Registro de saúde orientado por problemas

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registro de saúde orientado por problemas 
▪ É empregado em diversos sistemas de Atenção Primária 
à saúde em todo o mundo, e seu uso tem-se ampliado 
cada vez mais como base. 
▪ É um caminho na busca de um melhor trabalho em 
equipe entre profissionais da APS. 
▪ Uma ferramenta de raciocínio e gestão clínica 
O registro é, portanto, um suporte informativo, refletindo o estado de 
saúde do paciente, e um meio de comunicação, permitindo comunicar 
fatos relevantes. Contribui para as cinco áreas no âmbito da atividade 
médica: 
1. Auxiliar de memória 
2. Transferência de informação 
3. Avaliação de qualidade 
4. Formação 
5. Investigação 
Os dados armazenados servem para que o médico assistente ou outro 
que o substitua, na medida em que o processo clínico transita, tenha 
acesso de modo amplo e simples a dados de todos os pacientes, além 
de ser dados de base para elaboração de relatórios para outros 
profissionais e até mesmo para o paciente. 
 
A Tabela mostra as diferenças no processo clínico básico no que se 
refere às características que o compõem na APS e Atenção 
Secundária/Hospitalar. A história clínica convencional, em geral 
denominada história da doença atual (HDA), apresenta aspectos 
estruturais que dificultam sua utilização na APS, podendo ser 
destacados os seguintes: 
▪ Dificuldade para encontrar uma informação específica, 
pois, da forma como está estruturada, frequentemente 
torna-se necessário ler todo o registro; 
▪ Possibilidade de induzir a repetição de condutas ou de 
estudos diagnósticos, pois a forma de estruturação de seu 
conteúdo dificulta o seguimento da evolução do cuidado; 
▪ Dificuldade para a coleta de dados decorrente da 
estruturação, o que a torna pouco útil para a educação e 
investigação; 
▪ Dificuldade para prestar o cuidado preventivo à pessoa, 
tendo em vista ser foco o diagnóstico dos motivos 
imediatos de consulta. 
▪ Abordagem de cada profissional em separado, o que 
limita a informação compartilhada por diferentes 
membros da equipe da APS e pode fragmentar o cuidado. 
RMOP – SOAP 
O SOAP é um sistema de resolução de problemas e é utilizado 
por meio das considerações a seguir: 
• «S» de Subjetivo regista o ponto de vista do doente – para 
além das queixas, os sentimentos. É importante registrar 
tendências de melhora ou piora (p. ex., intensidade da dor, 
frequência e nível de temperatura corporal), as alterações na 
funcionalidade, os indicativos de complicações, o grau de 
aderência, a percepção de resultados na terapia instituída, 
dentre outras informações. Não deve deixar nenhuma 
informação subentendida. Na identificação, é necessário incluir 
o nome da pessoa, a idade, a situação conjugal, a atividade 
profissional, confirmar seu endereço e o motivo da consulta. 
Outras informações podem ser buscadas a partir da queixa 
apresentada: filhos, idade e nomes dos filhos, com quem mora, 
condições de trabalho, etc. Sobre as queixas, é necessário incluir 
data de início, fato�res que causaram ou contribuíram para o 
início do problema, história prévia de problema semelhante, 
como a pessoa está manejando o problema, o que faz o 
problema melhorar ou piorar, objetivos da pessoa com a 
consulta, outro(s) profissionais que a pessoa está consultando 
ou consultou, modelo explicativo para o que está sentindo. Na 
revisão de sistemas, deve-se perguntar sobre mudanças no 
estado geral de saúde nos últimos 12 meses. Também se deve 
investigar sobre doenças e cirurgias passadas. Levantar a lista 
de medicações em uso e as utilizadas recentemente, sempre com 
as doses. Perguntar sobre exames realizados, sobre hábitos 
como uso de álcool, tabagismo, atividade física. Questionar 
sobre a história familiar para doenças que tenham relevância 
familiar ao caso ou para fins de prevenção. No contexto, incluir 
aspectos culturais e religiosos que possam afetar o cuidado; 
composição da família, rede social e de apoio. Emprego, tempo, 
local e condições de trabalho. No caso de visita domiciliar, 
incluir descrição da casa e do ambiente. 
No S, deve-se utilizar verbos que indiquem a situação do ponto 
de vista da pessoa: descreve, queixa, indica, refere, relata, 
declara. Em algumas situações, é mais apropriado descrever 
com as palavras da pessoa. As informações do S podem ser 
coletadas da pessoa, do prontuário, do seu acompanhante e de 
familiares. 
• «O» de Objetivo traduz o ponto de vista do médico, com 
dados registados sem viés, incluindo os resultados de testes de 
diagnóstico. 
Os componentes gerais e a ordem aceita do O são: 
▪ Impressões do médico sobre aparência ou estado 
geral da pessoa, procurando evitar siglas; 
▪ Sinais vitais – constituídos por temperatura, 
pressão arterial, batimento cardíaco, frequência 
respiratória, de acordo com a situação e o cenário; 
▪ Exame físico – estado mental, cardiológico, 
respiratório e abdominal. Em geral, se preconiza 
realizar sempre aferição da pressão arterial e 
ausculta cardíaca, e o restante do exame deve ser 
focado no problema que motivou a consulta; e 
▪ Resultados do laboratório e testes diagnósticos 
complementares apresentados. 
Nesse item, são registradas as informações mensuráveis e 
observáveis. Os exames anotados nessa parte do SOAP devem 
ter sua data de realização registrada. Além dos aspectos básicos 
de exame clínico e do exame direcionado pela queixa ou pelos 
problemas apresentados, observa-se e registra-se: 
▪ Habilidades de comunicação (aspectos relativos à 
comunicação da pessoa, p. ex., se está apropriada 
para a idade, se está normal ou alterada); 
▪ Afeto (aspectos relativos ao afeto da pessoa, p. ex., 
se está adequada, se está normal ou alterado); 
▪ Cognição (aspectos relativos à capacidade 
cognitiva da pessoa); 
▪ Barreiras (informações sobre barreiras na 
comunicação ou no aprendizado, p. ex., visão, 
audição, dificuldade para falar, dificuldades para 
entender, barreiras de idioma e outras situações 
que podem dificultar a comunicação. Nesse caso, é 
importante assinalar qual o melhor modo de 
comunicação: desenhos, escrita, demonstração, 
etc.); 
▪ Necessidades de educação (necessidades de 
educação também podem ser ressaltadas). 
O Objetivo é a única parte do SOAP que pode deixar de ser 
preenchida em uma consulta. Isso ocorre quando o motivo do 
encontro com a pessoa não envolve a necessidade explícita de 
realizar exame clínico. 
A e P são o acabamento do trabalho e qualificam o médico 
como um prestador de cuidado habilidoso ou não. 
• «A» de Avaliação identifica o problema e o seu grau de 
resolução à data. A formulação dos problemas deve ser o mais 
precisa possível, evitando-se conjeturas com base em dados para 
além dos disponíveis: pode ser um sintoma ou um sinal. O 
problema deve constituir um «fato clínico», excluindo dúvidas, 
interrogações ou negações, porque uma hipótese reduz a 
amplitude da investigação clínica. A hipótese diz respeito ao 
médico que a coloca e não ao doente. É o «A» que alimenta a 
lista de problemas, exclusão feita às situações agudas auto-
limitadas e que não apresentam relevância para o seguimento 
futuro do doente. 
A elaboração do A do SOAP segue algumas das regras da LP 
principal: 
▪ Os problemas identificados (sinais, sintomas, 
síndromes, queixas) somente devem ser 
substituídos por um diagnóstico específico ou 
sindrômico quando existem evidências para isso. 
▪ Os problemas podem ser classificados ou 
nominados da seguinte forma: – Sintoma (p. ex., 
dor abdominal); – Sinal (p. ex., dor à palpação 
abdominal em fossa ilíaca direita); – Síndrome (p. 
ex., hipertensão endocraniana); – Exame 
complementar alterado: – Laboratório (p. ex., 
leucocitose); – Imagem (p. ex., nódulo de 
pulmão); – Diagnóstico (p. ex., diabetes melito 
tipo 2,; apendicite); e – Outros (p. ex., 
desemprego, idoso morando sozinho, dificuldade 
de adesão). 
 
• «P» de Plano propõe as medidas terapêuticas,os pedidos de 
exames complementares de diagnóstico (ECD), a referenciação 
e o aconselhamento feito, e agenda a próxima consulta de 
reavaliação. O plano deve questionar a importância do 
problema para o doente, para além das investigações a 
empreender. Para cada problema identificado na consulta, 
torna-se necessário elaborar conjuntamente com a pessoa um 
plano de manejo. Os aspectos que devem ser registrados nesse 
item podem ser organizados por problemas ou por uma forma 
geral, por lista única, por ordem de prioridade ou não. 
Plano diagnóstico: Programa os meios diagnósticos 
considerados necessários para esclarecer a origem do problema. 
Essa parte do plano engloba tanto informações a serem 
recolhidas em nova consulta, exames de laboratório, de imagem 
ou complementares. Aqui também devem ser anotadas as 
solicitações de consultoria ou encaminhamentos (referências). 
Plano terapêutico: Registra as indicações terapêuticas realizadas 
para buscar resolver o problema. Inclui tanto indicações 
farmacológicas como dietéticas, de estilo de vida, de terapias 
complementares entre outras orientações relevantes ao caso. 
Plano de acompanhamento: Seleciona indicadores que devem 
ser coletados regularmente ou solicitados de forma seriada para 
controlar a evolução de cada problema. Incorpora desde 
aspectos próprios do cuida�do (peso, exames auxiliares) até 
aspectos do automanejo e do autocuidado da pessoa (medida da 
glicemia capilar, diário de sintomas). Nos casos agudos, utiliza-
se intensidade da dor, distribuição da dor, frequência da febre, 
intensidade da febre, número de evacuações, disposição, etc. O 
importante é esses parâmetros serem válidos para mostrar a 
evolução e a análise do problema. 
Plano educativo: Contempla breve descrição que a pessoa deve 
receber sobre sua enfermidade, seu manejo e seu prognóstico. 
Plano de estudo: Pode-se ainda desenvolver o hábito de anotar 
quais temas ou aspectos são necessários estudar na busca de 
melhorar o desempenho no caso específico atendido. 
O SOAP de cada atendimento deve ser claro, sintético e 
rapidamente compreensível para quem necessite utilizar o 
prontuário em busca de informações sobre a pessoa, sendo 
fundamental elaborar um “A” adequado para cada consulta e, 
ao mesmo tempo, sendo o mais sintético possível nas anotações, 
sem nada omitir de importante. As anotações do SOAP devem 
incluir todos os achados positivos, os achados negativos 
importantes, os diagnósticos e/ ou os problemas, os resultados 
de exames complementares, os planos em fase de execução, os 
medicamentosas prescritos, os exames solicitados e o sumário 
do contexto. 
O Método permite registar muita informação em poucas 
palavras, evitando dados acessórios que apenas causam «ruído». 
Registam-se exclusivamente os dados referentes aos problemas 
que é pertinente tratar na consulta em questão, estando 
respeitada a cronologia dos acontecimentos. Na consulta 
seguinte, facilita obter feed-back dos procedimentos efetuados 
e assim atualizar a lista de problemas e ajustar o plano. 
 
Tal meio pode ser utilizado através do quadro abaixo: 
 
Dessa forma, é cumprido os objetivos a seguir: O acesso aos 
pensamentos que o profissional teve; A caracterização e 
entendimento da evolução do que estava sendo realizado; A não 
duplicação de procedimentos; A não reexposição a 
procedimentos já realizados; O reforço das orientações 
anteriores; A redução da quantidade de recursos gastos. 
O que é problema para o ReSOAP? 
Fatos passados que afetam ou podem afetar a capacidade 
funcional ou a qualidade de vida de uma pessoa, assim como 
situações ou estados que requerem intervenção para ocorrer o 
manejo de outros problemas. Tais situações podem estar 
separadas de sua causa, assim como o que causou o problema 
pode ter sido encerrado e não ser responsável pela 
sintomatologia do momento. 
A “causa específica” de um problema de saúde pode ser apenas 
o gatilho que libera um processo que já era um potencial do 
organismo. Medidas terapêuticas implementadas podem agir 
não contra o agente causador, mas sobre as defesas do corpo, 
como parece ser o caso dos benefícios terapêuticos dos 
relacionamentos humanos. As causas que mantêm e que 
impedem a cura podem ser diferentes das causas que iniciaram 
e podem incluir o comportamento desajustado do próprio 
organismo. Em um sistema complexo, causa e efeito podem não 
estar perto uma da outra no tempo e no espaço, e, como os 
processos orgânicos são mantidos ou alterados por influências 
múltiplas, é difícil prever as consequências de uma intervenção. 
Então, o problema é a unidade funcional do ReSOAP, que 
apresenta quatro componentes fundamentais: Base de dados; 
Lista de problemas; Evolução (SOAP); Fichas de resumo e 
fluxogramas 
O que não é um problema para ReSOAP? 
Termos vagos ou não concretos: hemopatia, processo 
respiratório, desconforto; Diagnósticos interrogados: 
hipertensão arterial (HAS)? Apendicite? Asma?; Diagnósticos a 
descartar: “descartar hipotireoidismo”, “descartar gravidez”; 
Suspeitas ou diagnósticos prováveis: suspeita de depressão, 
provável hepatite. 
Base de dados 
Deve ser como uma fotografia da situação da pessoa tanto no 
que se refere a antecedentes como aos problemas atuais. A base 
deve ser realizada na primeira consulta, de uma vez só. 
Lista se problemas principal 
A capa do prontuário individual, na qual são colocados 
problemas de grande relevância; e outra que faz parte da 
evolução de cada consulta realizada, sendo representada pela 
letra “A”. É a peça-chave e deve ficar visível, devendo ser a 
primeira imagem a ser visualizada e manuseada no prontuário, 
ou seja, a capa ou primeira página. Sendo assim, funciona como 
um índice dos conteúdos da história clínica e deve incluir 
somente aspectos que contam na base de dados e na evolução. 
Caso o problema seja resolvido, deve ser colocado a data de 
encerramento e em caso de reativação, deve ser recolocado. 
Recomenda-se que, em caso de utilização de prontuário de 
família, haja também um espaço ou uma página para uma lista 
de problemas da família, na qual são transcritos aqueles 
problemas que atuam como geradores de doença ou de 
disfunção e dizem respeito à família como um todo ou afetam 
todos os componentes da família. Podem ser relacionados 
aspectos como desemprego, alcoolismo, demência, condições de 
moradia, etc. 
A LP principal deve obedecer a certo regramento em sua 
construção, baseado nas seguintes afirmações: 
Os problemas identificados (sinais, sintomas, síndromes, 
queixas) somente devem ser substituídos por um diagnóstico 
específico quando existirem evidências para isso. 
Os problemas podem ser classificados ou nominados da 
seguinte forma: – Sintoma (p. ex., dor abdominal, febre); – 
Sinal (p. ex., dor à palpação abdominal em fossa ilíaca direita, 
hiperemia em 1/3 inferior da perna);– Síndrome (p. ex., 
hipertensão endocraniana, infecção de vias aéreas superiores); 
– Exame complementar alterado: – Laboratório (p. ex., 
leucocitose); – Imagem (p. ex., nódulo de pulmão); – 
Diagnóstico (p. ex., diabetes melito, apendicite); – Outros (p. 
ex., desemprego, idoso morando sozinho, dificuldade de 
adesão). 
O Royal College of General Practitioners define os seguintes 
critérios de inclusão de problemas na LP principal do 
prontuário: - Doenças relevantes - Doenças ligadas a remissões 
ou recorrências (p. ex., úlcera péptica) - Doenças ligadas a 
complicações (p. ex., neoplasias) - Intervenções cirúrgicas 
maiores - Doença que a pessoa possa tender a ocultar (p. ex., 
DSTs) - Doenças que requerem tratamento médico contínuo � 
Doenças com necessidade de vigilância contínua (p. ex., 
insuficiência renal) - Doenças que condicionam a escolha 
terapêutica (p. ex., alergias, úlcera péptica) - Doenças que 
afetam as funções da pessoa (p. ex., cegueira, surdez) - 
Problemas sociais: – estrutura familiar disfuncional– violência 
familiar – relação interpessoal perturbada – desajuste social 
grave – problemas ocupacionais – acontecimentos vitais (crises 
naturais ou acidentais) Os problemas podem ser ativos 
(persistem de épocas anteriores ou que começam no momento 
daquele atendimento, desde que necessitem de medidas 
terapêuticas e determinadas condutas) ou passivos (sob controle 
ou resolvidos, que embora não esteja afetando as pessoas podem 
ser levados em conta), tanto que para isso devem existir na LP 
principal os campos “Data de identificação” e “Data de 
solução”, podendo os problemas ser enumerados por ordem 
cronológica ou por ordem de importância. 
 
 
 
Evolução 
Por isso, para ter um melhor aproveitamento e encontrar os dados 
rapidamente, preconiza-se para as anotações na evolução uma forma 
simplificada baseada em quatro itens, que geram o acrônimo 
denominado SOAP: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Pode-se 
incluir uma quinta e uma sexta seções: a apresentação dos problema 
(p), antes do S, e o resumo ou síntese do caso (r) antes do O. 
A orientação por problemas, significa que se deve usá-lo para orientar 
a atuar de forma aberta, não se fechando para diagnósticos (embora 
sempre pensando neles) até que se tenha elementos suficientes para 
fazê-lo. As hipóteses vão surgindo e sendo descartadas ou substituídas 
à medida que coletam-se as informações e compara-se com o que se 
tem como “arquivo” do conhecimento técnico. O SOAP ajuda a 
sistematizar as informações com vistas a validá-las e aprofundá-las. 
É importante que o registro reflita o que realmente se conhece sobre 
um determinado problema no momento de anotá-lo: em uma primeira 
consulta, um problema pode ser registrado como “dor abdominal”, 
após as primeiras investigações, definir-se como “aumento de volume 
do pâncreas”, e finalmente chegar-se à definição de “neoplasia de 
pâncreas”. Nunca registre informações duvidosas, incorretas, 
exageradas, adivinhadas, nem maquie os dados. As anotações dos 
atendimentos à pessoa são parte de um documento permanente, legal, 
chamado registro médico. Ao listar os problemas, pode-se estabelecer 
ordem de prioridade segundo a situação, levando em conta aspectos 
como ameaça à vida, preocupação da pessoa, preocupação do 
profissional, relação com outros problemas. 
Deve-se considerar que existem duas listas de problemas: a principal, 
representada pela capa do prontuário individual, na qual são 
colocados os problemas de grande relevância; e outra, que faz parte 
da evolução de cada consulta realizada, sendo representada pelo (A) 
do SOAP. 
Existem poucas regras rígidas na elaboração do SOAP. Eis uma lista 
de algumas das que são básicas: 
As letras do acrônimo são fixas: S-O-A-P. 
O tipo de informação a ser colocada em cada seção do SOAP é bem 
estabelecido. A cada letra relaciona-se um tipo de informação. 
No A do SOAP, deve ser realizada lista de problemas atualizada a cada 
consulta, independentemente da colocação ou não desses problemas 
na LP principal. Também no A podem-se colocar dados, fatos ou 
situações que sejam de relevância para o entendimento ou o manejo 
do caso. O A deve servir como instrumento de trabalho do médico, e 
este pode colocar nele todas as informações que considera 
significativas para sua tomada de decisão. 
A sequência SOAP apresentada é a clássica, mas pode haver situações 
em que pode ser alterada. Por exemplo, no caso de pessoa que retorna 
para avaliação e não há necessidade de fazer um novo exame ou de 
alterar o plano proposto, pode-se utilizar somente os itens S e A. 
Recomenda-se, ao apresentar o caso, colocar logo acima do A um 
resumo do caso em não mais que um parágrafo. 
Folhas de resumo, fluxograma e programas e programas 
de vigilância em saúde 
A avaliação da evolução de determinada situação ou sintoma, 
especialmente em situações crônicas, pode ser anotada sob forma de 
fluxograma, planilha ou das chamadas “fichas de programas”. Nesses 
documentos, pode-se incluir dados como a frequência da 
sintomatologia, a evolução da medicação, a evolução dos exames 
complementares e outros dados de interesse. 
Vantagens do registro de saúde orientado por problemas 
No cuidado clínico em APS, 
– avaliar rapidamente toda a história clínica prévia da pessoa de modo 
a esclarecer o problema atual e, com isso, foca e orienta o raciocínio 
clínico; – realizar uma rápida revisão do processo e um fácil acesso às 
informações de interesse, por meio de uma lista de problemas 
estruturada; – em termos descritivos simples usados na LP, tornar 
mais fácil a compreensão e a análise da situação presente. Quando há 
diferentes problemas envolvidos é melhor estabelecer prioridades; – 
mediante uma informação mais acessível, melhorar os cuidados 
prestados às pessoas; – ao traçar o perfil do indivíduo, completar o 
quadro clínico; 
Em atividades de prevenção, – identificar pessoas cujo estado de saúde 
seja particularmente vulnerável, devido a fatores médicos, funcionais, 
socioeconômicos ou ocupacionais. Assim, pode-se: – acompanhar 
doenças crônicas que podem envolver complicações; – caracterizar a 
história de doença familiar; – identificar deficiência física; – ressaltar 
problemas sociais importantes; – identificar riscos profissionais e 
doença ocupacional; – identificar pessoas que não aderem a programa 
preventivo; – identificar pessoas com terapêutica múltipla de longa 
data; – levantar fatores de risco ao recém-nascido durante o pré-natal; 
– caracterizar idosos com problemas múltiplos; 
Nas ações educativas, – adotar uma classificação de problemas 
flexível; – realizar um registro de problemas ao nível da com�preensão 
de quem o faz; – ter a visão de todos os problemas de saúde 
envolvidos, avaliar seu significado e estabelecer prioridades de 
cuidados; 
Em pesquisa, – uniformizar dados, facilitando assim o trabalho de 
pesquisa; – elaborar rapidamente relatórios de situação. 
Ética e Registro 
O prontuário médico não pode ter registros rasurados nem apagados, 
pois, além de ser antiético, isso pode ter consequências legais. 
Eventuais erros de registro devem ser reparados: 
▪ Evidenciando-se a parte incorreta ao colocar um “traço 
por cima”; 
▪ Realizando anotação posterior, destacada por cabeçalho, 
com a seguinte formatação: “atualização da consulta de 
__/__/___” ou “correção” referindo o erro e 
anotando as informações corretas; 
▪ No caso de prontuário eletrônico, incluindo a opção no 
menu de um item denominado “atualização de 
prontuário” para realizar essa correção, sem que seja 
contabiliza�da consulta na produção. 
Não se deve escrever comentários sobre condutas de colegas, 
condições de trabalho ou adjetivando as pessoas atendi�das com 
termos não técnicos. O prontuário é sobre a pessoa. As outras 
questões devem ser resolvidas mediante outros documentos e meios 
administrativos. 
O prontuário pertence à instituição, sendo sua responsabilidade 
guardá-lo em segurança, mesmo após a morte da pessoa. Não deve 
sair da Unidade. A pessoa tem direito a solicitar cópia das informações 
referentes a sua pessoa exclusivamente, mediante requisição de 
próprio punho. 
A cópia deve ser providenciada pela instituição, preservando-se os 
originais. 
A entrega de cópias do prontuário para familiares ou herdeiros 
somente deve ser realizada com autorização judicial