SEPSE

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SEPSE
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- É uma síndrome clínica caracterizada por alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas no hospedeiro, culminando em disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas, secundária à resposta inflamatória desregulada.
· Sepse = Infecção + Disfunção
- Incidência/mortalidade (2017)
· 48,9 milhões de casos no mundo
· 11 milhões de mortes (19,7% do total vão a óbito)
· 250 mil mortes por ano no Brasil (2006)
· Mortalidade de 56% (dado antigo), 45% dos países em desenvolvimento e 30% em países desenvolvidos.
· É uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando IAM e câncer.
- Patógenos – 1º bactérias (urinária e respiratória), e 2º vírus e fungos
- Gravidade – cada vez mais grave com mais disfunções orgânicas
- COSTS – Costs of Sepsis Treatment Study
· Diferença da mortalidade entre público e privado
- Fontes de infecção – foco pulmonar, abdominal, ITU
· A causa mais comum de sepse é a pneumonia
· 48% dos pacientes internados com diagnóstico de pneumonia evoluem com sepse.
- SPREAD Study (na observational study)
· A letalidade global foi de 55%. A mortalidade na região sudeste foi de 51,2% menor do que as demais regiões (Centro-oeste 70%, Nordeste 57,8% e Norte 57,4%)
· A mortalidade dos hospitais ligados ao Sistema Único de Saúde não foi diferente daqueles ligados à saúde suplementar
· Fatores ligados ao aumento da mortalidade dos pacientes
· Infecção adquirida quando já estavam internados na UTI (infecção hospitalar)
· Inadequação do tratamento – principalmente o atraso para administração da primeira dose de antibióticos
· Instituições com menor disponibilidade de recursos tiveram maior mortalidade
- Fatores de risco
· Internamento em ITU
· Bacteremia
· Idade>65 anos 
· Imunossupressão
· Diabetes e obesidade
· Câncer
· PAC
· Hospitalização prévia
· Fatores genéticos
· SARS-CoV-2
FISIOPATOLOGIA
- A sepse ocorre quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma infecção que excede os limites do ambiente local, levando a uma resposta generalizada.
- Causa da generalização é provavelmente multifatorial:
· Efeito direto dos microrganismos invasores ou de seus produtos tóxicos, como o componente da parede celular bacteriana (endotoxinas, peptidoglicano e ácido lipoteicoico), toxinas bacterianas (enterotoxina estafilocócica B, exotoxina A de Pseudomonas e proteína M de estreptococos hemolíticos do grupo A)
· Mediadores pró-inflamatórios – TNF-alfa e IL-1
· Ativação do sistema complemento
· Suscetibilidade genética individual ao desenvolvimento de sepse
- Lesão celular na sepse
· Isquemia tecidual – oxigênio insuficiente para suprir as demandas metabólicas de um tecido inflamado
· Lesão citopática – lesão celular direta, principalmente secundária a disfunção mitocondrial (citocromo c) por mediadores pró-inflamatórios e aumento de indução de apoptose.
- Desenvolvimento de Coagulação Intravascular Disseminada – microtromboses e hemorragias (complicadores do processo inflamatório).
CONCEITOS
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
- A SIRS é definida pela presença de no mínimo dois dos sinais abaixo:
· Temperatura central> 38,3ºC OU <36ºC; OU Temperatura axilar >37,5ºC ou <36ºC
· Frequência cardíaca >90bpm;
· FR >20irpm, OU PaCO2<32mmHg
· Leucócitos totais >12.000/mm³; OU <4.000/mm³; OU presença de >10% de formas jovens (desvio à esquerda).
- Em que situações podemos ter uma SIRS sem necessariamente ter uma infecção?
· Doenças autoimunes;
· Pancreatite;
· CAD;
- A SIRS está presente em várias condições clínicas como trauma, pós-operatório, IAM não sendo critério isolado para o diagnóstico de infecção/sepse
- Atenção! Paciente idosos, imunodeprimidos, em uso de betabloqueadores, podem apresentar-se já com disfunção orgânica sem necessariamente ter sinais de SIRS.
· Isso, pois podem não exigir taquicardia
- A presença de SIRS pode ser utilizada com objetivo de triagem e identificação de pacientes com infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou choque séptico.
Disfunções orgânicas
- Critérios
· Hipotensão (PAS<90mmHg ou PAM <65mmHg ou queda de PA >60mmHg);
· Oligúrico (=<0,5ml/kg/h ou elevação de creatinina >=2mg/dl);
· Relação PaO2/FiO2<300 ou necessidade de O2 para SpO2>90%;
· Contagem de plaquetas <100.000/mm³ ou redução de 50% do número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 30 dias;
· Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases =< 5mEq/L e lactato acima do valor de referência;
· Rebaixamento do nível de consciência, agitação e delirium;
· Aumento significativo de bilirrubinas (>2x do valo de referência).
SOFA
- Vai avaliar o paciente do ponto de vista respiratório, hematológico (plaquetas), função hepática (bilirrubinas), cardiovascular (PAS e uso de drogas vasoativas), neurológico (Glasgow) e renal (creatinina e débito urinário)
- Diagnóstico e prognóstico
· Quanto maior o SOFA, maior a mortalidade
· <10% - SOFA de 0-6
· 15-20% - SOFA de 7-9
· 40-50% - SOFA de 10-12
· 50-60% - SOFA de 13-14
· >80% - SOFA de 15
· >90% - SOFA de 15-24
- qSOFA – quick-SOFA, um método mais rápido que pode ser aplicado a beira leito
· Como pontuar?
· Taquipneia >22irpm
· Hipotensão (PAS) - <100mmHg
· Escala de coma de Glasgow - <15
· Resultado
· 0 pontos – mortalidade <1%
· 1 ponto – mortalidade 2-3%
· >=2 pontos – mortalidade >=10%
· O SIRS é mais rápido do que o qSOFA para a triagem, o problema do SIRS é sua sensibilidade elevada, o que pode fornecer muitos falsos positivos.
- Até 2016 o diagnóstico de Sepse era SIRS + Infecção, hoje em dia usa-se o SOFA ou o qSOFA + Infecção para diagnóstico. Sendo assim, para ser uma sepse, é preciso ter uma disfunção orgânica associado à infecção.
· Essa estratégia aumentou a especificidade do instrumento de triagem, porém perdeu-se sensibilidade.
· Dessa forma, essa pontuação qSOFA-SOFA seleciona uma população mais gravemente doente, de certa forma não é um bom instrumento para triagem da sepse.
Novos conceitos
- Sepse (antigo) – Infecção sem disfunção (atual): infecção suspeita ou confirmada, sem disfunção orgânica, de forma independente da presença de sinais de SIRS
- Sepse grave (antigo) – Sepse (atual): infecção suspeita ou confirmada associada a disfunção orgânica, de forma independente da presença de sinais de SIRS
- Choque séptico (antigo) – Choque séptico (atual): sepse evolui com hipotensão não corrigida com reposição volêmica (PAM =<65 mmHg) de forma independente de alterações de lactato
- Evolução
· Infecção c/ ou s/ bacteremia -> Sepse -> Choque séptico -> Síndrome de disfunção-orgânica múltipla (MODS) -> Óbito
· Sepse mortalidade de 10%, e choque séptico uma mortalidade de 40%
A respeito do qSOFA – new guidelines about sepsis
- 2. We recommend against using qSOFA compared to SIRS, NEWS, or MEWS as single screening tool for sepsis or septic shock (Strong recommendation, moderate-quality evidence)
· O qSOFA tem papel preditor de mortalidade e de maior tempo de internação em UTI em pacientes com suspeita de sepse ou sepse confirmada.
DIAGNÓSTICO DE SEPSE
- Em pacientes com suspeita de infecção, ferramentas para triagem de pacientes com possível sepse:
· SIRS >=2 pontos – alta sensibilidade, mas baixa especificidade para o diagnóstico de sepse
· qSOFA >=2 pontos – baixa sensibilidade, mas alta especificidade para o diagnóstico de sepse. Pela baixa sensibilidade, não é recomendado
· NEWS >=4 – melhor acurácia para sepse no departamento de emergência com sensibilidade comparável à do SIRS e especificidade comparável à do qSOFA
- Tabela do Escore de NEWS – é de uso prático e reprodutivo por outros membros da equipe de saúde, pois não precisa de exames e pode ser feito a beira leito
- NEWS Escore
· Escore 0-4 – baixo risco – acompanha
· Escore 5-6 – médio risco
· Escore 7 ou mais – alto risco – chama equipe de urgência e emergência
- SOFA pontua de 0 a 4 nos critérios ditos
TRATAMENTO 
Manejo 
- Ressucitação inicial e imediata – Best practice
· 30ml/kg de cristaloide para correr em 3 horas
· A preferência é por cristaloide, pois o SF 0,9% aumenta o riscode acidose metabólica hiperclorêmica.
· É uma medida relativa, paciente com IC ou nefropata é preciso repensar a forma de hidratação
· Medidas dinâmicas de avaliação da hemodinâmica do paciente + Clearance de Lactato (ajuda a avaliar a se a expansão hemodinâmica está sendo realizada corretamente) (recomendação fraca)
- PAM/UTI
· PAM alvo = 65mmHg
· Paciente me choque séptico, e que foi iniciado norepinefrina e não atingiu a PAM, considere adicionar vasopressina.
· Hipertensos crônicos se beneficiam de uma PAM entre 80-85mmHg.
· Admissão em UTI em 6 horas
- Se o paciente não responde a ressuscitação inicial, pode-se recorrer a droga vasoativa
- (Recomendação fraca) Paciente com choque séptico que já fez muito volume, pode ser empregado albumina como expansor.
Estratégia de ressuscitação volêmica
- Fase A (0-6 horas): ressuscitação volêmica agressiva inicial (por exemplo, 30mL/kg de cristaloide intravenoso)
- Fase B (6-36 horas): desaceleração da ressuscitação com fluidos
- Fase C (36-48 horas): fase de equilíbrio; a administração de fluidos é interrompida
- Fase D (>48 horas): fase de mobilização ou fluxo; os fluidos são retidos para permitir a diurese espontânea ou pode ser induzida diurese farmacológica ou ultrafiltração para atingir a euvolemia
- Risco de hidratar demais o paciente – edema cerebral, disfunção hepática e disfunção cardíaca
- Cuidado com o soro – locais de edema:
Uso de droga vasoativa
- Noradrenalina – 1ª escolha
· Diante do choque séptico, é permitido iniciar vasopressor em veia periférica, provisoriamente, enquanto se providencia acesso central
- Vasopressina – considerar em associação a noradrenalina
- Dobutamina – considerar quando evidência de baixo débito cardíaco
Outras recomendações 
- Uso de corticoides
· A utilização de corticoides é recomendada somente para pacientes com choque séptico refratário
· A droga recomendada é a hidrocortisona na dose de 200 mg/dia (50mg 6/6h)
· Nível de evidência fraca
· Hidrocortisona x Placebo – não muda mortalidade em 90 dias 
Tempo de início de antibiótico
- Coleta de lactato sérico para avaliação do estado perfusional 
- Coleta de hemocultura antes do início da terapia antimicrobiana
- Início de antimicrobiano, de largo espectro, por via endovenosa, na primeira hora do tratamento
· Iniciar o antibiótico o quanto antes, e o tipo do ATB depende muito do foco infeccioso
· Paciente que faz diálise – manter dose sem ajuste para função renal por até 24 horas
- Se o paciente está chocado – iniciar antibiótico imediatamente na primeira hora
- Se o paciente não está chocado
· Sepse definida ou provável – iniciar antibiótico imediatamente na primeira hora
· Sepse possível – avaliação rápida das causas infecciosas e não infecciosas
Causas de retardo do início do antibiótico
· Apresentação atípica
· Inicio da sepse quando o paciente já está internado
· Atraso na liberação de exames laboratoriais
· Estar em um hospital universitário (isso nos EUA)
· Superlotação do serviço de emergência 
Outras recomendações
- Ventilação mecânica
· A intubação orotraqueal não deve ser postergada, em pacientes sépticos, com IRpA e evidências de hipoperfusão tecidual
· Os pacientes que necessitarem de VM devem ser mantidos em estratégias de VM protetora, devido ao risco de desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratória aguda (SDRA)
· A estratégias protetora – baixo volumes correntes (6ml/kg de peso ideal) e a limitação da pressão de platô abaixo de 30 cmH2O
- Transfusão de hemácias – pacientes com Hb menor ou igual a 7g/dL
· Exceção – aqueles com choque hemorrágica concomitante ou isquemia miocárdica ativa.
- Bicarbonato – se acidose metabólica severa =<7,2 com LRA AKIN 2 ou 3 (recomendação fraca)
· pH=<7,2, PaCO2 =<45mmHg e concentração de bicarbonato de sódio =<20mmol/L – objetivo do pH>7,3
· Pacientes com LRA grave (definida como um aumento de 2-3x Cr ou oligúria), a terapia com bicarbonato reduzir a mortalidade em 28 dias (46%x63%) e a necessidade de diálise (51 x 73%)
- Controle da glicose
· Insulino-terapia se os níveis de glicose >=180mg/dL (10mmol/L)
· Alvo da glicemia de 144-180mg/dL (8-10mmol/L)
- Profilaxia de TEV – pacientes com mobilidade reduzida
· Enoxaparina 40mg SC 1x/dia; OU
· Heparina 5.000 U SC 3x/dia.
· Recomendação forte. A menos que haja contraindicação.
Terapia Renal Substitutiva
- Não existe recomendação para o início precoce de terapia renal substitutiva devendo-se individualizar cada caso
- Não existe recomendação para hemodiálise intermitente ou modalidades continuar devendo-se reservar estes métodos para pacientes com instabilidade hemodinâmica grave, nos locais este recurso é disponível
Fluxograma de conduta Sepse
SEGUIMENTO DO PACIENTE
- Quem precisa de UTI?
· Paciente com choque séptico ou insuficiência respiratória com necessidade de vasopressores ou de ventilação mecânica.
- Quando eu posso transferir para um leito de internação?
· Pacientes sem choque e que respondem rapidamente à ATB
- O suporte psicológico precoce pode minimizar os riscos de desenvolvimento de estresse pós-traumático
- A odontologia tem seu papel na identificação e controle do foco, como na prevenção de infecções respiratórias
- O acompanhamento diário pela farmácia clínica possibilita a adequação da prescrição médica
Prevenção de infecções relacionadas a assistência à saúde
- Recomenda-se a utilização de dispositivos invasivos (cânula orotraqueal, cateter venoso central, pressão arterial invasiva e cateter vesical de demora) pelo menor tempo possível a fim de se evitar complicações mecânicas e infecciosas
REABILITAÇÃO 
- Envolve família e uma equipe multidisciplinar, geralmente é um paciente com sequela que precisa de acompanhamento a nível ambulatorial