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1 2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 4 2 SISTEMA NERVOSO CENTRAL ................................................................ 5 2.1 Divisões do SNC .................................................................................. 6 2.2 Motricidade (movimento) ...................................................................... 7 2.3 Reflexos ............................................................................................... 8 2.4 Linguagem ............................................................................................ 9 3 NEUROANATOMIA .................................................................................... 9 4 DOENÇAS VASCULARES DO SNC ........................................................ 10 4.1 Acidente vascular encefálico (AVE) ................................................... 11 4.2 Complicações do acidente vascular cerebral ..................................... 13 4.3 AVE isquêmico ................................................................................... 15 4.4 AVE hemorrágico ............................................................................... 18 4.5 Fisioterapia e AVE .............................................................................. 19 5 EPILEPSIA ................................................................................................ 20 5.1 Fisioterapia e Epilepsia ...................................................................... 21 6 CEFALEIAS .............................................................................................. 21 6.1 Fisioterapia e cefaleias ....................................................................... 22 7 TROMBOSE CEREBRAL ......................................................................... 23 8 EMBOLIA CEREBRAL .............................................................................. 24 9 DOENÇAS INFECCIOSAS DO SISTEMA NERVOSO ............................. 26 10 ALTERAÇÕES DO SNC ........................................................................ 27 10.1 Apraxia ............................................................................................ 27 10.2 Afasia .............................................................................................. 29 10.3 Agnosia ........................................................................................... 30 3 10.4 Ataxia .............................................................................................. 30 10.5 Disfagia ........................................................................................... 30 10.6 Fisioterapia e as alterações do SNC ............................................... 31 11 FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA ........................................................... 32 12 FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS VASCULARES DO SNC ................................................................................................................33 12.1 Objetivos do tratamento .................................................................. 34 12.2 Protocolos de tratamento ................................................................ 36 12.3 A hidroterapia como tratamento de paciente de AVC ..................... 38 13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRáFICAS ....................................................... 40 14 BIBLIOGRAFIAS SUGERIDAS ............................................................. 43 4 1 INTRODUÇÃO Prezado aluno! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. Bons estudos! 5 2 SISTEMA NERVOSO CENTRAL Fonte: www.todamateria.com.br O sistema nervoso humano executa uma enorme quantidade de funções por meio de muitas subdivisões. De fato, a complexidade do encéfalo tradicionalmente torna o estudo da neuroanatomia uma tarefa exigente. Pode-se simplificar muito essa tarefa abordando o estudo do sistema nervoso a partir de perspectivas dicotômicas de sua anatomia regional e funcional. Uma célula nervosa, ou neurônio, é a unidade celular funcional do sistema nervoso. O outro componente celular principal do sistema nervoso é a célula da neuróglia, ou célula da glia. A célula da glia fornece suporte metabólico e estrutural aos neurônios durante o desenvolvimento e na maturidade. O termo neuróglia foi criado pelo patologista Rudolf Virchow e apareceu em seu livro “Cellular Pathology”, em 1856 (BELLARD, 2008, apud MENDES, 2011). O SNC consiste na medula espinal e no encéfalo, e o encéfalo é ainda subdividido em bulbo, ponte, cerebelo, mesencéfalo, diencéfalo e hemisférios cerebrais. Dentro de cada uma das sete divisões do sistema nervoso central encontra- se um componente do sistema ventricular, um labirinto de cavidades cheias de líquido 6 que possuem diversas funções de suporte. O encéfalo é formado pelo cérebro, cerebelo e bolbo raquidiano. A medula espinhal atua como uma espécie de intermediário entre o sistema nervoso periférico (SNP) e o SNC, possuindo muitas fibras nervosas dispostas em conjuntos, que controlam os músculos e os órgãos internos. Recebe, através dos nervos sensitivos, informações sobre a temperatura, dor, tato, tensão muscular e posição das articulações, podendo esta ser transportada até ao cérebro, através dos axónios, de forma a estimular conscientemente a informação ou então essa informação, depois de entrar na medula, pode ser utilizada para controlar a tensão muscular ou estimular respostas reflexas (atos involuntários, imediatos, produzidos de forma inconsciente). Por exemplo, quando tocamos em algum objeto quente retiramos automaticamente a mão num ato reflexo. Num ato reflexo quatro ações são desencadeadas: a recepção, condução, transmissão e resposta. O sistema nervoso central intervém em todas elas. Encontramos também no SNC, as chamadas substâncias cinzenta e branca. A substância cinzenta é formada pelos corpos dos neurônios e a branca, por seus prolongamentos. Com exceção do bulbo e da medula, a substância cinzenta ocorre mais externamente e a substância branca, mais internamente. 2.1 Divisões do SNC Divisão funcional: Sistema nervoso de vida de relação: associado a interações do organismo com o meio (motricidade, percepção, integração, cognição). É composto por fibras aferentes (que levam informações do meio) e fibras eferentes, que inervam os músculos estriados. Sistema nervoso autônomo: relacionado à manutenção da homeostase, ou seja, do equilíbrio interno físico-químico do organismo para a sua sobrevivência, regulando então a manutenção da temperatura, da sede, do apetite, do funcionamento das vísceras (digestão, frequência cardíaca e respiratória, entre outros). Divide-se em: Vias aferentes: que trazem a informação para o SNC (Exemplo: receptores da parede da artéria carótida que detectamvariações da pressão arterial e da concentração de 7 CO2 e que enviam através de fibras nervosas aferentes esta informação para o SNC, desencadeando então mecanismos de compensação para manutenção da homeostase); Vias eferentes: Sistema nervoso autônomo (SNA), simpático e parassimpático, que compõem dois sistemas de fibras que inervam as vísceras. Divisão metamérica: SN segmentar: são as estruturas do SN, em que há uma correspondência anatômica entre os seus segmentos e os segmentos do corpo. Composto por todo o sistema nervoso periférico, a medula espinhal e o tronco encefálico; SN supra-segmentar: composto pelo cérebro e o cerebelo. Estas estruturas não podem ser divididas em segmentos. A maioria dos axônios que possuem mais de 1 um de diâmetro são mielínicos. A bainha de mielina nos axônios do SNP é constituída pelos neurolemócitos, também denominados células de Schwann, e no SNC é constituída pelos oligodendrócitos (BERGMAN, 2007 apud, MENDES, 2011). Existem ainda as denominadas fibras de transmissão rápida, que são ricas em mielina, que é uma substância gordurosa que envolve as fibras nervosas. Quanto mais mielina, mais grossa a fibra e mais rápida a sua transmissão. Conduzem informações mais precisas. E as fibras de transmissão lenta, que são finas, sendo pouco mielinizadas ou amielínicas. Transmitem a dor, a sensação de cócegas, pressão e o tato grosseiro. Diferentes áreas do SNC têm uma representação somatotrópica própria, não só áreas do córtex. Assim, por exemplo, no corno anterior da substância cinzenta da medula os motoneurônios da porção mais medial inervam a musculatura axial (tronco, paravertebral) e os da porção mais lateral a musculatura dos membros. 2.2 Motricidade (movimento) Nossos sistemas sensórios formam representações internas de nossos corpos e do mundo exterior. Uma das principais funções destas representações internas é orientar o movimento. Mesmo uma informação simples como alcançar um copo de água exige informação visual para estabelecer uma representação interna da localização espacial do copo. Ela requer também informação proprioceptiva para 8 formar uma representação interna do corpo de modo que comandos motores adequados possam ser enviados ao membro superior. A ação voluntária somente é possível porque as partes que controlam o movimento têm acesso à corrente contínua de informação sensorial do cérebro. A ação integrativa do sistema nervoso a decisão de executar um movimento e não um outro depende da interação entre os sistemas motores e sensoriais. Os sistemas motores são organizados numa hierarquia funcional, com cada um dos níveis envolvidos em diferentes decisões. 2.3 Reflexos São padrões involuntários, coordenados, de contração e relaxamento musculares desencadeados por estímulos periféricos. Dentre eles podemos citar: Reflexo miotático: é a resposta de contração do músculo, quando este é estirado bruscamente. Trata-se de um circuito monosinaptico, ou seja, há uma via aferente de entrada de informação no SNC (medula), uma sinapse e a via eferente que executa a contração. Por isso é chamado de reflexo monossináptico. É a forma mais simples de circuito neural, pois envolve apenas dois neurônios. É também um reflexo intrasegmentar, ou seja, envolve um segmento da medula (um andar). O estiramento rápido do músculo produzido através da percussão do tendão com o martelo de reflexos estimula receptores intramusculares (fusos neuromusculares). São gerados impulsos que trafegam com grande velocidade por fibras nervosas grossas e bastante mielinizadas. Estas entram pela raiz dorsal do respectivo nervo espinhal e já se conectam (fazem sinapse) com o motoneurônio anterior do mesmo segmento medular. A estimulação dos motoneurônios provoca contração do músculo estirado. Ao mesmo tempo são estimulados interneurônios (células de Renshaw) que inibem motoneurônios destinados a músculos antagonistas (aqueles que realizam o movimento oposto) e interneurônios que excitam os motoneurônios destinados aos músculos agonistas. Ao contrário dos reflexos, os movimentos voluntários são iniciados para atingir um objetivo específico. 9 A medula, o tronco encefálico e o córtex cerebral também atuam, regulando o planejamento e a execução dos movimentos, bem como o cerebelo e os núcleos da base (putamen, globo pálido, núcleo causado, substância negra). 2.4 Linguagem A linguagem é exclusiva dos seres humanos. O ser humano tem então uma capacidade inata não apenas para aprender o significado das palavras, mas de reconhecer suas diferentes categorias, agrupando-as de acordo. 3 NEUROANATOMIA Fonte: www.nanomedicina.com A neuroanatomia é o ramo da ciência responsável pelo estudo de estruturas anatômicas complexas do sistema nervoso central e periférico. Esta grande área está responsável pelas delineações das regiões cerebrais bem como a diferenciação destas estruturas relacionando todo o conhecimento estrutural ao seu funcionamento. A neuroanatomia regional examina as relações espaciais entre as estruturas. Ela define as principais divisões do encéfalo, assim como as relações contíguas locais dentro das divisões. Ao contrário, a neuroanatomia funcional examina aquelas partes do sistema nervoso que atuam em conjunto para concluir uma tarefa específica, por https://www.infoescola.com/biologia/sistema-nervoso/ 10 exemplo, a percepção visual. Os sistemas funcionais são formados por conexões neurais específicas dentro e entre regiões do sistema nervoso; conexões que formam circuitos neurais complexos. A finalidade da neuroanatomia funcional é desenvolver uma compreensão do circuito neural subjacente ao comportamento. 4 DOENÇAS VASCULARES DO SNC Fonte: www.fiapodejaca.com.br A expressão Acidente Vascular Encefálico (AVE) refere-se ao súbito comprometimento da função cerebral provocado por uma variedade de alterações histopatológicas envolvendo um (focal) ou vários (multifocal) vasos sanguíneos intracranianos ou extracranianos. O encéfalo é irrigado pelas artérias carótidas internas e vertebrais. Na base do crânio estas artérias formam o polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a vascularização cerebral. Também pode ser efetuada uma abordagem cirúrgica endovascular, buscando se a reperfusão do vaso ocluído, se o início dos sinais e sintomas for recente, menor do que uma hora e meia a duas horas (MUSUKA, 2015, apud, BORBA, 2018). 11 O tratamento da hipertensão arterial, embora benéfico na fase subaguda como medida de prevenção secundária, pode ser deletério na fase aguda. O aumento da pressão arterial nesta fase pode ser uma forma compensatória para aumentar o fluxo sanguíneo na área de isquemia cerebral. A correção para níveis de pressão arterial normal está relacionada a pior evolução clínica. Por isso, o consenso é não tratar a hipertensão arterial nos primeiros dez dias do AVC isquêmico exceto em casos de hipertensão extrema (>220x120mmHg) ou de lesão aguda de órgão-alvo (insuficiência coronariana aguda, dissecção aguda da aorta, insuficiência renal aguda, edema agudo do pulmão). Medicações para controle da hipertensão utilizadas previamente ao evento, podem ser mantidas. No caso do AVC hemorrágico pode-se reduzir cautelosamente a pressão arterial para níveis abaixo de 180x110mmHg. As crescentes mudanças no estilo e expectativa de vida associadas com o aumento dos fatores de risco para as doenças cerebrovasculares podem servir como justificativa para a grande incidência do AVE. Dentre os principais fatores de risco que podem aumentar a propensão ao AVE, destacam-se os altos perfis lipídicos, diabetes mellitus, sobrepeso e obesidade, além do tabagismo e sedentarismo. 4.1 Acidente vascular encefálico (AVE) Fonte: www.gestaodelogisticahospitalar.com.br 12O acidente vascular encefálico é uma doença caracterizada pelo início agudo de um déficit neurológico (diminuição da função) que persiste por pelo menos 24 horas, refletindo envolvimento focal do sistema nervoso central como resultado de um distúrbio na circulação cerebral que leva a uma redução do aporte de oxigênio às células cerebrais adjacentes ao local do dano com consequente morte dessas células. Por se tratar de uma das principais causas de morbi-mortalidade no mundo, além de proporcionar incapacidades motoras e cognitivas, o AVE é uma doença comum e de grande impacto na saúde pública. (GROCHOVSKI, 2015 apud MEDEIROS, 2017). O AVE é um distúrbio grave do sistema nervoso. Pode ser causado tanto pela obstrução de uma artéria, que leva à isquemia (suspensão da circulação local do sangue) de uma área do cérebro, como por uma ruptura arterial seguida de derrame. Os neurônios alimentados pela artéria atingida ficam sem oxigenação e morrem, estabelecendo-se uma lesão neurológica irreversível. Os AVEs extensos podem chegar a provocar estupor ou coma. Além disso, acidentes vasculares cerebrais, mesmo os mais leves, podem causar depressão ou incapacidade de controlar as emoções. Por exemplo, as pessoas podem rir ou chorar de forma inadequada. Alguns pacientes apresentam convulsão quando o acidente vascular cerebral se inicia. As convulsões também podem ocorrer meses ou até anos mais tarde. As convulsões tardias resultam de cicatrização ou materiais que são depositados a partir do sangue em tecidos cerebrais lesionados. Se os sintomas, particularmente consciência comprometida, se agravarem durante os primeiros dois ou três dias, a causa é muitas vezes inchaço devido ao excesso de líquido (edema) no cérebro. Os sintomas geralmente diminuem dentro de poucos dias, quando o líquido é absorvido. No entanto, este inchaço é particularmente perigoso, porque o crânio não se expande. O consequente aumento da pressão pode causar mudança no cérebro, prejudicando ainda mais seu funcionamento, mesmo que a área diretamente danificada pelo AVC não aumente. Se a pressão for muito elevada, o cérebro pode ser forçado para baixo no crânio, através das estruturas rígidas que o separam em compartimentos. O problema resultante é chamado de hérnia ( cérebro sob pressão) e esta pode ser fatal. https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/les%C3%B5es-e-envenenamentos/traumatismos-cranianos/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-traumatismos-cranianos#v739909_pt https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/les%C3%B5es-e-envenenamentos/traumatismos-cranianos/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-traumatismos-cranianos#v739909_pt 13 Derrames cerebrais isquêmicos, o tipo mais comum, podem ser tratados com medicamentos trombolíticos. Esses medicamentos interrompem o derrame ao dissolverem o coágulo sanguíneo que bloqueia o fluxo de sangue no cérebro. Uma vez que os medicamentos trombolíticos podem elevar ao sangramento, eles devem ser usados somente, depois de o médico ter a certeza que o paciente sofre ou sofreu derrame cerebral isquêmico e não um hemorrágico. O diagnóstico de AVC é baseado na história clínica, que se caracteriza por um déficit neurológico súbito, no exame físico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes são os seguintes: hemiparesia; hemihipoestesia; parestesias; alterações mentais, da linguagem, da memória, da fala, do nível de consciência, visuais ou de outros órgãos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilíbrio; distúrbios da marcha e cefaleia forte especialmente com vômitos. A adequação dos hábitos de vida diária é primordial para a prevenção desta patologia. No âmbito da rede pública de saúde, o Ministério da Saúde investe em ações para a promoção da saúde como o Programa Academia da Saúde, que trabalha práticas corporais e atividade física por meio da implantação de polos. Há também o Guia Alimentar para a População Brasileira, que dá orientações sobre os cuidados e caminhos para alcançar uma alimentação saudável, saborosa e balanceada, evitando o desenvolvimento de doenças crônicas, como o AVC. 4.2 Complicações do acidente vascular cerebral Os acidentes vasculares cerebrais podem levar a outros problemas (complicações): Se houver dificuldade de deglutição, as pessoas podem não se alimentar o suficiente e ficar desnutridas e desidratadas, tendo que fazer uso de sonda para alimentação (exemplo: sonda nasogástrica); Comida, saliva ou vômito pode ser inalado (aspirado) para dentro dos pulmões, resultando em pneumonia por aspiração; Estar em uma posição por muito tempo pode resultar em úlceras de decúbito e levar à perda de massa muscular; http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_academia_saude.php http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-pulmonares-e-das-vias-respirat%C3%B3rias/pneumonia/pneumonia-por-aspira%C3%A7%C3%A3o-e-pneumonite-qu%C3%ADmica https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-da-pele/%C3%BAlceras-de-dec%C3%BAbito/%C3%BAlceras-de-dec%C3%BAbito https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-da-pele/%C3%BAlceras-de-dec%C3%BAbito/%C3%BAlceras-de-dec%C3%BAbito 14 A incapacidade para mover os MMII (membros inferiores) pode provocar a formação de coágulos de sangue nas veias profundas das pernas e na virilha (trombose venosa profunda). Os coágulos podem se desprender, seguir através da corrente sanguínea e bloquear uma artéria que chega ao pulmão (embolia pulmonar); Os pacientes podem ter dificuldade para dormir, necessitando assim, de tratamento para tal; As perdas e os problemas resultantes do AVC podem tornar as pessoas deprimidas. O tratamento proposto consta em medidas de apoio às funções vitais, como respiração; Medicamentos que desintegrem os coágulos sanguíneos ou diminuam a propensão do sangue de coagular; A cirurgia ou angioplastia com stent podem ser necessários; Medidas para controlar a dificuldade de deglutição e, dessa forma, prevenir a pneumonia por aspiração; Medidas para prevenir coágulos sanguíneos nos MMII. Quando um acidente vascular cerebral é muito grave, podem-se administrar medicamentos como o manitol para reduzir o edema e o aumento da pressão no cérebro. Algumas pessoas têm necessidade de um ventilador artificial para respirar adequadamente. Tratamentos específicos de AVC podem incluir medicamentos para dissolver os coágulos sanguíneos (medicamentos trombolíticos) e medicamentos para reduzir a probabilidade de o sangue coagular (medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes), seguida de reabilitação. Em alguns centros especializados, os coágulos sanguíneos são fisicamente removidos das artérias (chamada trombectomia mecânica). Medidas para prevenir outro acidente vascular cerebral incluem controle de fatores de risco (incluindo hipertensão arterial, diabetes e elevados níveis de colesterol), o uso de medicamentos que tornam o sangue menos coagulado e algumas vezes cirurgia ou angioplastia para desobstruir as artérias bloqueadas. https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/dist%C3%BArbios-venosos/trombose-venosa-profunda-tvp https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-pulmonares-e-das-vias-respirat%C3%B3rias/embolia-pulmonar/embolia-pulmonar https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-pulmonares-e-das-vias-respirat%C3%B3rias/embolia-pulmonar/embolia-pulmonar 15 4.3 AVE isquêmico Fonte: www. ecasadaenfermagem.com.br O AVE isquêmico consiste na oclusão de um vaso sanguíneo que interrompe o fluxo de sangue a uma região específica do cérebro, interferindo com as funções neurológicas dependentes daquela região afetada, produzindo uma sintomatologia ou déficits característicos. O AVC isquêmico se divide em quatro subgrupos, com causasdistintas: AVC isquêmico aterotrombótico: provocado por doença que causa formação de placas nos vasos sanguíneos maiores (aterosclerose), provocando a oclusão do vaso sanguíneo ou formação de êmbolos. AVC isquêmico cardioembólico: ocorre quando o êmbolo causador do derrame parte do coração. AVC isquêmico de outra etiologia: é mais comum em pessoas jovens e pode estar relacionado a distúrbios de coagulação no sangue. AVC isquêmico criptogênico: ocorre quando a causa do AVC isquêmico não foi identificada, mesmo após investigação detalhada pela equipe médica. Os sintomas ocorrem subitamente e podem incluir fraqueza muscular, paralisia, perda de sensibilidade ou sensibilidade anormal de um lado do corpo, dificuldade em falar, confusão, problemas com a visão, tonturas, perda de equilíbrio e coordenação. 16 O diagnóstico costuma se basear nos sintomas e nos resultados de um exame físico e de imagens do cérebro. Outros exames de diagnóstico por imagem e exames de sangue são realizados para identificar as causas do acidente vascular cerebral. É mais predominante o AVC isquêmico, cerca de 80% do total dos casos, contra 15% de casos de AVC hemorrágico (LIMA, 2016, apud, JUNIOR, 2019). Cerca de um terço das pessoas recuperam toda ou a maior parte da capacidade funcional normal após um AVC isquêmico. Alguns fatores de risco de acidente vascular cerebral isquêmico podem ser controlados ou modificados até certo ponto, por exemplo, tratando o distúrbio que aumenta o risco. Fatores de risco modificáveis: Altos níveis de colesterol; Hipertensão arterial; Diabetes; Resistência à insulina (resposta inadequada à insulina), que ocorre no diabetes tipo 2; Tabagismo; Obesidade, particularmente se o excesso de peso estiver ao redor do abdômen; Consumo excessivo de álcool; Falta de atividade física; Dieta pouco saudável (como aquelas que apresentam um teor elevado de gorduras saturadas, gorduras trans. e calorias); Depressão ou outros tipos de estresse mental; Doenças cardíacas que aumentem o risco de que coágulos sanguíneos se formem no coração, se desprendam e se desloquem pelos vasos sanguíneos como êmbolos (como um ataque cardíaco ou em uma arritmia cardíaca denominada fibrilação atrial); Endocardite infecciosa (infecção do revestimento do coração e, geralmente, das válvulas do coração); Uso de cocaína ou anfetaminas; Inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite); Distúrbios coagulatórios que resultem em coagulação excessiva. Em escala mundial, o AVC é a segunda principal causa de morte, ocorrendo predominantemente em adultos de meia-idade e idosos. Nas últimas décadas, o AVC no Brasil vem liderando entre as principais causas de internações e mortalidade, causando na grande maioria dos pacientes algum tipo de deficiência, seja parcial ou completa. Foram registradas no país 160.621 internações por doenças cerebrovasculares em 2009, sendo a taxa de mortalidade de 51,8 a cada grupo de 100.000 habitantes (LIMA, 2016, apud JUNIOR, 2019). https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-hormonais-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-relacionados-ao-colesterol/dislipidemia https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/hipertens%C3%A3o-arterial/hipertens%C3%A3o-arterial https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/hipertens%C3%A3o-arterial/hipertens%C3%A3o-arterial https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-hormonais-e-metab%C3%B3licos/diabetes-mellitus-dm-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-da-glicose-no-sangue/diabetes-mellitus-dm https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/assuntos-especiais/uso-de-tabaco/fumar https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-nutricionais/obesidade-e-a-s%C3%ADndrome-metab%C3%B3lica/obesidade https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/doen%C3%A7a-arterial-coronariana/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-a-doen%C3%A7a-arterial-coronariana-dac#v28483999_pt https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-de-sa%C3%BAde-mental/transtornos-do-humor/depress%C3%A3o https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/doen%C3%A7a-arterial-coronariana/s%C3%ADndromes-coronarianas-agudas-ataque-card%C3%ADaco-infarto-do-mioc%C3%A1rdio-angina-inst%C3%A1vel https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/arritmias-card%C3%ADacas/fibrila%C3%A7%C3%A3o-atrial-e-flutter-atrial https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/endocardite/endocardite-infecciosa https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/assuntos-especiais/drogas-recreativas-e-entorpecentes/coca%C3%ADna https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/assuntos-especiais/drogas-recreativas-e-entorpecentes/anfetaminas https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-%C3%B3sseos,-articulares-e-musculares/dist%C3%BArbios-vascul%C3%ADticos/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-a-vasculite https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/coagula%C3%A7%C3%A3o-excessiva/coagula%C3%A7%C3%A3o-excessiva 17 Fatores de risco que não podem ser modificados: Ter sofrido um acidente vascular cerebral anteriormente; Idade avançada; histórico familiar de AVC. Geralmente, os sintomas de um acidente vascular cerebral isquêmico ocorrem de repente e muitas vezes são mais graves alguns minutos depois que iniciam, porque a maioria dos AVC isquêmicos, tem início subitamente, desenvolvendo rapidamente e causando a morte do tecido cerebral dentro de um espaço de tempo pequeno. Os AVCs causados por um êmbolo ocorrem frequentemente durante o dia, e a cefaleia pode ser o primeiro sintoma. Os AVCs causados por um coágulo de sangue em uma artéria estreitada ocorrem com frequência à noite e são observados primeiramente quando o paciente acorda. Podem-se manifestar muitos outros sintomas, dependendo da parte do cérebro que se encontra privada de sangue e oxigênio ( Disfunção cerebral por localização). Quando as artérias que se ramificam a partir da artéria carótida interna (que levam o sangue ao longo da frente do pescoço até o cérebro) são afetadas, os seguintes sintomas são comumente observados: Cegueira em um olho; Incapacidade de ver fora do mesmo lado em ambos os olhos; Sensações anormais, fraqueza ou paralisia de um braço ou uma perna ou em um lado do corpo. Quando as artérias que se ramificam a partir das artérias vertebrais (que transportam o sangue ao longo da parte de trás do pescoço ao cérebro) são afetadas, os seguintes sintomas são comumente observados: Tontura e vertigem; Visão dupla ou perda de visão em ambos os olhos; Fraqueza generalizada em um ou nos dois lados do corpo. Outros sintomas que se podem manifestar são a dificuldade em falar (linguagem ininteligível, por exemplo), consciência comprometida (como confusão), perda de coordenação e incontinência urinária. https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-cerebrais,-da-medula-espinal-e-dos-nervos/disfun%C3%A7%C3%A3o-cerebral/disfun%C3%A7%C3%A3o-cerebral-por-localiza%C3%A7%C3%A3o https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-cerebrais,-da-medula-espinal-e-dos-nervos/disfun%C3%A7%C3%A3o-cerebral/disfun%C3%A7%C3%A3o-cerebral-por-localiza%C3%A7%C3%A3o 18 4.4 AVE hemorrágico Fonte:www.tuasaude.com No AVE hemorrágico existe hemorragia (sangramento) local, com outros fatores complicadores tais como aumento da pressão intracraniana, edema (inchaço) cerebral, entre outros, levando a sinais nem sempre focais. Geralmente é causado por hipertensão arterial, ruptura de aneurismas, malformações arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sanguíneas. A hemorragia intraparenquimatosa (HIP), é o subtipo mais comum de hemorragia cerebral, acometendocerca de 15% de todos os casos de AVC. Os sinais e sintomas são sempre súbitos e podendo causar: fraqueza do hemicorpo, perda da sensibilidade ou do campo visual de um ou ambos os olhos, vertigem, dificuldade para falar ou para compreender palavras simples e até mesmo a perda da consciência ou crises convulsivas. O diagnóstico é feito por meio da realização de exames de neuroimagem, como tomografia de crânio ou ressonância magnética, logo diante da suspeita clínica, ou seja, imediatamente na chegada ao hospital, no serviço de emergência. Estes exames demonstram a localização e o tamanho da hemorragia. O tratamento pode ser cirúrgico ou clínico, dependendo do volume da lesão, da localização e da condição clínica do paciente. Mesmo os pacientes tratados cirurgicamente recebem todo o suporte clínico e de reabilitação. O tratamento 19 cirúrgico visa a retirar o sangue de dentro do cérebro. Em alguns casos, coloca-se um cateter para avaliar a pressão dentro do crânio, que aumenta por conta do inchaço do cérebro após o sangramento. Em algumas situações, o tratamento cirúrgico é decidido por esta medida e não realizado logo na entrada do paciente no hospital, principalmente porque alguns têm um novo sangramento poucas horas depois do primeiro. O tratamento clínico tem o objetivo de controlar a pressão arterial, complicações como crises convulsivas e infecções. A prevenção deve ser feita pelo controle rigoroso da pressão arterial, que deve ser mantida a níveis inferiores a 120 X 80 mmHg, e evitando o consumo abusivo do álcool, que também é um importante fator de risco para esta doença. 4.5 Fisioterapia e AVE A reabilitação deve ser iniciada tão logo a condição do paciente permita e é uma parte do tratamento. Como seu início depende das condições do paciente, somente deve ser feita quando não há perigo de piorar o estado neurológico ou clínico. Um bom programa de reabilitação conta com uma equipe de fonoaudiologia, fisioterapia, enfermagem e terapia ocupacional, que deverá traçar um plano terapêutico individualizado, baseado nas sequelas neurológicas, garantindo a qualidade de vida do paciente. A reabilitação visa à reintegração dentro de um trabalho global, mantendo a tendência de primeiro tentar reduzir as limitações funcionais e, posteriormente, aumentar a reintegração social ou adaptação no ambiente. (MEEK, 2004 apud CALIL, 2007). Dentre as diversas técnicas utilizadas na fisioterapia neurofuncional, encontram-se: cinesioterapia, hidroterapia, eqüoterapia, bobath, kabat, eletroterapia, entre outros. A cinesioterapia é o uso do movimento ou exercício como forma de tratamento, a fim de reabilitar ou reequilibrar as forças mecânicas atuantes no organismo como um todo, proporcionando melhora na qualidade do movimento e como consequente melhoria na qualidade de vida. Para isso, a cinesioterapia é de fundamental importância para a fisioterapia, visto que o movimento só se cura com o movimento. Ela é o recurso mais utilizado no paciente com hemiplegia. 20 5 EPILEPSIA Fonte: www. edif.sapo.com.br A epilepsia é uma alteração na atividade elétrica do cérebro, temporária e reversível, que produz manifestações motoras, sensitivas, sensoriais, psíquicas ou neurovegetativas. Os ataques epilépticos aparecem, na maioria dos casos, antes dos 18 anos de idade e podem ter várias causas, tais como: anomalias congénitas, doenças degenerativas do sistema nervoso, infecções, lesões decorrentes de traumatismo craniano, tumores cerebrais, entre outras. Atualmente, o tratamento da epilepsia é realizado através de medicações que possam controlar a atividade normal dos neurônios, diminuindo as cargas cerebrais anormais. Mesmo com o uso de múltiplas medicações, pode não haver controlo satisfatório da doença. Neste caso, pode haver indicação de cirurgia. Ela consiste na extração da parte lesionada ou das conexões cerebrais que levam à propagação das descargas anormais. O procedimento cirúrgico pode levar à cura, ao controlo das crises ou à diminuição da frequência e intensidade das mesmas. 21 5.1 Fisioterapia e Epilepsia Os exercícios fisioterapêuticos têm sido utilizados como forma de tratamento de inúmeras doenças, porém, seus efeitos na epilepsia são controversos. Apesar de alguns estudos demonstrarem um efeito benéfico, tanto em humanos como em animais, outros não mostram associação. Devido a isso, o exercício é pouco utilizado como tratamento complementar ao farmacológico com o objetivo de controlar as crises epilépticas e diminuir os efeitos colaterais. Apesar da controvérsia, evidências têm apontado para uma melhora nos aspectos psicológicos e na saúde cardiovascular desses indivíduos. 6 CEFALEIAS Fonte:www.revistavivasaude.uol.com.br A cefaleia é o termo usado para descrever qualquer dor que ocorra numa ou mais áreas do crânio (face, boca ou pescoço). A cefaleia pode ser crônica, recorrente ou ocasional. A dor pode ser leve ou intensa, o suficiente para afetar as atividades diárias. A dor é causada por estímulos na rede de fibras nervosas dos tecidos, músculos e vasos sanguíneos da cabeça e da base do crânio. 22 A Sociedade Internacional de Cefaleias (IHS), em 1988, classificou a cefaleia em primária e secundária de acordo com a sua causa. Pode ser primária quando a dor por si só é o sintoma principal, e secundária, quando ela é secundária a uma doença, como por exemplo, a cefaleia associada à sinusite (MORAIS, 2009 apud, SILVA, 2011). Atualmente, o tratamento das dores de cabeça é feito com analgésicos comuns de uso diário, dosados pelo médico de acordo com a gravidade dos sintomas. Nas cefaleias emocionais, pode ser indicada a psicoterapia e a fisioterapia. 6.1 Fisioterapia e cefaleias Cada vez mais o fisioterapeuta se torna atuante nesta patologia pois a alta incidência de pessoas portadoras de cefaleia gera a procura por maneiras alternativas ao tratamento alopático. Assim nesse contexto, a fisioterapia se torna uma opção viável para tratar esse tipo de algia se apresentando útil e eficaz não somente para as pessoas que tiveram resultados negativos com o tratamento alopático, mas firmando- se com eficácia e segurança em todos as circunstâncias da patologia. Uso da acupuntura para tratamento, massagens relaxantes. A analgesia causada através do TENS pode ocorrer por meio do sistema da comporta da dor ou através do sistema opióide endógeno descendente. Muitos são os recursos e exercícios que podem ser utilizados pelo fisioterapeuta, com a finalidade de restaurar a nutrição sanguínea e adequar as atividades musculares, dentre eles destaca- se: Terapia manual com manobras cranianas e cervicais (para normalizar o equilíbrio membranoso com a consequente liberação dos micromovimentos do crânio, diminuindo a compressão nervosa, promovendo a drenagem venosa, e relaxando os tecidos moles relacionados); Mobilizações vertebrais; Tração cervical; Mobilização passiva das facetas cervicais; Massagem do tecido conjuntivo; Técnicas de relaxamento muscular; Liberação de aderências no couro cabeludo; Crochetagem do nervo occipital; Alongamento das estruturas moles suboccipitais, do trapézio superior, dos músculos posteriores da cervical, da musculatura da cintura escapular, pericraniana e cervical; Exercícios de fortalecimento crânio-cervical; Instruções posturais para cervical; Reeducação postural. 23 A fisioterapia é amplamente utilizada no tratamento da cefaleia do tipo tensional, mas as evidências científicas de quaisquer benefícios ou efeitos possíveis são bastante limitadas, pela falta de estudos a cerca desse assunto (TORELLI, 2004 apud, SILVA, 2011) Além dos métodos citados acima, alguns cuidados e restrições devem ser tomados em relação ao paciente com cefaleia: No tratamento com a realização de exercícios, principalmentede fortalecimento muscular observar se o paciente não está tensionando musculaturas acessórias, que podem levar ao aumento do quadro de dor. Deve sempre ser incentivada a terapêutica ergonômica com a correção da postura no local de trabalho para evitar tensões e estresse musculares. Orientar o paciente sobre alguns desencadeadores da cefaleia, como cafeína, álcool, sinusite, gripe, resfriado, congestão nasal, alterações odontológicas (como o bruxismo), fumo em excesso, fadiga visual, fadiga, estresse de origem externa e interna, esforço em excesso, má postura, repouso insuficiente, ansiedade, fome, excesso de exercícios, repouso insuficiente, cansaço, e estresse emocional ou mental, inclusive depressão. 7 TROMBOSE CEREBRAL Fonte: www.sobretrombose.com.br Refere-se à formação ou desenvolvimento de um coágulo de sangue ou trombo no interior das artérias cerebrais, ou dos seus ramos. Existem dois tipos de trombose, 24 a venosa e a arterial. Arteriais são mais frequentes, e resultam da presença de material ateromatoso que oclui o lúmen de um vaso. As tromboses venosas constituem uma raridade no conjunto dos quadros de patologia vascular cerebral. Geralmente, a trombose cerebral é mais frequente em idosos ou pessoas com pressão alta ou aterosclerose, por exemplo, mas também pode acontecer em pessoas jovens, sendo que o risco pode estar aumentado em mulheres que tomam anticoncepcional regularmente. Os sintomas que ajudam a identificar a trombose cerebral são: Formigamento ou paralisia num lado do corpo; Boca torta; Dificuldade para falar e de compreensão; Alterações na visão; Dor de cabeça intensa; Tonturas e perda de equilíbrio. Dependendo do tempo de duração da trombose cerebral, podem surgir sequelas devido às lesões provocadas pela falta de oxigênio no sangue. As sequelas podem incluir vários problemas, desde alterações na fala até paralisia, e a sua gravidade depende do tempo que o cérebro ficou sem oxigênio. Para tratar as sequelas, é necessário tratamento fisioterapêutico e terapia ocupacional, sendo que alguns casos, a fonoaudiologia também pode ser solicitada (caso de alteração na fala). 8 EMBOLIA CEREBRAL Fonte: www.patologandocomocrebro.br 25 Define-se como todo o processo em que se verifica a oclusão arterial por um corpo estranho (embolo) em circulação, que são libertados na corrente sanguínea e que se deslocam até as artérias cerebrais. Estes coágulos formam-se dentro dos vasos sanguíneos do cérebro, geralmente sobre uma placa de gordura, devido a acumulação de colesterol nas paredes das artérias, processo conhecido como arteriosclerose. Diferentes áreas do cérebro são responsáveis por diferentes funções, incluindo a sensibilidade, o movimento, a visão, a fala, o equilíbrio e a coordenação. As manifestações clínicas de embolia variam, dependendo da área do cérebro que se encontra lesada, podendo incluir: Dores de cabeça com ou sem vômitos; Tonturas, confusão mental; Fraqueza ou paralisia de um dos lados do corpo; Entorpecimento súbito e acentuado de qualquer parte do corpo; Assimetria facial; Perturbações visuais, incluindo uma perda súbita de visão; Dificuldades da marcha, incluindo uma marcha cambaleante ou instável; Problemas de coordenação nos braços e nas mãos; Discurso arrastado ou incapacidade para falar; Desvio súbito dos olhos numa direção; Convulsões (crises epilépticas); Respiração irregular; Estupor, coma. O aparecimento súbito de uma ou mais destas manifestações constitui um sinal de alerta de que pode estar a ocorrer um acidente vascular cerebral. Fatores de risco da embolia: Hipertensão arterial; Doença cardíaca; Obesidade; Sedentarismo; Diabetes; Colesterol elevado; Tabagismo; Consumo excessivo de bebidas alcoólicas. A história e o exame físico dão subsídios para uma possibilidade de doença vascular cerebral como causa da sintomatologia do paciente. O início agudo de sintomas neurológicos focais deve sugerir uma doença vascular em qualquer idade, mesmo sem fatores de risco associados. Normalmente o médico solicita exames complementares com a finalidade de confirmar ou afastar o diagnóstico, verificar a gravidade, a evolução e certificar-se do local da lesão. Para que o médico possa determinar os exames necessários, é preciso sua prévia avaliação, baseada nas informações dos acompanhantes e, quando possível, do próprio paciente, bem como o exame clínico e neurológico do mesmo. 26 As informações mais importantes, em geral, são: o que o paciente sente, desde quando, a maneira que começou a adoecer (rápida, progressiva), como o paciente passou do início até a admissão ao hospital, medicamentos, doenças prévias e atuais. 9 DOENÇAS INFECCIOSAS DO SISTEMA NERVOSO Fonte:www.anatomiahumana.br Vírus, bactérias, protozoários e vermes podem parasitar o sistema nervoso, causando doenças graves que dependem do tipo de agente infeccioso, do seu estado físico e da idade da pessoa afetada. Se o encéfalo for afetado, fala-se em encefalites. Se a medula espinhal for afetada, fala-se de poliomielite. Os sintomas da infecção viral dependem da região atingida e do tipo de vírus; incluem febre, dor na cabeça, náuseas, vômitos, rigidez da nuca (no caso das meninges) e paralisia (no caso da poliomielite). Infecções bacterianas também podem causar meningites. Embora sejam mais comuns em crianças, podem atingir adultos. Os sintomas são semelhantes aos das meningites virais, embora mais graves, podendo levar ao estado de coma e à morte. As meningites podem ser prevenidas pela vacinação e tratadas com antibióticos. O protozoário Plasmodium falciparum causa a malária cerebral, que se desenvolve em cerca de dois a dez por cento dos pacientes. Destes, cerca de 25% 27 morrem em consequência da infecção. O verme platelmintoTaenia solium (a solitária do porco) pode, em certos casos, atingir o cérebro, causando cisticercose cerebral. O paciente adquire a doença através da ingestão de alimentos contaminados com ovos de tênia. A larva do verme, ao sair do ovo, atravessa a parede intestinal e penetra na circulação sanguínea, podendo formar cistos no cérebro. Os sintomas são semelhantes aos das epilepsias. Estas doenças atacam fortemente o sistema nervoso, são muito complexas e exigem o respectivo tratamento, casos contrários podem levar à morte. Atualmente, o tratamento consiste numa alimentação cuidado e na administração de antibióticos específicos para as diferentes patologias. 10 ALTERAÇÕES DO SNC É preciso muita atenção e cautela ao se avaliar um paciente neurológico. Ele pode apresentar múltiplas alterações que podem passar despercebidas e que muitas vezes dificultam o processo de reabilitação. Em alguns casos, essas alterações podem ser mal interpretadas pelos familiares e gerar conflitos e frustação ao paciente. Por isso, é muito importante conhecer as alterações decorrentes de lesão do SNC, além das motoras é claro, para direcionar o melhor tratamento e poder orientar a família. Dentre essas alterações podemos citar: Apraxia, afasia, agnosia, ataxia e a disfagia. 10.1 Apraxia Causada por condições que afetam partes do cérebro, principalmente o lobo parietal, que controlam os movimentos. O indivíduo perde a habilidade de realizar movimentos. A pessoa sabe como fazê-los, é fisicamente capaz de fazer (e quer fazer), mas não consegue. 28 Pode ser decorrente de uma lesão cerebral como traumatismo craniano, tumor cerebral, AVC e doença de Alzheimer. Essa lesão afeta a capacidade do cérebro de enviar sinais corretos ao corpo. A forma mais branda da apraxia é chamada dispraxia. Tipos de Apraxia: Buco facial ou orofacial: incapacidade de pessoas seguir comandos envolvendo movimentos faciais e dos lábios. Essa atividade inclui tossir, lamber os lábios, assobiar e piscar. Conhecidatambém como apraxia facial-oral é a forma mais comum. As doenças relacionadas ao distúrbio alimentar não são poucas, pois o crescimento exagerado dessas bactérias patogênicas acaba desequilibrando a integridade intestinal, afetando até o estado de humor, alegria de viver, bem-estar do hospedeiro, já que a disbiose pode levar a uma diminuição na produção de serotonina. Além disso dificulta a absorção de nutrientes para síntese desse neurotransmissor, levando assim ao um quadro de depressão (ALMEIDA, 2009, apud, RODRIGUES, 2015). Apraxia cinética dos membros incapacidade de fazer movimentos precisos com braços ou pernas. Apraxia ide motora incapacidade de imitar movimentos realizados por outras pessoas, como acenar. Apraxia construcional inabilidade de copiar, desenhar, ou construir figuras simples. Apraxia ideacional incapacidade de realizar uma atividade que envolve a realização de uma série de movimentos em sequência. O paciente com essa alteração pode apresentar problemas para se vestir, comer ou tomar banho. Também chamada de apraxia conceitual. Apraxia oculomotora caracterizada pela dificuldade de mover os olhos. Apraxia verbal envolve a dificuldade de coordenar os movimentos da fala e boca. A pessoa pode querer dizer uma palavra e fala outra com som semelhante. O paciente com o diagnóstico de apraxia pode também apresentar afasia. Esse indivíduo pode apresentar frustação pela dificuldade de comunicação ou devido aos problemas na realização de tarefas. Em alguns casos, pode afetar a capacidade de viver de maneira independente. 29 10.2 Afasia Afasia é uma desordem neurológica causada pela lesão de regiões cerebrais responsáveis pela fala. Os primeiros sinais incluem dificuldade em se expressar quando fala, problemas de entendimento, e dificuldade de ler e escrever. Afasia não é uma doença e sim, um sintoma de uma lesão cerebral. Pode ser causado devido AVC, Traumatismo Craniano, Tumor, Infecção ou Demência. O tipo e a severidade da lesão dependem da localização e extensão da lesão do tecido cerebral. No Brasil, a presença de fonoaudiólogos nas unidades de AVC foi recomendada para suporte terapêutico somente após a implementação da linha de cuidado do AVC e, mesmo assim, ainda é difícil estimar o número de encaminhamentos para continuidade do tratamento fonoaudiólogo após a alta hospitalar. (BRASIL, 2012 apud GOULART, 2015) Tipos de Afasia: Geralmente, pode ser dividida em 4 categorias: Afasia de Expressão: dificuldade de expressar os pensamentos por meio da fala e escrita. O paciente sabe o que quer dizer, mas não consegue encontrar as palavras que precisa. Afasia Receptiva: dificuldade de entender a linguagem escrita e falada. O paciente escuta a voz ou vê a imagem, mas não consegue entender. Afasia Amnésica: é o tipo mais severo, caracterizada pela dificuldade de usar nomes corretos para objetos, pessoas, lugares ou eventos em particular. Afasia Global: resulta de uma lesão severa e extensa de áreas cerebrais. Pacientes perdem quase toda a função de linguagem, tanto de compreensão quanto expressão. O indivíduo não consegue falar ou entender a fala, nem pode ler ou escrever. Geralmente, pessoas mais jovens ou com lesões menos extensas respondem melhor ao tratamento. A localização da lesão também é importante e é uma dica para o prognóstico. Em geral, a recuperação da compreensão é mais fácil do que a de expressão. 30 10.3 Agnosia É uma desordem rara caracterizada pela incapacidade de reconhecer objetos e pessoas. O indivíduo pode apresentar dificuldade em reconhecer figuras geométricas de um objeto ou face ou pode ser capaz de perceber as figuras geométricas, mas não para que o objeto é usado ou se o rosto é familiar ou não. A Agonia pode ser limitada à apenas uma modalidade sensorial como visão e audição. Pode ocorrer devido AVC, demência, desordens do desenvolvimento, ou outras desordens neurológicas. Geralmente, é resultado de lesões em áreas cerebrais específicas como os lobos parietais e occipitais do cérebro. Pessoas com essa alteração geralmente apresentam as habilidades cognitivas das outras áreas preservadas. 10.4 Ataxia Essa é uma alteração motora que ocorre quando partes do sistema nervoso que controla os movimentos são lesionadas. Observa- se perda do controle muscular de braços e pernas, resultando na perda de balance e coordenação ou um distúrbio da marcha. A maioria das alterações que levam à ataxia causam degeneração ou atrofia de células cerebelares. Algumas vezes a medula também é afetada. A maioria das ataxias são hereditárias, podendo ser autonômicas recessivas ou dominantes. As mais comuns são as de Friedreich e Machado-Joseph. Ela também pode ser adquirida. Condições que podem levar à essa alteração motora incluem AVC, esclerose múltipla, tumor, alcoolismo, neuropatia periférica, desordens metabólicas e deficiências de vitamina. 10.5 Disfagia A disfagia orofaríngea é entendida como um distúrbio de deglutição, com sinais e sintomas específicos, que se caracteriza por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, podendo ser congênita ou adquirida após comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico, podendo trazer prejuízo aos 31 aspectos, nutricional de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivíduo, Já a disfagia neurogênica é a dificuldade de deglutição causada por um transtorno de comprometimento neurológico, doença ou trauma, que afeta a ação muscular responsável pelo transporte alimentar ou saliva da boca ao esôfago. O indivíduo disfágico pode apresentar prejuízos nos aspectos nutricionais e no estado pulmonar e, além disso, tem a mais básica das funções socioculturais afetada: a habilidade de comer e beber. Esta restrição vivenciada pelos pacientes no seu dia- a-dia pode trazer sentimento de frustração, desânimo, vergonha e constrangimento podendo produzir um impacto variável na qualidade de vida dos mesmos. O problema mais comum pós- AVE é a demora para iniciar a deglutição faríngea. Sob essas circunstâncias, líquidos podem ser facilmente aspirados (MARCHESAN, 2002 apud, SOUSA, 2018). 10.6 Fisioterapia e as alterações do SNC Apraxia: Em um contexto natural, a imitação desempenha um papel importante na aprendizagem motora e pode apoiar a compreensão das ações demonstradas, enquanto o desempenho espontâneo de mímicas serve de comunicação, principalmente não verbal. Afasia: O importante na reabilitação é oferecer ao afásico uma linguagem funcional, pois o mais importante é que ele consiga se comunicar mesmo que seja através de meios alternativos e o fonoaudiólogo terá que buscar sempre dentro da deficiência a eficiência. Agnosia: O paciente deve ser estimulado a reaprender sobre a imagem e esquema corporal, com o uso de objetos ou estímulos sensoriais no hemicorpo afetado. Ataxia: Exercícios de equilíbrio e coordenação motora: Podem ajudar a melhorar ou manter o equilíbrio e estabilidade durante atividades de vida diária; Fortalecimento muscular: se faz necessário para evitar a fadiga; Melhorar a resistência física: através de exercícios cardiovasculares marcha na esteira e/ou bicicleta ergométrica. Exercícios aquáticos oferecem menor limitação e podem ser benéficos; 32 Treinar funções para independência: Considerando sempre formas de reduzir a demanda de energia e monitorando a postura; Avaliar a necessidade, indicar e treinar o uso de meios auxiliares com o objetivo de dar segurança às transferências e locomoção. Disfagia: Atualmente, o tratamento das alterações da deglutição, pertence a uma equipe multiprofissional, na qual o fonoaudiólogo faz parte do núcleo fundamental. As outras áreas envolvidas na equipe são: a otorrinolaringologia, a gastroenterologia, a nutrição, a fisioterapia respiratória, a psicologia,a neurologia e a pneumologia. O fonoaudiólogo, além de ser o profissional habilitado e responsável por avaliar, definir e /ou alterar as condutas terapêuticas na disfagia, ampliando ao máximo as possibilidades de o paciente controlar funcionalmente a fase oral e faríngea a deglutição, é também responsável por devolver ao paciente o prazer de se alimentar junto a família conforme suas condições. 11 FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA Fonte: www. clinicadefisioterapiabh.com.br A Fisioterapia Neurofuncional representa uma especialidade da Fisioterapia regulamentada em 2008, uma vez que o AVC é a mais comum e devastadora doença, sendo relevante o conhecimento da sua distribuição em unidades ambulatoriais 33 específicas para esse agravo. A Fisioterapia Neurológica induz ações terapêuticas para a recuperação da coordenação motora e da força. Pessoas acometidas por AVC (derrame cerebral), tumores, mal de Parkinson e Mal de Alzheimer, por exemplo, podem ser beneficiadas com a fisioterapia neurofuncional. O tratamento é baseado em exercícios que promovam a restauração de funções motoras, de forma a resolver deficiências motrizes e aperfeiçoar padrões motores, principalmente utilizando os princípios neurofisiológicos da facilitação neuromuscular proprioceptiva. Também é realizado exercícios de alongamento, fortalecimento, equilíbrio e treino de marcha. O objetivo é avaliar os déficits funcionais e, através de exercícios direcionados, promover padrões motores adequados. O paciente com disfunções neurológicas pode apresentar alterações complexas de movimento e função. Para a reabilitação, a fisioterapia neurológica dispõe de vários métodos e recursos específicos, promovendo um tratamento global e individualizado. O paciente é estimulado de forma que consiga reaprender e restabelecer suas funções acometidas ou se readaptar a sua nova condição, sempre mostrando seu potencial, que muitas vezes é esquecido até mesmo pelo próprio paciente. As alterações na deglutição decorrentes do avanço da idade podem ocorrer em todos os estágios. As consequências dessas alterações incluem desidratação, desnutrição pneumonia, depressão, problemas psicossociais, dentre outros. Aliado a isso, o envelhecimento ocasiona a diminuição das papilas gustativas, que em conjunto com a redução do olfato comprometem informações sensoriais essenciais para o processo da deglutição. (FEIJÓ, 2004, apud SOUSA, 2018). Atua também na prevenção de deformidades e otimização das funções preservadas. Assim, o objetivo final é proporcionar maior funcionalidade, independência e melhor qualidade de vida para os pacientes e familiares. 12 FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS VASCULARES DO SNC A Fisioterapia Neurológica (Motora e Respiratória) atua nas doenças que acometem o Sistema Nervoso Central ou Periférico, levando a distúrbios neurológicos, 34 motores e cognitivos. O atendimento neurofuncional atua com base nos conceitos neurofisiológicos obtidos após condutas bem-sucedidas. Um dos objetivos da fisioterapia na reabilitação destes pacientes é alcançar maior grau de independência. A motivação do paciente e a aceitação no que diz respeito às alterações do seu estilo de vida são fatores relevantes para o sucesso da reabilitação. O profissional precisa inicialmente dominar a capacidade de se comunicar e angariar a confiança e, assim, a cooperação do paciente. Sua conduta não deve ser restrita ao protocolo de tratamento, mas também a boa avaliação, monitorização do progresso e orientação aos parentes nos cuidados e na convivência com o doente. Os pacientes neurológicos podem apresentar incapacidades sob o ponto de vista funcional, prejudicando de maneira significativa sua qualidade de vida. As características clínicas das doenças do sistema nervoso são determinadas pelo local ou locais da lesão e sua extensão. Contudo, é essencial conhecimento sobre a natureza integrativa e a complexidade do sistema nervoso ao estudar as características clínicas da doença ou da lesão. O objetivo é avaliar os déficits funcionais e, através de exercícios direcionados, promover padrões motores adequados, melhora da força, coordenação motora e equilíbrio. A reabilitação de um paciente com sequelas neurológicas deve ser vista com um olhar amplo, objetivando conceder-lhe o mais alto grau de funcionalidade, mas esse processo só é possível quando há motivação por parte de profissionais e pacientes, acesso e acolhimento dos serviços de saúde. A participação do fisioterapeuta é um alicerce nos programas de reabilitação voltados para pacientes neurológicos, visto que o mesmo possui uma sólida formação científica direcionada a esses pacientes. Levando em consideração a integralidade como um dos princípios que regem a atenção primária a saúde, faz-se necessário a participação do fisioterapeuta nesse âmbito. 12.1 Objetivos do tratamento O tratamento é globalizado e tem como objetivos principais: 35 Prevenir deformidades, orientar a família e o paciente seja ele adulto ou criança; normalizar os tônus postural; melhorar habilidades cognitivas e de memória; Reintegrar o paciente a sociedade; diminuir padrões patológicos; prevenir instalação de doenças pulmonares ou qualquer outra intercorrência; manter ou aumentar a amplitude de movimento; reduzir a espasticidade; estimular as atividades de vida diária, a alimentação, o treinamento da bexiga e intestinos, a exploração vocacional e de lazer; otimizar a qualidade de vida do paciente; Devolver o paciente ao convívio social, tanto na família quanto no trabalho, reintegrando-o com a melhor qualidade de vida possível. Reabilitação: É o conjunto de procedimentos que visam restabelecer, quando possível, uma função perdida pelo paciente temporária ou permanentemente e com os seguintes objetivos: Prevenir complicações, as mais comuns são as deformidades. Com a paralisação dos músculos e a instalação de uma rigidez (chamada de espasticidade) nas partes do corpo afetadas, ocorre a perda da mobilidade das articulações, que passam a adotar posições erradas, ficando deformadas e impedindo o paciente de realizar certos movimentos. Alguns exemplos são estender os joelhos e cotovelos, andar, flexionar os braços, entre outros. Outras complicações comuns são as síndromes álgicas (dores difusas pelo corpo), o ombro doloroso, doenças pulmonares (broncopneumonia), a trombose venosa profunda, as escaras (feridas formadas pela pressão contínua em um determinado ponto), entre outras. Todas estas complicações podem ser evitadas através da movimentação com exercícios corretos, com uso de órteses (aparelhos para manter os ombros posicionados corretamente), procedimentos visando diminuir a espasticidade e uso de medicamentos para dor, prescritos pelo médico. De um modo geral, alguns princípios de reabilitação podem ser iniciados no primeiro ou segundo dia do AVC, como posicionamentos adequados e movimentos passivos, visando prevenir complicações secundárias, com o paciente ainda hospitalizado. Dentre estes exercícios ressalta-se o estímulo esfincteriano com 36 exercícios de ponte associados com estimulação de assoalho pélvico. Os exercícios de Kegel são ótimos aliados. Ao sair do hospital, o paciente deve continuar seu tratamento de reabilitação, a nível ambulatorial, com o fisioterapeuta, num centro especializado, se necessário, ou em casa, seguindo as orientações dadas pela equipe. E é neste momento que entra o papel fundamental da família, fornecendo a infraestrutura necessária para o amplo restabelecimento Apesar do trabalho intenso da fisioterapia, alguns pacientes podem não apresentar grandes melhoras, porém não devem ser interrompidos para não ocorrer regressão do progresso já conseguido pelo tratamento de reabilitação. A família deve sempre estar atenta à eventuais complicaçõesque possam surgir sendo os sintomas mais frequentes: Dor no peito ou respiração mais curta; Sangramento, principalmente se estiver tomando anticoagulantes; Dor de estômago, indigestão ou soluços frequentes, especialmente se estiver tomando ácido acetila salicílico (AAS ou Aspirina); Convulsões ou perda de consciência; Dor para urinar; Febre; Alteração do comportamento, depressão ou agressividade; Diminuição da força física; Prisão de ventre prolongada. 12.2 Protocolos de tratamento Os principais exercícios de fisioterapia para paciente neurológicos são aqueles que estimulam o movimento dos membros acometidos pela lesão, não esquecendo que o paciente é um todo, ou seja, todo o deve ser tratado. Na década de 80, surgiu a primeira aplicação do uso forçado em humanos, realizada apenas com uma contenção do membro superior esquerdo de um paciente com hemiparesia direita decorrente de um AVE. Sendo observado um aumento da frequência do uso funcional do membro superior parético (WOLF, 2002 apud, JUNIOR, 2016). Os alongamentos são importantes para melhorar a amplitude dos movimentos, principalmente dos MMSS e realização de exercícios respiratórios, evitando assim o acúmulo de secreções que podem levar a complicações respiratórias (pneumonia, por exemplo). Os exercícios para MMII, são igualmente importantes para ganho de força, 37 amplitude de movimento e controle para marcha. Quando o paciente conseguir ficar na posição de pé, deve ser trabalhado o seu aprendizado motor e treino de equilíbrio para que o mesmo consiga deambular sozinho. Outros exemplos de exercícios são as movimentações da escápula. O tratamento fisioterapêutico deve ser individualizado, respondendo às necessidades do paciente, que podem mudar de um dia para o outro. Alguns equipamentos que podem ser usados são pesos, caneleira, bola, rampa e Thera Band. Dentre as propostas de tratamento para os pacientes neurológicos podemos citar: A Terapia de Contenção Induzida (TCI), também conhecida como de Terapia de restrição, baseando-se na superação da teoria do desuso “learned nonuse”, e vem ganhando espaço dentro da prática clínica e sendo cada vez mais documentada no meio científico. Esta terapia é uma abordagem terapêutica, visando à reabilitação de paciente com sequelas de um acidente vascular encefálico (AVE) intermediado por um treinamento intensivo, sendo que o membro não afetado é imobilizado, para que possa ser estimulado o uso do membro parético ou plégico. Na Paralisia Cerebral, a Fisioterapia tem o intuito de inibir a atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular, através de exercícios de facilitação e inibição que buscam a melhora da força, flexibilidade e amplitude de movimento, bem como o uso do Tens, para estimulação da área afetada. Alguns aparelhos e métodos estão sendo empregados para melhora do paciente, como o uso de jogos de vídeo game, onde se observa progressiva melhora do paciente neurológico. O feedback fornecido pela TV proporciona ao usuário observar seus próprios movimentos em tempo real, sendo um reforço positivo que facilita a formação e o aperfeiçoamento de tarefas. (ROTTA, 2002 apud, SOARES, 2015). O Balance deve ser utilizado, pois previne quedas e está relacionada com o equilíbrio, a reação de endireitamento e proteção. O balance normalmente requer o controle de forças gravitacionais para manter o controle postural e o controle das forças de aceleração para manter o equilíbrio. 38 12.3 A hidroterapia como tratamento de paciente de AVC Fonte: www.peixepeixinho.com.br A hidroterapia possui grandes benefícios para portadores de AVC por meio das propriedades físicas da água, diminuindo desta forma as sequelas que esta patologia pode ocasionar. Ela promove através da reabilitação a diminuição das alterações físicas no paciente com AVC; melhorar a qualidade de vida e a perspectiva de vida destes pacientes Existem diversas formas de se usar a água como elemento terapêutico. O termo hidroterapia engloba todas elas, mas podem ser diferenciadas algumas formas distintas de utilização da água em processos profiláticos ou terapêuticos, tais como: Hidroterapia por via oral, balneoterapia, duchas quentes, frias ou mornas, compressas úmidas, crioterapia, talassoterapia, turbilhão, Hidrocinesioterapia (ou fisioterapia aquática). Diversas abordagens de hidroterapia podem ser utilizadas no tratamento de pacientes com AVC e outras patologias. O método Bad Ragaz tem como objetivo a redução do tônus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, fortalecimento muscular e preparar os membros inferiores para descarga de peso, restaurar o padrão normal de movimento dos membros superiores e inferiores, além de melhora da resistência geral .São características do método o uso das propriedades da água como turbulência e flutuação, o restabelecimento 39 dos movimentos anatômicos, biomecânicos e fisiológicos das articulações e músculos em padrões funcionais e a aplicação individualizada, utilizando boia ou flutuador cervical, flutuador circular grande para o quadril e vários flutuadores circulares pequenos. Durante a terapia na piscina, o calor da água ajuda a aliviar a espasticidade, mesmo que o alívio seja apenas temporário A pressão hidrostática pode ser utilizada para diversos fins, na espasticidade vai ajudar na manutenção do equilíbrio, retorno venoso e também vai estimular o aumento da propriocepção das terminações nervosas da periferia e do tronco. (BARBOSA, 2015 apud MIRANDA, 2018) O método Halliwick foi desenvolvido com a proposta inicial de auxiliar pessoas com problemas físicos a tornarem-se mais independentes para nadar. A ênfase inicial do método era recreativa com o objetivo de independência na água. Mais recentemente, essa técnica passou a ser utilizada no tratamento de crianças e adultos com enfermidades neurológicas por enfatizar as habilidades dos pacientes na água e não suas incapacidades. Benefícios da Hidroterapia em portadores de Acidente Vascular Cerebral (AVC): Pacientes com problemas neurológicos possuem lesões restritas e complexas, sendo assim, a reabilitação aquática oferece uma abordagem única e versátil para o tratamento dessas lesões e das deficiências secundárias. Durante a terapia na piscina, o calor da água ajuda a aliviar a espasticidade, mesmo que o alívio seja apenas temporário. A terapia aquática e suas propriedades são uma alternativa eficaz para a melhora da espasticidade em pacientes neurológicos. No Brasil a terapia aquática é uma técnica que vem crescendo, tendo como finalidade desenvolver exercícios terapêuticos, para a reabilitação ou prevenção de alterações funcionais, agindo na espasticidade de maneira a diminuir o tônus muscular. 40 13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADLER, S.S. PNF: Facilitação neuromuscular proprioceptiva. 2ª ed. São Paulo: Manole, 2007. ALMEIDA, L.B.; MARINHO, C.B.; SOUZA, C.S.; CHEIB, V.B.P. Disbiose intestinal. 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