Meningite bacteriana aguda e meningite viral aguda

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MENINGITE E ENCEFALITE 
A meningite é uma inflamação das meninges e do espaço subaracnóideo 
• Encefalites são processos inflamatórios (geralmente por vírus ou autoimune) que envolvem 
o parênquima encefálico 
• Meningoencefalites: Os pacientes apresentam sinais e sintomas de meningite e de 
encefalite frequentemente sobrepostos. 
A meningite é definida como inflamação das meninges de forma exclusiva, poupando o parênquima 
encefálico, enquanto a encefalite é caracterizada pela inflamação exclusiva do parênquima encefálico sem 
processo meníngeo. Quando temos características clínicas e laboratoriais de ambas, chamamos de 
meningoencefalite 
 
Classificação 
• Meningites agudas: < 4 semanas de sintomas (agentes: vírus e bactérias) 
• Meningites crônicas: > 4 semanas de sintomas (agentes: fungos, bactérias, microbactérias 
e parasitas) 
Fisiopatologia 
As bactérias podem alcançar as meninges por várias rotas: 
1. Disseminação hematogênica a partir de um local distante; 
2. Ingresso direto pelo sistema respiratório superior ou através da pele por um defeito 
anatômico (p. ex., Fratura do crânio, meningocele, sequela de cirurgia); 
3. Penetração intracraniana através de vênulas na nasofaringe; ou 
4. Disseminação a partir de um foco de infecção contíguo (infecção dos seios paranasais, 
extravasamento de um abscesso cerebral). 
A disseminação hematogênica de H. influenzae, N. meningitidis e S. pneumoniae é, 
provavelmente a via mais frequente de infecção 
• Um evento fundamental na patogênese da meningite bacteriana é a reação inflamatória 
induzida pelas bactérias invasoras. 
• Os componentes bacterianos são os principais provocadores da inflamação meníngea, 
pois causam a liberação, para dentro do espaço subaracnoide, de várias citocinas 
inflamatórias 
• Boa parte da fisiopatologia da meningite bacteriana é consequência direta dos níveis 
elevados de citocinas e quimiocinas no LCS. 
• As citocinas aumentam a permeabilidade da barreira hematencefálica, resultando na 
indução de edema vasogênico e extravasamento de proteínas séricas para dentro do 
ESA 
 
Etiologia 
• Viral (mais frequente, sobretudo enterovírus), doença meningocócica (Neisseria 
meningitides/meningococo); meningite pneumocócica (Streptococcus 
pneumoniae/pneumococo); meningite tuberculosa e meningite por Haemophilus 
influenzae 
 
• imunossuprimidos, gestantes, neonato, transplantado, HIV, pacientes em quimioterapia, 
alcóolatras ou idosos: considere Listeria monocytogenes (macete: listeria gosta de 
infectar os mais frágeis) 
• As encefalites ocorrem principalmente por meio dos chamados vírus neurotrópicos, dos 
quais o mais importante é o herpes vírus 
 
Quadro clínico 
A meningite pode apresentar-se como doença aguda fulminante que evolui rapidamente em 
algumas horas ou como infecção subaguda que piora de forma progressiva ao longo de 
vários dias. 
• Caracteriza-se por febre, cefaleia, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e 
confusão mental, sinais de irritação meníngea, acompanhadas de alterações do LCR 
• Tríade clássica: febre, cefaleia e rigidez de nuca (harrison) 
• tríade clássica: febre, rigidez de nuca e alteração do estado mental (Cecil e UpToDate) 
Meningite: 
Os quatro sinais clássicos são: cefaleia (mais comum), febre (segundo mais comum), alteração 
do nível de consciência e sinais de rigidez de nuca 
• A ausência de todos esses achados exclui essencialmente a presença de meningite 
bacteriana 
• Uma minoria dos pacientes apresenta a tétrade completa, e a suspeita deve ser realizada 
em quaisquer pacientes com ao menos 2 sinais clássicos (presentes em > 90% deles) 
• Náuseas, vômitos e fotofobia também são queixas comuns. 
• Déficits neurológicos focais 
• Convulsões 
• afasia ou hemi ou monoparesia 
• Exantema (começa como erupção maculopapular eritematosa difusa semelhante a um 
exantema viral; entretanto, as lesões cutâneas da meningococemia tornam-se 
rapidamente petequiais) e púrpura fulminante (sugerem meningococo) 
 
 
• Infartos cerebrais (principalmente quando a etiologia é o S. pneumoniae) 
• A etiologia pneumocócica é sugerida quando a meningite acompanha ou é precedida 
por infecção pulmonar, otite ou sinusite. 
A septicemia meningocócica fulminante pode causar hemorragias nas glândulas suprarrenais 
e resultar na síndrome de Waterhouse-Friderichs 
• Quadro caracterizado pelo início súbito de uma doença febril, grandes hemorragias 
petequiais nas mucosas e pele, colapso cardiovascular e coagulação intravascular 
dissemina 
 
Pode-se ainda dividir os sinais clínicos da meningite em três síndromes específicas: 
➢ Síndrome toxi-infecciosa: sinais e sintomas de toxemia, como febre, taquicardia, 
sudorese, taquipneia, mal-estar, alterações do nível neurológico, prostração, 
confusão mental ou agitação. 
➢ Síndrome de irritação meníngea: sinais e sintomas de irritação meníngea, como rigidez 
de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski. Algumas vezes o paciente se apresenta em 
opistótono, quando o quadro é muito grave. 
➢ Síndrome de hipertensão intracraniana: cefaleia, náuseas e vômitos. Às vezes 
ocorrem vômitos não precedidos por náuseas (vômitos em jato). A hipertensão 
intracraniana é uma complicação esperada da meningite bacteriana e a principal causa de 
embotamento e coma nessa doença 
Encefalite: 
Se distinguem da meningite viral pela presença de achados neurológicos, como alteração de 
nível de consciência, déficit neurológico focal ou crises convulsivas parciais e/ou generalizadas 
• Presença de sinais de envolvimento do parênquima encefálico: crises convulsivas, 
alteração cognitivo-comportamental como agitação ou psicose, rebaixamento de 
consciência mais proeminente, e sinais focais como afasia ou hemiparesia. 
• Febre 
Neurotuberculose: 
• quadro clínico de meningite ou de meningoencefalite, caracterizado pela ocorrência de 
irritação meníngea e sintomas de hipertensão intracraniana, com febre, rigidez de nuca, 
sinais de Kernig e Brudzinski presentes, náuseas, vômitos e cefaleia, podendo ainda 
ocorrer crises convulsivas. 
• Costuma ter evolução mais arrastada do que a bacteriana, e cursar com envolvimento 
de pares cranianos, em particular o VI par, embora possa envolver também o IV, VII e 
VIII pares 
Exame físico 
Insepção: 
• observação do comportamento, geralmente em postura antálgica, assumindo posturas 
que evitem o estiramento de nervos e raízes, que se encontram inflamados pelo agente 
causador 
Sinais meníngeos: 
• Sinal de Brudzinski: consiste na flexão reflexa dos joelhos de ambos os membros 
inferiores, a partir da flexão cervical passiva com o queixo em direção ao peito 
 
• sinal de Kernig: paciente em decúbito dorsal horizontal, com flexão passiva da coxa e do 
joelho, formando ângulos retos com o eixo, e a posterior extensão passiva do joelho, 
quando se apresentará resistência e dor na vigência de irritação meníngea ou radicular. 
Contração dos isquiotibiais em resposta à extensão do joelho enquanto o quadril está 
flexionado, ou seja, resistência a extensão do joelho a 135 graus ou dor na região 
lombar ou posterior da coxa; 
 
• Rigidez de nuca: consiste na rigidez da musculatura cervical, predominantemente 
extensora, com resistência à flexão passiva pelo examinador. De modo geral, 
encontram-se preservados os movimentos de hiperextensão, rotatórios e de 
lateralização; contudo, em acometimentos mais graves todos os movimentos podem 
encontrar-se restritos, incluindo-se a hiperextensão cervical e de toda a musculatura axial, 
conhecida como opistótono. Não está presente apenas na meningite. 
A rigidez de nuca é o sinal patognomônico de irritação meníngea e está presente quando o pescoço resiste 
à flexão passiva (Harrison) 
 
Os sinais de Kernig e Brudzinski tem utilidade duvidosa 
• Alta especificidade (até 95%), mas a sensibilidade pode ser tão baixa quanto 5%. 
• Rigidez de nuca: sensibilidade (30%) eespecificidade (68%) 
Não excluem nem fazem diagnóstico de meningite! 
• A ausência de tais sinais neurológicos, na vigência de sintomas compatíveis com irritação 
meníngea, não descarta a possibilidade de meningite. No entanto, a presença de 
quaisquer desses sinais, combinados ou não, são fortes indicadores de doença, 
devendo-se, então, prosseguir com a coleta do LCR 
 
 
 
 
 
EXAMES 
Em pacientes com suspeita de meningite é prioritária a administração rápida de antibióticos. 
• A investigação etiológica deve ocorrer em paralelo, e devem ser coletados exames 
como provas de atividade inflamatória, hemoculturas, sorologias para HIV e sífilis e 
avaliação de coagulação (para coleta de LCR). 
hemograma: 
• Leucocitose com desvio à esquerda -> meningite bacteriana 
• Linfocitose com ou sem linfocitose atípica -> meningoencefalites virais; 
• Meningite meningocócica com meningococcemia -> plaquetopenia (resultante da 
inflamação da microvasculatura com consumo plaquetário e microtromboses) 
 Coleta de LCR: fundamental para o diagnóstico da meningite! 
• Feito preferencialmente antes da instituição de antimicrobianos, visando a maior 
positividade de culturas 
• No entanto, antes da coleta do LCR, é preciso verificar se há segurança, pois pacientes 
com hipertensão intracraniana grave ou lesões com efeito de massa no SNC podem sofrer 
herniação uncal ou central após coleta 
• Embora a TC possa ajudar a identificar contraindicações para a punção lombar, uma 
TC de crânio normal não exclui a possibilidade de herniação se um paciente 
apresentar preditores clínicos de herniação iminente, como deterioração do estado mental, 
alteração pupilar, convulsão ou respiração irregular 
 
Indicação de TC de crânio pré-coleta de LCR 
 
Nos casos em que a coleta de liquor está contraindicada por achados da TC que indiquem 
hipertensão intracraniana ou lesões com efeito de massa ou em casos em que há indicação de 
realizar tomografia e ela não está disponível, deve-se iniciar o tratamento empírico com 
antibiótico. 
• Em nenhuma situação o tratamento deve ser retardado por ausência de TC ou por 
contraindicação à coleta de liquor. 
• A esterilização do LCR é possível dentro de 2 horas do início dos antibióticos parenterais 
no meningococo, e de 6 horas no pneumococo 
As anormalidades clássicas do LCS na meningite bacteriana consistem em: 
1. Leucocitose polimorfonuclear (> 100 células/μl); 
2. Concentração diminuída de glicose (< 2,2 mmol/L [< 40 mg/dl] e/ou razão de glicose do 
lcs:soro de < 0,4); 
3. Aumento da concentração de proteína (> 0,45 g/L [> 45 mg/dl] ); e 
4. Aumento da pressão de abertura (> 180 mmh2o) 
 
*Como alternativa, considerar glicorraquia < 2/3 da sérica; +: positivo ou detectado; –: negativo ou não detectado; 
HSV-1/2: vírus herpes simplex 1/2; EV: enterovírus. 
*O uso da razão LCS/soro para a concentração de glicose corrige a influência da hiperglicemia, que pode ocultar uma 
redução relativa da concentração de glicose do LCS. 
 
Análise microbiológica 
Bacterioscopia 
• Gram+: P de Positivo, P de Purple, P de Pneumococo (coco gram-positivo) 
• Gram -: N de Negativo, N de Neisseria (diplococo gram-negativo). 
 
 
DIAGNÓSTICO DE MENINGITE BACTERIANA 
O diagnóstico de meningite bacteriana é estabelecido pelo exame do LCS 
• O isolamento de um patógeno bacteriano do LCR (por cultura ou outras técnicas de 
diagnóstico) confirma o diagnóstico de meningite bacteriana. 
• O isolamento de bactérias de hemoculturas em um paciente com pleocitose no LCR 
também confirma o diagnóstico, mesmo que a cultura do LCR permaneça negativa. 
Pode ser difícil estabelecer definitivamente o diagnóstico de meningite bacteriana nos pacientes que 
receberam antibióticos antes da punção lombar, o que diminui o rendimento da cultura e da coloração de 
Gram 
Definição de caso confirmado do MS 
• Caso suspeito: Crianças > 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vômitos, rigidez da 
nuca, sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski), convulsões e/ou manchas 
vermelhas no corpo 
Meningites bacterianas: 
• Todo caso suspeito cujo diagnóstico seja con!rmado por meio dos exames laboratoriais 
específicos: cultura, e/ou PCR, e/ou látex. 
• Todo caso suspeito com bacterioscopia do LCR com presença de bactérias. 
• Todo caso suspeito com exame quimiocitológico do LCR sugestivo de meningite 
bacteriana. 
• Todo caso suspeito que apresente história de vínculo epidemiológico com caso con!rmado 
laboratorialmente para Haemophilus influenzae ou Mycobacterium tuberculosis por um dos 
exames específicos, mas que não tenha realizado nenhum deles. 
• Todo caso suspeito com clínica sugestiva de meningite bacteriana, sem exames 
laboratoriais específicos 
Meningites virais: 
• Todo caso suspeito cujo diagnóstico seja confrmado por meio dos exames laboratoriais 
específicos: isolamento viral e/ou PCR. 
• Todo caso suspeito com exame quimiocitológico do LCR sugestivo de meningite viral. 
• Todo caso suspeito que apresente história de vínculo epidemiológico com caso confirmado 
laboratorialmente para vírus causador de meningite por um dos exames especí!cos, mas 
que não tenha realizado nenhum deles. 
• Todo caso suspeito com clínica sugestiva de meningite viral. 
TRATAMENTO 
O atraso no tratamento é o fator mais crítico na determinação da morbidade e da mortalidade! 
Medidas gerais 
• Internar em UTI 
• Isolamento respiratório para todos suspeitos (Suspender a precaução de gotículas após 
24 horas do início da terapia antimicrobiana efetiva) 
• Suspeita de encefalite ou meningoencefalite herpética: administre aciclovir endovenoso 
• Meningite viral: meningites virais são essencialmente benignas. Seu manejo se limita ao 
controle de sintomas. Pode ser considerada alta precoce. 
 
Antibioticoterapia 
O tratamento antimicrobiano empírico deve ser instituído nos pacientes com suspeita de 
meningite bacteriana mesmo antes que os resultados da coloração de Gram e da cultura do LCS 
sejam conhecidos 
• Deve-se iniciar imediatamente a antibioticoterapia empírica, usualmente com 
cefalosporina de 3° geração, se houver suspeita clínica de meningite bacteriana. 
• A maioria das meningites bacterianas de comunidade é causada por pneumococo, 
meningococo ou Haemophylus influenza, todos habitualmente sensíveis a ceftriaxona 
A administração precoce de antibióticos é a prioridade máxima (a mortalidade pode 
aumentar até 15% para cada hora de atraso) e deve inclusive preceder a coleta de exames como 
hemocultura ou LCR quando houver qualquer perspectiva de demora em sua coleta 
• A antibioticoterapia instituída algumas horas antes da punção lombar (PL) não 
modifica significativamente a contagem de leucócitos ou a concentração de glicose no 
LCS e tampouco impede a visualização de microrganismos pela coloração de Gram ou 
detecção de ácidos nucleicos bacterianos pela reação em cadeia da polimerase (PCR) 
• Os antimicrobianos podem e, em geral, devem ser iniciados imediatamente, com o 
objetivo de tempo porta-antimicrobianos < 1 hora, mesmo antes de executar a punção 
lombar, pois leva cerca de aproximadamente 2 horas para os antimicrobianos 
afetarem as culturas de LCR 
No Brasil, onde a resistência antimicrobiana é menor, as cefalosporinas de 3° geração 
(cefotaxima ou ceftriaxona) continuam sendo o tratamento de escolha em monoterapia 
• Devido à limitação geral na penetração de antimicrobianos no LCR, todos os pacientes 
devem ser tratados com agentes antimicrobianos intravenosos. 
 
 
• Tto. Empírico do harrison: Dexametasona + cefalosporina de terceira ou quarta geração (p. ex., 
ceftriaxona, cefotaxima ou cefepima) + vancomicina +aciclovir 
• Tto. Empírico do Cecil: vancomicina + cefalosporina de terceira geração (cefotaxima ou 
ceftriaxona) 
• Tto. Empírico do UpToDate (imunocompetentes): Ceftriaxona ( 2 g IV a cada 12 horas) ou 
Cefotaxima (2 g IV a cada 4 a 6 horas)+ Vancomicina (15 a 20 mg/kg IV a cada 8 a 12 horas) 
apenas se taxas de resistência à ceftriaxona >1% 
• Tto. Empírico do UpToDate (imunodepremidos): Vancomicina (15 a 20 mg/kg IV a cada 8 a 12 
horas) + ampicilina (2 g IV a cada 4h) +/- Cefepime ou meropenem* (ambos 2 g IV a cada 8 horas. 
*Esse já cobre listeria, não precisa ampicilina. 
Deve-se acrescentar ampicilina ao esquema empírico para a cobertura contra a L. 
monocytogenes em (Harrison): 
➢ Crianças com < 3 meses; 
➢ Pessoas com > 55 anos; ou 
➢ Suspeita de deficiência da imunidade celular em consequência de doença crônica, 
transplante de órgão, gravidez, câncer ou tratamento imunossupressor 
Além da cobertura contra Listeria , os pacientes imunocomprometidos necessitam de uma cobertura 
expandida (Cefepime) contra bactérias Gram-negativas para incluir P. aeruginosa (UpToDate) 
 
 
 
https://www.uptodate.com/contents/ceftriaxone-drug-information?search=meningite&topicRef=1290&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/cefotaxime-united-states-limited-availability-drug-information?search=meningite&topicRef=1290&source=see_link
 
* Ampicilina é sugerida em pacientes abaixo de 1 mês e acima de 50 ano 
 
Corticoides 
Pacientes com meningite pneumocócica ou possivelmente pneumocócica (agente não 
identificado) devem receber corticoterapia com dexametasona endovenosa ou dose 
equivalente de prednisona, preferencialmente desde a primeira dose do antibiótico 
• Dexametasona 10 mg a cada 6 horas ou 0,15 mg/kg de dexametasona (por 2-4 dias ou até 
definição da etiologia da meningite) ou dose equivalente de prednisona juntamente com o 
antibiótico 
• A dexametasona deve ser introduzida até 4 horas após o início da antibioticoterapia. 
• Benefícios: redução na taxa de perda auditiva, outras complicações neurológicas e 
mortalidade em pacientes com meningite causada por S. pneumoniae 
QUIMIOPROFILAXIA 
Todas as pessoas sob risco de infecção meningocócica e por hemófilo deverão receber 
quimioprofilaxia preferencialmente nas primeiras 48 horas, que é o usual tempo de incubação de 
ambas as doenças 
 
 
 
 
Meningite viral 
Etiologia 
• Principais agentes: enterovírus , vírus varicela-zóster (VZV), HSV (HSV-2 > HSV-1), HIV e 
arbovírus 
Quadro clínico 
Podem vir associados a outros sintomas sistêmicos ou apresentar-se de forma 
oligossintomática. 
• O quadro é autolimitado com duração de até 2 semanas. 
• Em geral, se manifestam com cefaleia subaguda (mais comum, que pode ser resistente 
a analgesia) e febre e com achados de irritação meníngea, como a rigidez da nuca 
• Cefaleia, febre e sinais de irritação meníngea associados a um perfil inflamatório do LCS 
• Associada a cefaleia pode haver fotofobia e dor aos movimentos oculares 
• Rigidez da nuca 
• sinais constitucionais podem consistir em mal-estar, mialgia, anorexia, náuseas e vômitos, 
dor abdominal e/ou diarreia 
O que não sugere viral: 
• Os pacientes com frequência têm letargia leve ou sonolência; 
• Entretanto, alterações mais profundas da consciência, como estupor, coma ou 
confusão mental acentuada, não ocorrem na meningite viral e sugerem a presença de 
encefalite ou de outros diagnósticos alternativos. 
• Crises convulsivas, sinais ou sintomas neurológicos focais ou anormalidades da 
neuroimagem indicativas de envolvimento do parênquima cerebral não são típicos da 
meningite viral e sugerem a presença de encefalite ou de outros processos infecciosos ou 
inflamatórios do SNC. 
Diagnóstico laboratorial 
O exame laboratorial mais importante no diagnóstico da meningite viral é o exame do LCS. O 
perfil típico consiste em: 
• Pleocitose; 
• Concentração normal ou ligeiramente elevada de proteína (0,2-0,8 g/L [20-80 mg/dl]); 
• Nível normal de glicose; 
• Pressão de abertura normal ou discretamente elevada (100-350 mmh2o); 
• Não são observados microrganismos na coloração pelo gram do LCS 
PCR 
A amplificação do DNA ou RNA virais específicos presentes no LCS pelo emprego da PCR 
tornou-se o método mais importante para o diagnóstico das infecções virais do SNC 
• Nas infecções do SNC por enterovírus e HSV, a PCR no LCS tornou-se o procedimento 
diagnóstico de escolha 
 
Tratamento da meningite viral 
O tratamento de quase todos os casos de meningite viral é principalmente sintomático e 
consiste no uso de analgésicos, antipiréticos e antieméticos. 
• O estado hídrico e o eletrolítico devem ser monitorados. 
• Os pacientes com suspeita de meningite bacteriana devem receber tratamento 
empírico apropriado até obter os resultados das culturas 
Devo internar? 
• A hospitalização dos pacientes imunocompetentes com suposta meningite viral 
pode ser desnecessária quando não há sinais ou sintomas focais, alterações 
significativas da consciência, e quando o perfil do LCS é clássico (pleocitose linfocitária, 
glicose normal, coloração de Gram negativa), se um esquema adequado de monitoração e 
acompanhamento médico domiciliar estiver assegurado 
Devem ser hospitalizados os pacientes: 
• Imunocomprometidos; 
• Pacientes com alterações significativas da consciência, crises convulsivas ou com sinais e 
sintomas focais sugerindo a possibilidade de encefalite ou envolvimento do parênquima 
encefálico; e 
• Aqueles com perfil do LCS atípico 
 
Antivirais: 
• Aciclovir pode ser benéfico em pacientes com meningite causada por HSV-1 ou 2 e nos 
casos de infecção grave por Vírus Epstein-Barr (EBV) ou vírus varicela-zóster (VZV)