Clinica Medica 4 - Diabetes e Obesidade

Prévia do material em texto

CLÍNICA MÉDICA 4: DIABETES E OBESIDADE
Diabetes mellitus:
· Visão geral:
· Distúrbio do metabolismo relacionado ao hipoinsulinismo.
· Classificação:
TIPO 2
TIPO 1
· Resistência à insulina.
· Genético, ambiental.
· > 45 anos, obeso.
· Assintomático.
· HOMA-IR elevado (índice de resistência).
· Hipoinsulinismo absoluto.
· Genético, autoimune.
· < 30 anos, magro.
· 3Ps poliúria, polidipsia, perda de peso.
· Peptídeo C indetectável.
· Anti-ICA + / Anti-GAD +
· DMG.
· DM específico:
OBS: Casos atípicos que não se encaixam em tipi 1 ou tipo 2.
· LADA (autoimune):
· Adulto com evolução lenta.
· MODY (monogenético):
· Jovem com poucos sintomas.
· Diagnóstico:
· Diabetes:
· Glicemia de jejum 126 mg/dL.2 testes positivos
· Glicemia 2 horas pós-TOTG 200 mg/dL. 
· HbA1C 6,5%. 
OBS: Pode realizar os 2 testes na mesma amostra.
· Glicemia aleatória 200 mg/dL + sintomas.
· Pré-diabetes:
· Glicemia de jejum 100 – 125 mg/dL.
· Glicemia 2 horas pós-TOTG 140 – 199 mg/dL.
· HbA1C 5,7 – 6,4%.
· Quando rastrear?
· 3/3 anos.
· Idade > 35 anos OU IMC 25 kg/m2 + fator de risco.
FATORES DE RISCO
· História familiar de DM (1º grau).
· HAS, dislipidemia ou sedentarismo.
· Doença cardiovascular.
· Ovários policísticos ou acantose. 
· DM gestacional.
· HIV.
· Pré-diabetes (anual).
· Tratamento:
· Alvo:
· HbA1C < 7% (principal).
OBS: Idosos debilitados < 8%.
· Glicemia capilar:
· Pré-prandial 80 – 130 mg/dL.
· Pós-prandial (2 horas depois) < 180 mg/dL.
· Internados 140 – 180 mg/dL. 
· Estratégia:
· DM tipo 1:
· Insulinoterapia (0,5 – 1 U/kg/dia):
· 1) Infusão contínua (padrão-ouro).
· 2) Esquema intensivo (múltiplas aplicações diárias):
· Basal:
· NPH 2x/dia (duração de 12 horas).
· Glargina 1x/dia (duração de 24 horas) análogos de insulina.OBS: Outras ultralentas Degludeca, Detemir.
· Prandial:
· Regular 30 minutos antes das refeições.
· Lispro na hora da refeição análogos de insulina.
OBS: Outras ultrarrápidas Asparte, Glulisina.
· Análogos de insulina menor risco de hipoglicemia.
EXEMPLO
· Paciente 80 kg (0,5 U/kg) 40 U:
· 50% NPH 20 U.
· 50% Regular 20U
HIPERGLICEMIA MATINAL
· Fenômeno do Alvorecer (manhã desprotegida):
· NPH mais tarde.
· Efeito Somogyi (hipoglicemia da madrugada):
· Reduzir NPH ou lanche à noite.
OBS: Não se aumenta a dose de NPH.
· DM tipo 2:
· Resistência:
· Metformina (fígado):
· 1ª opção.
· Peso (?).
· Efeitos gastrointestinais, B12, acidose lática.
· Contraindicada nas insuficiências cardíaca, hepática e renal (TFG < 30 mL/min).
· Plioglitazona (músculo):
· Custo baixo.
· Regenera células -pancreáticas (?).
· Peso (periférico), retenção hidrossalina e piora da IC, fraturas.
· Secreção:
· Basal Sulfonilureia:
· Glibenclamida, Glimepirida, Glicazida.
· Custo baixo.
· HbA1C 1 – 2%.
· Peso, hipoglicemia.
· Prandial Glinidas.
OBS: Secreção = Sulfonilureia. Não se utiliza Glinidas na prática.
· Incretinas:
· Glipitinas:
· Inibe DPP-IV.
· “Neutras” sem hipoglicemia ou ganho de peso.
· Glutidas:
· Análogos do GLP-1.
· Liraglutida, Semaglutida, Dulaglutida. 
· Peso, benefício cardiorrenal.
· Efeitos gastrointestinais. 
· Absorção intestinal:
· Acarbose.
OBS1: Causa flatulência fétida.
OBS2: Não se utilizam na prática.
· Perda urinária:
· Glifozin:
· Inibe a SGLT-2 (cotransportador de sódio e glicose no túbulo contorcido proximal).
· Empaflozin, Dopaflozin, Canaglifozin.
· Peso, benefício cardiorrenal.
· Usar apenas se TFG > 30 mL/min.
· Poliúria, ITU, amputações e cetoacidose euglicêmica.
· Como escolher?
· DM ou pré-diabetes com alto risco:
· Estilo de vida + Metformina. 
PRÉ-DIABETES COM ALTO RISCO
· < 60 anos com IMC > 35 kg/m2.
· Histórico de DM gestacional.
· Avaliar se:
· Terapia tripla ou adicionar insulina basal:
· NPH noturna 10 U (bedtime) + suspender Sulfonilureia.
· Progressivo da dose.
· Início mais precoce se HbA1C > 10% ou glicemia de jejum 300 mg/dL.
OBS: Pode haver a possibilidade de retirada da insulina posteriormente, pois o pâncreas pode não estar sintetizando a insulina devido a glicotoxicidade pancreática.
· Complicações agudas:
· Cetoacidose diabética:
· Ausência de insulina com hipercatabolismo.
· Principalmente DM1.
· Hiperglicemia.
· Corpos cetônicos:
· Ácido -hidroxibutírico.
· Ácido acetoacético.
· Acetona.
· Acidose metabólica:
· Ânion gap elevado.
· Clínica:
· Poliúria, desidratação, confusão.
· Hálito cetônico.
· Hiperventilação (ritmo de Kussmaul).
· Forte dor abdominal.
· Diagnóstico:
· Glicemia > 250 mg/dL.
· Cetonemia/Cetonúria (3+/4+).
· pH < 7,3 e HCO3 < 15.
· Tratamento (VIP):
· Volume:
· SF 0,9% 1 – 1,5 L (20 mL/kg) na primeira hora.
· Avaliar sódio sérico:
· Na+ < 135 manter SF 0,9%.
· Na+ > 135 mudar para NaCl 0,45%. 
· Avaliar insulina e potássio:
· Insulina Regular IV 0,1 U/kg (bolus) + 0,1 U/kg/hora:
OBS: Não é obrigatório realizar a dose em bolus.
· Objetivo 50 – 80 mg/dL/hora.
· Glicemia 200 mg/dL adicionar SG 5%.
· Potássio 20 – 30 mEq/L de soro:
· K+ > 5,2 adiar potássio.
· K+ < 3,3 adiar insulina.
· Bicarbonato (100 mEq) se pH < 6,9.
· Compensação migrar para insulina subcutânea:
· HCO3 > 15.Pelo menos 2 criérios presentes
· pH > 7,3.
· Ânion gap < 12.
· Estado hiperglicêmico hiperosmolar:
· Deficiência de insulina.
· Principalmente DM2. 
· Hiperglicemia.
· Sem acidose:
· Corpos cetônicos.
· Osmolaridade:
· Intoxicada pela glicose.
· Diagnóstico:
· Glicose > 600 mg/dL.
· Osmolaridade > 320.
· pH > 7,3 e HCO3 > 18.
· Tratamento (VIP):
· Atentar para desidratação e hipernatremia.
· Complicações crônicas microvasculares:
· Rastreamento anual:
· DM1 após 5 anos de doença.
· DM2 no diagnóstico.
· Principal medida controle glicêmico estrito.
	
	Exame
	Classificação
	Conduta
	Retinopatia
	Fundoscopia
	Não proliferativa (NP):
· Microaneurisma
· Exsudato duro
· Chama de vela
· Manchas algodonosas
· Veias em rosário (tortuosas)
	NP grave ou P:
· Anti-VEGF
· Fotocoagulação
	
	
	Proliferativa (P):
· Neovasos
	
	Nefropatia
	Albuminúria
Clearance de creatinina
	Microalbuminúria ( 30)
	IECA ou BRA-II
Glifozin
	
	
	Macroalbuminúria ( 300)
	Anti-hipertensivos
	Neuropatia
	Exame neurológico:
· Monofilamento
· Diapasão
	Polineuropatia simétrica distal 
(mais comum/pé diabético)
	Duloxetina
Pregabalina
Gabapentina
Amitriptilina