Abordagem inicial do paciente com Sepse

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DEFINIÇÕES 
Trata-se de uma disfunção no funcionamento de 
órgãos e sistemas, secundária à resposta inflamatória 
desregulada a uma infecção. O foco da infecção pode 
estar localizado em apenas um órgão. A resposta do 
organismo para combater o agente infeccioso que 
provoca uma resposta inflamatória sistêmica 
descontrolada, não regulada e autossustentável 
responsável pela lesão celular e disfunções orgânicas 
atribuídas à sepse. 
Sepsis-3 (definição 2016): Infecção, disfunção 
orgânica e resposta imune do hospedeiro 
desregulada. 
Fatores de risco: Extremos de idade, doenças 
imunossupressoras, câncer, diabetes, medicamentos 
imunossupressores, abuso de álcool, cateteres 
venosos ou outras condições que envolvam 
integridade cutânea. 
A síndrome é associada com declínio cognitivo e 
funcional novos e persistentes em idosos, redução da 
capacidade dos sobreviventes de viverem sozinhos e 
aumento do risco de doenças psiquiátricas em 
sobreviventes e seus familiares. 
Principais agentes: Staphylococcus aureus, 
Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli. 
IDENTIFICAÇÃO 
qSOFA: Identifica pacientes com suspeita de infecção 
que apresenta probabilidade de estadia prolongada 
em UTI ou de morte em sua internação. 2 pontos ou 
mais – Maior probabilidade de disfunção orgânica. 
 FR ≥22 mov/min. 
 Alteração do nível de consciência. 
 PAS ≤100mmHg. 
Não usar o qSOFA para diagnóstico de sepse. *
 
Score NEWS para suspeita de sepse 
Pontuação >4 no score NEWS: alta suspeita de sepse. 
 
DIAGNÓSTICO 
Quadro Clínico – Suspeita de Infecção: 
 Temperatura >38,3ºC ou <36ºC; 
 FC > 90 bpm; 
 Taquipneia, FR >20 ipm; 
Sinais e sintomas específicos do foco infeccioso: 
 Dispneia, tosse; 
 Disúria, polaciúria; 
 Dor abdominal; 
 Secreção purulenta em escaras; 
Achados que podem ser modificados: 
 Uso de medicamentos: Antitérmicos, 
beta-bloqueadores, etc. 
 Idade: Idosos tendem a ser 
oligossintomáticos. 
 Doenças pré-existentes: DPOC, etc. 
Deve-se solicitar dois pares de hemoculturas (meios 
de cultura para anaeróbio e aeróbio) colhidos de dois 
sítios diferentes para todos os pacientes com suspeita 
de sepse, preferencialmente antes da administração 
de antibióticos. 
Labs para avaliação de disfunções orgânicas: 
Respiratória Gasometria arterial 
Hepática BTF 
Renal Creatinina 
Hematológica Contagem de plaquetas 
Metabólica Lactato 
 
A USG POCUS (Point-of-care) tem ganhado 
importância na sepse, pois pode indicar o diagnóstico 
etiológico (pneumonia, pielonefrite, apendicite, etc), 
presença de complicações (disfunção miocárdica) e 
orientar o tratamento (reposição volêmica). 
Critérios diagnósticos na sepse: 
 Sepse: Infecção suspeita ou confirmada + 
aumento de, pelo menos, 2 pontos no 
SOFA. 
 Choque séptico: Necessidade de 
vasopressor para PAM=65 + lactato >2 
mmol/L (18 mg/dL) na ausência de 
hipovolemia. 
CHOQUE 
 Hipotensão 
 Sinais clínicos de hipoperfusão tecidual: 
Oligúria, alteração do sensório e sinais 
cutâneos. 
 Taquicardia 
 Taquipneia 
 Acidose metabólica 
 Hiperlactatemia 
 
Mottling tem correlação com mortalidade da sepse; 
Livedo 
Achados laboratoriais iniciais: 
 Leucocitose >12.000 ou leucopenia 
<4.000; 
 Contagem de leucócitos normais com 
mais de 10% de formas imaturas. 
 Trombocitopenia (plaquetas <100.000); 
 Hipoglicemia (glicemia > 140 mg/dL na 
ausência de diabetes); 
 Hipoxemia arterial: [PaO2]/[FiO2] < 300. 
 Aumento da creatinina >0,5 mg/dL; 
 Hiperbilirrubinemia; 
 Aumento das provas de atividade 
inflamatória (PCR, Procalcitonina, 
proadrenomedulina); 
 Hiperlactatemia – quando maior que 2 
mmol/L (>18 mg/dL) na admissão do 
paciente, realizar uma segunda dosagem 
2-4 horas após o início da ressuscitação 
volêmica, como avaliador de medidas já 
implantadas e indicador de prognóstico. 
TRATAMENTO 
 Monitorização contínua dos parâmetros 
vitais; 
 Manter vias aéreas pérvias e oxigenação 
adequada; 
 Acesso venoso + exames laboratoriais; 
 Recuperação rápida da perfusão – 
Administração de Cristaloide (preferência 
com Ringer Lactato); 
 30mL/kg, iniciar na primeira hora 
e terminar nas primeiras 3 horas. 
 Ressucitação volêmica: Bolus de 
500mL, monitorizando 
hemodinâmica, SatO2 e ausculta 
pulmonar. 
 Maiores volumes não 
apresentaram benefícios. 
 Antibioticoterapia precoce; 
Se não alcançar PAM=65mmHg com fluidos, realizar o 
uso de vasopressores: Utilizar a noradrenalina, que 
pode ser feita em acesso venoso periférico. A adição 
de uma segunda ou terceira droga à noradrenalina 
pode ser necessária (como epinefrina, dobutamina ou 
vasopressina), com dados controversos para auxiliar 
na seleção do agente. 
*Pacientes hipertensos crônicos possivelmente se 
beneficiam de manter PAM entre 80-85 mmHg. 
A antibioticoterapia deve iniciar o mais precoce 
possível em choque séptico ou alta probabilidade de 
sepse (no máximo 1h). Quando sepse possível sem 
choque, administrar ATB dentro de 3 horas a partir 
do momento em que a sepse foi reconhecida pela 
primeira vez. A ATBterapia deve ser direcionada para 
o foco suspeito de infecção. 
Sem resposta à terapêutica inicial: Checar 
possibilidade de outros diagnósticos (IAM, TEP, etc), 
realizar acesso venoso central, fazer uso de 
corticoides, inotrópicos e/ou transfusão. 
► Corticoides: Para adultos com choque séptico e 
necessidade contínua de terapia vasopressora, iniciar 
uso de corticosteroides IV (hidrocortisona IV 
200mg/dL – 50mg de 6/6h). 
► Transfusão: Deve ser reservada para paciente com 
Hb ≤7g/dL. As exceções incluem choque hemorrágico 
concomitante ou isquemia miocárdica ativa, que têm 
indicações específicas de hemotransfusão. 
► Terapia Antifúngica Empírica: Não é justificada em 
pacientes não neutropênicos. Os principais fatores de 
risco para infecção fúngica são cirurgia recente, 
nutrição parenteral, tratamento antimicrobiano ou 
hospitalização prolongada, quimioterapia, 
transplante, insuficiência renal ou hepática crônica, 
diabetes, dispositivos vasculares, choque séptico ou 
colonização prévia por Candida spp. Em pacientes 
neutropênicos ou com forte suspeita de Candida ou 
Aspergillus, equinocandinas (para Candida) ou 
voriconazol (para Aspergillus) são medicações de 
escolha. 
► Infusão de BIC: Não é isenta de riscos em pacientes 
com acidose láctica e só deve ser realizada em 
pacientes com acidose metabólica grave (pH <7,1 e 
BIC <7, mEq/L). Eletrólitos (principalmente cálcio 
iônico) e nova gasometria devem ser solicitados após 
30-60 minutos da infusão. 
► Glicemia: Manter glicemia sérica <180 mg/dL, se 
necessário com insulina de ação rápida. 
► Profilaxia de TEV: Utilizar em pacientes com 
mobilidade reduzida. Enoxaparina 40mg SC 1x/dia ou 
heparina 5.000U SC, 3x/dia. 
► Vitamina C: Não tem bom embasamento na 
literatura. 
INTERNAÇÃO 
 UTI: Pacientes em choque séptico ou em 
insuficiência respiratória com necessidade de 
vasopressores ou de VM. 
 Enfermaria: Pacientes sem choque e que 
respondem bem à ATBterapia.