Bradiarritmias e Taquiarritimias

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Bradiarritmias e Taquiarritmias
Arritmias na sala de emergência
· Rapidez de raciocínio para interpretação adequada, logo, também ter competência técnica para elaborar uma estrategia terapéutica estruturada e EFICIENTE;
As arritmias cardíacas podem ser divididas em BRADIARRITMIAS (FC < 50 BPM) e TAQUIARRITMIAS (FC > 100 BPM).
Uma FC menor que 50 já começa a ter repercussões clínicas.
Bradicardia = doença do nó sinusal ou do nó atrioventricular;
As bradiarritmias podem ser por:
· Disfunção do nó sinusal (pode haver alterações do ritmo, sejam elas para mais ou para menos)
· Bloqueios atrioventriculares (disfunção do nó atrioventricular)
Taquicardia com QRS largo → intuitivamente algo pior, além de você ter problemas na autonomia dos ventrículos ou dos átrios você também tem algum problema de condução elétrica dentro dos ventrículos (o músculo cardíaco está doente)
Taquicardia ventricular - Exemplo de arritmia com QRS largo
Taquicardia supraventricular - Arritmia de QRS estreito
TAQUIARRITMIAS
Definição de TAQUIARRITMIAS: Alterações do ritmo cardíaco caracterizadas por frequência cardíaca (FC) maior ou igual a 100 batimentos por minuto (bpm), com a presença de pulso. Geralmente a FC está maior ou igual a 150 bpm para causar sinais e sintomas de instabilidade como palpitações, lipotímia ou síncope, dispnéia, angina, hipotensão e choque.
Hipotensão serve tanto para taqui como bradi - Na taqui temos uma contração muito rápida, acaba que temos um débito cardíaco ruim gerando dor (angina), dispneia (o pulmão fica congesto). Já na bradi a contração é muito lenta também repercutindo no débito cardíaco.
O eletrocardiograma (ECG) é fundamental na avaliação das taquiarritmias principalmente quando hemodinamicamente estáveis.
Taquiarritmias - Avaliação clínica
• Anamnese : 
• História de doenças prévias -cardíaca ou pulmonar. 
• Patologias da tireóide, neurológicas, vascular . 
• Uso de medicamentos :quimioterápicos, antidepressivos, anti-hipertensivos, antiarrítmicos. 
• Uso de drogas ilícitas especialmente a cocaína. 
• Exame físico: dados vitais, presença de B3 ou B4,crepitações pulmonares , estase jugular, hepatomegalia, edema de mmii ou generalizado. 
• Observar sinais de instabilidade: Choque, hipotensão, má perfusão periférica, cianose, palidez cutânea ,extremidades frias.
Taquiarritmias – Exames complementares
➢ Monitorização , oximetria, oxigênio suplementar (MOV - Monitoramento, oxigênio e veia)
➢ Hemograma 
➢ Eletrólitos e função renal 
➢ Marcadores de necrose miocárdica 
➢ Eletrocardiograma de 12 derivações 
➢ Outros de acordo com o fator desencadeante (TEP?)
TEP causa aumento súbito do átrio e isso desencadeia uma taquiarritmia;
Todo paciente que chega com REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA fazer dextro.
Taquiarritmias – Diagnóstico diferencial 
• Situações que cursam com taquiarritmias: 
➢TEP (sinais sintomas próprios). 
➢Hemorragias, choque hipovolêmico, drogas ilícitas, estados febris, hipertireoidismo, transtornos de ansiedade e síndrome do pânico. 
• Situações que podem levar a taquiarritmias: 
➢Cardiopatias congênitas, valvopatias, miocardiopatias, drogas antiarrítmicas , distúrbios eletrolíticos do cálcio, magnésio e potássio, síndromes de pré excitação (Wolff- Parkinson- White e Lown -Ganong -Levine ).
CLASSIFICAÇÃO
QRS estreito (< 0,12 ms):
• R-R irregular = fibrilação atrial (FA), flutter atrial e taquicardia atrial multifocal;
• R-R regular = taquicardia por reentrada nodal (TRN), taquicardia atrial, flutter atrial e taquicardia por reentrada átrio-ventricular (TRAV).
Arritmia Rítmica
Arritmia Arritmia 
• - QRS alargado (≥ 0,12 ms): 80% dos casos são taquicardia ventricular (TV): *
• R-R regular = TV monomórfica, ou taquicardia supraventricular com condução aberrante;
• R-R irregular = TV polimórfica, torsades de pointes, fibrilação atrial associada com pré excitação
ventricular
Resumo: ( IMPORTANTE PROVA )
QRS estreito com R-R regular: TSV ( taquicardia supraventricular)
QRS estreito com R-R irregular: FA e Flutter
QRS largo com R-R regular: TV ( taquicardia ventricular )
QRS largo com R-R irregular: TV polimórfica e torsades de pointes
Monomórfica - um único ponto de estímulo
Polimórfica - varios pontos de estímulos
Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV): mecanismos de reentrada
A - normal - caminho rápido (período refratário maior)
B - caminho lento - a passagem do estímulo será mais devagar (BAV de 1° grau) - período refratário menor
C - Ele vem no lento, pega o período refratário do rápido e fecha um circuito - onda T ao contrário no ECG pois a despolarização é pra cima
D - O lento pega o refratário dormindo que pega o lento dormindo - taquicardia supraventricular
TPSV - Taquicardia paroxística Supraventricular
Ausência de onda P, QRS estreito e R-R regular
Wolff- Parkinson- White 
PR curto - pois o feixe está fora do nó AV - é como se vc fizesse uma ligação direta do átrio para o ventrículo sem passar pelo nó AV - SÍNDROME DE PRÉ EXCITAÇÃO - ele excita o ventrículo rapidamente
Não dá a ‘paradinha”, por isso p PR é curto
Sem onda Q - presença de onda DELTA
TPSV Lown -Ganong -Levine 
TRATAMENTO TAQUIARRITMIAS
Critérios de Instabilidade Clínica ( choque )
1- Hipotensão (PAS < 90 mmHg) 
2-Choque circulatório (alteração da perfusão); 
3- Dor precordial anginosa; 
4- Alteração do nível de consciência; 
5- Dispnéia associada a congestão pulmonar. 
CHOQUE: 
Cardioversão preferencialmente mecânica
Obviamente tem q fazer sedação e analgesia, o cara vai levar um choque do krl (300 joules) - contração muscular generalizada
Deve ser sempre sincronizada (sincronizada com o complexo QRS) - com exceção das TV polimórficas, nas quais deve-se realizar a desfibrilação (não sincronizada). 
Quando há critérios de instabilidade: cardioversão elétrica, sedação, analgesia e cargas definidas;
· Sedação: Midazolam, etomidato ou propofol
· Analgesia: Fentanil
· Cargas do desfibrilador (cardioversor) = 100 a 200 J
· Cargas do desfibrilador (cardioversor) 100, 200, 300 2 360 J; Pacientes com QRS estreito e R-R regular: inicia com 50J;
Cardioversão - arritmia reversível
A desfibrilação, é quando você possui uma fibrilação ventricular = óbito (critério de parada cardíaca) não adianta você massagear, você tem que fazer o coração parar pra começar de novo
Uma taquicardia polimórfica se não tratada vai evoluir para uma fibrilação ventricular 
Bifásico - você irá usar menos carga, ele vai e volta
Monofásico - apenas um sentido
 
Taquiarritmias QRS estreito e regular: tratamento
Manobra vagal: Posição supina com o pescoço hiperestendido perto do pulso arterial carotídeo por 5 a 10 segundos. Se não houver uma resposta positiva, pode-se repetir a manobra do outro lado, após 2 minutos. 
***Contraindicações: presença de sopro carotídeo ou placas em doppler de carótidas, AVE ou AIT prévios (exceto se exame de imagem de carótidas sem doença aterosclerótica), IAM nos últimos 6 meses e história de arritmia ventricular grave (TV/FV) ;idade avançada.
Classificação atual dos antiarrítmicos
Esses medicamentos nada mais fazem do que restabelecer o ciclo normal do potencial de ação cardíaco
Fibrilação atrial - ausência de onda P. 
Atividade elétrica desorganizada, complexos QRS são cada um de um tamanho, pois o estímulo ventricular será variável
Na fibrilação atrial com sinais de instabilidade hemodinâmica eu tenho indicativo de cardioversão imediata.
Taquicardia ventricular sustentada : Que dura mais do que 30 segundos. Mais de 3 extrassistoles ventriculares ja se considera taquicardia ventricular.
1 extrassistole : monogeministo
2 extrassistole : Bigeminismo
3 extrassistoles : trigeminismo
· Mais de 3 eu tenho uma taquicardia ventricular.
Taquicardia de QRS alargado e R-R irregular:
Torsades de pointes - a impressão é que ela “torce as pontas” - as partes estreitas estão mais pra cima e outrora mais pra baixo
Parece que inverteu o bostil
BRADIARRITMIAS
Definição: FC < 60 bpm, evidenciada ao exame físico ou eletrocardiograma. Geralmenteachados clínicos atribuíveis à bradiarritmia ocorrem com FC ≤ 50 bpm. 
CONDUTA quando houver sinais de instabilidade hemodinâmica
• Identificação do ECG : 
➢Presença ou não de onda P 
➢Intervalo P-R 
➢Correlação entre as ondas P e complexo QRS 
➢Presença de bloqueio de ramo ou de suas divisões
Doença do nó sinusal: 
→ Causas - idade, isquemia e chagas
Principal sintoma para tratamento: lipotimia ou síncope
Doença do nó sinusal - está totalmente desregulado - estímulo parasimpático - fica lento - estímulo simpático - pode levar até a uma fibrilação - essa é a síndrome dA BRADITAQUICARDIA 
Caracteriza-se pela alternância entre uma bradiarritmia, bradicardia sinusal ou parada sinusal, e uma taquiarritmia, em geral flutter atrial (FLA) ou fibrilação atrial (FA)
BAV
Bloqueio atrioventricular do 1o grau - Intervalo PR normal - até 5 quadradinhos (0,20 segundos)
BAV de 2o grau Mobitz tipo I - vai aumentando o PR até bloquear
Bloqueio atrioventricular do 2o grau Mobitz tipo II - pode ser 6:5 ou 2:1, vai normalmente até que um falha - A PARTIR DESSE JÁ É INDICAÇÃO PARA MARCAPASSO
O 2:1 é de maior gravidade
Bloqueio atrioventricular do 3o grau (Total)
IMPORTANTE - Quanto maior o grau do bloqueio maior fica o complexo QRS, maior a sua duração.
· A artéria que irriga os nós são oriundos da artéria coronária direita.
· Bradicardia com instabilidade hemodinamica eu tenho indicação de marca-passo.
· Sintomas de baixo debito são indicativo de marca-passo