ISTs ULCERATIVAS

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IST’s ULCERATIVAS
Compreender a etiologia, epidemiologia, transmissão, fatores de risco, manifestações clínicas, complicações, diagnóstico e tratamento da Herpes, Sífilis, Cancro e Granuloma inguinal
	HERPES SIMPLES
ETIOLOGIA
Tem como agente etiológico o vírus herpes simples (HSV), da família Herpesviridae
· sorotipo 1 (HSV-1) → herpes labial
· sorotipo 2 (HSV-2) → herpes genital 
 O período de incubação varia de (2) a (12) dias, levando, em média, (4) dias. 
→ Depois da primeira infecção (primária), o HSV, da mesma forma que outros herpes vírus, permanece inativo (dormente ou latente) no organismo por toda a vida.
→ Vários fatores estão relacionados a reativação do vírus
EPIDEMIOLOGIA
→ Estima-se que das mulheres norte-americanas entre 14 e 49 anos de idade, 21% tenham sido infectadas por HSV-2, e 60 % das mulheres são soropositivas para HSV-1.
→ Muitas mulheres infectadas com HSV-2 carecem desse diagnóstico em razão de infecções leves ou não reconhecidas. 
→ As pacientes infectadas podem transmitir o vírus quando as sintomáticas, e muitas infecções são sexualmente transmitidas por pacientes que desconhecem sua infecção. O maior número (65%) com infecção ativa é de mulheres.
→ A infecção por HSV, independente do tipo, é endêmica em todo o mundo e ocorre igualmente entre ambos os sexos. Segundo a OMS, 67% da população mundial está infectada com o HSV-1. 
→ Estima-se que sua prevalência seja mais alta em países de baixa e média renda, podendo chegar até 90% em alguns países. 
→ No Brasil, o herpes não é uma doença de notificação compulsória, o que torna difícil sua estimativa fidedigna. 
Associado a isso, existe uma grande porcentagem da população que não manifesta sintomas da doença, o que contribui para a subnotificação. Posto isso, sabe-se que a soroprevalência no Brasil é heterogênea, variando de 47% em Fortaleza para 73,3% em Manaus com infecção pelo HSV-1.
TRANSMISSÃO
Através do contato com a pele ou mucosa infectada, secreções da vagina, pênis ou ânus ou fluido oral de alguém infectado pelo vírus
FATORES DE RISCO
A reativação do vírus pode ocorrer devido a diversos fatores desencadeantes, tais como: 
· exposição à luz solar intensa
· fadiga física e mental
· estresse emocional
· febre 
· outras infecções que diminuem a resistência orgânica. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
→ As lesões por herpes podem envolver vagina, colo uterino, bexiga, ânus e reto. 
→ É comum a paciente apresentar outros sinais de viremia, como febre baixa, mal-estar e cefaleia
O vírus infecta células epidermais viáveis, e a resposta à infecção é formada por eritema e pápulas. Com a morte celular e a lise da parede celular, formam-se bolhas. 
A cobertura rompe-se, levando, em regra, à úlcera dolorosa. 
Essas lesões desenvolvem uma crosta e cicatrizam, mas podem ser infectadas secundariamente. 
As três fases das lesões são: 
(1) vesícula com ou sem formação de pústula, com duração de aproximadamente uma semana
(2) ulceração 
(3) crosta. Pode-se predizer que o vírus se dissemina durante as duas primeiras fases do surto infeccioso.
→ Queimação e dor intensas acompanham as lesões vesiculares iniciais, e os sintomas urinários, como frequência e/ ou disúria, podem estar presentes em caso de lesões na vulva. 
→ É possível haver edema local causado por lesões vulvares levando à obstrução uretral.
O HSV-1 e o HSV-2 são geneticamente semelhantes.
· Causam diversas infecções primárias e recidivantes semelhantes e os dois podem causar lesões genitais. Esses vírus replicam-se na pele e nas mucosas infectadas (orofaringe ou genitália), onde causam lesões vesiculares da epiderme e infectam os neurônios que inervam a região. 
· São vírus neurotrópicos → proliferam nos neurônios e compartilham da propriedade biológica de latência. 
A infecção genital por HSV pode ser evidenciada por um episódio de primo infecção (infecção primária) ou recidivante. 
→ O primeiro episódio é o mais doloroso com uma lesão evidente
INFECÇÃO PRIMÁRIA:
· Lesões mais numerosas e dispersas acarretam mais manifestações sistêmicas. 
· A disseminação do vírus persiste por mais tempo durante os episódios de primoinfecção (10 a 15 dias), e lesões recém-formadas continuam a aparecer por cerca de 10 dias depois da infecção inicial. 
· Alguns casos “graves” presumivelmente primários são, na verdade, recidivas detectadas pela primeira vez nos indivíduos com infecções de longa duração.
COMPLICAÇÕES
· Infecção mucocutânea → herpes genital
· Infecção ocular → ceratite por herpes
· Infecção do sistema nervoso central (SNC)
· Herpes neonatal
· Paralisia periférica (Bell) - paralisia do VII par de nervos cranianos
Em pacientes com infecção pelo HIV, infecções herpéticas podem ser particularmente graves. 
· Esofagite progressiva e persistente
· colite, úlcera perianal
· pneumonia
· encefalites 
· meningites podem ocorrer.
→ HSV raramente causa hepatite fulminante na ausência de lesões cutâneas.
→ Erupções por HSV podem ser seguidas por eritema multiforme, possivelmente em razão de uma reação imunitária pelo vírus.
→ Eczema herpético é uma complicação da infecção por HSV na qual os pacientes apresentam doença hepática grave em regiões da pele com eczema.
DIAGNÓSTICO
Clínico → lesão vesicobolhosa
O padrão-ouro → é a cultura tecidual. 
PCR → é de 1,5 a 4 vezes mais sensível do que a cultura, sendo provável que venha a substituí-la.
· PCR do líquido cefalorraquidiano (LCR) e RM para encefalite por HSV
Deve-se diferenciar HSV de herpes-zóster, que raramente recorre e costuma provocar dor mais intensa e grupos maiores de lesões que são distribuídas ao longo de um dermátomo e tipicamente não cruzam a linha média.
TRATAMENTO
· Em geral, aciclovir, valaciclovir, ou fanciclovir
· Para ceratite, trifluridina tópica (normalmente em consulta com um oftalmologista)
Tratar infecção primária por HSV com fármacos, mesmo que precocemente, não previne a possibilidade de recorrência.
· Aciclovir 400 mg 3 vezes ao dia ou 200 mg 5 vezes ao dia;
· Famciclovir 250 mg 3 vezes ao dia ou 500 mg 2 vezes ao dia. 
· Valaciclovir 1g 2 vezes ao dia.
	SÍFILIS
ETIOLOGIA
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela espiroqueta Treponema pallidum, que é um organismo fino com forma de espiral e terminações afiladas 
EPIDEMIOLOGIA
As mulheres com maior risco são aquelas pertencentes a grupos socioeconômicos desfavorecidos, as adolescentes, aquelas com início precoce da vida sexual e aquelas com um número grande de parceiros sexuais ao longo da vida. 
A taxa de acometimento para essa infecção é de aproximadamente 30%.
TRANSMISSÃO
É maior nos estágios iniciais da doença (sífilis primária e secundária), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (sífilis latente recente ou tardia).
Em gestantes → transmissão vertical de sífilis para o feto é de até 80% intraútero. 
Essa forma de transmissão pode ocorrer, ainda, durante o parto vaginal, se a mãe apresentar alguma lesão sifilítica. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A história natural de sífilis em pacientes não tratados pode ser dividida em quatro fases:
SÍFILIS PRIMÁRIA
A lesão indicada dessa infecção é chamada de cancro, onde as espiroquetas são abundantes. 
→ CANCRO 
· É uma úlcera clássica, isolada, firme ao toque, com bordas arredondadas levemente elevadas e uma base integrada não infectada. 
· Pode se tornar infectada e dolorosa. 
· São encontrados no colo uterino, na vagina ou na vulva, mas também podem se formar na boca ou ao redor do ânus.
· Normalmente não dói, não coça, não arde e não tem pus, podendo estar acompanhada de ínguas (caroços) na virilha.
· Essa lesão pode se desenvolver em 10 dias a 12 semanas após a exposição, com um período médio de incubação de três semanas. 
· Sem tratamento, essas lesões cicatrizam espontaneamente em até seis semanas.
SÍFILIS SECUNDÁRIA
· Associada à bacteriemia 
· Desenvolve-se de 6 semanas a 6 meses após o surgimento do cancro. 
· Sua manifestação é um exantema maculopapularque pode envolver todo o corpo e inclui palmas, plantas e mucosas
· Esse exantema dissemina ativamente as espiroquetas. 
· Nas áreas corporais quentes e úmidas, esse exantema pode produzir placas grandes, rosadas ou cinzas esbranquiçadas, altamente infecciosas, denominadas condylomata lata. 
· Outras manifestações podem incluir: febre e mal-estar, sistemas orgânicos, como renal, hepático, osteo-articular e o nervoso central (SNC) (meningite), podem ser envolvidos.
SÍFILIS LATENTE - FASE ASSINTOMÁTICA
· Período de um ano após o surgimento de sífilis secundária sem tratamento
· Podem surgir sinais e sintomas secundários. 
· Lesões não são contagiosas. 
· A sífilis latente tardia é definida como aquela na qual se tenha passado um ano desde a infecção inicial.
SÍFILIS TERCIÁRIA
· Pode surgir mais de 30 anos após a latência. 
· As lesões podem causar desfiguração, incapacidade e até morte
· Envolvimento cardiovascular, do SNC e do sistema musculoesquelético. 
· No entanto, a neurossífilis e a sífilis cardiovascular são 50% menos comuns nas mulheres.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de sífilis exige uma correlação entre dados clínicos, resultados de testes laboratoriais, histórico de infecções passadas e investigação de exposição recente. 
Teste rápido de sífilis, que é ofertado pelo Sistema Único de Saúde. Caso esse seja positivo, uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para realização de um teste laboratorial para confirmar o diagnóstico. 
Os testes utilizados para o diagnóstico de sífilis são divididos em duas categorias: exames diretos e testes imunológicos.
EXAMES DIRETOS: e realiza a pesquisa ou detecção do T. pallidum em amostras coletadas diretamente das lesões
· Exame em campo escuro
· Pesquisa direta com material corado
EXAMES IMUNOLÓGICOS: pesquisa de anticorpos em amostras de sangue total, soro ou plasma. 
· Treponêmicos 
· Não treponêmicos 
TRATAMENTO
A benzilpenicilina benzatina é o medicamento de escolha para o tratamento de sífilis, sendo a única droga com eficácia documentada durante a gestação. 
	CANCRO MOLE
→ Causada por um bacilo sem motilidade, não formador de esporos, facultativo, gram-negativo, o Haemophilus ducreyi. 
→ Período de incubação é de 3 a 10 dias
→ O acesso ao hospedeiro requer a presença de fissuras na pele ou na mucosa. 
→ Não causa reação sistêmica
São considerados fastidiosos, ou seja, são nutricionalmente exigentes, necessitando de um meio de cultura enriquecido para seu crescimento. Na microscopia com coloração pelo gram em microorganismos obtidos a partir de culturas, estes se dispõem paralelamente em cadeias longas, morfologia conhecida como “cardume de peixes” ou “ferrovia”
EPIDEMIOLOGIA
Este microrganismo é um dos principais causadores de úlceras genitais nas regiões endêmicas dos trópicos no Pacífico Sul, Sudeste Asiático e África. 
Trata-se de uma infecção rara em países desenvolvidos e sua verdadeira incidência permanece incerta em função de seu diagnóstico definitivo requer metodologia laboratorial que poucos laboratórios possuem. 
De modo geral, nos Estados Unidos da América o Cancroide tem sido mais diagnosticado em determinados grupos étnicos e raciais, principalmente nos afro-americanos e nos hispânicos, em heterossexuais, mulheres profissionais do sexo e seus clientes. Além disso, também há uma maior ocorrência da doença em homens, haja vista a maior facilidade diagnóstica nesse sexo, especialmente nos não circuncidados
TRANSMISSÃO
→ Relação sexual desprotegida. 
Micro abrasões na pele, que ocorrem durante o ato sexual (esta bactéria não infecta a pele).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Inicialmente com uma pápula eritematosa que evolui para pústula que sofre ulceração em 48 horas. 
· Bordas dessas úlceras dolorosas, irregulares, com limites eritematosos sem enduração. 
· A base da úlcera costuma ser avermelhada e granular e, em contraste com o cancro sifilítico, tem consistência amolecida. 
· As lesões são recobertas com material purulento 
· Quando infectadas → odor fétido.
· A cicatrização pode ser desfigurante.
MULHERES
· Fúrcula vulvar, o vestíbulo, o clitóris e os grandes lábios. 
· As úlceras no colo uterino ou na vagina podem ser duras. 
· Metade das pacientes desenvolve linfadenopatia inguinal mole unilateral ou bilateral. 
· Quando as úlceras são grandes e flutuantes, são chamadas de bubão. Às vezes podem supurar e formar fístulas, e sua drenagem resultará na formação de outra úlcera
HOMENS
· No homem, as localizações mais frequentes são no frênulo e sulco bálano-prepucial; 
DIAGNÓSTICO → TERMINAR
Microscopia de material corado pela técnica de coloração de Gram: visualização de bacilos Gram-negativos típicos, de tamanho pequeno, agrupados em correntes dos tipos “cardume de peixes”, “vias férreas” ou “impressões digitais” em material coletado das úlceras genitais. 
Coleta do material biológico: coleta do exsudato seroso da base da lesão, livre de eritrócitos, outros organismos e restos de tecido. 
TRATAMENTO
· Azitromicina 500 mg, dois comprimidos, via oral (VO), dose única. 
· Ceftriaxona 250 mg, intramuscular (IM), dose única 
· Ciprofloxacino 500 mg, um comprimido, VO, duas vezes por dia, por três dias. 
O tratamento das parcerias sexuais é recomendado, mesmo quando assintomáticas e deve ser realizado em todos os indivíduos que tiveram contato sexual com o paciente portador do Cancróide até dez dias antes da manifestação dos sintomas
Em pacientes com bubão inguinal → aspiração, com agulha de grosso calibre, para alívio de linfonodos tensos e com flutuação sendo contra indicadas a incisão com drenagem ou excisão dos gânglios linfáticos acometidos
	GRANULOMA INGUINAL - DONOVANOSE
ETIOLOGIA
→ É uma IST crônica progressiva, causada pela bactéria Klebsiella granulomatis. 
→ Acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. 
EPIDEMIOLOGIA
→ Mais comum em negros e indivíduos com higiene precária e é considerada endêmica em países tropicais e subtropicais como Papua‐Nova Guiné, África do Sul, Índia, Indonésia, Austrália, Caribe, Argentina, Guiana Francesa e Brasil. 
→ Relacionada às condições socioeconômicas e condições de vida do que a fatores étnicos e geográficos. 
→ Parece não haver predileção por gênero. 
→ Atinge quase exclusivamente adultos na faixa dos 20‐40 anos, período de maior atividade sexual. 
→ Não há relato de infecção congênita. 
TRANSMISSÃO
→ Sexual, embora os mecanismos de transmissão não sejam bem conhecidos, sendo sua transmissibilidade baixa. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
HOMENS
· Sulco coronal, região bálano‐prepucial e ânus. 
MULHER
· Lábios menores, fúrcula vaginal e, ocasionalmente, o cérvix e o trato genital superior, onde podem simular carcinomas. 
FASE INICIAL
· lesão papulosa ou nódulo subcutâneo que evolui para ulceração com superfície pápula ou nódulo subcutâneo no local da inoculação
· ulceração de superfície eritematosa, brilhante, friável e de crescimento lento.
Em geral, as lesões não são dolorosas e não há adenopatia inguinal, porém as lesões nos estágios iniciais localizadas na topografia inguinal simulam bulbão (pseudobulbão)
· Bordas são de aspecto variável, de consistência firme, lisas, não subminadas e não escavadas, podem apresentar‐se planas ou hipertróficas.
· Costumam ser múltiplas, sendo frequente a configuração em “espelho” nas bordas cutâneas e/ou mucosas.
· Regiões de dobras e região perianal
Com a evolução da doença, as manifestações estão ligadas diretamente à efetividade da resposta tissular do hospedeiro, originam desde formas localizadas até lesões viscerais por disseminação hematogênica.
Genitais e perigenitais:
· Ulcerosas
· Com bordas hipertróficas
· Com bordas planas
· Úlcero‐vegetantes
· Vegetantes
· Elefantiásicas
COMPLICAÇÕES
Entre as complicações mais comuns 
· sangramentos, linfedema genital (mais frequente em pacientes do sexo feminino), cicatrizações deformantes e inestéticas.
Deve‐se considerar, sempre, a possibilidade de degeneração para carcinoma espinocelular,particularmente nos casos com longa evolução. 
· Entre outras complicações temos as aderências cicatriciais do pênis à bolsa escrotal, destruição do corpo do pênis e estenose dos orifícios uretral, vaginal e anal. 
· Em casos excepcionais, especialmente em pacientes imunossuprimidos, pode ocorrer disseminação hematogênica, com acometimento do fígado, baço e ossos (lesões osteolíticas).
DIAGNÓSTICO
· Exame microscópico mostrando corpos de Donovan no líquido de uma lesão
Suspeita-se de granuloma inguinal em pacientes em áreas endêmicas que apresentem lesões características.
Confirma-se o diagnóstico do granuloma inguinal microscopicamente pela presença de corpos de Donovan (numerosos bacilos no citoplasma de macrófagos, demonstrados por coloração de Giemsa ou de Wright) em lâmina com líquido de raspado das bordas das lesões. Esfregaços de tecido contêm muitos plasmócitos.
Amostras para biópsia são retiradas se o diagnóstico não for confirmado ou se líquido adequado de tecido não for obtido porque as lesões estão ressecadas, escleróticas, ou necróticas. Os microrganismos não crescem em meio de cultura comum.
TRATAMENTO
· Azitromicina, na dose de 1,0g por semana, durante três semanas.
· Doxiciclina, 100mg de 12/12 horas, durante período mínimo de 21 dias ou até a cicatrização completa.
· Ciprofloxacina, na dose de 750mg, de 12/12 horas, durante 21 dias ou até a cicatrização completa
· Sulfametoxazol‐trimetoprin (400/800), duas vezes ao dia
Para gestantes: 
· Estearato de azitromicina, na dose de 500mg, quatro vezes ao dia, no mínimo, durante 21 dias.