CURSO VM SETEMBRO-2023

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DESMISTIFICANDO A VENTILAÇÃO 
MECÂNICA – 8ª Edição
Flávio Leão Borges
Pós-Graduado em Fisioterapia em Terapia Intensiva (SOBRATI-RJ)
Mestrando em Saúde da Família
Docente Graduação – Universidade Estácio de Sá
Coordenador de Pós Graduação - UNESA
CONTEÚDO DO MÓDULO
● Conhecendo o ciclo ventilatório mecânico
● Ventilação com pressão controlada (PCV)
● Ventilação com volume controlado (VCV)
● Ventilação assisto-controlada ( PCV / VCV )
● Ventilação com suporte pressórico (PSV)
● Ventilação com pressão limitada e volume controlado (PRVC)
● Análise de gráficos e curvas
● Aplicando a estratégia ventilatória protetora
● Cálculo de mecânica ventilatória
● Recrutamento alveolar (Quando indicar?)
● Pronação
● Resolvendo assíncronia paciente x ventilador
● Aula Prática
IMPORTANTE!!!!
O emprego da ventilação mecânica IMPLICA RISCOS próprios, devendo sua
INDICAÇÃO SER PRUDENTE E CRITERIOSA e sua aplicação cercada por
cuidados específicos
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007.
Antifisiológico
Facilitador de 
infecções
Causador de 
dependência
Promotor de lesões 
de parênquima 
pulmonar
Causado de VILI
O VENTILADOR MECÂNICO PODE SER....
Necessidade de evolução...
+
++
+
+
VENTILADOR
+
Pressão positiva basal (PEEP)
Câmara
pneumática
Fluxo inspiratório
Gradiente pressórico 
Resistência Pressão
Volume
TI
CICLO VENTILATÓRIO MECÂNICO
DISPARO
CICLAGEM
BASAL
LIMITE
DISPARO (TRIGGER)
● DISPARO POR TEMPO
Estipulado a partir do ajuste da frequência respiratória
Ventilação controlada (pressão controlada ou volume controlado)
● DISPARO POR PRESSÃO (graduada em cmH2O)
Ventilação espontânea ou assistida/controlada.
Quanto menor o valor, menor será o esforço inspiratório.
Deve ser ajustada em seu mínimo valor possível (-0,5 a -1 cmH2O).
● DISPARO POR FLUXO (graduada em litros/minuto)
0,5 cmH2O = 1-2 litros/minuto; 1 cmH2O = 3-4 litros/minuto.
Fluxo inspiratório basal contínuo (bias flow)
Em geral admite-se como responsividade aceitável aquela 
abaixo de 150 milissegundos.
CICLAGEM
• Ao final da inspiração, o ventilador deverá interromper a fase 
inspiratória e permitir o início da fase expiratória;
• Esta transição pode ocorrer por meio de 4 mecanismos 
principais:
– Ciclagem a tempo
– Ciclagem a volume
– Ciclagem a pressão
– Ciclagem a fluxo
CICLAGEM A TEMPO
● A transição inspiração/expiração ocorre após um período
de tempo prefixado
Modos ventilatórios:
● Pressão controlada - Limitada a pressão
CICLAGEM A VOLUME
● O final da inspiração é determinado por um valor de VOLUME
CORRENTE prefixado
● Quando este valor é atingido o fluxo inspiratório é CESSADO
CICLAGEM A PRESSÃO
● O final da inspiração é determinado por um valor de PRESSÃO
prefixado
● Quando este valor é atingido, interrompe-se a inspiração,
independentemente do:
Tempo inspiratório gasto ou Volume liberado para atingir
esta pressão
CICLAGEM A FLUXO
● O término da fase inspiratória é determinado quando o fluxo
inspiratório cai a 25% do fluxo pré determinado
● Modo ventilatório:
Pressão de suporte
NAVA melhora a interação 
paciente-ventilador e 
proporciona uma ventilação 
adequada com pressão 
variável em crianças.
CICLOS VENTILATÓRIOS
● De acordo com a forma como os ciclos são INICIADOS, efetivamente
CONTROLADOS e FINALIZADOS, estes podem ser classificados em
tipos:
– Ciclos CONTROLADOS
– Ciclos ASSISTIDOS
– Ciclos ESPONTÂNEOS
CICLOS CONTROLADOS
● Os ciclos são iniciados, controlados e finalizados pelo ventilador.
O início do ciclo controlado segue:
Usualmente um critério tempo, ou seja, uma frequência estabelecida
FR = 12 ciclos/minuto:
TTOT: 60 seg/ 12 = 5 seg ( a cada 5 segundos ocorrerá um disparo)
CICLOS ASSISTIDOS
Os ciclos assistidos são iniciados pelo paciente, mas controlados
finalizados pelo ventilador
O início do ciclo assistido se dá pelo reconhecimento do esforço
inspiratório do paciente pelo ventilador
Disparo por Pressão SENSOR DE PRESSÃO ou Fluxo SENSOR DE
FLUXO.
Após a detecção do esforço inspiratório são acionados os sistemas
de controle para a abertura da válvula de fluxo e o fechamento da
válvula de exalação
CICLOS ESPONTÂNEOS
Neste caso os ciclos são iniciados e finalizados pelo paciente
Geralmente associado aos ciclos espontâneos do modo PSV
O disparo ocorrerá pelo mecanismo de sensibilidade
ANÁLISE GRÁFICA DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA
Os volumes são iguais a menos que esteja ocorrendo
vazamento, desconexão do circuito ou aprisionamento aéreo
PORQUE UTILIZAMOS TANTO OS MODOS 
CONVENCIONAIS?
CUSTO 
INSTITUCIONAL
EXPERIÊNCIA
PROFISSIONAL
FORMAÇÃO
PROFISSIONAL
MODALIDADES VENTILATÓRIA CONVENCIONAIS
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTROLADA (VMC)
- Ventilação com volume controlado
- Ventilação com pressão controlada
- Ventilação assisto-controlada com volume controlado
- Ventilação assisto-controlada com pressão controlada
VENTILAÇÃO COM SUPORTE (VS)
- Pressão de suporte ventilatório (PSV)
MODO CONTROLADO: VENTILAÇÃO COM PRESSÃO 
CONTROLADA (PCV)
• Todas as respirações são disparadas, limitadas e
cicladas pelo ventilador.
• Independente de qualquer esforço inspiratório do
paciente.
• Logo, DEVE SER USADO EM PACIENTES QUE
APRESENTAM DRIVE RESPIRATÓRIO LIMITADO OU
AUSENTE!
• CICLAGEM: TEMPO
• LIMITE: PRESSÃO
• DISPARO:
- Tempo (controlado)
- Pressão ou fluxo (A/C)
+
++
+
+
+
Câmara
pneumática
Fluxo inspiratório
Resistência Pressão
Volume
TI
• O período entre os ciclos controlados é definido como “janela”
de tempo.
– Janela de tempo = 60 s/FR
– Logo:
• Para uma FR = 12 ciclos/minuto
• Janela de tempo = 60 s/12 = 5 s
• O fluxo é livre, de forma a
manter a pressão na via aérea
constante
• Os ciclos são terminados por
tempo
• Durante os ciclos assistidos, o 
ventilador aumenta o fluxo 
proporcionalmente ao esforço 
do paciente, otimizando o 
sincronismo
INICIANDO A VENTILAÇÃO: PARÂMETROS PADRÃO 
EM PCV
Pressão inspiratória: ajustar conforme o VC apresentado)
T. inspiratório: 0.8 a 1.2 seg / Relação I x E: 1:2
Fr: 12 a 18 irpm
PEEP: ? cmH2O
FiO2: ? %
Rise time
O parâmetro sensibilidade não atua na modalidade controlada, porém
deveremos deixá-la no maior nível possível.
RISE TIME???????
Pode-se acelerar ou desacelerar a velocidade do fluxo inspiratório (rampa,
rise time ou slope)
MODO CONTROLADO: VENTILAÇÃO COM VOLUME 
CONTROLADO (VCV)
• CICLAGEM: VOLUME
• LIMITE: FLUXO
• DISPARO: 
- Tempo (controlado)
- Pressão ou fluxo (A/C)
+
++
+
+
+
Câmara
pneumática
Fluxo inspiratório
Resistência Pressão
Volume
TI
As formas mais utilizadas na prática clínica são a quadrada, permite a
realização da monitoração da mecânica respiratória, e a descendente,
proporciona uma melhor distribuição do ar inspirado.
INICIANDO A VENTILAÇÃO: PARÂMETROS PADRÃO 
EM VCV
VC: 4 a 6 ml /kg (peso ideal)
VM: 8 a 10 l/min
Fluxo: 30 a 60 l/min (desacelerado)
Fr: ? irpm
PEEP: ? cmH20
FiO2: ? %
Rise time
O parâmetro sensibilidade não atua na modalidade controlada, porém
deveremos deixá-la no maior nível possível. Em alguns respiradores o
fluxo é ajustado pela relação I:E (ajustada pelo operador)
PESO IDEAL
HOMENS: 50 + 0,91 (altura – 152,4 cm)
MULHERES: 45,5 + 0,92 (altura – 152,4 cm)
Parede torácica rígida
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA COM VOLUME CONTROLADO 
– MODO ASSISTIDO - CONTROLADO
• Nesta situação, a frequência respiratória pode variar de acordo
com o disparo decorrente do esforço inspiratório do paciente,
porém mantêm-se fixos tanto o volume corrente como o fluxo
• Caso o paciente não atinja o valor pré-determinado de
sensibilidade para disparar o aparelho, este manterá ciclos
ventilatórios de acordo com a frequência respiratória mínima
indicada pelo operador
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA COM PRESSÃO CONTROLADA 
– MODO ASSISTIDO - CONTROLADO
No modo assistido-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforço
do paciente ultrapasse a sensibilidade.O volume corrente obtido
passa a depender também desse esforço
● Pode-se utilizar modos assisto-controlados ciclados a volume (VCV)
quando se almeje manter Volume Minuto (VC x f) mais estável
● Esse modo é utilizado para medida da Pressão de Pico e Pressão de
Platô visando calcular Complacência e Resistência do Sistema Respiratório
sob fluxo inspiratório constante e quadrado
• EXEMPLO:
– Na JANELA 1 o ventilador envia um ciclo controlado.
– Se durante o tempo remanescente da janela o paciente não
exibir nenhum esforço, o respirador iniciará uma nova
janela com um ciclo controlado (JANELA 2).
– Se o paciente antes de concluída a janela, exercer um esforço
reconhecido pelo ventilador, será iniciado um ciclo assistido e
ao mesmo tempo reiniciada a contagem de tempo da janela
(JANELAS 3 e 4).
– Após o término do ciclo assistido, o ventilador aguardará o
término da janela de tempo, para só então, na ausência de
esforço inspiratório, iniciar um ciclo controlado (como
observado ao término da JANELA 4).
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE
• SUPORTE PARCIAL
– Modo deflagrado pelo paciente, limitado a pressão e ciclado a fluxo
– O ventilador auxilia a inspiração do paciente por meio de uma
pressão positiva inspiratória predeterminada, sincronizada com o esforço
inspiratório do paciente
– Durante a inspiração, a pressão na via aérea é elevada a um nível
programado
– O fluxo inspiratório é livre
● Disparado e ciclado pelo paciente
● Paciente controla a frequência respiratória e o tempo inspiratório e,
dessa forma, o volume de ar inspirado
● Volume corrente depende do esforço inspiratório, da pressão de
suporte pré-estabelecida e da mecânica do sistema respiratório.
● Como desvantagem, este modo funciona apenas quando o paciente
apresenta drive respiratório
– O ventilador continuamente monitoriza o fluxo inspiratório e
termina o ciclo quando for atingido um determinado valor mínimo, o
fluxo de corte (% de ciclo)
– O Ti e o VT serão dependentes:
• do esforço e
• da mecânica respiratória do paciente
PARÂMETROS
• Pressão de suporte
• Peep
• Fio2
• Rise time
• Sensibilidade
• % Final do ciclo inspiratório
Sobreassistência (ponto de corte ≤ 1,6 cmH2O - Pletsch-Assuncao et al. 2017);
Subassistência (corte 3,5 cmH2O - Alberti et al. 1995).
Logicamente a P0.1 deve ser uma ferramenta complementar ao ajuste da pressão de
suporte
Pausa expiratória.
Identificação da Pocc (pressão de oclusão) gerada durante o esforço inspiratório contra a via 
aérea ocluída.
O delta Pocc corresponde à magnitude da deflexão de pressão gerada pelo esforço muscular 
inspiratório – PEEP!
Através dela é possível calcular a pressão muscular e a driving pressure transpulmonar
dinâmica, importantes marcadores do risco de injúria diafragmática (miotrauma por esforço 
excessivo) e pulmonar (estresse pulmonar dinâmico).
❌Pmus > 13 a 15 cmH2O
❌∆PL,dyn > 16 a 20 cmH2O
Apontam para uma ventilação mecânica não protetora para o diafragma e pulmões.
É possível medir a pressão de platô (Pplat) e a Driving Pressure (DP) com
respiração espontânea em pressão de suporte?
Em PSV, a pressão muscular do paciente (Pmus) e a pressão aplicada pelo
ventilador se somam ao PPlat.
Para medir o PPlat durante a respiração espontânea, uma pausa inspiratória é
realizada por, no máximo, um segundo. Depois que os músculos inspiratórios
relaxam, a pressão de retração elástica de todo o sistema respiratório se soma ao
PPlat. Isso pode ser lido usando o cursor na curva de pressão-tempo, como
mostrado na figura. DP e complacência do sistema respiratório (Crs) podem então
ser derivados do PPlat conforme descrito acima. Isso significa que é possível
monitorá-los mesmo respirando espontaneamente.
A figura mostra a determinação de PPlat, DP e Crs: 
PEEP = 10 cmH2O
Pressão de suporte = 8 cmH2O
PPlat (cursor) = 28,9 cmH2O
DP (PPlat - PEEP) = 18,9 cmH2O Crs = Vt (472 ml, não mostrado) / DP
(18,9 cmH2O) = 25ml / cmH2O. 
Com uma pressão de suporte definida em 8 cmH2O, mas DP> 15cmH2O, existe o risco de P-
SILI.
P-SILI - Lesão pulmonar auto-inflingida pelo paciente
- A respiração espontânea em ventilação mecânica ↓ a pressão pleural (Ppl) e ↑
a pressão transpulmonar(Ptp), logo, para as mesmas propriedades mecânicas do
pulmão, aumenta o volume corrente (Vt). Durante a ventilação limitada à
pressão, isso aumenta as chances de barotrauma. Sob condições de um pulmão
já lesado, essas alterações podem ser significativamente prejudiciais.
- O esforço espontâneo em condições de lesão pulmonar induz um fenômeno de
pendelluft (isto é, troca de gás de áreas não dependentes para áreas
dependentes). Sob condições normais, o esforço espontâneo induz uma
mudança uniforme na pressão pleural ao longo da inspiração, o que resulta em
uma mudança uniforme na Ptp.
- A distensão resultante de tal pendelluft pode resultar em recrutamento volumétrico
significativo de regiões dependentes e piorar uma lesão pulmonar existente.
- O esforço espontâneo também pode induzir assincronia paciente-ventilador,
com algumas evidências para o agravamento da mortalidade.
STRESS 
INDEX (SI)
STRESS 
INDEX (SI) 
= 1
STRESS 
INDEX (SI) 
< 1
STRESS 
INDEX (SI) 
> 1
• “Strain” refere-se à deformação volumétrica pulmonar a partir 
da condição de repouso (CRF), e por isso é representado pelo 
quociente entre o volume corrente (Vt) e a CRF (Vt/CRF).
PORQUE AS NOVAS MODALIDADES DE VENTILAÇÃO PODEM SER 
OPÇÕES INTERESSANTES?
O PACIENTE APRESENTA DEMANDA VENTILATÓRIA 
VARIÁVEL ENTRE CICLOS
DESAFIOS NO AJUSTE DA VENTILAÇÃO
NECESSIDADE DE MAIOR INTERAÇÃO E 
SINCRONIA ENTRE O PACIENTE E O 
RESPIRADOR
PRVC (Ventilação com pressão regulada e 
volume controlado )
Técnica de ventilação ciclada a tempo e limitada a pressão que utiliza
o volume corrente como feedback para ajustar continuamente o
limite de pressão
Características:
→ O primeiro ciclo ventilatório é no modo volume controlado →
permitindo ao ventilador calcular a mecânica ventilatória.
→ Nos próximos ciclos a ventilação é distribuída com limite de
pressão (pressão de platô calculada na primeira ventilação) e ciclada a
tempo.
→A cada ciclo o ventilador ajusta o limite de pressão (3 cmH2O para
cima ou para baixo) conforme o volume corrente distribuído.
● Vantagens:
→ Permite os volumes minuto e corrente constantes com o controle da
pressão.
→ Reduz automaticamente o limite de pressão conforme a mecânica do
sistema ventilatório.
● Desvantagens:
→ Cuidado ao indicar o volume corrente, pois este será um dos
responsáveis pelo pico de pressão alcançado pelo ventilador.
PARÂMETROS
• Volume corrente alvo
• Tempo inspiratório
• Frequência respiratória
• Rise time
• FIO2
• PEEP
• Sensibilidade
• Limite pressórico (alarmes)
Quem é candidato a manobra de recrutamento alveolar?
Manobra de recrutamento alveolar
→ Nos casos de hipoxemia refratária / SARA moderada a grave
●Modo PCV (Pins 15cmH2O) / Fr 15 rpm / I:E: 1:1.0 / FIO2 100%)
● Iniciar com PEEP = 25cmH2O, aumentando de 5 em 5cmH2O a cada 1
minuto, até atingir um valor de 35cmH2O, atingindo uma Pressão de pico
50cmH2O )
● Na sequência, baixar a PEEP para 23 cm H2O e iniciar de Manobra de
Titulação Decremental da PEEP
Manobra de Titulação Decremental da PEEP
Após MRM, mede-se a Cest em valores decrementais de PEEP
- MODO VCV ( Vt 5ml/kg / fluxo 30l/min / onda quadrada/ I:E 1:1.0 )
- Iniciar com PEEP 23cmH2O e ↓ a PEEP 3cmH2O a cada 3 minutos
- Após identificação da melhor complacência, ou de dois ou mais passos
de PEEP com complacência equivalentes, escolhe-se uma PEEP 2 a
3cmH2O acima desse valor
** REPETIR PROCEDIMENTO DE MRA ( Em modo PCV )
** O sucesso da manobra é definido quando ↑ P/F ≥ 50mmHg
Quando repetir a manobra de recrutamento alveolar?
A MRA pode ser repetida a cada 24 horas se houver sucesso da manobra
inicial* e o paciente apresentar uma das seguintescondições:
● Relação PaO2/FiO2 menor do que 250mmHg E houver queda > 50mmHg da
relação P/F. Neste caso, após o novo recrutamento retornar ao nível de PEEP
anterior + 2cmH2O (não precisa realizar a titulação da PEEP).
● Desconexões do circuito ventilatório
Ventilação com posição PRONA
G
R
A
V
I
T
Y
G
R
A
V
I
T
Y
RECRUITMENT: PRONE POSITION
 PaO2 (50-75%)
** Considerar o paciente como
respondedor se a relação P/F aumentar
em 20 ou PaO2 aumentar em 10mmHg
RELEMBRANDO....
Material cedido pela MEDTRONIC
Material cedido pela MEDTRONIC
Material cedido pela MEDTRONIC
Material cedido pela MEDTRONIC
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Material cedido pela MEDTRONIC
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Material cedido pela MEDTRONIC
Material cedido pela MEDTRONIC
Material cedido pela MEDTRONIC
Pode ocorrer por ajuste inadequado da sensibilidade ou por fatores do
paciente, como fraqueza da musculatura respiratória, depressão do comando
neural, presença de hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP) ou tempo
inspiratório mecânico prolongado maior que o tempo neural do paciente
Recomendação: Para resolução da Assincronia de disparo, a sensibilidade deve
ser ajustada para o valor mais sensível possível evitando-se, porém o auto-
disparo, ou ainda modificar o tipo de disparo de pressão para fluxo
(geralmente mais sensível)
Material cedido pela MEDTRONIC
Material cedido pela MEDTRONIC
Ocorrem 2 ciclos consecutivos disparados pelo mesmo esforço do paciente. O
tempo inspiratório mecânico do ventilador é menor que o tempo inspiratório
neural do paciente
Recomendação: Em VCV, deve-se aumentar o fluxo inspiratório e/ou o volume
corrente, respeitando-se os limites de segurança. Outra opção é a mudança
para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratório ofertado varia
conforme os esforços do paciente. Caso o duplo disparo ocorra na PCV, pode-
se aumentar o tempo inspiratório e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se tentar
aumentar o nível de pressão ou reduzir a % do critério de ciclagem
Material cedido pela MEDTRONIC
Material cedido pela MEDTRONIC
O ventilador é disparado sem que haja esforço do paciente. Pode ocorrer
por ajuste excessivamente sensível do ventilador, por vazamento no
sistema, presença de condensado no circuito gerando alterações no fluxo,
detecção dos batimentos cardíacos e de grandes variações da pressão
torácica pela ejeção do volume sistólico
Recomendação: descartadas ou corrigidas as presenças de vazamentos ou
condensado no circuito, deve-se reduzir progressivamente a sensibilidade o
suficiente para que auto-disparos desapareçam
Material cedido pela MEDTRONIC
Material cedido pela MEDTRONIC
Ciclagem Precoce
Recomendação: Em VCV, deve-se diminuir o fluxo inspiratório e/ou o
volume corrente, respeitando-se os limites de segurança. Outra opção é a
mudança para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratório
ofertado varia conforme os esforços do paciente. Caso a ciclagem prematura
ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratório e/ou o valor da PC.
Na PSV, pode-se tentar aumentar o nível de pressão ou reduzir a % do
critério de ciclagem.
Material cedido pela MEDTRONIC
Ciclagem tardia
Recomendação: Nas modalidades em que o operador ajusta o tempo
inspiratório, este deverá ser reduzido. Em PSV, pode-se reduzir % de critério de
ciclagem (por exemplo, de 40% para 25% ou até mais).
• Sugestão: a assincronia paciente-ventilador deve ser tratada com ajuste dos
parâmetros ventilatórios ou utilização de outros modos ventilatórios (opinião
de especialistas).
Acervo próprio
QUEDA DO VT E VMIN APÓS REPOSICIONAMENTO DE TOT