BIOQUIMICA APLICADA 2BI

Prévia do material em texto

EQUILÍBRIO ÁCIDO BASE
Sistema tampão para manter o pH
Gasometria arterial exame que avalia o equilíbrio ácido base do organismo.
Gasometria venosa pacientes que fazem hemodiálise (cálcio iônico, ions H+, sódio e potássio) 
Gasometria venosa central avalia a pressão: PO2 e PCO2
Gasometria peniana quando o paciente tem ereção prolongada
EM CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS O EQUILÍBRIO ÁCIDO BASE É MANTIDO PELA PRODUÇÃO E SECREÇÃO DE ÍONS H+.
Os íons H+ é originado do metabolismo 
· pH do sangue varia de 7,35 – 7,45
maior que 7,45 alcalose 
menor que 7,35 acidose 
(Quando se tem o desequilibro do pH acontece a morte celular, por isso o Ph deve ser constante) 
	
PORQUE O pH DEVE SER CONSTANTE?
Alterações nos valores de pH eram variações em proteínas desnaturando-as em especial as enzimas:
 
TAMPÕES SANGUÍNEOS 
· O sangue humano é um sistema-tampão ligeiramente básico, ou seja, é um líquido tamponado: seu pH permanece constante entre 7,35 e 7,45. 
· Um dos tampões mais interessantes e importantes no sangue são formados pelo ácido carbônico (H2CO3) e pelo sal desse ácido, o bicarbonato de sódio (NaHCO3) (LEC).
 
· "A eficácia da solução-tampão pode ser vista no nosso sangue, onde, mesmo com a adição de ácido ou base em pequenas quantidades ao plasma sanguíneo, praticamente não há alteração no pH.
· Se ao sangue for adicionada uma pequena concentração de ácido, irá ocorrer sua ionização, gerando cátions H+, que irão reagir com os ânions HCO3- presentes no meio, originando ácido carbônico não ionizado (LEC).
· Não ocorre a variação do pH.
· Já se uma base for adicionada, serão gerados ânions OH-. Esses íons se combinam com os cátions H+, provenientes da ionização do H2CO3. Assim, os ânions OH- são neutralizados, mantendo o pH do meio.
 Exemplo de dissociação 
H2CO2 (quebra do composto) H+ HCO3- (ele produz um composto ácido e um composto básico) 
NaHCO3 (quebra do composto) Na+ + HCO3 - (se dissocia em sódio e íon bicarbonato) 
· Dissociação: são compostos químicos, que consegue sofrer ação de doar ou receber elétrons e muitas vezes essas reações químicas são reversíveis que pode acontecer por ambos os lados. 
· Os tampões sanguíneos acabam sofrendo dissociação no organismo para manter a concentração de ácido e base.
H+ + HPO4 2 - espécie aceptora: espécie que pode receber eletro.
H2PO4 (Quando junta as moléculas forma-se um composto chamado de espécie doadora; que se tem a finalidade de manter o equilíbrio do pH)
Compostos ácidos CO2 (gás carbônico), lactatos, acumulo de corpos cetônicos e acumulo de ácido úrico.
· CO2 (respiração, uma vez que o indivíduo tem uma alteração respiratória, ou seja, algum fator que prejudicou o sistema respiratório; os níveis de CO2 aumenta, e se tem a redução dos níveis pH (pH tende a ficar mais ácido quando se tem excesso de CO2)
· Lactato (respiração celular anaeróbica – ausência de oxigênio e o produto final desse metabolismo é o lactato. O lactato em grandes proporções no sangue pode alterar o pH do sangue, pH mais ácido) 
M.E morte encefálica/cerebral: quantidade de lactato e pH, é colido a gasometria do paciente de 10 em 10 minutos, para avaliar se o paciente tem alguma alteração nos índices de lactato. 
(Paciente não está mais conseguindo fazer respiração, em um mecanismo de tentar se manter vivo, as células do paciente começam a realizar respiração celular anaeróbica e tendo como o produto final o lactato, os níveis de lactato aumenta gradativamente na gasometria do paciente) 
*tomar cuidado com alteração do lactato; que pode ser devido a coleta 
· Corpos cetônicos (quebra de gordura/lipídeos o produto final são os corpos cetônicos. Comum pacientes diabéticos cetoacidose metabólica, pois não tem glicose suficiente para a produção de energia, começa a ter quebra de moléculas de lipídeos, acumulando corpos cetônicos na corrente sanguínea deixando o pH ácido) 
· Ácido úrico (aminoácidos – DNA, ácido úrico em grandes quantidades na corrente sanguínea pode causar acidose)
SISTEMA DE COMPENSAÇÃO 
*o sistema de compensação é quando se algum desequilíbrio no organismo existe algum órgão ou algum tampão que tenta compensar. 
· TAMPÕES SANGUINEOS (íons bicarbonato e fosfato) 
· PULMÃO (ele faz o controle do pH sanguíneo com base na frequência respiratória/trocas gasosas, toda vez que se tem uma alteração nas concentrações de CO2 como mecanismo compensatório o pulmão aumenta a frequência respiratória para tentar eliminar o acumulo de CO2. O sistema nervoso central ajuda a controlar os batimentos cardíacos e a frequência respiratória pulmonar) 
 
Quanto maior a frequência respiratória, maior a quantidade de gás carbônico que está sendo colocada para fora do organismo e maior a quantidade de oxigênio que está sendo colocada para dentro dos alvéolos pulmonares. 
O dióxido de carbono que é ligeiramente ácido é o produto residual do processamento do oxigênio e de nutrientes e como tal é constantemente produzido pelas células também consegue ser eliminado por meio da função respiratória. Ele passa pelas células e vai para o sangue e o sangue transporta o dióxido de carbono para o pulmão onde ele irá ser eliminado. 
*O pulmão tem a função de eliminar dois tipos de componentes ácidos (o gás carbônico e o dióxido de carbono) 
Gás carbônico é proveniente do metabolismo das células (elas utilizam oxigênio para fazer respiração celular e como produto final libera gás carbônico, CO2 em excesso é tóxico)
Dióxido de carbono é resto de metabolismo proveniente de todas as células (facilmente eliminado por meio da respiração, quando o dióxido se acumula no sangue o pH sanguineo diminui se está acumulando um componente ácido no sangue consequentemente o pH diminui e essa diminuição de pH impacta diretamente na acidez) 
FREQUENCIA RESPIRATÓRIA: é a quantidade por minuto que irá controlar a concentração de oxigênio e gás carbônico. 
Quando se tem uma concentração de gás carbônico identifica que a frequência respiratória do paciente está REDUZIDA. 
Quando se tem uma concentração de oxigênio elevada identifica que o distúrbio não é respiratório 
· Quando se tem uma baixa concentração de O2 e com alta concentração de gás carbônico = a frequência respiratória aumenta para eliminar o excesso de gás carbônico (entra muito oxigênio nos pulmões para eliminar o gás carbônico) 
 Além dos pulmões fazerem a função de eliminar o CO2 por meio da respiração, tem uma enzima que converte todo o acumulo de gás carbônico em compostos que não são tóxicos; toda vez que se tem acumulo de gás carbônico, CO2 é unido pela molécula de água e por ação da enzima chamada ANIDRASE CARBÔNICA e o CO2 é convertido em moléculas de íons H+ (é liberado uma molécula ácida para manter o equilíbrio de pH) e íons bicarbonato (amenizando a acidose pois o íon bicarbonato é um composto básico. Ao mesmo tempo que aumenta a frequência respiratória a enzima que está presente nos alvéolos pulmonares também ajuda realizando a conversão de todo gás carbônico em um composto que é base, principalmente o tampão bicarbonato)
Maior concentração de O2 e menor concentração de CO2 (o pulmão diminui a frequência respiratória) – HIPOVENTILAÇÃO
Entra pouco oxigênio e sai pouco gás carbônico com isso ocorre a diminuição do pH (aumento de H+)
Função dos pulmões:
· Um mecanismo usado pelo corpo para controlar o pH sanguíneo envolve a liberação do dióxido de carbono dos pulmões.
· O dióxido de carbono, que é ligeiramente ácido, é o produto residual do processamento (metabolismo) do oxigênio e nutrientes (que todas as células necessitam) e, como tal, é constantemente produzido pelas células.
· Depois disso, ele passa das células para o sangue. O sangue transporta o dióxido de carbono para os pulmões, onde é exalado. 
· Quando o dióxido de carbono se acumula no sangue, o pH sanguíneo diminui (aumento da acidez). Se está acumulando um componente ácido no sangue, consequentemente é reduzido o pH, e essa redução no pH impacta diretamente no aumentoda acidez.
 
· RIM 
· Os rins são capazes de afetar o pH sanguíneo pela excreção de excesso de ácidos ou de bases. 
· Os rins fazem estes ajustes de forma mais lenta do que os pulmões, esta compensação costuma levar vários dias.
· Compensação lenta ocorre de 2 maneiras:
· Reabsorção ou secreção de bicarbonato;
· Reabsorção ou secreção de H+
O rim é um órgão importante para manter o equilíbrio de pH e uma vez que o rim do paciente para de funcionar é capaz de desencadear um distúrbio ácido base no organismo. 
Ele ajuda aumentando o processo de excreção ou aumenta a reabsorção de compostos ácidos ou básicos. 
(O rim leva um tempo maior para realizar a compensação do equilíbrio)
· Reabsorver íon bicarbonato ou íons H+
· Secretar íons bicarbonato ou íons H+
MECANISMO COMPENSATÓRIO DO RIM:
Paciente com acidose: rim aumenta a secreção de íons H+ e aumentar a reabsorção de íons bicarbonato.
Paciente com alcalose: rim aumenta a secreção de íons bicarbonato e aumenta a reabsorção de íons H+
· HEMÁCIAS 
· A compensação ocorre pela bomba de troca K+ e H+, quando temos um excesso de H+ (acidose), estes são deslocados da corrente sanguínea para as hemácias e está libera íons K+. 
Quando se tem excesso de íons H+: a hemácia ativa a bomba de potássio e os íons H+ serão deslocados da corrente sanguínea para as hemácias, e as hemácias liberam potássio e os íons H+ irão para dentro da hemácia, para tentar normalizar o pH da corrente sanguínea. O potássio é considerado um componente alcalino. 
Quando se tem uma alcalose: quando se tem pouco íons H+, a hemácia ativa a bomba de potássio, mandando H+ para a corrente sanguínea e potássio para dentro da hemácia. 
DISTÚRBIOS ÁCIDO BASE 
Distúrbio/desequilíbrio ácido base é quando se tem algum problema no pulmão ou rim, e esses problemas desencadeiam alteração no pH do paciente 
· Distúrbio renal: é chamado de metabólico, podendo ser de dois tipos – alcalose metabólica ou acidose metabólica. 
· Distúrbio pulmonar: é chamado de respiratório, podendo ser de dois tipos – alcalose respiratória e acidose respiratória. 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS 
O que pode acontecer no pulmão do paciente que irá gerar um distúrbio na quantidade de gás carbônico ou na quantidade de dióxido de carbono.
 
HEMATOSE 
· É o processo de trocas gasosas que ocorre nos capilares sanguíneos dos alvéolos pulmonares através da difusão de gases: oxigênio e dióxido de carbono.
· Devido a esse processo, mediando o sistema respiratório e o sistema circulatório, o sangue venoso, concentrado em CO2 e convertido em sangue arterial rico em O2, é distribuído aos tecidos do organismo para provimento das reações metabólicas das células.
Hematose é capacidade que o pulmão tem de realizar trocas gasosas, interação de gás carbônico e oxigênio, as hemácias são responsáveis basicamente por realizar o controle de O2 e CO2 no organismo, sendo assim, por meio da circulação as hemácias são capazes de levar oxigênio para os tecidos e capturar o CO2 e leva para os pulmões, e por meio da frequência respiratória o pulmão é responsável para eliminar todo o CO2 e colocar dentro dos alvéolos pulmonares o oxigênio. 
· Como o CO2 é transportado pelo sangue? Pelas hemácias 
· Como o O2 é transportado pelo sangue? Pelas hemácias 
· Como o CO2 chega no pulmão? Pelas hemácias 
· Como o O2 chega no pulmão? Respiração 
· Como o O2 chega nos tecidos: Pelas hemácias
TRANSPORTE PELO SANGUE DE OXIGÊNIO 
· Uma molécula de hemoglobina (Hb) é capaz de se combinar com quatro moléculas de gás oxigênio, formando a oxi-hemoglobina hemoglobina oxigenada.
Hb + 4 O2 -------> Hb (O2)4 
· Cerca de 5 a 7% do gás carbônico (CO2) liberado pelos tecidos dissolvem-se diretamente no plasma sanguíneo.
· 23% se associam a grupos amina da própria hemoglobina e de outras proteínas do sangue, sendo por elas transportados.
· 70% do CO2 penetra nas hemácias e é transformado, por ação da enzima anidrase carbônica , em ácido carbônico, que posteriormente se dissocia nos íons H+ e bicarbonato.
· CO2 + H2O --------> H2CO3 --------> H+ + HCO-3
 Auxiliam na manutenção do pH sanguíneo (sistema tamponante mais importante do plasma)
FATORES QUE AFETAM A HEMATOSE 
· Redução do O2 inalado; (paciente com frequência respiratória baixa)
· Redução da ventilação mecânica e frequência respiratória; 
· Enfisema pulmonar;
· Edema de pulmão;
· Bronquioconstrição;
· Hipersecreção;
· Embolia pulmonar; (na embolia pulmonar as artérias pulmonares obstruídas por trombo, impedindo a circulação de sangue as hemácias não conseguem chegar nos pulmões e não consegue realizar a hematose, sendo assim se tem o aumento de gás carbônico e as hemácias ficam sobrecarregadas de CO2 e isso altera o pH sanguíneo) 
AFINIDADE DA HB PELO OXIGÊNIO:
FATORES QUE INTERFEREM NA AFINIDADE:
· Acidez do sangue 
 pH (acidose): afinidade da HB pelo O2 é reduzida, permitindo maior liberação de oxigênio para os tecidos
 pH sanguíneo (alcalose): afinidade da HB pelo O2 é aumentada, diminuindo a liberação de oxigênio para os tecidos.
· Carboxiemoglobina 
O CO (monóxido de carbono) tem 200-250 vezes mais afinidade pela hemoglobina que oxigênio, expulsando e impedindo o transporte de oxigênio nessas células para o resto do corpo. A falta de oxigênio causa hipoxia tóxica, principalmente nas extremidades.
CO + Hb.Fe.O2 → Hb.Fe.CO + O2
Molécula de hemoglobina que está carregando um átomo de gás carbônico - Carboxiemoglobina
Molécula de hemoglobina que está carregando um átomo de oxigênio – oxiemoglobina 
· Hemoglobinopatias
Existem alguns problemas hematológicos que afeta a hemoglobina de se ligar ao O2. 
HbS (Anemia falciforme) – A medida que a hemácia libera o O2 ela sofre a alteração na sua morfologia, se tornando uma hemácia falcizada. 
Metahemoglobina – Quando a hemoglobina perde a capacidade de se ligar no ferro ela pode sofrer uma oxidação e se tornar uma metahemoglobina, metahemoglobinemia pode levar o paciente a óbito por alteração de pH, pois a metahemoglobina não tem afinidade pelo transporte de O2. 
PARÂMETROS GASOMÉTRICOS PARA AVALIAÇÃO 
· pH do sangue: 7,35 – 7,45 
· pCO2: 35 – 45 mmHg (quanto o paciente tem de CO2) 
· HCO3- : 22-26 mEq/L (quanto o paciente tem de íons bicarbonato) 
BD OU BE (déficit de base ou bases em excesso): -3 a +3 mEq/L
-3 Déficit de base-acidose. 
+3 Excesso de base-alcalose
Distúrbio metabólico ou respiratório geralmente irá avaliar pressão de CO2 (pulmão) e íons bicarbonato (rim)
Quando se tem alteração no CO2 e HCO3 é um distúrbio misto 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
(PULMÕES)
 ACIDOSE E ALCALOSE
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
Ocorrem em distúrbios de origem respiratória que diminuem a ventilação pulmonar.
A redução da eliminação de CO2, faz elevar seu nível no sangue, em consequência eleva-se o ácido carbônico – maior [ +H ] ...diminuindo o pH tornando o pH mais ácido 
Ocorre em todas as patologias que afetam as trocas gasosas como:
· ASMA
· EDEMA 
· ENFISEMA
· TROMBO
· BZD (benzodiazepínicos); medicamento que altera a frequência respiratória 
Quando o paciente tem hipoventilação
pH ácido por acúmulo de gás carbônico por problema na frequência respiratório.
 Mecanismo de compensação:
 Tampão
- Rins: excretam íons hidrogênio (H+) e reabsorvem íons bicarbonato (HCO3) o que aumenta a reserva de bases e mantem o pH nos limites normais ou muito próximo deles
(Urina mais ácida por ter a secreção de íons H+)
Tratamento:
- Estimular a ventilação pulmonar, que vai desde incentivo a tosse, até a intubação traqueal
ALCALOSE RESPIRATORIA 
Os distúrbios de origem respiratória causada por ventilação pulmonar excessiva
Aumento da eliminação de CO2, faz diminuir seu nível, em consequência reduz o ácido carbônico, menor quantidade de íons hidrogênio livre aumentando o pH
Quando o paciente tem uma hiperventilação (comum em pacientes intubados), aumenta a eliminação de gás carbônico
Pressão de gás carbônico baixo por ter um aumento da eliminação 
Mecanismo de compensação:
-Rins: diminuem a absorção de íons bicarbonato do filtrado glomerular promovendomaior eliminação pela urina, o que torna urina alcalina e aumentando a retenção de íons H+ 
Tratamento:
- Remover a causa da hiperventilação
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
(RINS)
 ACIDOSE E ALCALOSE
ACIDOSE METABÓLICA
Os distúrbios de origem metabólica são produzidos pelo acúmulo de ácidos fixos (acidose metabólica)
CAUSAS:
· Diabetes mellitus – via metabólica alternativa produz corpos cetônicos (ácido) = ceto acidose metabólica
· Insuficiência renal (defeito na secreção de íon H ou na reabsorção de íons bicarbonato) (atividade de reabsorção e excreção diminuída)
· Diarreia que leva a desidratação (perda excessiva de bicarbonato nas fezes)
· Alta intensidade de atividade física [aumento] de lactato 
· Uso de medicamentos como metformina, [aumento] lactato (metformina é antagonista de receptores de glicose; fármaco compete por vias de excreção, retendo o ácido láctico e excretado a metformina) 
· Paciente diabético pode desenvolver uma acidose metabólica, pois o organismo entende que não tem glicose e começa a metabolizar gordura (lipídio) e isso gera compostos altamente energético, toxico e ácido corpos cetônicos; eles aumentados no sangue gera acidose.
· Pacientes com insuficiência renal irá ter problemas com o equilíbrio de pH pois não consegue realizar a atividade de absorção íons bicarbonato e excreção de íons H+
· Diarreia leva ao quadro de desidratação pois o paciente pode perder íons bicarbonato excessivo pelas fezes 
· Alta intensidade de atividade física; respiração celular aeróbia deixa de acontecer e da origem a respiração celular anaeróbia produto final e a produção de ácido lático. 
· Metformina antagonista de receptores de glicose; paciente tem aumento de lactato pios o fármaco compete por via de excreção e quando irá acontecer a excreção da metformina e do ácido lático, a metformina é excretada e se tem o acumulo de ácido lático.
pH inferior a 7,35 
HCO3 baixo 
CO2 baixo (se tiver compensação) diferenciar de uma acidose se fosse uma acidose respiratória a pressão de CO2 estaria aumentada 
(Quando se tem acidose por problema renal o CO2 é baixo pois o sistema respiratório aumenta a excreção de CO2 para tentar compensar o problema renal)
(Quando se tem acidose por problema respiratório tem excesso de CO2) 
Mecanismo de compensação:
-Neutralização pelas bases do sistema tampão
-Sistema pulmonar 
-Renal 
Tratamento:
-Administração de bicarbonato para minimizar os efeitos, especialmente em doenças crônicas
ALCALOSE METABÓLICA
Quando há retenção de bicarbonato ou perda de H+ 
Paciente está tendo uma retenção de íons bicarbonato e perda de ions H+; paciente está tendo retenção em compostos que são básicos e excretando compostos ácidos. 
Ganho real de bases ou perda de ácido.
Distúrbio não muito frequente na clínica médica, produzido pela administração vigorosa de álcalis, como bicarbonato de sódio
(Acúmulo base e muita excreção de íons H+)
Causas de alcalose metabólica:
Grande quantidade de aldosterona secretada pelas glândulas adrenais
Ingestão de agentes alcalinos para tratamento de gastrite [aumento] de bicarbonato. 
Fisiologia:
- Excesso de bases que captam os íons hidrogênio, elevando o pH,
- As bases reagem com ácido carbônico, produzindo bicarbonato e outros (
Tratamento
- Remoção da causa
pH elevado
Bicarbonato elevado 
Mecanismo compensatório:
Aumento de CO2 
(Pulmão iria aumentar a concentração de CO2, HIPOVENTILAÇÃO) 
RESPIRATÓRIO X METABÓLICO
O distúrbio respiratório é pior, porque o melhor mecanismo de compensação é o PULMÃO, se ele apresenta algum distúrbio, o organismo terá que compensar pelo RIM ou HEMÁCIAS, que são muito mais lentos que o pulmão. 
ANÁLISE LABORATORIAL
· Os principais dados laboratoriais para a determinação do estado ácido-básico são pCO2, pH e concentração de bicarbonato no plasma. Estes dados são obtidos a partir de uma gasometria arterial.
 
· pCO2: é a pressão parcial de dióxido de carbono. Pressão parcial significa a pressão que um gás exerce isoladamente num conjunto de vários gases. A pCO2 representa a concentração de CO2 no sangue, podendo variar entre 35 e 45 mmHg e ser considerada normal.
· pH: é o logaritmo do inverso da concentração de hidrogênios, portanto, quando a concentração de H+ diminui, o pH aumenta e vice-versa. O pH é um indicador de concentração de H+ no sangue. É considerado normal de 7,35 a 7,45.
· HCO3-: representa a concentração de íons bicarbonato no sangue e sua variação normal é de 21 a 27 mEq/l.
MARCADORES BIOQUÍMICOS CARDÍACOS 
As doenças cardiovasculares são as principais causas de morbidade, incapacidade e morte no Brasil
Dentre as doenças cardiovasculares destacam-se a: 
-Doença isquêmica aguda
-Infarto agudo do miocárdio 
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 
· A isquemia miocárdica grave, que ocorre nos casos de infarto agudo do miocárdio ou em alguns pacientes com angina instável, resulta em injúria seguida pela liberação de constituintes celulares e bioquímicos na corrente sanguínea. 
· Assim sendo, na prática clínica, elevações das taxas da isoforma miocárdica da creatinoquinase (CK-MB), da desidrogenase láctica (DHL), troponina I, mioglobina e AST são interpretadas como marcadores de dano celular miocárdico. 
· A avaliação da atividade dessas enzimas pode ser feita rapidamente e a baixo custo, em situações de rotina são parâmetros satisfatórios para confirmar o diagnóstico, monitorar a evolução e estimar o tamanho do infarto do miocárdio (IM). 
TRIAGEM CLÍNICA:
1. Quadro clinico: dor no peito 
2. Pressão arterial alta
3. alteração do ECG (eletrocardiograma)
4. Marcadores bioquímicos cardio-específicos: CKMB, TROPONINA I 
· Em 49-76% dos pacientes com IAM os ECGs não ajudam no diagnóstico
· A confirmação do IAM depende da detecção de marcadores bioquímicos de injúria miocárdica
MARCADORES CARDÍACOS:
· Boa sensibilidade 
· Tem grande especificidade (especifica para o musculo cardíaco)
· Marcador precoce 
· Liberação rápida para o diagnóstico precoce 
· Custo viável 
· Preciso 
· CK-MB
· LDH
· AST (TGO)
· TROPONINA I
· MIOGLOBINA
Como escolher um marcador cardíaco:
Boa sensibilidade (positivo em pequenas concentrações)
Boa especificidade (especifico para aquele órgão) 
Método de análise (exame rápido, custo baixo, preciso) 
Clínica (terapia precisa e tratamento precoce) 
ENZIMAS QUE PODEM SER DOSADAS PARA ANÁLISE DE ALTERAÇÕES DO MUSCULO CARDÍACO 
· CK-MB 
· DHL OU LDH (não é especifico para o músculo cardíaco)
· Troponina I 
· Mioglobina (qualquer célula muscular) 
· AST -TGO (presente em menor quantidade em células cardíacas e em maior quantidade em células hepáticas) 
Diferença de enzimas cardíacas e proteínas cardíacas
 
Proteína cardíaca: liberada na medida que o musculo cardíaco entra em sofrimento 
Enzima cardíaca: CK especifica para o musculo cardíaco, LDH não é especifica para o musculo cardíaco 
· CREATINA-QUINASE (CK)
A CK é uma enzima que está amplamente distribuída nos tecidos com atividades mais elevada 
-Cérebro 
-Miocárdio 
-Musculo esquelético
· CK-MM ou CK-3 encontrada no musculo esquelético 
· CK-MB ou CK-2 predominante encontrada no miocárdio (aumenta a especificidade e a sensibilidade) é dosado somente a fração que está presente no coração. 
· CK - MB MASSA dosa a fração ativa e inativa da CK-MB 
· CK-BB ou CK-1 encontrada predominante no cérebro (paciente com lesão cerebral ou avc)
· CK MASSA - TOTAL É dosado todas as frações (não tem uma boa especificidade, pois irá dosar todas as frações que ela é encontrada) 
Elevações transitórias da CK, geralmente 5 vezes maiores que o valor normal 
· Pode acontecer em trauma muscular 
· Procedimento cirúrgico 
· Exercício físico moderado a severo (pois destrói tecido muscular) 
· Trauma pós-parto 
· Elevada no período neonatal (até 10 vezes o valor normal), provavelmente como resultado do trauma de parto.
· Injeções intram usculares 
CK MB no Infarto Agudo do Miocárdio
· CK-MB começa aumentar em 4 a 8 horas do início da dor, atinge seu pico entre 12 a 24 horas e regride em 48 horas 
Isso faz com queo diagnóstico precoce tenha que depender fortemente de alterações eletrocardiográficas típicas 
Isto torna-se um problema pelo fato de que o eletrocardiograma (ECG) inconclusivo em até 40% dos pacientes 
· CK MB normal 6 a 10 horas após o início dos sintomas praticamente excluí a possibilidade de IAM podendo ser:
Batimentos cardíacos acelerados 
Pressão arterial elevado nos pulmões 
Embolia pulmonar 
Inflamação no coração
Aumento de CK MB mais que 25% entre duas medidas separadas por 4 a 12 horas é altamente sugestivo de IAM.
Mioglobina pico de elevação no primeiro dia, depois de um dia ela decai
TROPONINA I pico no início, pico alto em até 3 dias e depois decai 
TROPONINA S menos sensibilidade 
CK-MB pico em até 4 a 8 horas depois de 48 horas decai 
CK total: pico de até 20 horas após o início do infarto e decai em até 80 horas após 
Mioglobina: pico máximo nas primeiras horas e decai após 20 horas 
LDH: tem um pico e quase se mantem constate 
Troponina: aumenta e logo decai 
CK MB: aumenta nas primeiras 4 horas após e se mantem até 48 horas e decai 
· TROPONINA 
· Troponina é um complexo de três proteínas que participam do processo de contração muscular cardíaca
· Um vazamento transitório da reserva citosólica pode ocorrer como resultado de perda da integridade da membrana celular durante um quadro de isquemia severa reversível.
· As troponinas existentes tanto no músculo esquelético quanto cardíaco são codificadas por diferentes genes.
Complexo troponina consiste de três subunidades: T, I e C.
· troponina I (subunidade da actina)
· troponina C (subunidade ligada ao cálcio e reguladora da contração)
· troponina T (subunidade ligada a tropomiosina).
· O complexo TnC não tem diferenciação nessas estruturas e com isso não é especifico para o IAM
· A subunidade T (TnT ) e I (TnI) da troponina cardíaca possuem sequencias diferentes de aminoácidos, sendo portanto distintas das troponinas predominantes encontradas nos músculos esqueléticos.
(a Tnt e a TnI são codificados possuem sequencias diferentes de aminoácidos, ou seja, elas são codificadas diferente, portanto mudando a sequencia de aminoácido)
· Vantagens em relação à CK-MB:
· maior especificidade para lesão miocárdica, TnI e TnT são significativamente mais sensíveis (PADRÃO OURO PARA IAM).
· habilidade em detectar pequenas quantidades de lesão miocárdica, não detectáveis pelos ensaios de CK-MB. (em casos de detecção precoce no início da dor, a troponina acaba sendo alterada rapidamente)
· A troponina I cardíaca (TnI) é altamente específica para o tecido miocárdico,
· Não é detectável no sangue de pessoas sadias (se a troponina I for detectada no sangue do paciente, é porque de fato o paciente está apresentando lesão cardíaca, um paciente normal não irá apresentar troponina I na circulação sanguínea) 
· Permanecer elevada por 7 a 14 dias após o episódio agudo (condições do clínico avaliar o início do evento).
Diferença da troponina I e troponina ultrassensível:
A forma de como elas são feitas são diferentes, a troponina I é feito painel cardíaco em 5 minutos e a troponina ultrassensível é feita em equipamento automatizado, tem um limite de detecção um pouco melhor, mas é feito em 1hora. 
Características das troponinas
· Alta sensibilidade e especificidade na detecção ou exclusão do IM. 
· Possibilidade de diagnóstico tardio de infarto do miocárdio até uma a duas semanas apó o inicio da dor.
· Ajuda na triagem dos pacientes com dores no peito.
· Monitorização de lesão cardíaca durante e após cirurgia geral.
Alta sensibilidade pois consegue detectar pequenas alterações nas células cardíacas e alta especificidade principalmente a troponina I que é especifica para músculo cardíaco, não é interferida por outros fatores. 
A troponina I e T: consegue aumentar de 3 a 6 horas do início da dor (PROCOSE), pico máximo de 48 a 72 horas, o decaimento é de 5 a 14 dias. 
O marcador cardíaco que apresenta maior sensibilidade e especificidade para detecção tardia de IAM trata-se da mioglobina 
O marcador cardíaco que apresenta melhor detecção precoce para detecção de IAM trata-se da CK-MB TOTAL
O melhor marcador para detecção precoce para detecção de IAM trata-se da troponina e como marcador tardio a CK-MB 
Melhor marcador para detecção de precoce de IAM trata-se da troponina I e como marcador tardio a troponina I 
A LDH juntamente com a CK-MB são capazes de identificar lesões precoce no musculo cardíaco visto que a LDH e a CK-MB são enzimas especificas do musculo cardíaco 
· AST 
· A aspartato-aminotransferase (TGO) do soro torna-se elevada em algum momento após a ocorrência de IAM em 90-95% dos pacientes (faixa de 87-97%).
· nível sérico eleva-se dentro de 6-8 horas após o infarto. (não tem uma detecção tão precoce) 
· Retornam a níveis normais em 4 a 5 dias e correspondem à extensão do infarto (RAVEL, 1997)
(Se o paciente tiver problema hepático irá ter alteração no nível de AST, não é utilizada como exame de rotina para o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio)
 
· LACTATO DESIDROGENASE 
· A enzima LDH está presente no citoplasma de todas as células do organismo.
· Os níveis da enzima LDH nos tecidos são cerca de 500 vezes maiores do que os normalmente encontrados no soro, assim mesmo uma pequena lesão celular desses tecidos pode levar a aumentos significativos da LDH no soro.
· No músculo cardíaco, nos rins e nas hemácias predominam as subunidades da enzima: LDH 1 e LDH 2
· AMOSTRA: soro ou plasma (anticoagulante - heparina)
· A amostra deve ser separada das hemácias rapidamente
· A amostra hemolisada NÃO pode ser usada, pois as hemácias liberam grandes quantidades de LDH (especialmente LDH 1). pois quando se tem hemólise, tem hemácias rompidas e consequentemente a hemacia irá liberar LDH.
· MIOGLOBINA 
· Proteína ligante de oxigênio nos músculos cardíacos e esqueléticos – não há diferenças entre a proteína encontrada no coração e no músculo esquelético.
· Lesões celulares durante o infarto agudo do miocárdio liberam mioglobina na circulação sanguínea
· O pico sérico desta proteína é alcançado precocemente (1 a 4 horas) quando comparado ao pico sérico de CK.
· Normaliza em 12 a 24 hs.
· A mioglobina é rapidamente excretada na urina (ANTMAN; BRAUNWALD, 1997). ** estaria aumentada no plasma em caso de lesão renal (falso positivo).
A mioglobina não é específica para o músculo cardíaco e pode ser liberada em diversas condições além do IAM:
· Dano muscular esquelético
· Após cirurgia
· Lesão do músculo esquelético
· Paciente com atrofia muscular progressive
A mioglobina não é especifica do músculo cardiaco, consegue ter uma alteração precoce de 1 a 4 horas após o inicio do IAM e normaliza de 12 a 24 horas, tem uma sensibilidade maior por alterar no começo do infarto.
A mioglobina vai para a corrente sanguinea, a medida que ela cai no sangue, ela é uma proteína que é filtrada e é depurada rapidamente na circulação e liberada na urina. 
(Urina hemorrágica e limpida; presença de mioglobina)
 
· Recomendações Para a Utilização Dos Marcadores De Lesão Miocárdica
Mioglobina:
· precoce
· não específico
CKMB:
· valor prognóstico em IAM
Troponina T ou I:
· diagnóstico tardio
· especificidade
· prognóstico
A Sociedade Brasileira de Cardiologia preconiza que no processo investigativo de IAM devem ser usados pelo menos dois marcadores positivos: 
1. um precoce (mioglobina e CK-MB) 
2. tardio definitivo (incluindo a CK-MB e as troponinas). As troponinas são consideradas o padrão-ouro, devendo-se considerar que elas podem se elevar diante de pequenos (micro) infartos, mesmo em ausência de elevação da CK-MB.
 
EXAMES LABORATORIAIS QUE AVALIAM PERFIL DO FERRO 
· O ferro é um alimento essencial, sendo o íon central no grupo heme, componente não proteico da hemoglobina, da mioglobina e dos citocromos.
· A deficiência de ferro causa falha na síntese do heme e, como a hemoglobina é necessária para a distribuição de oxigênio aos tecidos, essa falha provoca anemia e hipóxia tecidual.
· O ferro livre é altamentetóxico para as células e deve estar sempre ligado a proteínas. 
FISIOLOGIA
· As concentrações de ferro são controladas através da regulação de sua ingestão, já que não há mecanismo que controle a excreção desse elemento
· O ferro nos depósitos teciduais fica ligado às proteínas de armazenamento de ferro ferritina (solúvel) e hemossiderina (insolúvel).
 
 
ORIGEM DO FERRO
O organismo humano possui duas principais fontes de ferro: a dieta e a reciclagem de hemácias senescentes. 
O ferro proveniente da carne (HEME) é absorvido em maior quantidade, devido a sua composição Fe+2.
O ferro proveniente dos vegetais (NÃO HEME) é absorvido em menor quantidade, devido a sua composição Fe+3. (ele precisa ser convertido em ferro +2 para ser absorvido) 
Ferro exógeno: alimentação
Ferro endógeno: reciclado das hemácias velhas (ferro que estava dentro da hemácia) 
METABOLISMO DO FERRO NÃO HEME
· O ferro chega sob a for de Fe³+ e é reduzido a Fe²+ pela ação da ferri redutase.
· O Fe²+ é transferido da superfície apical dos enterócitos para o eu interior através da DMT1.
· Parte desse Fe²+ se liga ao transportador basolateral de Fe²+ chamado ferroportina 
· È então transportado para a CS com auxílio da hefaestina
· No plasma ocorre a oxidação de Fe²+ a Fe³+ que se liga a transferrina 
Fe+3 precisa ser transformado em Fe+2 pela ação da enzima ferri redutase, essa enzima muda a conformação do ferro de +3 para +2, para o ferro conseguir atravessar o receptor que está presente na membrana dos enterócitos – células intestinais. 
Parte desse Fe+2 vai se ligar ao transportador chamado de ferroportina, e o Fe+2 é transportado com auxílio da hefaestina para a corrente sanguínea. 
 
Excesso de ferro: o receptor DMT-1 é bloqueado (ferro não consegue entrar dentro do enterócito) 
Deficiencia de ferro: aumenta a expressão do receptor DMT-1, consequentemente se tem aumento de absorção de ferro. 
O ferro +2 entra no enterócito atraves do receptor DMT-1 e atraves da ferroportina o ferro consegue sair da célula, a medida que o ferro saiu da célula ele se liga a hefaestina, e então o ferro +2 precisa ser novamente convertido para ferro +3 para ele conseguir se ‘’desprender’’ da hefaestina e se ligar na transferrina para ser transportado, a transferrina é responsavel por fazer o transporte plasmatico do ferro. 
 
RECICLAGEM DE FERRO DAS HEMÁCIAS 
Ferro endógeno (proveniente da destruição das hemácias)
· O ferro na forma heme é transportado para o interior do enterócito pelo transportador de heme
· No interior do enterócito o heme sofrerá ação da heme oxidase liberando Fe²+
· Parte desse Fe²+ se liga ao transportador basolateral de ferro (ferroportina) 
· No plasma ocorre a oxidação de Fe²+ a Fe³+ que se liga a transferrina
Quando a hemácia tem o ácido siálico alterado o macrófago reconhece e entende que é uma hemácia alterada, o macrófago expressa na membrana um receptor que reconhece esse antígeno alterado que é expresso na superfície da hemácia e se liga a hemácia, formando vesícula endocitica em volta da hemácia para fazer fagocitose. 
O ferro +2 que está presente no agrupamento heme é reutilizado. O ferro +2 atravessa a ferroportina, chega na circulação sanguínea que está ligado a hefaestina, e o ferro+2 é convertido para ferro +3 pela ceruloplasmina, para ela conseguir ser transportada no sangue pela transferrina. 
TRANSPORTE DE FERRO PELA TRANSFERRINA
· Glicoproteína sintetizada pelo fígado apresenta aproximadamente 20 aminoácidos. (Proteína ligada ao carboidrato – glicoproteína) 
· Transporta ferro para medula óssea e outros órgãos 
· Ela é reconhecida por receptores TfR1 e TfR2 e se liga a eles (esses receptores estão presentes na medula óssea e alguns órgãos)
· Sofre endocitose, o pH ácido no interior do lisossomo processa a dissociação do ferro que está ligado a PTN
· Ferro dissociado deixa o lisossomo pela DMT1 e cai no citoplasma 
· A transferrina volta a membrana plasmática, se desliga do seu receptor, passa para o plasma e captura mais ferro
· [ ] ferritina, síntese de transferrina inibida
· A transferrina é capaz de transportar até 12 mg de ferro, mas esta capacidade raramente é utilizada, uma vez que em geral, apenas 3 mg de ferro é ligada pela transferrina, ou seja, 30% da transferrina está saturada com o ferro.
· Quando a capacidade de ligação da transferrina está totalmente saturada, o ferro pode circular livremente pelo soro, na forma não ligada a transferrina. (O ferro pode se ligar a hefaestina e circular no sangue livremente, mas ela não consegue levar o ferro até a medula óssea pois são receptores específicos transferrina) 
· Deste modo, ele pode ser facilmente internalizado pelas células, provocando danos celulares (gera a formação de espécies reativas de oxigênio – produto tóxico).
· Quando o ferro encontra-se complexado a transferrina, a internalização deste é iniciada pela ligação do complexo com um receptor específico (TfR) presente na superfície da maioria das células. (para que o ferro consiga ser internalizado é preciso da transferrina pois a célula possui receptores específicos) 
A transferrina é uma proteína produzida no fígado, ela faz o transporte do ferro na corrente sanguínea. 
Pessoas com problemas hepáticos: baixa transferrina e consequentemente o ferro sérico também estará baixo.
Excesso de ferritina, consequentemente irá ter a diminuição de transferrina (ferritina é o ‘’estoque’’, além dos receptores serem bloqueados, o fígado diminui a produção de transferrina; diminui a absorção, diminui a transformação de ferro, diminui a proteína que transporta, para reduzir os níveis de estoque de ferro 
Redução de ferritina, consequentemente o fígado irá aumentar a produção de transferrina, aumentar a expressão dos receptores DMT-1 e ferroportina no enterócito – aumentando a absorção de ferro. 
Como a célula consegue entender que a tranferrina chegou e ela precisa internalizar o ferro que está sendo transportado pela transferrina:
Na superfície da célula possui dois receptores específicos que se ligam na transferrina chamados de TFR1 e TFR2, a célula forma uma vesícula endocítica, o ferro é internalizado dentro da célula por endocitose, o ferro chegado dentro da célula encontra a enzima STEAP3 e converte o ferro +3 para ferro +2, o ferro+2 sai de dentro da vesícula endocítica pois na membrana do endossomo tem o receptor DMT1, então o ferro+ 2 vai para o citoplasma da célula e é utilizado para a produção de mioglobina ou guardado na forma de ferritina, após isso a transferrina que entrou dentro da célula irá ser levada novamente para a borda da célula por meio da exocitose. 
Ferritina regula a síntese de transferrina; se tiver muita ferritina diminui a expressão genica de genes que vão dar origem a transferrina, não deixa ser transcrito, se não fizer a transcrição não produz a proteína. (A quantidade de ferritina no organismo é responsável por regular a expressão de transferrina, quanto mais ferritina tem, menor a expressão de transferrina, quanto menor ferritina hepática, maior a expressão e produção de transferrina) 
HEMOSTASIA DO FERRO
· A hepcidina é um péptido humano composto por 25 aminoácido. É sintetizada nos hepatócitos, tem propriedades antimicrobianas, circula no plasma e tem uma excreção realizada através da urina.
· ligação ao único exportador celular do ferro, a ferroportina
· No plasma a hepcidina circula ligada a uma proteína transportadora, a α-2-microglobulina
· A produção de hepcidina é homeostaticamente regulada a partir de 3 mecanismos: anemia, inflamação e hipóxia
A hepcidina é uma proteína produzida no fígado, e a medida que ela é liberada no plasma ela circula ligada a proteína transportadora α-2-microglobulina. 
A produção de hepcidina é regulada por três mecanismos: anemia, inflamação e hipóxia. 
(Em processos inflamatórios, é produzido a L6 e ela é responsável por aumentar a expressão de hepcidina, fazendo com que a hepcidina se ligue na ferroportina, fazendo o bloqueio da liberação de ferro, para a bactéria não utilizar o ferro)A função dela é manter a hemostasia do ferro no organismo 
Excesso de ferro; aumento na produção de hepcidina a função é bloquear a ferroportina
Redução de ferro; diminuição na produção de hepcidina 
PROTEÍNAS QUE ALTERAM HOMEOSTASE DO FERRO
· Mutação no gene HFE - A proteína da hemocromatose (HFE) ao interagir com o receptor da transferrina (TfR) e detectar o seu grau de saturação, sinaliza ao enterócito se há ou não a necessidade de absorção de ferro na luz intestinal. A mutação no gene intensifica a absorção.
(Mutação no gene que codifica proteína HFE e essa proteína é responsável pela regulação de absorção do ferro, uma vez que se tem um gene mutante ele gera uma proteína mutante a mesma irá sinalizar para os receptores fazerem uma internalização do ferro de forma acentuada, uma vez que é gerado essa absorção acentuada de ferro, esse ferro começa a estocar nos hepatócitos do fígado na forma de ferritina hepática podendo a desencadear hemocromatose; problemas renais, cardíacos, hepáticos) 
· Ferroportina – Proteína transmembrana de transporte de ferro que atua como receptor de hepcidina) – proteína mutante não está apropriadamente fixada na superfície da célula, não ocorre transporte do ferro para o plasma ficando acumulado nos órgãos.
(Mutação na ferroportina, o ferro não consegue sair de dentro do enterócito e ir para a corrente sanguínea, sendo assim o ferro se acumula dentro do enterócito e na luz intestinal) 
· Hepcidina – Bloqueia o transporte de ferro pela ferroportina. (mutação no gene pode intensificar a síntese de hepcidina, levando ao acumulo de ferro nos órgãos).
(Mutação da hepcidina, não consegue bloquear receptor da ferroportina, sendo assim se tem o aumento de ferro)
HEMOCROMATOSE: ACÚMULO DE FERRO EM ALGUNS ÓRGÃOS DO CORPO POR EXCESSO DE ABSORÇÃO
Tríade: cirrose, bronzeamento da pele/diabetes, problema renal (acúmulo de ferro no pâncreas faz com que a porção endócrina de produção principalmente de insulina e glucagon sejam prejudicados, não consegue produzir insulina; o paciente fica diabético) 
 
· Hemocromatose é uma doença genética causada por alterações no metabolismo do ferro, o que leva ao aumento da absorção intestinal e acumulação progressiva deste em diferentes órgãos
· As manifestações clínicas são decorrentes deste acúmulo e incluem cirrose, diabetes, cardiomiopatia, artrite e hipogonadismo hipogonadotrópico. 
DEFICIÊNCIA DE FERRO
· Problemas de absorção (geralmente quem é bariátrico) 
· Falta de ingestão
· Ocasionam principalmente, anemia microcítica e hipocômica 
(O ferro é essencial para a produção de hemoglobina, o ferro é responsável para realizar o transporte de O2) 
EXAMES QUE AVALIAM PERFIL DO FERRO NO ORGANISMO
FERRO SÉRICO
· O exame de ferro sérico tem como objetivo verificar a concentração do ferro no sangue da pessoa
· Possível identificar se há deficiência ou sobrecarga desse mineral, que pode indicar deficiências nutricionais
· A dosagem de ferro sérico é útil no diagnóstico diferencial de anemias, hemocromatose e hemossiderose. Encontra-se níveis baixos na anemia ferropriva, glomerulopatias, menstruação e fases iniciais de remissão da anemia perniciosa.
· Valores de referência: 50-150 µg/dL
(Ferro sérico: verifica a concentração de ferro na corrente sanguínea) 
TRANSFERRINA
· Sua função principal é transportar ferro da mucosa do intestino para locais de armazenamento de ferro no organismo.
· [Aumento] quando temos pouco ferro
· [Diminui] quando temos [ aumento ] ferritina, pois elas se regulam, assim quando temos [aumento] ferro
· O teste de transferrina é normalmente usado na avaliação diagnóstica de anemia.
· Estará aumentada na deficiência crônica de ferro, podendo se alterar até antes dos níveis séricos do ferro.
· Entretanto, sua sensibilidade é limitada, uma vez que de 30 a 40% dos pacientes com anemia ferropriva crônica, podem ter transferrina normal.
· Deve ser interpretada junto com a capacidade total de ligação do ferro e com o índice de saturação da transferrina (IST).
Referência
· HOMEM: 215 - 365 mg/dL
· MULHER: 250 - 380 mg/dL (mulher perde sangue proveniente da menstruação, consequentemente irá ter mais produção de transferrina)
Transferrina: é uma proteína produzida nos hepatócitos, e responsável para realizar o transporte do ferro na corrente sanguínea.
Quando se tem pouco ferro: fígado aumenta a produção de transferrina, e diminuir a produção de hepcidina fazendo com que ela não bloqueie os receptores.
Quando se tem o excesso de ferro: o fígado diminui a produção de transferrina e aumenta a produção de hepcidina fazendo com que ela bloqueie os receptores, fazendo com que o ferro não consiga ser absorvido 
ÍNDICE DE SATURAÇÃO DE TRASNFERRINA
·  IST (índice de saturação da transferrina) representa a razão entre o ferro sérico e a capacidade total de ligação do ferro. Valores normais são de 15 a 50% dos sítios de ligação da transferrina ocupados pelo ferro, dependendo do sexo
· Valores diminuídos estão presentes na deficiência de ferro, infecções crônicas, doenças malignas, período menstrual, gravidez, hemossiderose pulmonar e desnutrição
· Valores elevados são encontrados na nefrose, intoxicação com ferro, anemia hemolítica, hemocromatose, deficiência de piridoxina, anemia sideroblástica, Talassemia Major, hepatites, gravidez, uso de progesterona.
O índice de saturação da tranferrina irá medir o quanto da molécula de transferrina está saturada de ferro, (o quanto os receptores da molécula de transferrina está saturada de ferro)
Quanto mais ferro tem no organismo mais saturados os receptores da transferrina irá estar 
Quando o índice de saturação de transferrina está baixa é relacionado a pouca quantidade de ferro ligado. (quando se tem pouca quantidade de ferro os receptores da transferrina ficam livres) 
CAPACIDADE DE LIGAÇÃO DO FERRO (CTLF)
· A capacidade total de transporte de ferro é pedida com maior frequência junto com a dosagem de ferro
· Na deficiência de ferro, seu nível está baixo e a capacidade total de transporte do metal está aumentada, o que resulta em níveis muito baixos de saturação da transferrina
· Em estados de sobrecarga de ferro, como a hemocromatose, o nível está alto e a capacidade total de transporte do metal está normal ou baixa, o que aumenta a saturação da transferrina
VALORES DE REFERÊNCIA
· ≤ 50% no homem 
· ≤ 45% na mulher
Quando o IST está (baixo) o CTLF (alto)
Quando o IST está (alto) o CTLF (baixo)
CTLF: a quantidade de ferro que é possível ligar na molécula de transferrina. O quanto de espaço existe na molécula de transferrina que é possível ainda de ligação do ferro.
Quando se tem muito ferro a CTLF é baixa. 
Quando se tem pouco ferro, se tem muito receptores de transferrina livre significa que a capacidade total de ligação do ferro é alta.
Hemocromatose a CTLF é baixa, pois as transferrinas estarão todas saturadas 
 
FERRITINA
· A ferritina é uma proteína que tem como principal função armazenar o ferro que consumimos.
· Cerca de 70% do ferro absorvido pelo corpo humano está justamente na hemoglobina das hemácias. Dos 30% restantes, a maior parte se incorpora à ferritina ou a hemossiderina, um composto do mineral com proteínas e outras substâncias.
· O exame de ferritina é uma das avaliações mais importantes no monitoramento da saúde dos pacientes.
· Ferritina é a quantidade de estoque/reserva de ferro no organismo.
VALORES DE REFERÊNCIA 
Homens: ≤ 300 μg/L
Mulheres, ≤ 200 μg/L
METABOLISMO DO CÁLCIO 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
· Metabolismo intensamente regulado por ação hormonal e uma das principais funções do cálcio é fazer reposição de matriz mineral óssea. 
· Quinto elemento mais comum no organismo.
· 99% nos ossos (estrutura e reserva)
· 1% nas células (intracelular) – (não pode ser amostra hemolisada pois a célula libera cálcio quando ela sofre hemólise) 
· 0,1% líquido extracelular
Funções extremamente importantes:
· Sinalização intracelular (contração muscular, liberação de alguns hormônios, divisão celular; etc)
· Controle de proteínas extracelulares (cascata decoagulação, manutenção das junções firmes entre as células e estabilidade da membrana plasmática de músculos e nervos.)
· Papel estrutural dos ossos e dentes
TROCAS DE CÁLCIO 
A regulação do metabolismo do cálcio é possível através do controle do movimento desse íon entre o LEC e três outros compartimentos: 
· Trato gastrintestinal (aumenta ou reduz a absorção)
· Rins (aumentando ou reduzindo excreção)
· Ossos (sinalizam a degradação desgaste da matriz mineral do osso ou não desgastar essa matriz mineral do osso)
Entre o compartimento intracelular e o LEC também ocorrem trocas de cálcio, porém esse processo não está sob controle hormonal e não contribui para a manutenção das concentrações extracelulares do íon.
ANÁLISE DO CÁLCIO
A dosagem de cálcio no soro do paciente permite avaliar:
· A função da paratireoide (4 glândulas que ficam no pescoço, cuja a função é controlar os níveis de cálcio no sangue por meio da produção do hormônio paratormônio (PTH); ele controla o metabolismo de cálcio e atua diretamente sobre o metabolismo de vitamina D, auxilia na conversão da vit D inativa em vit D ativa conseguindo atuar no intestino aumentando a absorção de cálcio) 
· E o metabolismo do cálcio (o quanto o paciente tem de cálcio a nível sérico) 
O cálcio sérico é mantido dentro dos limites fisiológicos pela ação combinada do paratormônio (PTH) e vitamina D através de seus efeitos sobre os ossos, intestinos e rins, além da ação da calcitonina.
· Quando se tem excesso de cálcio a tireoide libera calcitonina, ela reduz a absorção de cálcio, aumenta a excreção de cálcio na urina e diminui a conversão da vit D para a forma ativa, consequentemente isso irá impactar nos níveis séricos de cálcio. 
· Quando se tem redução de cálcio a tireoide libera o hormônio PTH para ele auxiliar na conversão de vit D inativa para vit D ativa; consequentemente irá ter um aumento na absorção de cálcio e ele irá atuar diretamente nos osteoblastos para fazer o acúmulo de cálcio nos ossos.
VALORES AUMENTADOS DE CÁLCIO (HIPERCALCEMIA):
· Hiperparatireoidismo (quando o paciente tem um distúrbio na glândula da tireoide, aumenta a produção do hormônio PTH, aumento de cálcio sérico) 
· Neoplasias com metástase óssea
· Alguns casos de câncer de pulmão, rins, bexiga sem envolvimento ósseo
· Hipervitaminose D
· Mieloma múltiplo quando as proteínas estão elevadas
· Acromegalia
· A hipercalcemia está associada ao uso de drogas como os tiazídicos, vitaminas A e D, antiácidos alcalinos e carbonato de lítio. 
VALORES DIMINUÍDOS DE CÁLCIO (HIPOCALCEMIA):
· Hipoparatireoidismo idiopático ou cirúrgico
· Insuficiência renal (uma parte da conversão da vitamina D inativa para vit D ativa é feita no rim) 
· Deficiência de vitamina D (problemas a nível metabolismo ósseo, queda de cabelo, queda de unha) 
· Doença gastro-intestinal que interfere com a absorção de vitamina D ou cálcio. 
· Nefrose ou outras condições com baixos níveis de proteínas séricas; pancreatite aguda; deficiência de magnésio.
· A dosagem do cálcio avalia as duas formas, livre (ionizada) e combinado (ligada a albumina). 
Quando o cálcio combinado é que as dosagens de albumina irá interferir diretamente na dosagem do cálcio. Hiperalbuminemia consequentemente irá ter hipercalcemia)
O cálcio livre é o mais indicado para a dosagem de cálcio, pois ele não sofre interferência. 
· O cálcio LIVRE (ionizado) pode ser determinado através de técnicas de eletrodo íon-seletivo ou pode ser calculado através de fórmula específica. 
· A vantagem de se dosar o cálcio LIVRE (ionizado) é evitar a interferência dos níveis de albumina
CÁLCIO
· A concentração média de cálcio no sangue é de 9,5 mg/dL (8,8 a 11 mg/dL)
· Está em três estados físico-químicos no sangue:
· - em torno de 50% na forma de cálcio livre, ionizada
· - em torno de 40% ligado às proteínas plasmáticas (albumina)
· - em torno de 10% na forma complexada com anion (citrato, fosfato, bicarbonato, lactato)
O cálcio livre sofre diretamente as ações do TDH e da vitamina D. (quanto mais cálcio livre significa que menos cálcio precisa ser absorvido, quanto menos cálcio livre; aumenta a absorção de cálcio)
Cálcio que está ligado a outros elementos químicos 
Cálcio livre + cálcio combinado = porcentagem de cálcio que possui no sangue do paciente. 
HIPOALBUMINEMIA: concentração de albumina reduzido por problema hepático; consequentemente irá induzir na dosagem do cálcio combinado, que estará ‘’baixa’’
Valores de albumina normal e valores de cálcio reduzido; HIPOCALCEMIA. 
Podendo ser por problema na tireoide, problema renal, absorção intestinal, baixa vitamina D.
CONTROLE HORMONAL DO METABOLISMO DE CÁLCIO E FOSFATO
· HORMÔNIO PARATIREOIDIANO (PTH) controla as reduções de cálcio, atuando diretamente nos osteoblasto.
· 1,25 DIHIDROXIVITAMINA D (CALCITRIOL) – FORMA INATIVA 
· 1,25 DIHIDROXICOLECALCIFEROL – FORMA ATIVA atua no metabolismo. 
· CALCITONINA Faz a ação contraria do PTH
HORMÔNIO PARATIREÓIDEO (PTH)
· Hormônio proteico
· Meia vida curta 
· Receptores de PTH: acoplados a proteína G:
DE 2 TIPOS: 
· Um recebe o PTH e proteínas compartilhadas ao PTH, está presente nos osteoblastos e nos túbulos proximais e distais dos rins. 
A proteína G possui receptores aclopados específicos para o hormônio PTH é encontrada nas células (osteoblatos) – células dos ossos 
A proteína G também é encontrada nos túbulos proximais distais do rim, a medida que se tem a redução de cálcio no sangue, o hormônio PTH se liga nesses receptores aclopados a proteína G, e então esses receptores irão bloquear a excreção de cálcio, para manter os níveis normais de cálcio no sangue.
Osteoclastos degrada a matriz mineral óssea para liberar cálcio livre na circulação sanguínea 
Osteoblasto faz deposição de matriz mineral óssea (deposita cálcio no osso) 
CELULAS PRESENTES NO TECIDO ÓSSEO :
Osteoblasto: são as células que conseguem depositar cálcio no osso para a construção de matriz mineral óssea. 
Quando osso já está formado a função do osteoblasto é fazer a ativação de pré-osteoclásticas em osteoclastos maduros para degradar matriz mineral óssea e liberar cálcio na corrente sanguínea por ação da PTH.
Osteoclasto: são células que fazem degradação de matriz mineral óssea para liberar cálcio livre e também conseguem formar a renovação óssea 
Osteocitos: são células maduras presentes na matriz do osso
PARATORMÔNIO - PTH (FUNÇÃO DO PTH NOS OSSOS)
1) Ativa bomba de cálcio removendo cálcio do osso e jogando para o líquido extracelular (fase rápida).
2) Fase lenta: ativação indireta de osteoclastos (não tem receptor para o PTH), ocorre ativação dos osteoblastos que produzem a osteoprotegerina (OPG) que ativa as células pré-osteoclásticas e as transformam em osteoclastos maduros (ativos) que irão realizar a reabsorção óssea.
(Os osteoblastos apresentam receptores para PTH tem a função de: o PTH ativa o osteoblasto fazendo com que ele produza a osteoprotegerina que irá estimular os pré-osteoclásticos a se transformar em osteoclastos maduro, quanto mais osteoclastos maduro tiver no osso mais eles serão estimulados pelo PTH a fazerem degradação de matriz mineral óssea para liberar cálcio livre no sangue)
Aumento na absorção de cálcio aumento na absorção de fosfato 
 
Secreção de PTH é controlado por algumas substancias que inibem secreção dele, aumento de cálcio livre no sangue ou fluido corporal é um dos fatores que vão bloquear a liberação do PTH.
As concentrações de cálcio irão controlar a secreção do hormônio PTH. Se tem muito cálcio não é liberado PTH é liberado calcitonina que irá fazer a função contraria do PTH, a calcitonina estoca o cálcio no osso. 
Quando se tem pouco cálcio é bloqueado a ação da calcitonina e libera PTH que a função é atuar no trato gastrointestinal, rim e no osso liberando cálcio livre o sangue.
Os níveis de vitamina D também faz o controle do PTH, quando se tem pouca vitamina D ativa é preciso liberado mais PTH para ajudar na estimulação da conversão de vitamina D inativa para vitamina D ativa 
ETAPAS DOMETABOLISMO DA VITAMINA D 
Pode ser proveniente do sol ou da alimentação (COLECALCIFEROL – vit D3) vai para o fígado ela encontra a (25-HIDROXILASE) e converte ela em (25 VITAMINA D) nos rins por ação da enzima (1-HIDROXILASE) ela e convertida na vitamina ativa (1,25 2 VITAMINA D) função da vitamina D ativa é a aumentar a absorção de cálcio e fosfato, estimula a reabsorção óssea, estimula indiretamente nos osteoblasto através da ativação dos osteoclastos 
· Estimula a absorção intestinal de cálcio e fosfato.
· Estimula a reabsorção óssea, pois estimula indiretamente os osteoclastos através da ativação dos osteoblastos.
· Potencializam a ação do PTH
 
VITAMINA D atua diretamente no osso aumentando a quantidade de osteclasto (pois ela atua diretamente no osteoblasto ajudando a produzir a OPG que o converte pré-osteoclásticas em osteoclastos maduros (ativos); osteoclasto maduro degrada cálcio do osso 
VITAMINA D atua sobre os rins fazendo com que os rins aumentem a reabsorção do cálcio fazendo com que esse cálcio vá para a corrente sanguínea aumentando as concentrações séricas de cálcio.
VITAMINA D atua o trato gastrointestinal aumentando a reabsorção de cálcio e fosfato e indo para a corrente sanguínea.
FUNÇÃO DA CALCITONINA:
A calcitonina é produzida pelas células da tireoide, tem a função de reduzir a concentração plasmática de cálcio (ação antagônica ao PTH) 
Quando se tem excesso de cálcio na corrente sanguínea a calcitonina age tentando reduzir o nível de cálcio.
No osso estimula deposito de cálcio 
No trato gastrointestinal ela diminui a conversão de vit D reduzindo a absorção de cálcio 
No rim ela aumenta a excreção de cálcio e aumentar a reabsorção de fostato 
 
34