Dislipidemia

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DISLIPIDEMIAS 
Dislipidemia é definida como qualquer alteração nos níveis séricos dos lipídios. 
• As principais consequências clínicas das dislipidemias são a aterosclerose, devido a 
concentrações altas de LDL, e a pancreatite aguda, secundária a níveis muito altos de 
triglicerídeos (TG). 
Dislipidemias são transtornos relacionados ao metabolismo e vias de transporte lipídico e 
lipoproteico associadas à DCVA 
• As dislipidemias representam importante fator de risco CV, sendo que a lipoproteína de 
baixa densidade colesterol (LDL-c) é o mais relevante fator de risco modificável para 
DAC. 
• Níveis mais baixos de LDL-c se associam à redução proporcional de desfechos CV, incluindo 
infarto do miocárdio, AVC e morte CV 
 
O colesterol e os TG são os principais lípides plasmáticos. 
• Circulam no plasma ligados a algumas proteínas, formando as lipoproteínas, que são 
classificadas conforme sua densidade em: HDL (alta densidade), LDL (baixa densidade), 
IDL (densidade intermediária), VLDL (muito baixa densidade) e quilomícrons 
 
Precisa de jejum para fazer os exames? 
• Não há obrigatoriedade do jejum para a realização da dosagem de colesterol total (CT) e da 
HDL-C, desde que o laboratório informe no laudo as diferentes situações, sem jejum ou com 
jejum de 12 horas. 
• No que se refere aos triglicérides (TG), pode ocorrer incremento na ausência de jejum 
• Na hipertrigliceridemia, em particular com valor > 440 mg/dL, torna-se necessária uma nova 
coleta com jejum de 12 horas 
 
Classificação das Dislipidemias 
 Classificação etiológica: 
 Causas primárias: são aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem genética. 
• hipercolesterolemias comum ou poligênica e familiar, DLP familiar combinada, 
hipertrigliceridemias comum e familiar, hipoalfalipoproteinemia ou síndrome do HDL baixo. 
 Causas secundárias: a dislipidemia é decorrente de estilo de vida inadequado, de certas 
condições mórbidas, ou de medicamentos 
• hipotireoidismo, diabete melito, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, 
obesidade, alcoolismo, icterícia obstrutiva, uso de doses altas de diuréticos tiazídicos, 
betabloqueadores, corticosteroides, ou uso de anabolizantes. 
 
Classificação laboratorial: 
• Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL). 
• Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 
mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum). 
• Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL 
ou ≥ 175 mg/ dL, se a amostra for obtida sem jejum). 
• HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou 
em associação ao aumento de LDL-c ou de TG 
Estratificando o risco cardiovascular 
Recomendação: avaliação rotineira dos fatores de risco CV para adultos de 40 a 75 anos de idade, 
segundo ERG para 10 anos 
• As metas terapêuticas primária (LDL-c) e secundária (colesterol não HDL – não-HDL-c) a 
serem atingidas para o controle lipídico são estabelecidas de acordo com a estratificação 
de risco do paciente 
 
 
 
 
 
 
E nos pacientes que usam estatinas qual valor de colesterol eu considero para estratificar o risco? 
• Naqueles pacientes que já usam terapia hipolipemiante, o uso dos escores para estimar o 
risco cardiovascular é mais impreciso, por isso deve-se usar o fator de correção para CT 
no cálculo do escore de risco nesse contexto. 
• Dada a redução média de 30% do CT com estatinas, sugere-se multiplicar o CT por 1,43 
em pacientes em uso dessas medicações 
Diagnóstico laboratorial 
• A determinação do perfil lipídico deve ser feita aos 10 anos na população em geral e após 2 
anos de idade, quando há doença aterosclerótica precoce em parentes de primeiro grau 
Metas 
Recomenda-se alcançar metas de LDL-c (meta primária) e de não HDL-c (meta secundária) de 
acordo com o risco cardiovascular 
• Alto RCV: preferir uso de estatina de alta intensidade ou da associação entre ezetimiba e 
estatina (sinvastatina 40 mg ou outra estatina com potência pelo menos equivalente), ou 
seja, os tratamentos que promovem, em média, redução do LDL-c de pelo menos 50% 
• RCV intermediário: preferir o uso de estatina de intensidade pelo menos moderada, ou seja, 
tratamentos associados à redução do LDL-c entre 30 a 50% 
• A meta secundária para o não HDL-c deve ser 30 mg/ dL acima da meta para o LDL-c 
Nos casos de hipertrigliceridernia (> 400 mg/ dL), síndrome metabólica ou doença renal, o cálculo 
do colesterol não HDL é melhor para estimativa do risco cardiovascular em relação à análise da 
LDL 
• Em indivíduos com hipertrigliceridemia, o uso da não HDL-c estima melhor o volume total de 
lipoproteínas aterogênicas. 
• Assim, utiliza-se a não HDL-c como meta quando TG > 400 mg/ dL 
 
Não são propostas metas para o HDL-c e não se recomenda tratamento medicamentoso 
visando à elevação dos níveis de HDL-c 
• Embora se reconheça a relação epidemiológica inversa entre níveis de HDL-c e incidência 
de DCV, não houve benefício clínico por meio da elevação do HDL-c 
TG ≥ 500 mg/dL devem receber terapia apropriada para redução do risco de pancreatite. 
• Aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dL devem receber terapia individualizada, com 
base no risco cardiovascular e nas condições associadas 
 
TRATAMENTO 
A maioria dos estudos que avaliaram o impacto do tratamento sobre o risco cardiovascular e os 
estudos com fármacos se basearam na análise de colesterol total e do LDL. 
• O benefício de outras medidas como apoB e colesterol não HDL não foi ainda estabelecido 
na prática 
Terapia Não-Farmacológica 
A terapia nutricional, a perda de peso e a prática de atividade física devem ser recomendadas a 
todos os pacientes. Devem ser orientados: 
• redução do consumo de gorduras saturadas e trans a < 7% do total de calorias; 
• redução do consumo de colesterol a < 200 mg/dia; 
• aumento do consumo de fibras e de fitoesteróis; 
• redução do peso corporal; 
• prática de atividade física. 
Tratamento Medicamentoso 
A decisão para o início da terapia medicamentosa das dislipidemias depende do: 
 Risco cardiovascular do paciente: 
➢ em pacientes de muito alto ou alto risco cardiovascular, o tratamento da dislipidemia deve 
incluir medicamentos já em associação com as modificações do estilo de vida. 
➢ Para os pacientes de risco moderado ou baixo, o tratamento será iniciado apenas com as 
medidas do estilo de vida, com a associação, em uma segunda etapa, de medicamentos, se 
necessário, para obtenção das metas definidas do LDL-c. 
➢ O tempo de reavaliação após a implantação das medidas de modificações do estilo de vida 
pode ser de 3 a 6 meses. 
 
 Tipo de dislipidemia presente: 
➢ Define a escolha da classe terapêutica. 
➢ Os medicamentos hipolipemiantes costumam ser divididos nos que agem 
predominantemente nas taxas séricas de colesterol e naqueles que agem 
predominantemente nas taxas de TG. 
 
Tratamento Medicamentoso com Foco na Hipercolesterolemia 
 
As estatinas são as medicações de primeira escolha para o tratamento da hipercolesterolemia 
por reduzirem a mortalidade, de eventos isquêmicos coronários, da necessidade de 
revascularização e de AVC 
• o uso de estatina está indicado em terapias de prevenção primária e secundária como 
primeira opção 
• Dose única, diária, preferencialmente à noite (para as estatinas de meia-vida curta) 
• O tratamento da dislipidemia no hipotireoidismo só deve ser realizado após a regularização 
dos níveis hormonais (a correção do distúrbio tireoidiano pode reverter as alterações 
lipídicas) 
 
A redução do LDL-c varia entre as estatinas, e esta diferença está fundamentalmente relacionada 
à dose inicial 
• A cada vez que dobramos a dose de qualquer uma destas estatinas, a redução média 
adicional do LDL-c é de 6 a 7 %. 
• Embora haja diferenças na potência das estatinas quanto à sua capacidade de levarà 
redução do LDL-c, todas são capazes de reduzir eventos e mortes cardiovasculares. 
• Assim, recomenda-se usar a estatina que estiver disponível no serviço, procurando-se 
atingir as metas terapêuticas recomendadas, com o ajuste de doses e a eventual 
associação de fármacos 
As estatinas diferem em sua potência na redução do LDL-c; rosuvastatina e atorvastatina são 
consideradas as mais efetivas. 
• Objetivando reduções de LDL-c superiores a 50%, as doses de 20 a 40 mg de rosuvastatina 
e de 40 a 80 mg de atorvastatina são consideradas as principais opções para o alcance das 
metas terapêuticas para os pacientes de alto risco e muito alto risco cardiovascular. 
• Essas mesmas estatinas geralmente são as mais efetivas na redução de TG, efeito 
potencialmente associado à sua maior meia-vida plasmática. 
 
 
As estatinas reduzem os TG, em geral, tanto mais quanto maior sua capacidade de reduzir o LDL-
c. 
• Com relação à HDL-c, as estatinas podem elevar suas taxas, mas, em geral, com pequeno 
aumento porcentual. 
• No entanto, a variação do HDL-C ou TG não influenciou na redução de eventos 
cardiovasculares. 
 
Efeitos colaterais das estatinas: 
• São raros 
• Principais: efeitos musculares (podem surgir em semanas ou anos de tratamento) e variam 
desde mialgia, com ou sem elevação da Creatinoquinase (CK), até a rabdomiólise. 
• A dosagem rotineira de CK não é recomendada em pacientes já em uso de estatina 
Quando dosar CK? 
• início do tratamento ou quando se eleva a dose da estatina; 
• sintomas musculares (dor, sensibilidade, rigidez, câimbras, fraqueza e fadiga localizada 
ou generalizada); e 
• introdução de fármacos que possam interagir com estatina 
Dosar ALT e AST? 
• A avaliação basal de ALT e AST deve ser realizada antes do início da terapia com 
estatina. 
• Durante o tratamento, deve-se avaliar a função hepática quando ocorrerem sintomas ou 
sinais sugerindo hepatotoxicidade (fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, 
urina escura ou aparecimento de icterícia) 
A realização de análise de repetidas amostras de enzimas em pacientes assintomáticos incorre em 
custos adicionais sem benefícios aos pacientes 
 
 Indicações para associação de outros hipolipemiantes (não-estatinas): 
• Ezetimiba: quando a meta do LDL-c não for atingida com o tratamento com estatinas na 
dose máxima tolerada em pacientes de muito alto risco 
 
 
TRATAMENTO DA HIPERTRIGLICIRIDEMIA 
A hipertrigliceridemia é fator de risco independente para a DCV, em especial a DAC 
• No entanto, não há evidências de que o tratamento farmacológico da 
hipertrigliceridemia diminua o risco de eventos cardiovasculares 
 Indicação de fármacos para o tratamento da hipertrigliceridemia: 
• Os fibratos são indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena quando houver 
falha das medidas não farmacológicas. 
• Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL) são recomendados, inicialmente, 
junto das medidas não farmacológicas e no tratamento da dislipidemia mista com 
predomínio de hipertrigliceridemia 
 
Recomendações 
• não se recomenda o uso de fibrato isolado ou associado a estatinas para reduzir o 
risco cardiovascular. 
• Porém, o uso de fibratos associdado a estatinas reduziu o risco de doenças 
microvasculares no diabetes. 
• Em pacientes com triglicérides acima de 204 mg/dL associdados a HDL < 34 mg/dL, o uso 
de fibrato, isoladamente ou em associação a estatinas, pode ser considerado 
• Quando os triglicérides forem muito elevados (> 500 mg/dL) são recomendados, 
inicialmente, junto das medidas não farmacológicas 
 
 
 
 
 
 
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR 
A HF é uma condição genética caracterizada por níveis muito elevados de LDL-c e, portanto, risco 
aumentado de doença aterosclerótica prematura, sobretudo de evento coronariano 
• valores muito aumentados de colesterol podem ser indicativos de HF, uma vez excluídas as 
dislipidemias secundárias. 
• Indivíduos adultos com valores de CT ≥ 310 mg/dL ou crianças e adolescentes ≥ 230 mg/dL 
devem ser avaliados para essa possibilidade