Joelho - Ligamento Cruzado Anterior (Parte 2)

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AULA 21 E 22 - JOELHO - LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (PARTE 2 E 3)
Professora Nayra Rabelo
1. Padrões de Movimentos, Taxa de Retorno ao Esporte e Taxa de Relesão após RLCA
1.1. Padrões de Movimentos do Joelho Após Reconstrução do LCA (RLCA):
 A revisão sistemática com meta-análise “Movement Patterns of the Knee During Gait Following
ACL Reconstruction”, publicado na revista "Sports Medicine" em 2016, teve como objetivo
analisar os padrões de movimento do joelho durante a marcha após a reconstrução do
ligamento cruzado anterior (RLCA) e compará-los com o joelho não afetado e com pessoas
saudáveis da mesma faixa etária. A pesquisa envolveu uma revisão sistemática da literatura e
uma meta-análise dos estudos existentes que examinaram a cinemática (movimento) e a
cinética (forças que atuam no movimento) do membro inferior da RLCA após a cirurgia em
comparação com o joelho saudável e com o joelho contralateral (não afetado) durante
atividades como caminhada, subida de escadas e corrida. Eles também analisaram como
essas diferenças evoluíam ao longo do tempo após a cirurgia.
 Não houve diferença significativa nos ângulos máximos de flexão do joelho entre os grupos
com RLCA e os grupos de controle durante a caminhada e a subida de escadas.
 Os momentos máximos de flexão do joelho foram menores nos participantes com RLCA em
comparação com os grupos de controle e o membro contralateral durante a caminhada e a
subida de escadas.
 Os momentos máximos de adução do joelho (momentos de inclinação para dentro) foram
menores nos participantes RLCA no joelho afetado em comparação com o membro
contralateral durante a caminhada e a descida de escadas.
 Uma avaliação qualitativa indicou que, com o passar do tempo após a cirurgia, os ângulos
máximos de flexão do joelho se aproximavam dos valores normais.
 Os momentos máximos de adução do joelho foram menores durante o primeiro ano após a
cirurgia, mas aumentaram e se tornaram maiores do que os valores normais em fases
posteriores (aproximadamente 5 anos após a cirurgia).
 Em resumo, os resultados deste estudo sugerem que a cinemática da articulação do joelho é
restaurada em média após 6 anos da RLCA, mas os momentos de flexão do joelho
permanecem mais baixos do que o normal. Além disso, os momentos de adução do joelho são
menores nos estágios iniciais após a cirurgia, mas aumentam e se tornam maiores do que o
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normal em fases posteriores, o que pode indicar a necessidade de programas de manutenção
a longo prazo para a função do joelho em pacientes que passaram por essa cirurgia.
1.2. Taxa de Retorno ao Esporte Após RLCA:
 O estudo “Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a
systematic review and meta-analysis of the state of play”, publicado na revista "British Journal
of Sports Medicine" em 2011, teve como objetivo analisar a taxa de retorno aos esportes após
a cirurgia de RLCA.
 Foram revisados 48 estudos que envolveram um total de 5.770 participantes que haviam
passado por cirurgia de RLCA. O acompanhamento médio desses participantes foi de 41,5
meses.
 Os resultados indicaram que, em média, 82% dos participantes retornaram à prática de algum
tipo de atividade esportiva após a cirurgia. No entanto, apenas 63% conseguiram retornar ao
nível de participação esportiva que tinham antes da lesão, e 44% conseguiram voltar a praticar
esportes de forma competitiva.
 A maioria dos participantes (aproximadamente 90%) alcançou uma função normal ou quase
normal no joelho quando avaliados com base em critérios de função do joelho, como lassidão e
força. Quando se utilizaram critérios relacionados à atividade, como o formulário de avaliação
do joelho do Comitê Internacional de Documentação do Joelho (International Knee
Documentation Committee knee evaluation form), cerca de 85% dos participantes alcançaram
bons resultados.
 O estudo identificou que o medo de uma nova lesão foi a razão mais comum citada para a
redução ou interrupção da participação esportiva após a cirurgia.
 Em resumo, este estudo indica que uma parcela significativa dos pacientes que passam por
cirurgia de RLCA consegue retornar à prática de esportes. No entanto, a taxa de retorno ao
esporte competitivo é relativamente baixa, apesar dos bons resultados em termos de função do
joelho. O estudo também destaca a importância dos fatores psicológicos, como o medo de uma
nova lesão, na determinação do retorno ao esporte após a cirurgia do LCA. Esses fatores
podem desempenhar um papel significativo nas decisões dos atletas sobre voltar ou não às
atividades esportivas de alto nível.
1.3. Padrões de movimentos e Momentos Articulares do Joelho Após RLCA:
 A revisão sistemática com meta-análise “Knee kinematics and joint moments during gait
following anterior cruciate ligament reconstruction”, publicado na revista "British Journal of
Sports Medicine" em 2016, teve como objetivo analisar os padrões de movimento e os
momentos articulares do joelho durante a marcha após a RLCA.
 Foram revisados 34 estudos que envolveram a análise do movimento do joelho durante a cami-
nhada em pessoas que passaram por RLCA. O estudo comparou os dados do joelho
reconstruído com o joelho contralateral não afetado ou com pessoas saudáveis como grupo de
controle.
 Os resultados da meta-análise indicaram que os joelhos reconstruídos apresentavam
diferenças significativas em relação aos joelhos saudáveis em relação ao plano sagital
(movimento para frente e para trás do joelho).
 No início (menos de 6 meses) após a RLCA, os joelhos reconstruídos demonstraram maiores
ângulos de flexão do joelho e maiores momentos articulares no plano sagital em comparação
com os joelhos saudáveis.
 No entanto, em períodos mais longos após a cirurgia (1-3 anos e mais de 3 anos), os joelhos
reconstruídos mostraram ângulos de flexão do joelho menores do que os joelhos saudáveis, e
o momento de flexão do joelho diminuiu em 6-12 meses após a cirurgia.
 Não houve diferença significativa no momento de adução do joelho (movimento para dentro do
joelho) mais de 3 anos após a RLCA em comparação com os joelhos saudáveis.
 O estudo conclui que as anormalidades no plano sagital do movimento do joelho parecem ser
mais relevantes após a RLCA do que o momento de adução do joelho. Compreender melhor
essas anormalidades no plano sagital é fundamental para uma recuperação pós-operatória
ideal e, potencialmente, para prevenir o início precoce e a progressão da osteoartrite do joelho
após a reconstrução do ACL.
1.4. Taxas de Relesão do LCA após RLCA:
 O estudo “Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the
Delaware-Oslo ACL cohort study”, publicado na revista "British Journal of Sports Medicine" em
2016, investigou a relação entre a taxa de relesão do joelho após a RLCA e vários fatores
relacionados ao retorno ao esporte (Return to Sport - RTS). A relesão após a RLCA é comum e
aumenta o risco de osteoartrite (OA) no joelho. O estudo procurou entender como a decisão de
retornar ao esporte, o momento do retorno e a função do joelho antes do retorno afetam a taxa
de relesão.
 O estudo envolveu 106 pacientes que praticavam esportes que envolviam movimentos de pivô.
Esses pacientes foram acompanhados ao longo de um período de dois anos. Os
pesquisadores registraram a participação em esportes e a ocorrência de relesões no joelho
mensalmente.
 Os pacientes foram submetidos a avaliações de função do joelho antes de retornar ao esporte.
Isso incluiu a Escala de Avaliação do Joelho - Atividades da Vida Diária, uma escala de
avaliação global da função e testes de força do quadríceps e simetria nos testes de salto.
 Os critérios para passar no RTS foram definidos como ter pontuações superiores a 90 em
todas as avaliações, enquanto o fracasso foi definido como a falha em qualquer uma delas.
 Os resultados do estudo foram os seguintes:
 Pacientes que retornaram a esportes de nívelI (como esportes de alto impacto e
movimentos de pivô) tiveram uma taxa de relesão mais de quatro vezes maior do que
aqueles que não retornaram a esses esportes.
 A taxa de relesão foi significativamente reduzida em 51% para cada mês que o RTS foi
adiado até 9 meses após a cirurgia. Após esse ponto, não houve mais redução no risco de
relesão.
 Aqueles que não atenderam aos critérios de RTS tiveram uma taxa de relesão de 38,2%,
enquanto aqueles que atenderam aos critérios tiveram uma taxa de relesão de 5,6%.
 Ter uma força simétrica nos músculos do quadríceps antes de retornar ao esporte também
reduziu significativamente a taxa de relesão.
 Em resumo, o estudo destaca a importância de critérios rigorosos para o retorno ao esporte
após a RLCA. Retornar a esportes de alto impacto e movimentos de pivô antes de 9 meses
após a cirurgia aumentou significativamente o risco de relesão. Além disso, ter força simétrica
no quadríceps antes de retornar ao esporte também é importante para reduzir o risco de
relesão. Estes resultados fornecem orientações valiosas para médicos, fisioterapeutas e
pacientes que passaram por cirurgia de LCA sobre o momento adequado para o retorno ao
esporte e os critérios de avaliação apropriados.
2. Objetivos da Reabilitação da Pré e Pós RLCA
 Melhora da funcionalidade antes da cirurgia:
 Melhorar a funcionalidade do paciente antes da cirurgia para evitar que eles entrem na
cirurgia com edema significante e funcionalidade muito baixa. Reforçar o quadríceps antes
da cirurgia desempenha um papel crucial na redução das chances de um prognóstico
desfavorável após a RLCA. Isso destaca a importância da intervenção pré-operatória para
otimizar os resultados.
 Respeitar o processo inflamatório no pós-operatório imediato:
 Respeitar o processo inflamatório inicial após a cirurgia e no pós-operatório imediato, evi-
tando exercícios rigorosos para não sobrecarregar o enxerto, que está mais frágil nessa
fase.
 A ligamentização do enxerto é um processo que dura cerca de 12 semanas, sendo este o
período crítico da reabilitação. Nesse período, é essencial evitar tensões excessivas no
enxerto.
 Poupar a área doadora, seja dos flexores ou do tendão patelar, uma vez que essa região
também passa por um processo inflamatório inicial. Posteriormente, introduzir exercícios
para fortalecer os músculos na área doadora, aumentando a intensidade à medida que a
reabilitação progride.
 Amplitude de Movimento (ADM) completa de extensão:
 Garantir a extensão completa do joelho após a RLCA é um dos principais objetivos na fase
inicial de reabilitação. Recomendar ao paciente que evite o uso de coxins abaixo do joelho
ao deitar é fundamental para o ganho de extensão do joelho.
 Redução da inibição artrogênica:
 Reduzir a inibição artrogênica o mais rápido possível é importante. A cirurgia geralmente
leva à inibição dos músculos do quadríceps, manifestando-se na diminuição do tamanho e
tônus muscular, bem como na capacidade de contração voluntária.
 Restauração da força e função muscular do quadríceps femoral:
 Completa restauração da função e força muscular do joelho, com foco especial nos
músculos do quadríceps femoral.
 Aumentar a força do quadríceps no joelho operado até que se aproxime da força na perna
não operada desempenha um papel fundamental na minimização do risco de relesão.
 Redução de relesão:
 Um dos principais medos no processo de reabilitação é a relesão do LCA, que poderia
levar a uma possível reoperação. Portanto, a reabilitação deve ser cuidadosamente
planejada e executada para evitar essa situação.
 Retorno ao esporte:
 Ajudar o paciente a retornar ao esporte de forma significativa na jornada de recuperação,
considerando índices de desempenho e minimizando o risco de relesão.
3. Fases da Reabilitação
 Primeira semana:
 O paciente geralmente utiliza duas muletas, mantendo-as por 1 ou 2 semanas e, em
seguida, progredindo para uma muleta no lado contralateral à perna operada.
 O foco principal é manter a extensão completa do joelho e alcançar uma flexão de 90 graus.
 Ativação do m. quadríceps com eletroestimulação.
 Exercícios ativos de quadril. Porém evitar exercícios ativos para os adutores, se o tendão
do músculo grácil for a área doadora.
 Evitar exercícios ativos para os flexores de joelho, se a área doadora for o músculo
semitendíneo.
 Evitar exercícios intensos de extensores de joelho, se o tendão patelar for a área doadora.
 Exercícios de flexão plantar em decúbito dorsal.
 Segunda e Terceira Semana de Pós-Operatório:
 Continuar com as orientações anteriores.
 Trabalhar no ganho passivo de ADM de flexão de joelho, aumentando 10 graus por semana.
 Realizar exercícios ativos livres para o quadril.
 Iniciar exercícios de flexão plantar no solo.
 Realizar mini-agachamentos na parede ou com uma bola (0 a 30 graus) de forma
isométrica, com eletroestimulação no quadríceps.
 Considerar leg press isométrico (0 a 45 graus) com eletroestimulação, caso não haja
processo inflamatório.
 Introduzir a bicicleta ergométrica como parte do programa de reabilitação.
 Trabalhar no equilíbrio com exercícios de apoio unipodal.
 Começar a praticar a marcha no colchonete.
 Quarta a Sexta Semana:
 Introdução de exercícios isométricos e isotônicos para o quadríceps em cadeia cinética
aberta. Na cadeira extensora, introdução de exercícios isométricos para o quadríceps a 60
graus de flexão de joelho e exercícios isotônicos de 90 a 45 graus.
 Continuação dos exercícios ativos para quadris e flexores plantares.
 A ADM em extensão passiva do joelho deve estar completamente restaurada.
 Utilização de eletroestimulação no músculo quadríceps, caso haja déficit de extensão ativa
do joelho.
 Introdução de exercícios para os flexores de joelho, se o tendão do músculo semitendíneo
foi a área doadora, e para os adutores, se o grácil foi a área doadora.
 Treino sensório-motor bipodal com dispositivos como dynadisc, balancinho e cama elástica.
 Prática de trocas posturais, como sentar e levantar da cadeira.
 Décima Semana:
 Progressão dos exercícios resistidos.
 Progressão de saltos bipodais para unipodais, sem rotações.
 Progressão no leg press, de 90 graus de flexão para 0 graus de extensão do joelho.
 Introdução da corrida em linha reta.
 Décima Segunda Semana:
 Progresso na angulação da cadeira extensora, de 90 graus de flexão até 0 graus de
extensão do joelho.
 Realização de exercícios pliométricos mais intensos.
 Aumento progressivo da carga, conforme tolerado.
 Execução de exercícios excêntricos para os flexores de joelho.
 Introdução da corrida lateral.
 Quinto ao Nono Mês:
 Introdução de exercícios com componentes rotacionais.
 Prática de corrida em zigue-zague.
 Treinamento para aceleração e desaceleração.
 Realização de exercícios pliométricos unipodais
.
 Execução de exercícios como o carioca, hop tests e gestos esportivos no sexto mês.
4. Riscos de Nova Lesão de LCA
 Os riscos de novas lesões após uma RLCA são importantes a serem considerados. Aqui estão
algumas informações essenciais:
 Tempo de Reabilitação:
 Pacientes que retornam ao esporte antes de 9 meses de reabilitação após a RCLA têm um
risco significativamente maior (40%) de sofrer uma nova ruptura do LCA.
 Aqueles que aguardam pelo menos 9 meses antes de retornar ao esporte veem uma
redução considerável no risco, com uma chance de nova ruptura do LCA de 19%.
 Retorno Tardio e Simetria do Quadríceps:
 O retorno ao esporte em um estágio mais tardio da reabilitação e a conquista de simetria
muscular do quadríceps entre as pernas reduzem o risco de nova lesão do LCA.
 É fundamental que os pacientes sigam o protocolo de reabilitação recomendado por seu
fisioterapeuta, além de respeitar os prazos apropriados para evitar o risco de novas lesões. A
simetria muscular é crucial, pois ajuda a restaurar a estabilidade e o suporte ao joelho. Além
disso, é importante que os atletas estejamcientes de que o retorno ao esporte deve ser gradual
e cuidadosamente supervisionado para minimizar o risco de relesão.
5. Critérios de Retorno ao Esporte
 Definir critérios objetivos e quantitativos para o retorno do paciente ao esporte após uma
cirurgia de RLCA é fundamental para garantir a segurança e a eficácia desse retorno. Aqui
estão alguns critérios comuns a serem considerados:
 Medição da Força do Quadríceps:
 Utilização de dinamômetros manuais ou isocinéticos para mensurar a força do quadríceps.
 O objetivo é alcançar um nível de força comparável ao membro não operado.
 Hop Tests:
 Realização de testes de salto (Hop Tests) para avaliar a capacidade do paciente de saltar e
aterrissar de forma segura.
 A diferença entre os membros inferiores não deve exceder 10% para minimizar o risco de
relesão.
 Escalas Funcionais:
 Utilização de escalas funcionais, como a Escala de Lysholm, para avaliar a função do
joelho, sintomas e qualidade de vida do paciente.
 Essas escalas podem ajudar a determinar se o paciente está pronto para retornar ao
esporte.
6. Foco Atencional
 O uso de foco atencional em um objeto externo como um parâmetro para evitar o valgo
dinâmico do joelho é uma estratégia eficaz na reabilitação de indivíduos que têm dificuldade em
controlar o alinhamento do joelho durante o movimento.
 Melhoria da Aprendizagem Motora:
 O foco em um objeto externo, como um ponto de referência no ambiente, pode ajudar o
paciente a entender e corrigir a mecânica do movimento. Isso pode ser especialmente útil
na reabilitação de movimentos complexos, como o controle do valgo dinâmico do joelho.
 Variabilidade Motora:
 O uso de um foco externo pode incentivar a variação na prática, o que é importante para a
aprendizagem motora. Isso ajuda o paciente a adaptar seu movimento a diferentes
situações e aperfeiçoar a técnica.
 Aderência ao Processo de Reabilitação:
 Ter um ponto de foco externo pode tornar o processo de reabilitação mais envolvente e
interessante para o paciente. Isso pode aumentar a motivação e a aderência ao programa
de exercícios.
 Redução de Erros de Movimento:
 Ao direcionar a atenção para um objeto externo, o paciente pode reduzir a probabilidade de
erros de movimento.