Sepse (Update Surviving sepsis campaing 2021)

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SEPSE 
Sepse é uma disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas, secundária à resposta 
desregulada de um hospedeiro a uma infecção. 
• A sepse é uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada 
do hospedeiro à infecção. 
• É uma resposta inflamatória desregulada a uma infecção, levando a disfunção no 
funcionamento de órgãos e sistemas. 
• Diferente do antigo conceito de infecção generalizada, entende-se atualmente que o foco 
de infecção pode estar localizado em apenas um órgão, como o pulmão, por exemplo; 
no entanto, é a resposta do organismo para combater o agente infeccioso que provoca 
uma resposta inflamatória sistêmica descontrolada, não regulada e autossustentável 
responsável pela lesão celular e disfunções orgânicas atribuídas à sepse. 
• A sepse faz parte de um continuum de gravidade, que se inicia na infecção não 
complicada, perpassa a sepse, o choque séptico e culmina na síndrome de disfunção de 
múltiplos órgãos (SDMOS) e morte. 
Fatores de risco para pior evolução 
• extremos de idade, doenças imunossupressoras, câncer, medicamentos 
imunossupressores, diabetes, abuso de álcool, cateteres venosos ou outras condições que 
envolvam integridade cutânea. 
Etiologia 
• bacterianas Gram-positivas e Gram-negativas 
• Principais: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico da sepse é variado e depende do foco da infecção. 
• Pacientes geralmente apresentam: febre*, taquicardia, taquipneia, leucocitose e 
hipotensão. 
• Hipotensão, aumento do TEC, livedo ou cianose podem indicar choque 
• Conforme o quadro se agrava, surgem sinais de choque circulatório e de outras 
disfunções orgânicas, por exemplo, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), 
lesão renal aguda (LRA) e coagulação intravascular disseminada (CIVD). 
*10-15% dos pacientes com sepse não apresentam febre. 
 
COMO SUSPEITAR DE SEPSE? 
• Em pacientes com sinais e sintomas locais ou sistêmicos de infecção, devem ser aplicados 
escores de suspeição precoce de sepse (NEWS, o qSOFA e o SIRS). 
Esses escores não confirmam o diagnóstico de sepse, e apenas triam os pacientes de 
maior gravidade. 
• O qSOFA se baseia em três parâmetros e uma pontuação ≥ 2 pode ser utilizada para 
identificar disfunções orgânicas em pacientes em que se suspeita de infecção. 
• O qSOFA tem alta especificidade para sepse (embora tenha baixa sensibilidade) e é 
associado a maior mortalidade. 
• O NEWS se baseia em seis parâmetros vitais e pode classificar o risco de sepse em baixo, 
médio ou alto. Em pontuações ≥ 4, sugere-se encaminhar o paciente à sala de emergência 
e iniciar cuidados precoces de atenção ao paciente séptico 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Sepse é diagnosticada em pacientes com infecção (suspeita ou confirmada) associada a 
disfunção orgânica. 
• O diagnóstico de disfunção orgânica é feito quando há ≥ 2 no escore SOFA 
 
 
• O escore SOFA não diagnostica sepse e nem permite diferenciar se a disfunção 
orgânica é prévia (por exemplo, um paciente com doença renal crônica ou cirrose) ou 
resultado de processos infecciosos. 
COMO INVESTIGAR O FOCO INFECCIOSO? 
• Principal causa: pneumonia 
• Outros focos: Abdome > corrente sanguínea > trato urinário > pele > relacionados ao uso 
de cateter > SNC. 
• Cerca de 80% dos casos de sepse são da comunidade 
 
 
Local suspeito Sintomas/sinais Avaliação microbiológica inicial 
Vias respiratórias superiores Inflamação faríngea mais exsudato ± 
inchaço e linfadenopatia 
Cotonete de garganta para cultura 
aeróbica 
Trato respiratório inferior Tosse produtiva, dor torácica 
pleurítica, achados auscultatórios 
consolidativos 
Escarro de boa qualidade, teste 
rápido de influenza, teste de antígeno 
urinário (por exemplo, pneumococo, 
legionela ; não recomendado em 
crianças), cultura quantitativa de 
escova protegida ou lavado 
broncoalveolar 
Trato urinário Urgência, disúria, dor lombar ou nas 
costas 
Cultura de urina e microscopia 
mostrando piúria 
Cateteres vasculares: arteriais, 
venosos centrais 
Vermelhidão ou drenagem no local de 
inserção Δ 
Cultura de sangue (do cateter e de 
um local periférico), ponta do cateter 
de cultura (se removida) 
Cateter pleural de demora Vermelhidão ou drenagem no local de 
inserção Δ 
Cultura de líquido pleural (através de 
cateter) 
Ferida ou queimadura Inflamação, edema, eritema, secreção 
de pus 
Coloração de Gram e cultura de pus 
drenado, cultura de ferida não 
confiável 
Pele/tecidos moles Eritema, edema, linfangite Cultura de fluido de bolha ou 
drenagem de pus; papel dos 
aspirados de tecido não comprovado 
Sistema nervoso central Sinais de irritação meníngea Contagem de células no LCR, 
proteína, glicose, coloração de Gram 
e cultura ◊ 
Gastrointestinal Dor abdominal, distensão, diarréia e 
vômito 
Cultura de fezes para Salmonella , 
Shigella ou Campylobacter ; detecção 
da toxina Clostridium difficile 
Intra-abdominal Sintomas/sinais abdominais 
específicos 
Cultura aeróbica e anaeróbica de 
coleções de fluidos abdominais 
drenadas percutaneamente ou 
cirurgicamente 
Cateter DP Fluido de DP turvo, dor abdominal Contagem de células e cultura de 
fluido PD 
Trato genital Mulher: Dor abdominal baixa, 
corrimento vaginal 
Masculino: Disúria, frequência, 
urgência, incontinência de urgência, 
urina turva, sensibilidade prostática 
Feminino: esfregaços endocervicais e 
vaginais elevados em meio seletivo 
Masculino: coloração de Gram de 
urina e cultura 
Osso Dor, calor, inchaço, diminuição do uso Hemoculturas, ressonância 
magnética, culturas ósseas em 
cirurgia ou por radiologia 
intervencionista 
Articulação Dor, calor, inchaço, diminuição da 
amplitude de movimento 
Artrocentese com contagem de 
células, coloração de Gram e cultura 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Solicite exames complementares para: confirmar a infecção, sua etiologia (cultura), disfunções 
orgânicas (exames do SOFA), além de exames para o diagnóstico ou exclusão de choque séptico 
• Dois pares de hemoculturas (meios de cultura para anaeróbio e aeróbio) colhidos de dois 
sítios diferentes (preferencialmente antes da administração de antibióticos) 
 
Nenhum exame deve atrasar o manejo inicial do paciente! 
• Lactato para o diagnóstico de choque séptico (lactato ≥ 18 mg/dL são associados a pior 
prognóstico e a queda dos níveis de lactato é associada com diminuição da mortalidade) 
Os níveis de pró-calcitonina apresenta baixo valor diagnóstico, porém sua utilização na 
suspensão da antibioticoterapia é bem estabelecida em algumas populações: 
• Para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque séptico e controle do foco adequado onde a 
duração ideal da terapia não é clara, sugerimos o uso de pro-calcitonina e avaliação clínica para 
decidir quando descontinuar os antimicrobianos ao invés de da avaliação clínica isolada. 
 CHOQUE SÉPTICO 
Pacientes com diagnóstico de sepse podem evoluir desfavoravelmente para disfunção 
circulatória/hemodinâmica e metabólica, uma condição de choque com mecanismo distributivo, 
denominada choque séptico. 
• Choque séptico é definido como necessidade de vasopressor para manter uma PAM ≥ 
65 mmHg e nível de lactato sérico > 18 mg/dL, na ausência de hipovolemia. 
Em pacientes com PAM normal a mortalidade dos pacientes com sepse e lactato elevado chega a 
30%. 
• Os sinais clínicos de má perfusão sistêmica devem ser pesquisados e reconhecidos 
precocemente, não se devendo aguardar o estabelecimento de critérios diagnósticos para 
tomada de decisão terapêutica. 
• O TEC é uma alternativa possível ao lactato sérico como um alvo de ressuscitação na 
sepse 
Pode-se diagnosticar um caso de choque antes mesmo que a infecção subjacente seja 
definitivamente diagnosticada. Nesses casos, uma vez excluídas hipovolemia e síndrome 
coronariana aguda, é prudente tratar empiricamente choque séptico, enquanto se obtém 
informaçõesadicionais. 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da sepse é focado no agente antimicrobiano, na modulação da resposta 
inflamatória do hospedeiro e no suporte às suas disfunções orgânicas. 
✓ Internar em UTI!!! (a demora da alocação do paciente pode aumentar a mortalidade) 
✓ tratamento da infecção 
✓ terapia de suporte às disfunções orgânica 
 
 
COMO, QUANDO E QUAL ANTIBIÓTICO DEVO PRESCREVER? 
A escolha dos antimicrobianos, embora empírica, deve ser personalizada para o paciente e para o 
agente infeccioso, assim como sua duração. 
• A antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, preferencialmente em até uma hora (e 
após a obtenção de culturas), e deve ser direcionada para o foco suspeito de infecção 
• O atraso da antibioticoterapia pode aumentar a mortalidade. 
Sugere-se que a antibioticoterapia cubra inicialmente agentes infecciosos Gram-positivos e Gram-
negativos. 
• Principais germes: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, 
Streptococcus pneumoniae. 
• Sepse por vírus (ex. COVID-19) deve-se considerar suspensão de antibióticos. 
• Sepse por fungos deve-se prescrever antifúngicos. 
Não há consenso em relação aos critérios para suspensão da antibioticoterapia, sendo a 
melhora clínica, laboratorial e de exames de imagem, bem como o período de tratamento proposto, 
os principais determinantes 
 
 
 
 
Duração de antibioticoterapia em infecções cujo curso curto se mostrou equivalente ao curso longo de 
tratamento 
 
 
Ressuscitação volêmica 
Para pacientes com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico, sugerimos que pelo 
menos 30 ml/kg de fluido cristalóide intravenoso (IV) devem ser administrados nas primeiras 3 horas 
de ressuscitação 
• O valor de 30 mL/kg deve ser objetivado na ressuscitação inicial, mas essa meta deve ser 
ajustada a cada paciente, evitando fornecer volumes menores ou maiores do que o 
paciente necessita 
• Há uma tendência de estratégias de ressuscitação volêmica mais restritivas 
• A ressuscitação volêmica deve ser administrada em bolus, em infusão rápida, por exemplo, 
500 mL aberto. 
• Esse volume deve ser administrado em alíquotas de 250-500 mL em 10 minutos 
• Preferir Ringer lactato. 
 Idealmente, a responsividade do paciente à terapia fluida deveria ser avaliada antes de cada 
infusão. Assumimos como fluidorrespondedor o paciente que apresenta aumento de 15% do débito 
cardíaco (medido ao ECO) com a manobra de elevação passiva das pernas 
• Monitore a fluidorresponsividade e a fluidotolerância do paciente a partir de avaliação 
clínica e POCUS após cada infusão. 
• Na impossibilidade de avaliação de fluidorresponsividade, sugerimos que a resposta 
clínico-hemodinâmica e a presença ou ausência de congestão pulmonar sejam 
avaliadas antes e após cada bolus (fluidotolerância) 
Embora o lactato não seja um marcador direto de perfusão tecidual, ele tem sido repetidamente 
descrito como um marcador substituto de desfechos adversos: 
• Assim, quando maior do que 2 mmol/L (> 18 mg/dL) na admissão do paciente, sugerimos 
uma segunda dosagem 2-4 h após o início da ressuscitação volêmica, como avaliador de 
medidas já implantadas e indicador prognóstico 
DROGAS VASOATIVAS 
Na maioria dos pacientes, o alvo é manter PAM ≥ 65 mmHg, se necessário com uso de drogas 
vasopressoras. 
• Pacientes com história de HAS crônica provavelmente se beneficiam de PAM mais elevada 
(alvo de 80- 85 mmHg) com melhores desfechos renais. 
• Já entre pacientes idosos (> 65 anos), uma PAM mais baixa (> 60 mmHg) permite o 
desmame um pouco mais rápido dos vasopressores, sem qualquer diferença em outros 
desfechos. 
Principal droga vasopressora: noradrenalina 
• As drogas vasoativas podem ser iniciadas em acesso venoso periférico com segurança 
em um momento inicial de estabilização do paciente. 
Para adultos com choque séptico em uso de norepinefrina com níveis inadequados de PAM, 
sugerimos adicionar vasopressina ao invés de aumentar a dose de norepinefrina 
• Pode-se considerar associação de noradrenalina com vasopressina em pacientes em uso 
de noradrenalina em dose maior do que 5 μg/minuto por mais de 6 horas. 
Para adultos com choque séptico e níveis inadequados de PAM apesar da norepinefrina e 
vasopressina, sugerimos adicionar epinefrina 
 
 
 
EM PACIENTES NÃO RESPONDEDORES, O QUE MAIS PODE SER FEITO? 
• Sempre reavalie hipóteses diagnósticas e plano terapêutico. 
• Terapia inotrópica com dobutamina pode ser utilizada em pacientes que não responderam 
à reposição volêmica inicial e à terapia com vasopressores com noradrenalina, 
principalmente se houver suspeita ou diagnostico de débito cardíaco baixo. 
• Transfusões de hemácias estão reservadas para pacientes com nível de hemoglobina ≤ 7 
g/dL. As exceções incluem choque hemorrágico concomitante ou isquemia miocárdica ativa, 
que têm indicações específicas de hemotransfusão. 
• Se a terapia de substituição renal estiver indicada, terapias contínuas demonstraram 
melhores taxas de recuperação renal. Já a diálise precoce parece não ter mostrado 
resultados benéficos em pacientes com sepse. 
Glicocorticoides no choque séptico 
Para adultos com choque séptico e necessidade contínua* de terapia vasopressora, sugerimos o 
uso de corticosteróides IV 
• Definimos necessidade contínua como uma dose de norepinefrina ou epinefrina ≥ 0,25 
mcg/kg/min por pelo menos 4h após o início das drogas para manter a PAM alvo 
• A dose recomendada é de 200 mg/dia de hidrocortisona realizada em bolus EV de 50 mg a 
cada 6 horas ou em infusão contínua, por 7 dias 
COMO MANEJAR SEPSE COMO UM ESPECIALISTA? 
• Caso seja necessário fazer intubação orotraqueal em paciente em choque séptico, deve-se 
evitar drogas cardiodepressoras ou hipotensoras (como midazolam, fentanil e propofol) para 
indução em sequência rápida. Quetamina e etomidato são boas opções. 
• Existe preocupação com etomidato e disfunção adrenal em pacientes críticos. No entanto, 
não existem evidências que demonstrem que dose única de etomidato cause insuficiência 
adrenal. Manter glicemia sérica < 180 mg/dL, se necessário com insulina de ação rápida. 
• Em pacientes em ventilação mecânica, deve-se considerar ventilação protetora, com alvo 
de volume corrente de 6 mL/kg e pressão de platô não excedendo 30 cmH2O. 
 
• Considerar profilaxia de úlcera de estresse em pacientes em ventilação mecânica por mais 
de 48 horas, com coagulopatia ou choque, com omeprazol 40 mg EV 1 vez/dia. 
• Considear profilaxia de TEV em pacientes com disfunção orgânica: enoxaparina 40 mg SC 
1 vez/dia ou heparina 5.000 UI SC 3 vezes/dia. 
• Pacientes em choque séptico, com necessidade de ventilação mecânica ou de terapia 
substitutiva renal, ou com disfunção neurológica e alteração de nível de consciência 
necessitam de internação em unidade de terapia intensiva.