Prescricao de exercicio fisico na UTI

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■ INTRODUÇÃO
Este artigo sumariza as evidências da mobilização precoce na unidade de terapia intensiva (UTI), 
focando os aspectos de segurança, as barreiras para implementação do exercício físico e os mais 
recentes protocolos de progressão do exercício durante a internação.
A mobilização precoce é uma estratégia utilizada na UTI e está intimamente associada à redução 
da imobilidade, resultando, assim, na diminuição da fraqueza muscular do doente crítico. O 
estabelecimento dessa condição acaba por restringir a qualidade de vida dos pacientes e sua 
funcionalidade, e aumenta o tempo de internação na UTI e hospitalar e a mortalidade. 
A prescrição do exercício físico na UTI deve levar em consideração a avaliação adequada dos 
pacientes e o tipo de protocolo a ser utilizado. As alternativas para sua implementação são diversas 
e podem estar associadas a ferramentas, como eletroestimulação, cicloergômetro ativo e 
passivo, prancha ortostática, entre outros. Diversos fatores podem influenciar diretamente os 
resultados obtidos com o exercício físico, como o perfil e a gravidade dos pacientes internados e 
o tempo de início do protocolo de exercícios. 
Destaca-se que o conhecimento das principais barreiras para realização de exercícios na UTI é 
de extrema importância para implementação adequada dos protocolos. Associado a isso, deve-se 
buscar que o exercício seja realizado em quantidade adequada para o paciente crítico — nem 
abaixo da necessária nem acima daquela considerada segura. Em função disso, o fisioterapeuta 
deverá individualizar a frequência, a intensidade e a periodicidade das intervenções para alcançar 
os resultados esperados.
VINICIUS ZACARIAS MALDANER DA SILVA
BRUNO PRATA MARTINEZ
LUIZ ALBERTO FORGIARINI JUNIOR
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO 
FÍSICO NA UNIDADE DE 
TERAPIA INTENSIVA
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 ■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
 ■ reconhecer as principais evidências da mobilização precoce na UTI;
 ■ discutir os principais aspectos de segurança para iniciar programas de exercício na UTI;
 ■ identificar as barreiras para implementação do exercício físico na UTI;
 ■ prescrever programas fisioterapêuticos com foco no exercício físico para pacientes críticos.
 ■ ESQUEMA CONCEITUAL
Evidências da mobilização na 
unidade de terapia intensiva
Segurança para realização 
do exercício físico em 
pacientes críticos
Barreiras para realização 
do exercício físico em 
pacientes críticos
Prescrição de programas 
fi sioterapêuticos com 
foco no exercício físico 
para pacientes críticos
Considerações fi nais
Caso clínico
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 ■ EVIDÊNCIAS DA MOBILIZAÇÃO NA 
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 
As evidências relacionadas à mobilização precoce na UTI aumentaram significativamente ao 
longo dos anos, como demonstrado pelas duas revisões sistemáticas de autoria da fisioterapeuta 
australiana Katy Stiller, publicadas em 2000 e 2013.1,2 
O objetivo inicial dos protocolos de mobilização precoce na UTI é principalmente 
minimizar os efeitos da inatividade, como perda de massa e de força muscular, além do 
declínio da mobilidade, em especial, em pacientes com maior risco, como aqueles em 
ventilação mecânica (VM).3 Após esse declínio, a equipe tem como meta a progressão 
dos níveis de mobilização, com foco no retorno ao estado anterior à mobilidade. 
Apesar de já existirem vários ensaios clínicos randomizados publicados, muitos protocolos diferem 
quanto à progressão dos exercícios, às técnicas utilizadas e ao tempo de início, além de a maioria 
dos estudos avaliar os resultados dos protocolos e não de intervenções específicas. 
Nos protocolos descritos na literatura, aplicados a pacientes agudos, as técnicas utilizadas nos 
exercícios incluem cinesioterapia, posicionamento e treino de mobilidade, com destaque para 
os estudos de Morris e colaboradores4 e de Schweickert e colaboradores.5
O principal resultado encontrado no estudo de Morris e colaboradores, no grupo 
submetido ao programa de mobilização, foi a redução do tempo de internação na UTI 
e hospitalar, sem associar-se a aumento de custos.4 Schweickert e colaboradores,5 
identificaram retorno mais precoce à independência funcional no momento da alta 
hospitalar, além de menor frequência de delirium.
LEMBRAR
Recentemente, Schaller e colaboradores6 avaliaram pacientes com perfil cirúrgico e demonstraram 
que a aplicação de um algoritmo, denominado escore ótimo de mobilização, promoveu melhora 
na mobilidade funcional no momento da alta hospitalar, além da redução do tempo de internação 
nas UTIs cirúrgicas. 
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O escore ótimo de mobilização é baseado na capacidade de o indivíduo realizar algumas atividades 
de mobilização, tendo, como graduação, a seguinte escala numérica:
 ■ 0 (sem mobilização);
 ■ 1 (mobilização passiva de membros); 
 ■ 2 (sedestação);
 ■ 3 (ortostase); 
 ■ 4 (deambulação). 
Diferentemente, em um dos primeiros estudos realizados com pacientes críticos portadores 
de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), Nava,7 em 1998, adicionaram ao protocolo de 
mobilização (bicicleta ergométrica: 20 minutos, 15 watts; treino de escada: 25 degraus, cinco 
séries; esteira ergométrica: 30 minutos, 2 vezes ao dia, por 3 semanas) o treinamento muscular 
inspiratório (Threshold®: TMI, 10 minutos, 2 vezes ao dia, 50% da pressão inspiratória máxima— 
Pimáx). Os principais achados foram a melhora no desempenho no teste de caminhada de seis 
minutos (TC6), melhora da Pimáx e redução do grau de dispneia, sem diferença significativa em 
relação ao tempo de permanência na UTI.
Ao longo do tempo, alguns estudos testaram os efeitos da cicloergometria e da estimulação elétrica 
neuromuscular (NMES, do inglês neuromuscular electrical stimulation) em pacientes agudos, com 
resultados promissores. 
Burtin e colaboradores8 avaliaram o uso de cicloergômetro de membros inferiores (MMII) por 
20 minutos ao dia associado a outras intervenções de mobilização e identificaram maior força 
muscular isométrica de quadríceps, melhor desempenho no TC6 e aumento no domínio estado 
funcional do questionário de qualidade de vida Short-Form 36 (SF-36) no grupo que utilizou essa 
combinação. Entretanto, não foi observada diferença significativa na força de preensão manual, 
no tempo de permanência na UTI e hospitalar e na mortalidade após um ano da alta hospitalar. 
Em relação à técnica de eletroestimulação funcional aplicada aos pacientes críticos, uma 
recente metanálise, publicada em 2016, descreveu efeitos positivos relacionados ao ganho de 
força muscular e efeitos potenciais para preservação da massa muscular e redução das limitações 
de atividade.9 Uma das dificuldades descritas pelo estudo para mensurar os resultados ao longo 
do tempo é a falta de padronização de métodos não volitivos (independentes da colaboração do 
paciente) para avaliação da força muscular.
Entretanto, dois ensaios clínicos randomizados e uma revisão sistemática não mostraram 
resultados positivos, em relação à mobilização precoce de pacientes críticos. 
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Moss e colaboradores10 compararam um programa de assistência fisioterapêutica intensiva 
(realizados nos 7 dias da semana – tempo médio de mobilização de 408 minutos no total) com 
intervenção padrão (realizados nos 3 dias por semana – tempo médio de mobilização de 83 
minutos no total) e observaram que a assistência fisioterapêutica realizada sete vezes por semana 
melhorava a função física após alta da UTI.
Esse estudo não encontrou diferenças entre os grupos de assistência fisioterapêutica intensiva e 
de intervenção padrão, porém alguns fatorespodem justificar os resultados encontrados, como o 
efeito chão (indivíduos que têm um escore mínimo no teste realizado) do instrumento de medida 
utilizado, a não existência de validação do instrumento para a população estudada, além de o 
grupo de mobilização intensiva apresentar mais idade, ser mais fraco e com menor mobilidade, 
em relação aos pacientes submetidos à mobilização padrão.
Outro grande estudo, envolvendo 2.083 pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) buscou 
comparar os efeitos da mobilização padrão/usual aos de um programa de mobilização precoce 
intensiva, aplicado nas primeiras 24 horas de internação. Nesse estudo, o grupo que realizou 
a mobilização precoce intensiva em relação ao grupo de mobilização padrão/usual apresentou 
menor chance de retorno à mobilidade após 3 meses do AVC.11 
Uma recente metanálise, que incluiu seis ensaios clínicos randomizados, também identificou que 
a mobilização precoce não esteve associada à melhoria dos resultados funcionais, à qualidade 
de vida e ao uso de cuidados de saúde na UTI, apesar da melhora na capacidade de andar 
sem assistência.12 Um fator que pode ter influenciado esses resultados foram os instrumentos 
de avaliação funcional utilizados nos estudos (escalas de Katz e Barthel), os quais não são 
específicos para o ambiente de UTI. 
O índice de Barthel, por exemplo, não é um instrumento que apresenta elevada sensibilidade para 
reconhecer mudanças nos diversos domínios de independência funcional dos pacientes. Além 
disso, muitos instrumentos apresentam os efeitos “chão” e “teto” (indivíduos que têm um escore 
máximo no teste realizado), influenciando a não identificação das respostas. 
De forma geral, os programas de mobilização precoce, que direcionam a assistência 
para populações-alvo específicas, como aquelas com fraqueza adquirida e excitabilidade 
neuromuscular preservada, podem conseguir efeitos mais positivos com o tratamento. Além disso, 
o melhor momento para iniciar o programa de mobilização e a análise dose-resposta de diferentes 
populações de UTI deve ser investigado com instrumentos fidedignos e com propriedades 
diagnósticas adequadas para mensuração das respostas.
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ATIVIDADES
1. Observe as alternativas a seguir sobre o objetivo inicial dos protocolos de mobilização 
na UTI.
I — Minimizar os efeitos da inatividade.
II — Minimizar o declínio de mobilidade.
III — Propiciar a progressão dos níveis de mobilização.
IV — Possibilitar o retorno ao estado prévio de mobilidade.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a III e a IV.
Resposta no final do artigo
2. Sabendo que o escore ótimo de mobilização é baseado na capacidade de o indivíduo 
realizar algumas atividades de mobilização, tendo como graduação uma escala 
numérica, correlacione as colunas.
(1) Graduação 0
(2) Graduação 1
(3) Graduação 2
(4) Graduação 3
(5) Graduação 4
( ) Sedestação
( ) Deambulação
( ) Mobilização passiva de membros
( ) Sem mobilização
( ) Ortostase
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) 5 — 2 — 1 — 4 — 3
B) 2 — 5 — 3 — 4 — 1
C) 4 — 1 — 3 — 2 — 5
D) 3 — 5 — 2 — 1 — 4
Resposta no final do artigo
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3. A técnica de eletroestimulação funcional aplicada a pacientes críticos demostrou 
dificuldade para mensurar os resultados em relação a qual área a seguir?
A) Preservação da massa muscular.
B) Avaliação da força muscular.
C) Redução das limitações de atividade.
D) Aumento das limitações de atividade.
Resposta no final do artigo
 ■ SEGURANÇA PARA REALIZAÇÃO DO EXERCÍCIO 
FÍSICO EM PACIENTES CRÍTICOS
Os programas de assistência fisioterapêutica centrados nos protocolos de mobilização 
aplicados aos pacientes críticos durante a internação na UTI podem melhorar a função física 
e reduzir o tempo de VM e de internação na UTI. Apesar de esses benefícios serem descritos 
na literatura, uma frequente preocupação dos profissionais que trabalham nessas unidades é a 
segurança para realizar esses procedimentos, incluindo mudanças nos parâmetros fisiológicos 
(hipotensão, hipoxemia, etc.) ou retirada/perda de dispositivos (sondas, cateteres, tubos 
orotraqueais — TOTs, etc.).13
Uma recente revisão sistemática sintetizou dados de mais de 7.500 pacientes submetidos a mais 
de 22.000 sessões de mobilização precoce nas UTIs. Essa análise demonstrou que as sessões 
de mobilização e reabilitação, nessas unidades, parecem seguras, com incidência cumulativa de 
eventos de risco potenciais de 2,6% e consequências clínicas raras com a ocorrência de eventos 
adversos 0,6%.14
Hodgson e colaboradores15 desenvolveram, por meio de um consenso de especialistas, um guia 
prático para identificar os critérios de segurança que devem ser considerados antes de mobilizar 
o paciente crítico. Esse consenso utilizou um sistema de cores similar a um semáforo para ajudar 
os profissionais na decisão de mobilizar ou não o paciente — a cor verde significa baixo risco de 
eventos adversos; o amarelo identifica que a mobilização é possível, desde que seja discutida 
com a equipe multidisciplinar e que esta aprove a realização da mobilização; o vermelho indica 
alto risco de eventos adversos para mobilização precoce. 
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As Figuras 1 a 4, a seguir, demonstram as considerações respiratórias, cardiovasculares, 
neurológicas e médicas/clínicas avaliadas antes da mobilização precoce dos pacientes críticos de 
acordo com o sistema de cores.
Considerações respiratórias Exercícios no leito Exercícios fora do leito
Tubo orotraqueal
Cânula endotraqueal
FiO2 < 0,6
FiO2 > 0,6
SpO2 > 90%
SpO2 < 90%
FR < 30ipm
FR > 30ipm
PEEP < 10cmH20
PEEP > 10cmH2O
Assincronia paciente-ventilador
Posição prona
Óxido nítrico
Figura 1 — Considerações respiratórias avaliadas antes da mobilização precoce.
FiO2 = fração inspirada de oxigênio; SpO2 = saturação periférica de oxigênio; FR = frequência respiratória; 
PEEP = pressão positiva expiratória final; ipm = incursões por minuto
Fonte: Adaptada de Hodgson e colaboradores (2014).15
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Considerações cardiovasculares Exercícios no leito Exercícios fora do leito
Terapia anti-hipertensiva em emergência 
hipertensiva
PAM abaixo do valor sugerido e 
causando sintomas 
PAM abaixo do valor sugerido com 
drogas vasoativas
PAM maior do que o limite inferior 
sugerido com baixa dose de drogas 
PAM maior do que o limite inferior 
sugerido com moderada dose de drogas
PAM maior do que o limite inferior 
sugerido com alta dose de drogas
Hipertensão pulmonar grave
Bradicardia aguardando colocação de 
marca-passo
Bradicardia que não necessita de 
colocação de marca-passo
Marca-passo transvenoso ou epicárdico 
ritmo dependente 
Marca-passo transvenoso ou epicárdico 
ritmo não dependente estável
Taquiarritmia ventricular (FC >150bpm)
Taquiarritmia ventricular (FC entre 120 
e 150bpm)
Taquiarritmia ventricular (FC <120bpm)
Balão intra-aórtico femoral
ECMO femoral ou subclávia
ECMO bicaval ou em vaso central
Dispositivo de assistência ventricular
Cateter de Swan-Ganz
Lactato ≥ 4mmol
Estenose aórtica (suspeita ou já 
diagnosticada)
Isquemia cardíaca com ou sem dor 
torácica típica
Figura 2 — Considerações cardiovasculares antes da realização da mobilização precoce.
PAM = pressão arterial média; FC = frequência cardíaca; bpm = batimentos por minuto; ECMO = oxigenação por 
membrana extracorpórea; mmol = milimol
Fonte: Adaptada de Hodgson e colaboradores(2014).15
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Consideraçõesneurológicas Exercícios no leito Exercícios fora do leito
Paciente sonolento, calmo e em repouso
Paciente levemente agitado ou sedado
Paciente muito sedado (RASS < -2)
Paciente agitado ou combativo
Hipertensão intracraniana fora do valor 
alvo desejado
Paciente com monitorização da pressão 
intracraniana
Craniectomia
Dreno lombar aberto não clampeado
Dreno subgaleal
Lesão da coluna sem devida fi xação
Hemorragia subaracnoide com 
aneurisma não clampeado
Vasoespasmo após clipagem de 
aneurisma
Tonturas e síncopes não controladas
Figura 3 — Considerações neurológicas antes da realização da mobilização precoce.
RASS = escala de sedação e agitação de Richmond
Fonte: Adaptada de Hodgson e colaboradores(2014).15
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Considerações médicas e clínicas Exercícios no leito Exercícios fora do leito
Fratura instável de pelve, ossos longos 
do membro inferior e coluna
Grande ferida cirúrgica aberta
Sangramento ativo não controlado
Suspeita ou risco de sangramento ativo
Paciente febril 
Fraqueza muscular adquirida na UTI
Cateter femoral arterial ou venoso
Cateter dialítico
Outros tipos de drenos e cateteres 
(dreno torácico, sonda nasoenteral 
ou gástrica, sonda vesical, dreno 
intercostal, dreno de ferida extensa)
Figura 4 — Considerações médicas e clínicas antes da realização da mobilização precoce. 
Fonte: Adaptada de Hodgson e colaboradores(2014).15
 ■ BARREIRAS PARA REALIZAÇÃO DO EXERCÍCIO 
FÍSICO EM PACIENTES CRÍTICOS
Atualmente, na literatura, são crescentes as evidências que confirmam a segurança, a viabilidade 
e o benefício funcional da realização da mobilização precoce quando iniciada dentro das primeiras 
48 horas de instituição da VM e mantida durante toda a internação na UTI.16,17 
Apesar dos potenciais benefícios e da segurança da técnica, a realização efetiva de 
mobilização precoce não é amplamente realizada nas UTIs. Estudos realizados com 
pacientes sob VM demonstraram baixa prevalência de mobilização fora do leito.18,19
LEMBRAR
São muitas as barreiras que dificultam a transposição dos achados obtidos nos estudos para a 
prática clínica. Uma recente revisão publicada relatou 28 barreiras para realização da mobilização 
precoce na UTI e, entre elas, citam-se:20
 ■ relacionadas ao paciente, incluindo sintomas e condições clínicas;
 ■ estruturais, como recursos humanos e técnicos;
 ■ relacionadas à cultura da UTI, incluindo hábitos e atitudes próprias de cada instituição;
 ■ relacionadas ao processo, desde a falta de coordenação até a ausência de regras que 
determinem a distribuição de tarefas e responsabilidades. 
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Os autores ainda destacam que estratégias sistematizadas para modificação cultural da UTI, a fim 
de priorizar a mobilização precoce com abordagem multiprofissional e múltiplas estratégias, são 
componentes para o sucesso de sua implementação.20
A criação e a implementação de uma equipe treinada e dedicada à mobilização dos pacientes 
na UTI também pode ser uma alternativa para aumentar sua mobilidade e tem demonstrado ser 
um processo seguro e viável. Segundo Frazer e colaboradores, essa alternativa reduziu em 2,5 
dias a saída dos pacientes do leito, sem eventos adversos associados, resultando em melhores 
desfechos clínicos e independência funcional, além de reduzir os custos hospitalares.
As frequentes barreiras relatadas pelos profissionais são:20
 ■ autorrisco de lesão musculoesquelética;
 ■ estresse físico-emocional;
 ■ carga horária de trabalho insuficiente.
Embora as evidências demonstrem que a mobilização precoce é segura e viável para os pacientes, 
não há estudos que abordem a segurança da equipe, e isso pode representar uma barreira 
importante para realização da mobilização precoce na UTI.14
Os fatores relacionados à carência de equipamentos e de profissionais podem constituir 
importante barreira à mobilização precoce na UTI. Aplicam-se, nesse contexto, as diferenças 
culturais e regionais na formação dos “times” de mobilização precoce e no estabelecimento 
de protocolos.
O fisioterapeuta deve ser o responsável pela prescrição do programa de mobilização, e os 
demais profissionais da equipe devem estar associados de forma a colaborar para execução da 
terapêutica. No entanto, é comum, em alguns países, o enfermeiro associar-se à execução de 
exercícios nos estágios iniciais de um protocolo de mobilização precoce. Nos Estados Unidos, 
associa-se a figura do terapeuta respiratório ao “time” responsável pelo gerenciamento da VM 
durante o processo.21
Um estudo realizado no Brasil demonstrou que a maioria dos exercícios era realizada pelos 
pacientes restritos ao leito (55%), enquanto as atividades fora do leito, como sentar e caminhar, 
eram bem menos realizadas (29%). Nesse estudo, os autores não conseguiram determinar se o 
baixo percentual de mobilização fora do leito foi consequência da sedação, da falta de cultura de 
mobilização pelos fisioterapeutas ou se o fator tempo foi determinante.22 A avaliação adequada e o 
estabelecimento do diagnóstico fisioterapêutico são primordiais para indicação e estabelecimento 
de possíveis critérios de contraindicação à mobilização precoce. 
Segundo Hickmann e colaboradores,23 existem apenas cinco contraindicações 
absolutas ao estabelecimento da mobilização nas primeiras 24 horas de internação na 
UTI, que são:
 ■ infarto agudo do miocárdio (IAM); 
 ■ sangramento ativo;
 ■ aumento e instabilidade da pressão; 
 ■ fraturas pélvicas instáveis;
 ■ interrupção do tratamento. 
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Os parâmetros hemodinâmicos foram raramente afetados durante a mobilização, causando 
interrupção em apenas 0,8% de todas as atividades, principalmente em virtude da hipotensão 
reversível ou da arritmia.
Os autores demonstraram que a mobilização precoce é viável na grande maioria dos pacientes 
críticos, independentemente da necessidade de VM, elevada FiO2, fármacos vasopressores ou 
terapia renal substitutiva.
 ■ PRESCREVER DE PROGRAMAS FISIOTERAPÊUTICOS COM 
FOCO NO EXERCÍCIO FÍSICO PARA PACIENTES CRÍTICOS
A prescrição do exercício terapêutico em UTI é extremamente desafiadora. Enquanto na literatura há 
um número crescente de publicações relatando o efeito do exercício físico precoce no paciente crítico, 
ainda não há uma clara evidência da dose-resposta dessa intervenção nesse grupo de pacientes.
Um dos primeiros estudos a analisar a avaliação funcional como base para prescrição de exercício 
foi realizado por Denehy e colaboradores.24 Nesse ensaio clínico randomizado, a escala Physical 
Function for Intensive Care Unit (PFIT), avaliada no despertar do paciente, serviu como base para 
prescrição da sessão de fisioterapia.
O protocolo de Denehy e colaboradores consistia dos seguintes critérios:24
 ■ três séries de 70% do tempo máximo de marcha estacionária com a cadência encontrada 
durante a avaliação da escala PFIT;
 ■ não conseguindo permanecer em marcha estacionária, era solicitado ao paciente o treino de 
sentar e levantar até obter-se 15 minutos de terapia;
 ■ não conseguindo as duas estratégias anteriores, realizavam-se exercícios de flexão de ombro 
até obter-se os 15 minutos.
A Tabela 1, a seguir, detalha a escala PFIT.
Tabela 1
ESCALA PHYSICAL FUNCTION FOR INTENSIVE CARE UNIT
Assistência Cadência Força nos ombros Força nos joelhos
0 = incapaz 0 = incapaz 0 = graus 0, 1, 2 0 = graus 0, 1, 2
1 = assistência x 2 1 ≥ 0–49 1 = grau 3 1 = grau 3
2 = assistência x 1 2 = 50–79 2 = grau 4 2 = grau 4
3 = sem assistência 3 ≥ 80 3 = grau 5 3 = grau 5
Pontuação total: 12
Fonte: Adaptada de Denehy e colaboradores (2013).24
A terapia era realizada seis vezes por semana, uma vez ao dia, com o paciente sob VM, e duas 
vezes ao dia, quando o desmame fosse efetivado. A progressão doexercício visava ao aumento 
gradual do tempo de exercício para 30 e, posteriormente, para 60 minutos. Ao se aplicar esse 
protocolo, os pacientes conseguiram aumentar a cadência de passos, o tempo total de marcha e 
o valor total da escala PFIT após a intervenção. 
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Outro estudo desenvolvido por Hodgson e colaboradores25 utilizou a terapia física baseada no 
instrumento Intensive care unit (ICU) mobility scale (IMS), recentemente traduzido e adaptado 
para a língua portuguesa (Quadro 1).26
Quadro 1
INTENSIVE CARE UNIT MOBILITY SCALE
Classificação Definição
0 Nada
(deitado no leito)
O paciente é rolado passivamente ou exercitado passivamente 
pela equipe, mas não se movimentando ativamente
1 Sentado no leito, exercícios no leito 
(sem sair do leito ou sentado 
à beira do leito)
Qualquer atividade no leito, incluindo rolar, ponte, exercícios 
ativos, cicloergômetro e exercícios ativos assistidos
2 Transferido passivamente para 
a cadeira (sem ortostatismo)
Transferência para a cadeira por meio de guincho, elevador 
ou passante, sem ortostatismo ou sem sentar à beira do leito
3 Sentado à beira do leito O paciente pode ser auxiliado pela equipe, mas envolve 
sentar ativamente à beira do leito e com algum controle 
de tronco
4 Ortostatismo Sustentação do peso sobre os pés na posição ortostática, 
com ou sem ajuda. O uso de guincho ou prancha ortostática 
pode ser considerado
5 Transferência do leito para a cadeira Ser capaz de dar passos ou arrastar os pés na posição em 
pé até a cadeira. Isso envolve transferir ativamente o peso 
de uma perna para outra para ir até a cadeira. Se o paciente 
já ficou em pé com o auxílio de algum equipamento médico, 
ele deve andar até a cadeira (não aplicável se o paciente é 
levado por algum equipamento de elevação)
6 Marcha estacionária (à beira do leito) Ser capaz de realizar marcha estacionária erguendo os pés 
de forma alternada (deve ser capaz de caminhar, no mínimo, 
quatro passos, dois em cada pé), com ou sem auxílio
7 Deambular com o auxílio de 
duas ou mais pessoas
O paciente consegue se distanciar, pelo menos, 5m do 
leito/cadeira com o auxílio de duas ou mais pessoas
8 Deambular com o auxílio 
de uma pessoa
O paciente consegue se distanciar, pelo menos, 5m do 
leito/cadeira com o auxílio de uma pessoa
9 Deambular independente, com o 
auxílio de um dispositivo de marcha
O paciente consegue se distanciar, pelo menos, 5m do 
leito/cadeira com o uso de dispositivos de marcha, mas 
sem o auxílio de outra pessoa. Em indivíduos cadeirantes, 
esse nível de atividade implica se locomover com a cadeira 
de rodas de forma independente por 5m para longe do 
leito/cadeira
10 Deambular independente, sem o 
auxílio de um dispositivo de marcha
O paciente consegue se distanciar, pelo menos, 5m do 
leito/cadeira sem o uso de dispositivos de marcha ou o 
auxílio de outra pessoa
Fonte: Kawaguchi e colaboaradores (2016).26
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Caso o paciente apresentasse:
 ■ IMS = 0 — eram realizados apenas exercícios no leito (15 a 30 minutos); 
 ■ IMS entre 1 e 2 — programava-se 30 minutos diários de exercícios ativos no leito pelo 
máximo de tempo suportado pelo paciente;
 ■ IMS = 3 — iniciava-se o treino de equilíbrio na posição sentado, com apoio e sem apoio, 
o máximo de tempo possível, por até 30 minutos diários;
 ■ IMS entre 4 e 6 — colocava-se o paciente em pé e mantinha-se pelo máximo de tempo 
possível, acompanhado de treino de sentar e levantar e equilíbrio estático (aqui o 
planejamento terapêutico já atinge 45 minutos); 
 ■ IMS entre 7 e 10 — o treinamento seria composto de andar o máximo possível dentro do 
tempo planejado de 45 minutos. 
Esse protocolo reduziu o tempo para o paciente ficar em pé e aumentou o percentual daqueles que 
conseguiram ficar em pé durante a internação na UTI. 
Um recente estudo conduzido por Schaller e colaboradores6 desenvolveu uma ferramenta 
específica para pacientes pós-cirúrgicos, denominada Surgical ICU Optimal Mobilization Score 
(SOMS), a qual é dividida em cinco níveis:
 ■ nível 0 — o paciente não realiza atividade, provavelmente, por instabilidade vertebral, por 
hipertensão intracraniana ou pela possibilidade de morte nas próximas 24 horas;
 ■ nível 1 — mobilização passiva — caso o paciente apresente contração ativa, atenda a, pelo 
menos, um comando verbal e não apresente derivação ventricular externa (DVE) ou cateter de 
diálise contínua, passa-se para o próximo nível;
 ■ nível 2 — sentado — se o paciente apresenta força muscular graus 3 a 5 em MMII, controle de 
tronco e nenhuma restrição para descarga de peso, passa-se para o próximo nível;
 ■ nível 3 — em pé — ortostatismo sem assistência bilateral: passa para o último nível;
 ■ nível 4 — deambulação com e sem auxílio.
O resultado do estudo demonstrou que a utilização da SOMS reduziu o tempo de internação e 
melhorou a capacidade funcional quando comparada ao grupo-controle. 
Outra intervenção que pode contribuir para progressão da mobilidade é a ventilação 
não invasiva (VNI) em pacientes crônicos agudizados. Apesar de não existir evidência 
forte sobre seu uso na UTI como coadjuvante para a mobilização, existe uma metanálise 
recente que demonstra resultados satisfatórios em pacientes com insuficiência cardíaca 
congestiva durante o treino resistido e aeróbico.27 Dessa forma, em um paciente crônico 
com dispneia aos esforços na UTI, a indicação da VNI pode ser uma alternativa para 
que ele não fique totalmente restrito aos manuseios.
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Antes de instituí-la, é importante que sejam descartadas as contraindicações para a mobilização 
nesse perfil de pacientes. 
Alguns critérios podem ser utilizados para controlar a dose/intensidade durante a prática do 
exercício no ambiente de UTI. Denehy e colaboradores24 estabeleceram os seguintes critérios 
para progressão e dose do exercício:
 ■ percepção subjetiva do esforço (PSE) medida pela escala modificada de Borg (0–10, em que 0 
seria o mínimo esforço e 10, o máximo esforço percebido) entre 3 e 5; 
 ■ FC entre 50 e 70% da máxima predita pela idade (FCmáx = 220 - idade) ou com valor mínimo de 
40bpm e valor máximo de 140bpm; 
 ■ PAM entre 60 e 90mmHg. 
Em relação ao treino de força muscular na UTI, sugere-se utilizar a carga máxima que o 
paciente consiga realizar entre 8 e 12 repetições de determinado exercício para os grandes 
grupos musculares (flexores de ombro e de cotovelo, flexores de quadril, extensores de joelho 
e flexor plantar), sendo essa carga gerada pelo peso corporal, pela resistência elástica ou pelos 
pesos livres. 
ATIVIDADES
4. Em relação aos critérios cardiovasculares, a mobilização precoce pode ser realizada 
em qual das seguintes situações?
A) Isquemia cardíaca com ou sem dor torácica típica.
B) Bradicardia aguardando colocação de marca-passo.
C) Terapia anti-hipertensiva em emergência hipertensiva.
D) Não há contraindicação absoluta para esse caso.
Resposta no final do artigo
5. Entre as considerações neurológicas que impedem a saída do paciente do leito para 
realizar a mobilização, pode-se citar
A) dreno subgaleal.
B) craniectomia.
C) paciente agitado ou combativo.
D) paciente com cateter de pressão intracraniana.
Resposta no final do artigo
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6. Assinale a alternativa correta em relação à consideração clínica que contraindica a 
mobilização precoce.
A) Febre com temperatura > 38°C.
B) Sangramento ativo não controlado.
C) Cateter dialítico.
D) Leucopenia acentuada.
Resposta no final do artigo
7. Em relação às barreiras para implementação da mobilização precoce em pacientes 
críticos, analise as afirmativasa seguir.
I — Os parâmetros hemodinâmicos são os principais fatores para interrupção da 
mobilização precoce nesses pacientes.
II — O número de eventos adversos associados à mobilização precoce é baixo, 
independentemente da utilização de fármacos vasopressores ou de terapia 
renal substitutiva.
III — Os fatores relacionados às condições de trabalho dos profissionais da UTI são 
importantes barreiras para implementar a mobilização precoce nesses pacientes.
IV — O TOT ainda é uma importante barreira para a mobilização precoce, relacionada 
principalmente à questão cultural de não se retirar do leito pacientes nessa situação.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a III e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
8. Sobre as barreiras mais frequentes relatadas pelos profissionais para a não realização 
da mobilização precoce, assinale a alternativa correta.
A) Pouca estrutura para a mobilização e falta de verbas para investimento.
B) Autorrisco de lesão musculoesquelética, não cooperação dos colegas e sedação excessiva.
C) Sedação, desconhecimento da equipe para mobilizar e perfil do paciente.
D) Autorrisco de lesão musculoesquelética, estresse físico-emocional e carga horária 
de trabalho insuficiente.
Resposta no final do artigo
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 ■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, no 10º dia de internação na UTI, admitida 
por insuficiência respiratória aguda (IRpA), em função de pneumonia/síndrome do 
desconforto respiratório agudo (SDRA). Após resolução da IRpA e posterior desmame 
ventilatório, foi identificada fraqueza muscular do doente crítico. 
A paciente evolui contactante, estável hemodinamicamente, com PA= 126x71mmHg e 
FC = 105bpm, sem uso de drogas vasoativas, em ventilação espontânea com oxigênio 
sob cateter nasal (5L/min), SpO2 = 96%, sem sinais de aumento de trabalho respiratório 
ao repouso, porém com dispneia aos médios esforços, Pimáx = 50% do predito, redução 
de força muscular global (grau III), Medical Research Council Sum Score (MRC) 
total = 36, com importante perda de massa muscular. Necessita de auxílio do fisioterapeuta 
para realizar as transferências de decúbito dorsal para lateral (auxílio leve), decúbito 
dorsal para sentada (auxílio moderado) e ortostase (auxílio moderado). 
A partir do que foi visto neste artigo e das informações descritas no caso clínico, responda às 
questões a seguir.
ATIVIDADES
9. Qual o diagnóstico fisioterapêutico dessa paciente?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
10. Descreva o planejamento fisioterapêutico indicado a essa paciente.
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
11. Descreva os pontos que devem ser levados em consideração para maior segurança 
na assistência fisioterapêutica a ser ofertada, com base no consenso de Hodgson 
citado ao longo do texto.
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Resposta no final do artigo
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12. Qual a média de tempo de atendimento a partir do provável escore IMS?
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 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
 ■ CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para a sua prática clínica, os fisioterapeutas possuem forte evidência para guiar a prática de 
exercício físico nos pacientes críticos. Entretanto, ainda não está bem estabelecida qual a melhor 
intervenção, o momento certo de início e a melhor dose de exercício para prevenir ou atenuar a 
fraqueza muscular adquirida na UTI. 
 ■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: A
Comentário: O objetivo inicial dos protocolos de mobilização precoce na UTI é, principalmente, 
minimizar os efeitos da inatividade, como perda de massa e de força muscular, além do declínio 
da mobilidade, em especial, em pacientes com maior risco, como aqueles em VM. Após esse 
declínio, a equipe tem como meta a progressão dos níveis de mobilização, com foco no retorno ao 
estado anterior à mobilidade. Portanto, as afirmações III e IV não fazem parte do objetivo inicial 
dos protocolos de mobilização na UTI.
Atividade 2
Resposta: D
Comentário: O escore ótimo de mobilização promoveu melhora na mobilidade funcional no momento 
da alta hospitalar, além da redução do tempo de internação nas UTIs cirúrgicas. A graduação 
0 do escore ótimo de mobilização caracteriza-se por ser sem mobilização; a graduação 1, por 
mobilização passiva de membros; a graduação 2, por sedestação; a graduação 3, por ortostase; 
e a graduação 4, por deambulação.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: Em relação à técnica de eletroestimulação funcional aplicada aos pacientes críticos, 
uma recente metanálise, publicada em 2016, descreveu efeitos positivos relacionados ao ganho 
de força muscular, além de efeitos potenciais para preservação da massa muscular e redução 
das limitações de atividade. Uma das dificuldades descritas pelo estudo para mensurar os 
resultados ao longo do tempo é a falta de padronização de métodos não volitivos (independentes 
da colaboração do paciente) para avaliação da força muscular.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: A isquemia cardíaca, com ou sem dor típica, permite a mobilização leve no leito, 
conforme as recomendações de segurança propostas por Hodgson e colaboradores. 
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Atividade 5
Resposta: C
Comentário: O paciente agitado ou combativo apresenta contraindicação absoluta para realizar 
mobilização, em função do risco de lesões ou eventos adversos que possam ocorrer.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: O sangramento ativo não controlado aumenta o risco de ocorrências de eventos 
adversos para mobilização precoce.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: Os parâmetros hemodinâmicos foram raramente afetados durante a mobilização 
precoce empacientes críticos, causando interrupção em apenas 0,8% de todas as atividades, 
principalmente em virtude da hipotensão reversível ou da arritmia. 
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: Segundo Morris e colaboradores, as principais barreiras para a implementação 
da mobilização precoce relatadas por parte dos profissionais são autorrisco de lesão 
musculoesquelética, estresse físico-emocional e carga horária de trabalho insuficiente. Além 
disso, estudos mais recentes demonstram outras barreiras, não relacionadas ao profissional.
Atividade 9
Resposta: O diagnóstico fisioterapêutico da paciente é alteração funcional respiratória (fraqueza 
muscular respiratória por inatividade/doença crítica) e neuromioarticular (redução de força e de 
massa muscular por sarcopenia secundária à fraqueza muscular do doente crítico), com limitação 
para transferências de decúbito dorsal para lateral, decúbito dorsal para sentada e ortostase.
Atividade 10
Resposta: A proposta de planejamento terapêutico indicada para essa paciente é: manhã — 
treino de transferência do decúbito dorsal para sentada e cinesioterapia de MMII associada à 
eletroestimulação funcional; à tarde, ortostase assistida com apoio bilateral ou prancha ortostática; 
cinesioterapia ativa para membros superiores (MMSS). Se a dispneia limitar a mobilização, a 
instituição da VNI pode ser uma alternativa. Apesar de não existirem ensaios clínicos demonstrando 
a aplicação da VNI de forma rotineira na UTI, existem evidências do uso da VNI para melhora 
da dispneia e da qualidade de vida em pacientes crônicos. Deve-se avaliar, posteriormente, a 
necessidade de TMI. O planejamento terapêutico não é fechado, porém deve ter como objetivo 
tratar as alterações encontradas no diagnóstico fisioterapêutico.
Atividade 11
Resposta: A paciente apresenta sinal verde para mobilização com base nas condições 
neurológica, hemodinâmica, respiratória e em outros fatores relatadosno texto. Entretanto, 
atenção deve existir em relação aos prováveis acessos periféricos presentes e às alterações 
hemodinâmicas e respiratórias ao longo da mobilização, já que a paciente apresenta uma 
reserva respiratória reduzida. 
Atividade 12
Resposta: O escore IMS da paciente é 4, pois ela está realizando ortostase com auxílio, sendo o 
tempo médio de seu atendimento de 45 minutos, segundo referências citadas neste artigo. 
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Como citar este documento
Silva VZM, Martinez BP, Forgiarini Junior LA. Prescrição de exercício físico na unidade de 
terapia intensiva In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em 
Terapia Intensiva; Martins JA, Reis LFF, Andrade FMD, organizadores. PROFISIO Programa 
de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed 
Panamericana; 2017. p. 129–50. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). 
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