Anamnese de Quiropraxia

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Anamnese de Quiropraxia
	Informações Pessoais
	Nome:_________________________________________________________________________
	Data de Nascimento:______________________ Gênero:__________________________
	Nacionalidade:__________________________ Ocupação:__________________________
	Estado civil:_________________________ Tel.:_____________________________________
	Peso:_____________ Altura______________
	Endereço:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Data da Avaliação:____________________________
	
	Antecedentes
	Usa medicamento: Sim ( ) ou Não ( ) Se sim qual:_______________________
________________________________________________________________________________
	Hipertensão: Sim ( ) ou Não ( ) Diabetes Sim ( ) ou Não ( )
Tabagista: Sim ( ) ou Não ( ) Etilismo Sim ( ) ou Não ( )
Cardiopatias: Sim ( ) ou Não ( )
	Sono:___________________ Posição de dormir:_________________________________
	Alimentação:__________________________________________________________________
	Pratica atividade física: Sim ( ) ou Não ( ). Se sim, qual? _________________
Quantas vezes por semana:_________________________________________________
	Urina:______________________________ Fezes:____________________________________
	Flacidez:___________________________ Aderências:_____________________________
	Fez alguma cirurgia: Sim ( ) ou Não ( ). Se sim qual:_____________________
	Problemas Vasculares:_______________________________________________________
	Ingestão de água:____________________________________________________________
	
	História Clínica
	Queixa Principal:_____________________________________________________________
	HDA:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	HPP:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Tipo de dor:___________________________________________________________________
	Tempo de quadro álgico:_____________________________________________________
	Já fez algum tratamento:_____________________________________________________
	Exames complementares:___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
	
	
	Avaliação Funcional
	
	
	Observação:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
	
	Observação:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Marcha:_______________________________________________________________________
	Ângulos Corporais:___________________________________________________________
	 Zonas Planas:__________________________________________________________________
	Hipomobilidades:____________________________________________________________
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Testes
	
	Leg Check: Perna curta Direta ( ) ou Esquerda ( )
	Protoloco 1( ) 2 ( ) 3 ( )
	 Leg Raise (Gillet) Fase1: Ilíaco Anterior ( ) ou Posterior ( )
	 Leg Fanning: Ilíaco Anterior ( ) ou Posterior ( )
	 Latero – flexão: Sacro Anterior ( ) ou Posterior ( )
	Mitchel: Sacro Anterior ( ) ou Posterior ( ) 
	Pubb: Positivo ( ) ou Negativo ( )
	Esfinge: Positivo ( ) ou Negativo ( )
	Soto Hall: Positivo ( ) ou Negativo ( )
	Valsalva: Positivo ( ) ou Negativo ( )
	Slump: Positivo ( ) ou Negativo ( )
	Laségue: Positivo ( ) ou Negativo ( )
	Dekleyn: Positivo ( ) ou Negativo ( )
	Jackson: Positivo ( ) ou Negativo ( )
	Adson: Positivo ( ) ou Negativo ( )
	Éden: Positivo ( ) ou Negativo ( )
	Wrigth: Positivo ( ) ou Negativo ( )
	
	Quick Scanning:______________________________________________________________
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	Conduta Quiroprática:_______________________________________________________
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	Ajuste Aplicados:______________________________________________________________
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	Evolução:______________________________________________________________________
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Fisioterapeuta