Apg 17 - Meningite

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Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
Apg 17-Meningite 
Objetivos: 
1-Revisar os aspectos morfofisiológicos das meninges; 
2- Compreender a transmissão, tipos, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, prevenção, controle e 
diagnóstico das meningites; 
3- Entender o tratamento das meningites bacterianas. 
Revisão 
As meninges cranianas consistem em membranas 
que revestem o encéfalo imediatamente internas 
ao crânio. As principais funções das meninges são 
proteger o encéfalo de impactos, sustentar a 
estrutura de para curso das artérias, veias e seios 
venosos e completar uma cavidade preenchida por 
líquido, o espaço subaracnóideo, que é 
fundamental para a função normal do encéfalo. 
As meninges são formadas por três camadas de 
tecido conjuntivo membranáceo: 
1. Dura-máter: camada fibrosa externa 
espessa e resistente 
2. Aracnoide-máter: camada fina 
intermediária 
3. Pia-máter: delicada camada interna 
vascularizada. 
As camadas intermediárias e internas das 
meninges são membranas contínuas que, juntas, 
formam a leptomeninge. São separadas uma da 
outra pelo espaço subaracnóideo, que contém 
líquido cerebrospinal (LCS ou líquor). Esse 
espaço preenchido por líquido ajuda a manter o 
equilíbrio do líquido extracelular no encéfalo. 
Líquido cerebrospinal (LCS): 
O líquor é um líquido transparente que tem 
constituição semelhante à do sangue. Sua função é 
prover nutrientes ao sistema nervoso. Todavia 
possui menos substrato proteico com uma 
concentração iônica diferente. É sintetizado pelos 
plexos corióideos dos quatro ventrículos do 
encéfalo. 
Esse líquido ao deixar o sistema ventricular, entra 
no espaço subaracnóideo e circula, de modo a 
proteger e nutrir o encéfalo, até ser reabsorvido e 
drenado novamente. 
Dura-máter:A dura-máter é uma meninge com 
duas lâminas de tecido, densa e espessa. Está 
aderida à lâmina interna do neurocrânio (calvária). 
As duas camadas da dura-máter craniana são: 
 camada externa: periosteal, formada pelo 
periósteo que cobre a face interna da 
calvária; adere-se à face interna do crânio. 
Sua inserção é resistente ao longo das 
linhas de sutura e na base do crânio. 
 camada interna: uma membrana fibrosa 
forte e contínua no forame magno com a 
parte espinal da dura-máter que reveste a 
medula espinal. 
As camadas externa e interna fundidas da dura-
máter sobre a calvária podem ser facilmente 
arrancadas dos ossos do crânio (p. ex., quando a 
calvária é removida durante a necropsia). 
Na base do crânio, elas estão firmemente inseridas 
e é difícil separá-las dos ossos. Em vida, essa 
separação na interface da dura-máter com o crânio 
só ocorre em caso de doença, criando um espaço 
extradural real (cheio de sangue ou líquido, como 
no hematoma extradural). 
Aracnóide-máter -Duas das meninges, a 
aracnóide-máter e a pia-máter (lembre-se que elas 
formam as leptomeninges) desenvolvem-se a 
partir de uma única camada de mesênquima que 
circunda o encéfalo embrionário e forma as partes 
parietal (aracnoide-máter) e visceral (pia-máter) 
da leptomeninge. 
Esta derivação entre a aracnoide–pia de uma única 
camada embrionária é indicada no adulto pelas 
numerosas trabéculas aracnóideas, semelhantes a 
teias, que passam entre elas. As trabéculas das 
meninges são formadas por fibroblastos 
achatados, de formato irregular, que formam 
pontes no espaço subaracnóideo. Embora fina, a 
espessura da aracnoide-máter é suficiente para que 
seja manipulada com pinça. Além disso, é 
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avascular e embora esteja intimamente aplicada à 
lâmina meníngea da dura-máter, não está inserida 
na dura-máter. É mantida contra a face interna da 
dura-máter pela pressão do LCS no espaço 
subaracnóideo. 
Pia-máter - A pia-máter craniana é uma 
membrana ainda mais fina do que a aracnoide-
máter. É muito vascularizada por uma rede de 
finos capilares sanguíneos. É difícil vê-la, mas ela 
confere uma aparência brilhante à superfície do 
encéfalo. Está aderida à superfície do encéfalo e 
segue todos os seus contornos. Quando as artérias 
cerebrais penetram no córtex cerebral, a pia-máter 
as segue por uma curta distância, formando um 
revestimento pial e um espaço periarterial. 
Invaginações ou reflexões: 
A camada meníngea interna da dura-máter é uma 
camada de sustentação que se reflete a partir da 
camada periosteal externa para formar 
invaginações (reflexões) durais. 
Tais septações dividem a cavidade do crânio em 
compartimentos, formando divisões parciais 
(septos durais) entre algumas partes do encéfalo e 
oferecendo suporte para outras partes. As 
invaginações da dura-máter incluem: 
1. Foice do cérebro: trata-se da maior 
invaginação da dura-máter. Situa-se na 
fissura longitudinal do cérebro que separa 
os hemisférios cerebrais direito e esquerdo. 
Está fixada no plano mediano à face 
interna da calvária e termina tornando-se 
contínua com o tentório do cerebelo. 
2. Tentório do cerebelo: a segunda maior 
invaginação da dura-máter, é um septo 
largo, em formato de meia-lua, que separa 
os lobos occipitais dos hemisférios 
cerebrais do cerebelo. Atua como uma 
faixa de tecido que cobre e reveste 
superiormente o cerebelo. A foice do 
cérebro fixa-se ao tentório do cerebelo e o 
mantém elevado, conferindo aparência 
semelhante à de uma tenda. Esta 
invaginação divide a cavidade do crânio 
em compartimentos supratentorial e 
infratentorial. O compartimento 
supratentorial é dividido em metades 
direita e esquerda pela foice do cérebro. 
3. Foice do cerebelo: é uma 
invaginação vertical da dura-
máter situada inferiormente ao tentório do 
cerebelo na parte posterior da fossa 
posterior do crânio. Está inserida na crista 
occipital interna e separa parcialmente os 
hemisférios do cerebelo. 
4. Diafragma da sela: a menor invaginação 
da dura-máter, é uma lâmina circular, que 
fica suspensa entre os processos clinoides, 
formando um teto parcial sobre a fossa 
hipofisial no esfenoide. O diafragma da 
sela cobre a hipófise nessa fossa e tem uma 
abertura para a passagem do infundíbulo e 
das veias hipofisiais. 
Seios venosos: Os seios venosos da dura-máter 
são espaços revestidos por endotélio entre as 
lâminas periosteal e meníngea da dura. São 
formados nos locais onde os septos durais se 
inserem ao longo da margem livre da foice do 
cérebro e em relação às formações doassoalho do 
crânio. Grandes veias da superfície do encéfalo 
drenam para esses seios e a maior parte do sangue 
do encéfalo drena finalmente através deles para as 
veias jugulares internas (VJI). 
Espaços meníngeos: 
Com relação aos espaços formados entre as 
meninges, tem-se que apenas um existe como 
espaço real na ausência de doença: 
1. Interface dura-máter + crânio (“espaço” 
extradural, epidural ou peridural) não é um 
espaço natural entre o crânio e a lâmina 
periosteal externa da dura-máter porque a 
dura-máter está inserida nos ossos. Só se 
torna um espaço extradural em caso de 
afecção (p. ex., quando o sangue 
proveniente da ruptura de vasos meníngeos 
afasta o periósteo do crânio). 
2. Interface dura-máter + aracnoide-
máter (“espaço subdural”) não é um 
espaço natural entre as duas camadas, 
surgindo em virtude de traumatismo, como 
um golpe forte na cabeça (hematoma 
subdural). 
3. Interface aracnoide-máter + pia-
máter (“espaço subaracnóideo”), único 
espaço real que contém LCS, células 
trabeculares, artérias e veias e que se 
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manifesta normalmente, sem necessidade 
de de coleção sanguinolenta. 
Meningite 
 O termo meningite expressa a ocorrência de um processo inflamatório das meninges, membranas que 
envolvem o cérebro. 
Etiologia 
A meningite pode ser causada por diversos agentes infecciosos,como bactérias, vírus e fungos, dentre 
outros, e agentes não infecciosos (ex.: traumatismo). 
As meningites de origem infecciosa, principalmente as causadas por bactérias e vírus, são as mais 
importantes do ponto de vista da saúde pública, pela magnitude de sua ocorrência e potencial de produzir 
surtos. Dentre elas, destacam-se aquelas a seguir relatadas. 
Meningites bacterianas 
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite são: 
 Neisseria meningitidis (Meningococo) 
 Streptococcus pneumoniae 
 Mycobacterium tuberculosis 
 Haemophilus influenzae 
Meningites virais 
São representadas principalmente pelos enterovírus. Nesse grupo, estão incluídas as 3 cepas dos poliovírus, 
28 cepas de echovírus, 23 cepas do vírus coxsackie A, 6 do vírus coxsackie B e 5 outros enterovírus. 
 
Transmissão 
O principal reservatório é o homem. No caso da meningite tuberculosa, outros animais, em especial o gado 
bovino, podem ser reservatórios da doença. No entanto, o homem, com a forma pulmonar bacilífera, é o 
reservatório de maior importância epidemiológica. 
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Em geral, a transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e 
secreções da nasofaringe, havendo necessidade de contato íntimo (residentes da mesma casa, 
pessoas que compartilham o mesmo dormitório ou alojamento, comunicantes de creche ou escola, 
namorado) ou contato direto com as secreções respiratórias do paciente. 
A meningite tuberculosa é uma complicação da infecção tuberculosa. Os casos de tuberculose pulmonar 
com escarro positivo à baciloscopia constituem a principal fonte de infecção, pois eliminam grande número 
de bacilos, podendo provocar uma infecção maciça dos contatos, com maior probabilidade de 
desenvolvimento de formas graves da doença, como a meningite. 
A transmissão fecal-oral é de grande importância em infecções por enterovírus. 
Período de transmissibilidade é variável, dependendo do agente infeccioso e da instituição do diagnóstico e 
tratamento precoces. No caso da doença meningocócica, a transmissibilidade persiste até que o 
meningococo desapareça da nasofaringe. Em geral, isso ocorre após 24 horas de antibioticoterapia. 
Aproximadamente 10% da população podem apresentar-se como portadores assintomáticos. 
Fisiopatologia 
As bactérias que mais comumente causam meningite, S. pneumoniae e N. meningitidis, colonizam primeiro 
a nasofaringe por aderência às células epiteliais nasofaríngeas. Em seguida, são transportadas por meio das 
células epiteliais, em vacúolos formados pela membrana, para o espaço intravascular ou invadem esse 
espaço, separando as junções estreitas apicais das células epiteliais colunares. Na corrente sanguínea, as 
bactérias são capazes de evitar a fagocitose por neutrófilos e a atividade bactericida mediada pelo 
complemento devido à presença de uma cápsula polissacarídica. As bactérias presentes no sangue atingem, 
em seguida, o plexo corióideo intraventricular, onde infectam diretamente as células epiteliais do plexo e 
ganham acesso ao LCS. Algumas bactérias, como o S. pneumoniae, aderem às células endoteliais dos 
capilares cerebrais e, em seguida, migram através dessas células ou entre elas para atingir o LCS. As 
bactérias são capazes de se multiplicar rapidamente dentro do LCS em virtude da ausência de defesas 
imunes eficazes por parte do hospedeiro. O LCS normal contém poucos leucócitos e quantidades 
relativamente pequenas de proteínas do complemento e imunoglobulinas. A escassez das duas últimas 
impede a opsonização eficaz das bactérias, pré-requisito essencial à fagocitose bacteriana por neutrófilos. A 
fagocitose das bactérias é ainda mais prejudicada pela natureza líquida do LCS, menos favorável à 
fagocitose que um substrato tecidual sólido. 
Um evento fundamental na patogênese da meningite bacteriana é a reação inflamatória induzida pelas 
bactérias invasoras. Muitas das manifestações neurológicas e das complicações da meningite bacteriana 
resultam da resposta imune ao patógeno invasor, e não da lesão tecidual direta induzida pelas bactérias. Em 
consequência, a lesão neurológica pode avançar mesmo depois que o LCS foi esterilizado pela 
antibioticoterapia. 
A lise das bactérias, com a consequente liberação de componentes da parede celular no ESA, é a etapa 
inicial de indução da resposta inflamatória e formação de um exsudato purulento no ESA. Os componentes 
da parede celular bacteriana, como as moléculas de lipopolissacarídeo (LPS) das bactérias Gram-negativas e 
o ácido teicoico, além dos peptidoglicanos do S. pneumoniae, induzem a inflamação meníngea por 
estimulação da produção de citocinas inflamatórias e quimiocinas pela micróglia, astrócitos, monócitos, 
células endoteliais e leucócitos do LCS. Em modelos experimentais de meningite, verifica-se a presença de 
citocinas, incluindo o fator de necrose tumoral α (TNF-α, de tumor necrosis factor alpha) e a interleucina 1β 
(IL-1β) no LCS dentro de 1 a 2 horas após a inoculação de LPS nas cisternas. Essa resposta das citocinas é 
rapidamente seguida de aumento da concentração de proteína do LCS e leucocitose. As quimiocinas 
(citocinas que induzem a migração quimiotática dos leucócitos) e uma variedade de outras citocinas pró-
inflamatórias são também produzidas e secretadas por leucócitos e células teciduais estimuladas pela IL-1β e 
pelo TNF-α. Além disso, a bacteremia e as citocinas inflamatórias induzem a produção de aminoácidos 
excitatórios, espécies reativas do oxigênio e de nitrogênio (radicais livres de oxigênio, óxido nítrico e 
peroxinitrito), bem como de outros mediadores que podem levar à morte das células cerebrais, 
particularmente no giro dentado do hipocampo. 
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Boa parte da fisiopatologia da meningite bacteriana é consequência direta dos níveis elevados de citocinas e 
quimiocinas no LCS. O TNF-α e a IL-1β atuam de modo sinérgico para aumentar a permeabilidade da 
barreira hematencefálica, resultando na indução de edema vasogênico e extravasamento de proteínas séricas 
para dentro do ESA. O exsudato subaracnóideo, composto por material proteináceo e leucócitos, obstrui o 
fluxo de LCS através do sistema ventricular e diminui a capacidade reabsortiva das granulações aracnóideas 
dos seios durais, ocasionando hidrocefalia obstrutiva e comunicante, assim como edema intersticial 
concomitante. 
As citocinas inflamatórias suprarregulam a expressão das selectinas nas células endoteliais dos capilares 
cerebrais e leucócitos, promovendo a aderência dos leucócitos às células endoteliais vasculares e a sua 
subsequente migração para o LCS. A aderência dos leucócitos às células endoteliais capilares aumenta a 
permeabilidade dos vasos sanguíneos, levando ao extravasamento de proteínas plasmáticas para o LCS, o 
que intensifica o exsudato inflamatório. A desgranulação dos neutrófilos resulta na liberação de metabólitos 
tóxicos que contribuem para o edema citotóxico, bem como para lesão e morte celulares. Ao contrário da 
antiga crença, os leucócitos que se acumulam no LCS provavelmente contribuem pouco para a resolução da 
infecção bacteriana do LCS. 
Durante os estágios bem iniciais da meningite, há aumento do fluxo sanguíneo cerebral, logo seguido de 
redução do fluxo e perda da autorregulação cerebrovascular. O estreitamento das grandes artérias na base do 
encéfalo, em razão da extensão do exsudato purulento pelo ESA, e a infiltração da parede arterial por células 
inflamatórias acompanhada de espessamento da íntima (vasculite) também ocorrem, podendo acarretar 
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isquemia e infarto, obstrução de ramos da artéria cerebral média por trombose, trombose dos 
principais seios venosos cerebrais e tromboflebitedas veias corticais cerebrais. A combinação de 
edema intersticial, vasogênico e citotóxico resulta em elevação da PIC e coma. A herniação cerebral resulta 
geralmente dos efeitos do edema cerebral, focal ou generalizado; a hidrocefalia e a trombose dos seios 
durais ou das veias corticais também podem estar implicadas. 
Manifestações clínicas 
A meningite é uma síndrome na qual, em geral, o quadro clínico é grave e caracteriza-se por febre, cefaléia 
intensa, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão mental, sinais de irritação meníngea, 
acompanhados de alterações do líquido cefalorraquidiano (LCR). 
No curso da doença, podem surgir delírio e coma. Dependendo do grau de comprometimento encefálico, o 
paciente poderá apresentar também convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose 
palpebral e nistágmo. Casos fulminantes, com sinais de choque, também podem ocorrer. 
A irritação meníngea associa-se aos sinais descritos abaixo. 
 Sinal de Kernig – resposta em flexão da articulação do joelho, quando a coxa é colocada em certo grau de 
flexão, relativamente ao tronco. Há duas formas de se pesquisar esse sinal: 
• paciente em decúbito dorsal – eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; há flexão da perna sobre a coxa e 
dessa sobre a bacia; e, 
• paciente em decúbito dorsal – eleva-se o membro inferior em extensão, fletindo-o sobre a bacia; após 
pequena angulação, há flexão da perna sobre a coxa. Essa variante chama-se, também, manobra de Laségue 
Sinal de Brudzinski – flexão involuntária da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia, ao se tentar fletir a 
cabeça do paciente. 
 Crianças de até 9 meses poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. Nesse grupo, 
outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitação, choro 
persistente, grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente, quando se flete as pernas para 
trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela. 
Meningites virais 
O quadro clínico é semelhante ao das demais meningites agudas. Entretanto, o exame físico chama a atenção 
o bom estado geral associado à presença de sinais de irritação meníngea. Em geral, o restabelecimento do 
paciente é completo, mas, em alguns casos, pode permanecer alguma debilidade, como espasmos 
musculares, insônia e mudanças de personalidade. A duração do quadro é geralmente inferior a 1 semana. 
Em geral, as meningites virais não estão associadas a complicações, a não ser que o indivíduo seja portador 
de alguma imunodeficiência. 
Quando se trata de enterovírus, é importante destacar que os sinais e sintomas inespecíficos que mais 
antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite são: manifestações gastrointestinais (vômitos, anorexia 
e diarreia), respiratórias (tosse, faringite) e ainda mialgia e erupção cutânea. 
Diagnóstico 
Quando há suspeita de meningite bacteriana, devem-se obter imediatamente hemoculturas, e o tratamento 
antimicrobiano empírico e a terapia adjuvante com dexametasona devem ser iniciados sem demora. O 
diagnóstico de meningite bacteriana é estabelecido pelo exame do LCS. A necessidade de avaliação 
neurorradiológica (tomografia computadorizada [TC] ou ressonância magnética [RM]) antes da punção 
lombar (PL) requer discernimento clínico. Em paciente imunocompetente sem história conhecida de 
traumatismo craniano recente, com nível de consciência normal e sem evidências de papiledema ou déficits 
neurológicos focais, é considerado seguro realizar a PL sem exame de neuroimagem prévio. Se a PL for adiada 
com a finalidade de se obter um exame de neuroimagem, deverá ser iniciada a antibioticoterapia empírica 
após a coleta de hemoculturas. A antibioticoterapia instituída algumas horas antes da PL não modifica 
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significativamente a contagem de leucócitos ou a concentração de glicose no LCS e tampouco impede 
a visualização de microrganismos pela coloração de Gram ou detecção de ácidos nucleicos 
bacterianos pela reação em cadeia da polimerase (PCR, de polymerase chain reaction). 
As anormalidades clássicas do LCS na meningite bacteriana consistem em (1) leucocitose polimorfonuclear 
(PMN) (> 100 células/μL em 90%), (2) concentração diminuída de glicose (< 2,2 mmol/L [< 40 mg/dL] e/ou 
razão de glicose do LCS:soro de < 0,4 em cerca de 60%), (3) aumento da concentração de proteína (> 0,45 
g/L [> 45 mg/dL] em 90%) e (4) aumento da pressão de abertura (> 180 mmH2O em 90%). As culturas 
bacterianas do LCS são positivas em > 80% dos pacientes, e a coloração do LCS pelo Gram mostra 
microrganismos em > 60% dos casos. 
Concentrações de glicose no LCS < 2,2 mmol/L (< 40 mg/dL) são anormais, e na meningite bacteriana podem 
ser de zero. O uso da razão LCS: soro para a concentração de glicose corrige a influência da hiperglicemia, 
que pode ocultar uma redução relativa da concentração de glicose do LCS. A concentração de glicose do LCS 
é baixa quando a razão LCS: soro para a concentração de glicose é < 0,6. Uma razão LCS: soro de < 0,4 para 
a concentração de glicose é altamente sugestiva de meningite bacteriana, mas pode também ser observada em 
outras circunstâncias, como nas meningites fúngica, tuberculosa e carcinomatosa. São necessários 30 minutos 
a várias horas para que a concentração de glicose do LCS se equilibre com a glicemia; por essa razão, é 
improvável que a administração de 50 mL de glicose a 50% (G 50) antes da PL, como frequentemente ocorre 
nos atendimentos em pronto-socorro, altere significativamente a concentração de glicose do LCS, a menos 
que transcorram mais de algumas horas entre a administração de glicose e a PL.. 
Quase todos os pacientes com meningite bacteriana são submetidos a exames neurorradiológicos durante a 
evolução da doença. A RM é preferível à TC devido à sua superioridade na demonstração de áreas de edema 
e isquemia cerebrais. Nos pacientes com meningite bacteriana, frequentemente observa-se captação difusa de 
contraste pelas meninges após a administração de gadolínio. A captação meníngea não é diagnóstica de 
meningite, pois ocorre em qualquer doença do SNC associada a aumento da permeabilidade da barreira 
hematencefálica. 
As lesões cutâneas petequiais, quando presentes, devem ser biopsiadas. O exantema da meningococemia 
resulta da semeadura de microrganismos na derme, acompanhada de lesão endotelial vascular, e a biópsia 
pode revelar o microrganismo na coloração de Gram. 
 
Tratamento 
 Em se tratando de meningite bacteriana, o tratamento com antibiótico deve ser instituído tão logo seja 
possível, preferencialmente logo após a punção lombar e a coleta de sangue para hemocultura. 
O uso de antibiótico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposição de líquidos e 
cuidadosa assistência. 
De um modo geral, a antibioticoterapia é administrada por via venosa por um período de 7 a 14 dias, ou até 
mais, dependendo da evolução clínica e do agente etiológico. 
A precocidade do tratamento e do diagnóstico é fator importante para o prognóstico satisfatório das 
meningites. A adoção imediata do tratamento adequado não impede a coleta de material para o diagnóstico 
etiológico, seja líquor, sangue ou outros, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita, 
preferencialmente, antes de inciar o tratamento ou o mais próximo possível desse momento 
O uso de corticóide nas situações de choque é discutível, existindo controvérsias sobre a influência favorável 
ao prognóstico. Há evidências de que poderia agir favoravelmente na prevenção de sequelas nos casos de 
meningite devidos ao H. influenzae tipo b. Contudo, sua eficácia para meningites por outras bactérias ainda 
permanece em fase de estudos. Nos casos de meningite viral, o tratamento antiviral específico não temsido 
amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento de suporte, com criteriosa avaliação e 
acompanhamento clínicos. Tratamentos específicos somente estão preconizados para a meningite herpética 
(HSV 1 e 2 e VZV), com acyclovir endovenoso. Na caxumba, a globulina específica hiperimune pode 
diminuir a incidência de orquite, porém não melhora a síndrome neurológica. A emergência de cepas 
bacterianas com diferentes graus de resistência antimicrobiana é o aspecto mais alarmante na terapia das 
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doenças infecciosas. O principal fator que leva a níveis ele vados de resistência é o uso empírico 
abusivo dos antibióticos.