Eletro

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Cardiopapers
Célula normal
· No meio extracelular há um predomínio de íons sódio e no meio intracelular de íons potássio; dentro da célula também temos ânions
· Na célula em repouso, predominam cargas positivas no meio extracelular e cargas negativas no meio intracelular
· Quando há despolarização, tudo se inverte: ao final, tem mais cargas negativas de fora e positivas dentro da célula. A despolarização ocorre basicamente por entrada de íons sódio na célula
· A função da eletricidade no coração é regular a contração mecânica do coração
· Na repolarização, íons potássio saem da célula voltando ao basal
· A ddp é de -90mV no meio intracelular
 
 
Nó sinoatrial → feixes atriais → nó atrioventricular → feixe de His → ramos direito e esquerdo dos feixes de His → Rede de Purkinje
 
· O nó sinoatrial é o grande maestro, determinando a frequência cardíaca, porque despolariza mais. É o nosso marca passo fisiológico. A FC normal é de 50 a 100 bpm.
Potencial de ação do nó sinoatrial
Noção prática de vetores
*A função do nó AV é impedir que átrios e ventrículos se contraiam simultaneamente
Nó AV é a linha reta
Onda Q é a despolarização do septo
Onda R é a despolarização das paredes livres dos ventrículos
Onda S é a despolarização da porção final dos ventrículos
· Normalmente a repolarização atrial não aparece no ECG; ela acontece junto da despolarização dos ventrículos e, sendo assim, é “ofuscada” por esse exemplo
A onda T representa a repolarização dos ventrículos. A onda T geralmente segue a polaridade do QRS (se o QRS é positivo, a onda T também será e o contrário é válido)
Intervalo QT vê despolarização e repolarização ventricular
Como posicionar os eletrodos no paciente?
Derivação é a medida da diferença de potencial entre dois pontos
D1: braço direito pro esquerdo
D2: braço direito pra perna esquerda (-+)
D3: braço esquerdo pra perna esquerda (-+)
”Brasil do lado esquerdo, cores mais claras em cima e mais escuras embaixo”
 
Derivações positivas: D1, D2 (60º), D3 (120º) e aVF (90º)
Derivações negativas: aVR e aVL
Permitem definir a localização dos estímulos elétricos no plano frontal
Permite dizer se o estímulo está indo pra cima ou pra baixo, pra esquerda ou pra direita
Não permite dizer se o estímulo está indo pra frente ou pra trás
As derivações precordiais veem se o estímulo está indo pra frente ou pra trás
O normal em adultos é V1 negativo!
A onda R vai aumentando nas derivações precordiais. Quando fugir disso, pensar em eletrodos mal posicionados
· Se eu vejo D1 negativo, eu tenho duas hipóteses: ou trocaram os eletrodos ou é Dextrocardia. Pra comprovar, trocar os eletrodos.
Como definir o eixo no eletro
· Onda isodifásica: duas fases de amplitude igual (está passando a 90º do observador)
Hemicampo: 90º pra cá e 90º pra lá
 
 A diferença de amplitude entre V1 e aVF mostra pra onde o estímulo está indo
Eixo cardíaco: pra onde o estímulo elétrico está indo através do coração
· Eixo normal: entre aVL, D1, D2 e aVF
· Desviado pra direita: D3 (hipertrofia de VD, secundária à hipertensão pulmonar, estenose pulmonar, etc.)
· Desvio extremo: avR
· Desviado pra esquerda: entre 30º (avL) e 90º (hipertrofia de VE)
O EIXO NORMAL FICA ENTRE -30º E +90º
EIXO NORMAL NÃO SIGNIFICA QUE O ELETRO ESTÁ NORMAL!
EXISTEM MAIS PARÂMETROS
COMO DEFINIR O EIXO:
· Lembrando: o eixo normal fica entre -30º e +90ª
· 1) Procurar a derivação em o QRS isodifásico
· 2) Ver a derivação 90º pra lá e 90º pra cá
· 3) OLHAR D1 E D2 TÁ POSITIVO OU ISODIFÁSICO = EIXO NORMAL
ROTEIRO PRA INTERPRETAR O ELETRO
1) Identificação
· Nome, idade, peso e altura (em longilíneos, a tendência do eixo é o coração ficar mais verticalizado; em brevelíneos, costuma ficar mais horizontalizado), sexo e quadro clínico
2) Padronização
· 1 quadradinho = 0,1mV = 0,04s
· 1 quadradão = 0,5 mV = 0,2s
Parede torácica muito fina, tudo fica grande
Parede torácica grande (obesos, p. ex.), tudo fica pequeno
3) Ritmo e frequência
1) Ritmo sinusal:
- Ver pra onde está apontando o vetor da despolarização atrial: o vetor da onda P tem que estar entre 0º e 90º
- ONDA P POSITIVA EM D1 E AVF, COM A MESMA MORFOLOGIA E A CADA ONDA P TEM QUE SEGUIR UM COMPLEXO QRS
	
QUALQUER COISA DIFERENTE DE RITMO SINUSAL É ARRITMIA
2) Frequência:
Essas regras valem apenas pra ritmo regular
- Ver quantos quadradinhos separam um batimento do outro. FC = 1500/quadradinhos
- Contar quantos quadradões separam um batimento do outro. FC = 300/quadradões
Para ritmo irregular:
O ECG padrão demora 10 segundos.
É só contar a quantidade de QRS no D2 longo e multiplicar por 6
 
· Se nas derivações frontais todos os complexos QRS forem isodifásicos, o eixo é indeterminado
· Bradicardia sinusal pode ser normal em atletas de alto rendimento (mais de 8h por semana de atividade aeróbica de alta intensidade) > até de 30 é considerado fisiológico
ONDA P
· Define se o ritmo é sinusal
· Dá informações sobre a despolarização atrial
2,5x3 quadradinhos
· Ajuda a diagnosticar sobrecargas atriais
· Dilatação = aumento da amplitude da onda P (> 2,5mm)
· As derivações inferiores (D2, aVF e D3) 
PRINCIPAL CRITÉRIO PRA DIAGNOSTICAR SOBRECARGA DE ÁTRIO DIREITO É AUMENTO DA ONDA P (>2,5MM) NAS DERIVAÇÕES INFERIORES (D2, AVF E D3)
· O átrio direito, por mais que ele cresça, não costuma aumentar a duração da onda P (3 quadradinhos no máximo)
· Já o átrio esquerdo, quando cresce, tende aumentar a duração da onda P (mais que 3 quadradinhos)
SOBRECARGA DE ÁTRIO ESQUERDO = 
· AUMENTO DA DURAÇÃO DA ONDA P POR MAIS DE 3 QUADRADINHOS
· SINAL DA CORCOVA (PRINCIPALMENTE SE A DISTÂNCIA FOR MAIOR QUE 1 QUADRADINHO)
· OLHAR PRA V1 E VER SE A PARTE NEGATIVA DA ONDA P TEM MAIS DE 1 MM²
· FA É SINAL INDIRETO DE SAE (PRINCIPALMENTE CRÔNICA)
· Eletro normal não descarta sobrecarga atrial! É um método muito específico e pouco sensível pra detectar sobrecarga de câmaras
· Se o eletro disser que tem sobrecarga, acerta quase sempre. Mas se não mostra que tem, não exclui. Pode fazer um ECO, ressonância, etc
O INTERVALO PR
· O intervalo PR mostra o trabalho no nó AV
· Duração normal = 120 a 200 ms = 3 a 5 quadradinhos
· INTERVALO PR > 200 MS EM TODOS OS BATIMENTOS = BLOQUEIO AV DE PRIMEIRO GRAU
· Causas: medicações (beta block, amiodarona), doenças do sistema de condução, atletas (tônus vagal mais alto), endocardite 
PR curto (<3 quadradinhos) = via acessória
LOGO PENSAR EM PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR, SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE 
· A síndrome de Wolff-Parkinson-White é uma doença congênita em que há uma conexão elétrica adicional entre os átrios e os ventrículos
· Os portadores dessa doença podem ter episódios de batimentos cardíacos extremamente acelerados.
· A maioria deles tem percepção dos batimentos cardíacos (palpitações), e alguns sentem fraqueza ou falta de ar
· Essa via de condução adicional aumenta a possibilidade de ritmos cardíacos anormais (arritmias)
Se PR > 240 ms, cuidado com betabloqueadores! (maior que 6 quadradinhos)
*Cada quadrado pequeno tem 40 ms. 
COMPLEXO QRS
· Principal causa de aumento de amplitude do QRS = sobrecarga do ventrículo esquerdo (hipertrofia concêntrica ou hipertrofia excêntrica vê no ECO, RNM, etc.)
· Sobrecarga de VE: HAS (principal causa), estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica
“Soma os picos da primeira com a última (V1 e V6) tem que dar > 35 mm”
· Se o eletro for normal, não descarta SVE
PRINCIPAL CRITÉRIO PRA DIAGNOSTICAR SOBRECARGA DE VENTRÍCULO DIREITO É ONDA R DE GRANDE AMPLITUDE EM V1
· Causas: qualquer coisa se que interponha entre o coração e os eletrodos
· Obesos, derrame pericárdico, mamas grandes, enfisema pulmonar
· Alternância de QRS (ora normal, ora isodifásico) lembrar de derrame pericárdico grande por swing heart
Sempre que tiver bloqueio de ramo, investigar causa estrutural
O ECG NAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
O segmentoST está situado entre o final do complexo QRS e o início da onda T
A linha de base: pegar o ponto que fica no final do segmento PR e traçar uma linha. O segmento ST pode estar até meio quadradinho acima da linha de base
· Desenhar a linha de base
· Identificar ponto J e traçar uma linha imaginária
· Medir
· Importância de detectar o supra no infarto: até 12h do infarto, se abrir a artéria evita morte adicional de músculo
· Paciente com dor torácica na emergência, O IDEAL É FAZER NO MÁXIMO EM 10 MINUTOS 
· Paciente com dor torácica típica + supra de ST NÃO TEM QUE ESPERAR TROPONINA PRA TRATAR
DIAGNÓSTICO DE INFARTO COM SUPRA É QUADRO CLÍNICO + ECG
Supra feliz
· Causas benignas de supra costumam ter concavidade para cima
· Pericardite, repolarização precoce, SVE, BRE 
Supra triste
· A maioria dos infartos tem concavidade pra baixo
IAM
· Fases do IAM
1) Fase hiperaguda
Supra feliz + onda T apiculada > primeiros segundos/minutos após o IAM
2) Fase aguda
· Primeiras horas de oclusão (até 12?)
· Onda Q muito profunda = pouco músculo pra salvar
· Onda R diminuindo
· Inversão da onda T 
3) Fase subaguda
4) Fase crônica ou cicatricial
*Persistência de supra de ST por mais do qu 4-6 semanas após o IAM = aneurisma de VE
· A reperfusão é benéfica apenas nas fases hiperaguda e aguda (até 12h)
DIAGNÓSTICO DE INFARTO COM SUPRA DE ST
· Supra + imagem em espelho = confirma infarto com supra
· Quanto maior a amplitude do supra e mais derivações, pior o prognóstico
INFARTO DE VD
· Sempre que tiver supra inferior (D2, avF e D3) pensar em IAM de VD
· Fazer um V3R e um V4R. Supra maior que meio quadradinho = IAM
· Toda vez que tiver supra de parede inferior (D2, avF e D3) tem que rodar V3R e V4R pra ver se tem infarto de VD, pois se tiver TEM QUE EVITAR NITRATO E MORFINA
· Muita dor torácica e ausência de supra? PENSAR EM INFARTO POSTERIOR = FAZER V7, V8 E V9
· SE TIVER INFRA DE ST DE V1 A V3 TAMBÉM PENSAR EM INFARTO POSTERIOR
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE SUPRA DE ST
1) Repolarização precoce
2) Pericardite aguda
Supra feliz = aponta causas “benignas”
3) Aneurisma de VE
· Persistência do supra de ST por 4 a 12 semanas
4) Síndrome de Brugada
· Corcova de golfinho em V1 a V3
5) BRE também pode causar supra!
· Lembrar: critério pra BRE é QRS alargado > 3 mm + onda negativa em V1
· Como diferenciar BRE de infarto? Critério de Sgarbossa!
Costuma haver discordância entre o QRS e o segmento ST
6) Sobrecarga de VE