total:
· Sempre cesárea (indicação absoluta).
· Parcial:
· Cesárea (maioria das vezes).
· Marginal:
· Depende do sangramento. 
· Complicações:
· Prematuridade. 
· Apresentação anômala. 
· Hemorragia pós-parto (restos e atonia).
· Infecção puerperal (restos).
· Acretismo placentário:
· Diagnóstico:
· Pré-natal: 
· USG.
· Ressonância nuclear magnética. 
· Após o parto:
· Dificuldade de extração placentária.
· Classificação:
· Acreta (esponjosa do endométrio):
· Pode tentar medidas conservadores, porém o padrão é histerectomia.
· Increta (até miométrio):
· Histerectomia.
· Percreta (até serosa):
· Histerectomia. 
Roturas:
· Tipos:
· Rotura seio marginal.
· Rotura vasa prévia.
· Rotura uterina. 
· Rotura seio marginal:
· Quadro clínico:
· Indolor.
· Sangramento espontâneo.Igual placenta prévia
· Sangue vermelho vivo.
· Tônus uterino normal.
· Sem sofrimento fetal. 
· Diagnóstico: 
· USG normal. 
· Definitivo após o parto (histopatológico). 
· Conduta:
· Acompanhar o trabalho de parto. 
· Rotura vasa prévia:
· Definição:
· Rotura de vasos desprotegidos entre a apresentação e o colo.
· Quadro clínico:
· Sangramento após amniorrexe. 
· Sofrimento fetal agudo. 
· Conduta:
· Cesárea. 
· Rotura uterina:
· Iminência de rotura (síndrome de Bandl-Frommel):
· Anel separa do segmento – sinal de Bandl. 
· Ligamento redondo distendido – sinal de Frommel.
· Conduta: 
· Cesárea. 
· Rotura consumada:
· Sinal de Clark enfisema subcutâneo. 
· Sinal de Reasens subida da apresentação fetal. 
· Fácil palpação de parte fetal. 
· Conduta:
· Histerorrafia.
· Histerectomia. 
Doença hemolítica por incompatibilidade Rh:
· Sensibilização (1ª gestação):
· Mãe Rh negativo.
· DU negativo.
· Pai Rh positivo.
· Feto Rh positivo.
· Doença hemolítica:
· A partir da 2ª gestação.
· Progressivamente mais grave.
· Seguimento:
· Coombs indireto negativo:
· Repetir 28, 32, 36 e 40 semanas. 
· Coombs indireto positivo:
· < 1:16 seguimento mensal. 
· 1:16 investigação de anemia fetal:
· Doppler da artéria cerebral média:
· Não invasivo.
· Avalia velocidade máxima do pico sistólico:
· Valor > 1,5:
· 34 semanas interrupção da gestação.
· < 34 semanas cordoncetese.
· Cordocentese:
· Padrão-ouro.
· Diagnóstico.
· Tratamento. 
· Quando fazer a imunoglobulina anti-D (evitar a sensibilização)?
· Sangramento.OU
· Exame invasivo fetal.
· Após o parto de RN de Rh positivo.
· Rotina a partir da 28ª semana se mãe Rh negativa. 
OBS1: Somente aplicar a vacina se Coombs indireto ainda negativo.
OBS2: Após a aplicação, o Coombs indireto ficará temporariamente positivo.