ficha_invsestigação de acidente de trabalho

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1 - TIPO DE INCIDENTE: 
INCAPACITANTE COM DANOS MATERIAIS Início afastamento: ASA ACA
NÃO INCAPACITANTE COM DANOS AMBIENTAIS Fim afastamento: R.I.
COM RESTRIÇÃO SEM RESTRIÇÃO 6 - ORIGEM
DE TRAJETO FATAL CONTRATADAS QUAL?
GRAVE ALTA MÉDIA BAIXA INSIGNIFICANTE SEM RISCO
12 - APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO:
Seg Ter Qua Qui Sex Sáb DOM Sim Não
SIM O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO? SIM NÃO
SIM FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANÇA? SIM NÃO
SIM SE NÃO FALTOU, ERA ADEQUADO? SIM NÃO
SIM AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIÇÕES? SIM NÃO
SIM O RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO ESTAVA PRESENTE? SIM NÃO
1º PORQUE 1º PORQUE
2º PORQUE 2º PORQUE
3º PORQUE 3º PORQUE
4º PORQUE 4º PORQUE
5º PORQUE 5º PORQUE
17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS: 18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO: 
IMPRUDÊNCIA NEGLIGÊNCIA IMPERÍCIA PADRÕES DE TRABALHO INCOMPLETO CONDIÇÕES DE ALTO RISCO
ATO INSEGURO CONDIÇÃO INSEGURA
DATA:
DATA:
20 - ÁREA E/OU EMPRESA(S): ÁREA CONTRATANTE 21 - IDADE: 
DATA DE NASCIMENTO: CIPEIRO DA ÁREA:
FUNÇÃO: 23 - TURNO: IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL / CIPA (ÁREA E SETOR):
MATRÍCULA: DATA ADMISSÃO TEL CONTATO: 24 - SUPERVISOR DO TURNO:
25 - TEMPO NA FUNÇÃO: Anos Meses POSSUI FÉRIAS VENCIDAS? (SIM/NÃO) ULTIMA FÉRIAS?
26 - TEMPO DE EMPRESA: Anos
Meses FEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NÃO)
TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS?
27 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA?
NÃO SIM QUAL?
30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): 
A1 Ferim. Corto A11 Radiação A21 Esmagamento B1 crânio B11 orelhas
A2 Escoriações A12 Intoxicação A22 Contuso B2 rosto / face B12 tórax / abdomem
A3 Perfurção A13 Amputação A 23 B3 olhos B13 Reg. Lombrar 
A4 Luxação A14 Arrancamento B4 joelho B14 nádega
A5 Ferimento inciso A15 Fulguração (desc Atmosférica) B5 perna B15 órgãos internos
A6 Fratura A16 Inflamação da articulação B6 punho B16 ombro / pescoço
A7 Distensão A17 Laceração B7 mão B17 pé
A8 Contusão A18 Abrasão B8 cotovelo / braço B18 tornozelo
A9 Queimadura A19 Torção B9 braço B19 dedos pé
A10 Outros A20 Entorse B10 dedos mão B20
 28 - PERÍODO ESPERADO DE INCAPACITAÇÃO (AFASTAMENTO / RESTRIÇÃO): 
1 DIA 2 DIAS 7 A 15 DIAS 15 A 30 DIAS 30 A 45 DIAS
60 DIAS A 1 ANO MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE FALECIMENTO
 29 - MÉDICO DO TRABALHO: 
CRM DATA: ASSINATURA:
________________________
5.1 - DATA 
RELATORIO
5- DATA 
OCORRÊNCIA
4 - Nº DA OCORRÊNCIA:
Parecer Médico
3 - CLASSIFICAÇÃO DE ACIDENTES 2 - DIAS PERDIDOS:
7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRÊNCIA: 
FEZ APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO? NÃO
RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA?
CARGO:
NÃO
NÃO
Ficha de Investigação de Acidente de Trabalho
Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho
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 9 - DIA DA SEMANA: 10 - FERIADO? 11 - HORA:
 8 - LOCAL: 
14 -TESTEMUNHA(S): 
RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNÇÃO?
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IA 22 - NOME
15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBUÍRAM PARA A OCORRÊNCIA:
CARGO: REGISTRO:
 19 - RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES:
NOME(S): CARGO: 
COLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA)
16 - CONDIÇÕES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS
NÃO
HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA A TAREFA?
NÃO
EMPRESA:13 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE (ANEXAR À PARTE FOTOS E/OU CROQUIS À INVESTIGAÇÃO): 
REGISTRO: EMPRESA:
NOME(S): EMPRESA:
 45 A 60 DIAS
 0 DIA
29 - NATUREZA DA LESÃO:
NOME: 
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28- AGENTE DA LESÃO:
 1 2
PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIÇÕES INADEQUADOS 
O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condições Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ? 
Atos:
CONDIÇÕES:
 32 - CAUSAS BÁSICAS E PRIORIZAÇÃO 
MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS
1
2
3
4
5
6
7
8
Nº CARGO SETOR REGISTRO
1
2
3
4
5
6
 35 - CUSTO DO ACIDENTE:
A SALÁRIO MENSAL: R$ L MOTORISTA R$
B COEFICIENTE: % M MÁQUINA AVARIADA: HR
C CUSTO CIA: (AXB) R$ N MÁQUINA PARADA: HR
D SALÁRIO P/HORA: (C/220) R$ O DIAS PERDIDOS: HHT
E TEMPO AFASTADO: Hr P DIAS DEBITADOS: HHT
F CUSTO AFASTADO: (EXD) R$ Q FERRAMENTA AVARIADA: R$
G ENFERMARIA: (SAL/220*E) R$/Hr R PARALISAÇÃO DO SERVIÇO: R$
H MÉDICO: (SAL/220*E) R$/Hr S IMAGEM DA EMPRESA: R$
I MEDICAMENTOS: R$ T OUTROS:_____________________________ R$
J TEMPO INVESTIGAÇÃO: R$ U CUSTO TOTAL: R$
 36 - CIÊNCIA DA GERÊNCIA DO SETOR
COMENTÁRIOS: 
 NOME: DATA: ASSINATURA:
NOME EMPRESA
URGÊNCIA 
(1, 3 OU 5)
TENDÊNCIA 
(1, 3 OU 5)
CAUSAS BÁSICAS GRAVIDADE 
(1, 3 OU 5)
MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS
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ASSINATURA
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PRIORIZAÇÃO - USANDO GUT
PONTUAÇÃO 
(GxUxT)
QUEM QUANDO
STATUS DAS MEDIDAS
MONITORAMENTO DAS AÇÕES 
QUANDO
AÇÕES
 33 - ACOMPANHAMENTO DAS AÇÕES
QUEM
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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO
SESMT 
 2 2