Introdução a Ventilação Mecânica - Sírio Libanes - 2

Prévia do material em texto

Introdução à 
Ventilação Mecânica
Unidade 2: Modos Ventilatórios Básicos
Unidade 2
Quais são as características dos modos ventilatórios básicos?
Como realizar os ajustes desses modos ventilatórios?
Confira a resposta para esses e demais questionamentos nesta unidade.
Finalidade
Discutir os modos ventilatórios básicos e como realizar sua programação inicial.
Objetivos pedagógicos
Ao final desse módulo, você estará apto a:
• reconhecer os conceitos gerais sobre funcionamento de ventiladores;
• diferenciar as modalidades ventilatórias;
• recomendar o modo como determinado paciente deve ser ventilado;
• executar a programação inicial dos modos ventilatórios básicos.
2
Unidade 2
Conceitos Gerais sobre Funcionamento de 
Ventiladores
Ventiladores mecânicos são máquinas capazes de oferecer gás pressurizado para dentro dos 
pulmões ciclicamente, de modo a ajudar ou substituir a função muscular respiratória. O gás 
ofertado é uma composição controlada de oxigênio e nitrogênio, que pode resultar em uma 
fração inspirada de oxigênio de 21% (igual ao ar ambiente) a 100%. 
Dessa forma, o ventilador mecânico tem as seguintes funcionalidades:
Neste capítulo, revisaremos os princípios gerais de funcionamento dos ventiladores mecâni-
cos mais comumente utilizados em terapia intensiva. 
• oxigenioterapia (oferece gás 
enriquecido de oxigênio)
• remoção convectiva do gás carbônico 
produzido na respiração celular 
Imagem esquemática sobre as funcionalidades do ventilador mecânico.
3
Unidade 2
Ventilação Mecânica Atual
Os ventiladores mecânicos atuais são microprocessados e procuram obedecer uma função 
objetivo definida e que varia conforme a modalidade ventilatória. 
O objetivo, nos modos controlados à pressão, é acompanhar um degrau de pressão que sai 
da pressão positiva expiratória (PEEP) e atinge a pressão inspiratória. 
Para alcançar esse propósito, o microprocessador comanda duas válvulas de fluxo – uma 
de oxigênio e uma de ar comprimido. Quanto mais rápido a pressão precisa subir conforme 
a função objetivo, mais fluxo o microprocessador envia para o paciente, e ele faz isso cente-
nas de vezes por segundo, tentando deixar a curva de pressão o mais semelhante possível à 
função objetivo.
Imagine a função objetivo como uma indicação do lugar onde tenho que 
chegar numa corrida e o fluxo, como a velocidade em que eu corro. O 
microprocessador fica o tempo todo dizendo para correr mais rápido, mais 
devagar ou até para parar. A consequência disso é que a curva de pressão tem 
um formato rígido (segue a função objetivo), e o fluxo é variável conforme a 
necessidade de atingir a pressão programada. 
Gráfico 1. Função objetivo - Modos controlados à pressão
Fonte: Organizado pelo autor.
Função objetivo
Pressão
(cm H2O) Curva gerada pelo ventilador
4
Unidade 2
Nos modos controlados a volume, a função objetivo é uma curva de fluxo idealizada. O dese-
nho da curva ideal pode ter vários formatos, sendo os mais comuns os formatos quadrado e 
decrescente. Observe o gráfico:
Nesses modos, o microprocessador comanda as válvulas proporcionais para enviar a quan-
tidade de fluxo exata conforme a função objetivo. A curva de pressão será apenas uma con-
sequência do fluxo instantâneo e acumulado no sistema respiratório conforme suas proprie-
dades mecânicas (resistência e complacência).
Quando ocorre a ciclagem, ou seja, a passagem da fase inspiratória para a fase expiratória, 
a função objetivo passa a ser baseada na pressão tanto em modos controlados à pressão 
quanto em modos controlados a fluxo. Nesse momento, o microprocessador interrompe 
o fluxo ofertado ao paciente pelas válvulas proporcionais (inspiratórias) e abre a válvula 
expiratória. 
Na verdade, a maioria dos ventiladores não desliga completamente as 
válvulas inspiratórias durante a expiração. Eles mantêm um fluxo basal, 
ou bias flow, que facilita o controle da PEEP e o disparo. Esse bias flow 
atravessa o circuito do ventilador do ramo inspiratório ao expiratório 
sem se dirigir ao paciente. A abertura (maior ou menor) da válvula 
expiratória é controlada para manter a pressão no nível exato de PEEP 
programado pelo usuário.
Gráfico 2. Função objetivo - Modos controlados a volume
Fonte: Organizado pelo autor.
Função objetivo onda quadrada
Fluxo
Expiração: 
uxo livre
Função objetivo onda decrescente
5
Unidade 2
A fase expiratória termina quando o tempo do ciclo respiratório se acaba, conforme a pro-
gramação do usuário da frequência respiratória.
Por exemplo, se o usuário programa uma frequência respiratória de 10 
incursões por minuto, o tempo de cada respiração será de 6 segundos. 
Ao final de 6 segundos, o ventilador iniciará uma nova inspiração. 
Outra maneira de iniciar um ciclo respiratório é se o ventilador perceber que houve esforço 
do paciente. Esse início ou disparo da fase inspiratória pelo paciente pode acontecer a partir 
da monitorização da curva de pressão ou da curva de fluxo. Quando o paciente ativa a muscu-
latura inspiratória, ele suga ar do ventilador, negativando a pressão no ventilador e fazendo 
que o fluxo então expiratório se direcione para ele. 
Você sabia?
O usuário pode programar o nível de sensibilidade do ventilador para um ou ambos 
(em alguns modelos) desses parâmetros, determinando a facilidade com que o 
paciente disparará o ventilador. Portanto, os ventiladores atuais são computadores 
que controlam o fluxo de ar comprimido e oxigênio que entra no paciente e que sai 
dele, seguindo protocolos ou algoritmos estabelecidos conforme a modalidade 
ventilatória.
Para concluir
Entender o funcionamento básico dos ventiladores é de extrema importância para compreen-
der os modos ventilatórios. Uma vez que assimilamos conceitos como fluxo, ciclagem e ciclo 
respiratório, podemos nos aprofundar e discutir a fundo cada um dos principais modos ven-
tilatórios existentes nos ventiladores atuais.
6
Unidade 2
Pressão Assisto-controlada
A modalidade pressão assisto-controlada pode ser definida como um modo que tem como 
objetivo atingir uma determinada pressão na fase inspiratória por um período preestabele-
cido. Nesse modo, os ciclos respiratórios podem ser inteiramente por conta do ventilador 
(ciclos controlados) ou disparados por esforço inspiratório do paciente (ciclos assistidos).
Os parâmetros ajustados pelo usuário estão disponíveis no álbum eletrônico a seguir. Nesta 
seção, vamos detalhar cada um desses ajustes.
Figura 1. Fração inspirada de oxigênio
Fonte: Organizado pelo autor.
Fração Inspirada de Oxigênio
A fração inspirada de oxigênio (FiO2) é um ajuste comum a todos os modos ventilatórios. Ela 
determina a proporção de oxigênio na mistura de gás ofertada ao paciente. Deve ser ajustada 
para garantir a oxigenação adequada e pode variar de 21 a 100%.
7
Unidade 2
Frequência Respiratória
A frequência respiratória é fundamental para aqueles pacientes que não têm drive respi-
ratório, como pacientes sob anestesia, sedação profunda, bloqueio neuromuscular ou com 
centro respiratório deprimido por outros motivos. A frequência determina a duração de cada 
ciclo respiratório. 
Por exemplo:
Em condições normais, esse número fica em torno de 15 a 25 incursões por minuto.
Imagem esquemática do cálculo do tempo do ciclo respiratório conforme a frequência 
de 10 incursões por minuto.
Para uma 
frequência de 
10 incursões 
por minuto
o tempo
do ciclo 
respiratório
60 segundos 
divididos por 10 
= 6 segundos
Sensibilidade a Fluxo ou à Pressão
Em pacientes que têm drive respiratório, a frequência real pode ser superior à programada 
porque o ventilador tenta seguir o esforço inspiratório do paciente. Essa detecção de respi-
ração habitualmente é feita com sensibilidade a fluxo ou à pressão, conforme explicado no 
quadro:
Quadro 1. Exemplos de mnemônicos
Fonte: Organizado pelo autor.
Sensibilidade
a �uxo
A sensibilidade a �uxo dispara um ciclo respiratório quando a diferença entre o ar 
que saida válvula inspiratória é maior que aquele que chega à válvula expiratória, o 
que signi�ca que o paciente puxou ar para dentro de seus pulmões. Para evitar que 
interferências levem à detecção inadequada de disparo pelo paciente (autodisparo), 
o usuário geralmente programa um limiar de �uxo que o paciente precisa atingir 
para “convencer” o ventilador de que ele está realmente puxando. Esse número �ca 
geralmente em torno de 2 L/minuto.
Sensibilidade
à pressão
Outra possibilidade é a programação de uma sensibilidade à pressão. Esse disparo 
acontece quando a pressão cai abaixo da PEEP. Novamente, com o objetivo de evitar 
autodisparos, o usuário programa um limiar de pressão que o paciente precisa 
vencer para convencer o ventilador de que está realmente querendo respirar. Esse 
limiar �ca geralmente em torno de 1 cmH2O (abaixo da PEEP).
8
Unidade 2
PEEP
A PEEP também é um ajuste comum a praticamente todos os modos ventilatórios. É a pressão 
mantida no circuito do ventilador durante toda a fase expiratória. Usualmente, pode variar de 
0 a 25 cmH2O, chegando a valores mais altos em situações excepcionais. 
O ajuste da PEEP usualmente se dá com base na oxigenação, assim como o ajuste da FiO2. 
Em pacientes hipoxêmicos, como aqueles com síndrome do desconforto respiratório agudo, 
existem tabelas que ajudam a guiar o ajuste combinado de PEEP e FiO2.
Pressão Inspiratória
A pressão inspiratória determinará o volume corrente entregue ao paciente, dependendo das 
propriedades mecânicas do sistema respiratório. Dada pela diferença entre pressão inspira-
tória e PEEP, a pressão de distensão é a força motriz para a entrada de ar nos pulmões. 
É importante ressaltar que alguns ventiladores permitem o ajuste da 
pressão inspiratória, e outros permitem o ajuste da pressão de distensão. 
Portanto, é preciso muita atenção no momento de ajustar esse parâmetro.
Por exemplo, se houver deslocamento do tubo e ocorrer intubação 
seletiva, o volume corrente cairá bruscamente para valores de 
aproximadamente 50% daquele na ventilação bilateral. 
Diferente do modo volume controlado, em que o ventilador garante o volume corrente con-
forme o ajuste do usuário, no modo pressão controlada o volume corrente pode variar para 
uma mesma pressão inspiratória. 
9
Unidade 2
Rampa de Pressão
A transição da fase expiratória para a fase inspiratória, logo após o disparo, pressupõe mu-
dança de pressão brusca da PEEP para a pressão inspiratória. Essa mudança brusca leva 
muitas vezes ao fenômeno de overshoot de pressão, ou seja, o ventilador erra o alvo de 
pressão porque é obrigado a fazer a mudança muito rapidamente. 
Para evitar o fenômeno de overshoot, alguns ventiladores dispõem de um ajuste adicional 
chamado rampa de pressão ou rise time. Esse ajuste permite uma janela de tempo estendida 
para que a pressão parta da PEEP e atinja a pressão inspiratória, fazendo que os ventiladores 
atinjam o alvo mais precisamente. A rampa de pressão deve ficar ajustada para a subida mais 
rápida, evitando overshoot de pressão.
Gráfico 3. Fenômeno de overshoot
Fonte: Organizado pelo autor.
Fluxo
Overshoot
Pressão
Quedas significativas de volume corrente também podem acontecer em 
situações como rolhas de secreção, pneumotórax hipertensivo e atelectasia. 
É importante, portanto, que os alarmes de volume corrente e de ventilação 
minuto fiquem bem ajustados no modo pressão controlada.
10
Unidade 2
Tempo Inspiratório
O tempo inspiratório é ajustado diretamente, em segundos, na maioria dos ventiladores. Ajus-
tes comuns variam de 0,7 a 1,0s. Outros ventiladores permitem apenas o ajuste da relação 
inspiração: expiração. O tempo inspiratório fica determinado indiretamente, considerando a 
frequência respiratória e a relação I:E. 
Por exemplo:
Nesses ventiladores, é preciso ter cuidado com o tempo inspiratório quando 
realizar mudanças na frequência respiratória.
Não há ajuste de fluxo inspiratório nos modos controlados à pressão. Diz-se que o fluxo é 
livre porque o ventilador tentará entregar o fluxo que for necessário para atingir a pressão 
programada.
Imagem esquemática do cálculo do tempo do ciclo respiratório conforme a 
frequência de 15 incursões por minuto.
Para uma 
frequência de 
15 incursões 
por minuto
o tempo do 
ciclo 
respiratório 
dura
Se a relação I:E for programada em 1:3, isso signi�ca que o tempo inspiratório 
�cará em 1s e o tempo expiratório em 3s, já que o total do ciclo é de 4s. 
60 segundos 
divididos por 15 
= 4 segundos
11
Unidade 2
Para concluir
O modo pressão controlada garante uma pressão inspiratória máxima, mas não impõe con-
trole sobre o volume corrente. Nesse modo, o volume corrente pode ser reduzido em condi-
ções de mudança da mecânica do sistema respiratório, como rolhas, broncospasmo e pneu-
motórax. Em ventilações assistidas, o volume corrente pode aumentar significativamente 
pelo esforço do paciente. Portanto, é fundamental programar bem alarmes de volume cor-
rente e de volume minuto.
12
Unidade 2
Volume Assisto-controlado
Com o paciente intubado, é necessário determinar o modo como ele será ventilado. Existem 
os seguintes modos ventilatórios: pressão assisto-controlada, volume assisto-controlado, 
pressão de suporte, APRV (do inglês Airway Pressure Release Ventilation), NAVA (do inglês 
Neurally Adjusted Ventilatory Assist), PAV-plus (do inglês Proportional Assist Ventilation) e 
ASV (do inglês Adaptive Support Ventilation). Nesta seção, abordaremos o modo de volume 
assisto-controlado.
Os modos volume assisto-controlado e pressão assisto-controlada já foram comparados em 
mais de um estudo. Nenhum estudo, no entanto, evidenciou diferença de oxigenação, traba-
lho respiratório ou mortalidade. De certa forma, cada um dos modos teve suas vantagens1,3. 
Em um comparativo, podemos considerar:
Quadro 2. Comparativo entre o modo pressão assisto-controlada e o modo volume assisto-controlado.
Fonte: Organizado pelo autor.
Modo pressão 
assisto-controlada
Por um lado, o modo pressão assisto-controlada nos permite ventilar os 
pacientes a pressões mais baixas, fornece uma ventilação mais homogênea, 
acarreta menos assincronias ventilatórias e permite um desmame ventilatório 
mais rápido. 
Modo volume 
assisto-controlado 
Por outro lado, o modo volume assisto-controlado garante volume corrente 
estável, o que pode ser extremamente importante em pacientes com condições 
que necessitem de controle estrito do volume-minuto, como nos TCEs graves. 
Gráfico 4. Comparativo entre o modo pressão assisto-controlada e o modo volume assisto-controlado.
Fonte: Organizado pelo autor.
Pressão
(cmH2O)
Fluxo
(L/min)
Volume
(mL)
Pplat Pplat = PpeakPpeak
13
Unidade 2
Quando optamos por utilizar o modo volume assisto-controlado, é importante saber o que, 
de fato, configuramos e o que será derivado de nossas escolhas.
Em outras palavras, ao utilizar o modo volume assisto-controlado, existem 
configurações nas quais conseguiremos mexer diretamente e configurações 
nas quais não conseguiremos mexer diretamente.
Para o paciente sem drive respiratório ou com bloqueio neuromuscular, devemos escolher as 
configurações de acordo com a tabela abaixo. Analise-a com atenção:
Nesta seção, vamos detalhar cada um dos parâmetros descritos acima. Confira-os com atenção.
Fração Inspirada de Oxigênio
Podemos escolher que proporção de oxigênio ofereceremos a nosso paciente. Esse parâmetro 
pode variar em 21%, ou seja, ar comprimido até 100% (oxigênio puro). Na maior parte dos casos, 
a fração inspirada de oxigênio dependerá da saturação periférica do paciente e/ou da pressão 
parcial arterial de oxigênio.
Tabela 1. Configurações do modo volume assisto-controlado para o paciente 
sem drive respiratório ou com bloqueio neuromuscular
Fonte: Organizado pelo autor.
Parâmetros con�guráveis Parâmetros não con�guráveis
• Fração inspirada de oxigênio
• Frequência respiratória
• Volume corrente
• Pausa inspiratória
• PEEP
• Tempoinspiratório
• Fluxo inspiratório
• Relação inspiração:expiração
• Pressão de pico e pressão de platô
14
Unidade 2
Frequência Respiratória
Aqui configuraremos quantos ciclos respiratórios queremos em 1 minuto. Se colocarmos 15, por 
exemplo, o ventilador fechará a válvula expiratória e abrirá a válvula inspiratória a cada período 
de 4 segundos. Se colocarmos 10, teremos um ciclo respiratório a cada período de 6 segundos. 
Volume Corrente
Precisamos definir qual será o volume corrente a cada ciclo. Respeitados os alarmes de pressão, 
o ventilador oferecerá ao paciente o volume configurado pelo médico e/ou fisioterapeuta. 
Pausa Inspiratória
No modo volume assisto-controlado, podemos configurar o ventilador para fazer pausas inspira-
tórias a cada ciclo. Na pausa, tanto a válvula inspiratória quanto a válvula expiratória estão fecha-
das. A ausência de fluxo gera uma queda na pressão de pico, sendo possível agora saber qual é a 
pressão de platô do paciente.
Com fluxo inspiratório constante e sabendo a pressão de pico, a pressão de platô e a PEEP, con-
seguimos calcular a resistência e a complacência do sistema respiratório. Discorreremos mais 
sobre o cálculo de mecânica respiratória adiante.
PEEP
A PEEP (do inglês Positive End-Expiratory Pressure), ou pressão positiva ao final da expiração, deve 
ser escolhida em todos os pacientes, bem como a fração inspirada de oxigênio. Diferentes pacientes 
demandam diferentes formas de titulação da PEEP. A PEEP é responsável por manter os alvéolos 
abertos ao final da expiração. Sem ela, pode ocorrer atelectrauma, isto é, abertura e fechamento 
cíclico de alvéolos, o que pode levar a lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica4.
Tempo Inspiratório
Em alguns ventiladores, se configura o tempo inspiratório juntamente com o volume corrente. 
Essa combinação resultará em um valor de fluxo inspiratório. O tempo inspiratório determina 
quanto tempo deve durar a inspiração. Se o paciente estiver com frequência respiratória de 15 e 
tempo inspiratório de 1 segundo, apresentará um ciclo respiratório a cada período de 4 segundos. 
Se a inspiração deverá durar 1 segundo, então a expiração durará 3 segundos.
15
Unidade 2
Fluxo Inspiratório, Relação Inspiração: Expiração
Alternativamente à configuração de tempo inspiratório, alguns ventiladores permitem a con-
figuração do volume corrente e fluxo inspiratório. Nessas condições, o tempo inspiratório 
será uma consequência e não um valor ajustado. Ainda outros ventiladores permitem o ajus-
te da relação inspiração:expiração. Nesse caso, ajusta-se o volume corrente, relação inspira-
ção:expiração. O tempo inspiratório e o fluxo inspiratório serão consequências.
Imagem esquemática de um exemplo de configuração de ventilador. 
• Frequência respiratória: 15 ipm
• Volume corrente: 500 mL
• Tempo inspiratório: 2s
Novo ciclo respiratório a cada 
período de 4 segundos
• Fluxo inspiratório: 250 mL/s
paciente
• Período inspiratório: 2s
• Período expiratório: 2s
• Inspiração:expiração de 1:1 
Exemplo 1:
Imagine um paciente com frequência respiratória de 15, volume corrente de 500 mL e 
tempo inspiratório de 2s. A cada período de 4 segundos o ventilador iniciará um novo ciclo 
respiratório cujo período inspiratório deve durar 2s e o expiratório 2s, mantendo uma 
relação inspiração:expiração de 1:1. O �uxo inspiratório será de 250 mL/s, visto que em 2s 
o ventilador deverá ter oferecido 500mL.
16
Unidade 2
Entendeu como a configuração de alguns padrões altera outros?
Fixaremos melhor esses conceitos nas questões ao final desta unidade.
Imagem esquemática com um exemplo de configuração de ventilador em um paciente retendo CO₂.
• Frequência respiratória: 30 ipm
• Volume corrente: 500 mL
• Tempo inspiratório: 1s
Novo ciclo respiratório a cada 
período de 2 segundos
• Fluxo inspiratório: 500 mLs/s
paciente
• Período inspiratório: 1s
• Período expiratório: 1s
• Inspiração:expiração de 1:1
Exemplo 2:
Agora imagine que esse mesmo paciente estava retendo CO2 e optamos por aumentar a 
frequência de 15 para 30 ipm, mantendo o mesmo volume de 500 mL corrente e alterando 
o tempo inspiratório para 1s. A cada período de 2 segundos o ventilador iniciará um novo 
ciclo respiratório. A relação inspiração:expiração será de 1:1, uma vez que a inspiração 
durará 1s e a expiração, 1s. O �uxo, no entanto, deverá aumentar para 500 mL/s, visto que 
o ventilador oferecerá todo o volume corrente em 1s. 
17
Unidade 2
Sobre o Cálculo de Mecânica Respiratória
Como falado anteriormente, não existe superioridade entre o modo com o qual se vai ventilar 
um paciente. No entanto, o modo volume controlado (VCV, do inglês volume-controlled ven-
tilation) é comumente utilizado para o cálculo de dois componentes da mecânica pulmonar: a 
complacência e a resistência. 
Para que o cálculo de resistência esteja correto, é importante que o fluxo se mantenha cons-
tante durante a inspiração. O fluxo descendente, presente no modo pressão assisto-contro-
lada, por exemplo, não nos fornece um cálculo acurado da resistência. Para obter a pressão 
de platô, é necessário realizar uma pausa inspiratória, a fim de que não haja fluxo. Quando 
não há fluxo, a pressão resistiva é zero e resta apenas o componente elástico da equação do 
movimento.
Confira no quadro a seguir a fórmula da complacência e da resistência:
Com os dados de complacência e resistência em mãos, saberemos com que tipo de sistema 
respiratório estamos lidando. Alguns resultados, como o aumento da complacência e da re-
sistência no paciente com DPOC ou mesmo a diminuição da complacência em pacientes com 
fibrose pulmonar, são esperados. 
Quadro 3. Fórmula da complacência e da resistência
Fonte: Organizado pelo autor.
Complacência = Volume corrente / (P platô – PEEP)
Resistência = (P pico – P platô) / Fluxo
18
Unidade 2
Para calcular a constante de tempo, multiplicamos a complacência (L/cm H2O) pela resis-
tência (cmH2O/L/s). Para que mais de 95% do pulmão sejam esvaziados, é necessário que 
passem três constantes de tempo. 
Para exemplificar, imagine um paciente com complacência de 50 mL/cmH2O ou 0,05 L/cmH2O 
e resistência de 6 cmH2O/L/s. Sua constante de tempo é 0,3s, conforme detalhado no quadro:
Portanto, para que ao menos 95% do pulmão sejam esvaziados, é importante que o tempo 
expiratório seja de 0,9s. Caso esse intervalo de tempo não seja respeitado, é possível que o 
paciente evolua com autoPEEP (ou PEEP intrínseca), uma condição na qual ocorre retenção 
de volume corrente, gerando assim aumento da pressão intrapulmonar. 
O cálculo da constante de tempo é muito importante. Algumas situações opostas, como nos 
pacientes com DPOC e naqueles com fibrose pulmonar, merecem um breve comentário:
Quadro 4. Fórmula da constante de tempo
Fonte: Organizado pelo autor.
Constante de tempo = Complacência x Resistência
 = 0,05 L/cm H2O x 6 cmH2O/L/s = 
=0,3s
Quadro 5. Pontos de atenção para pacientes com DPOC e pacientes com fibrose pulmonar
Fonte: Organizado pelo autor.
DPOC
Nos pacientes com DPOC, um tempo expiratório curto pode piorar o quadro de 
PEEP intrínseca, o que, em casos extremos, pode levar à hiperdistensão pulmonar, 
diminuição da complacência, aumento do espaço morto e colapso hemodinâmico. 
A ventilação mecânica nesses casos será discutida mais adiante. 
Fibrose
pulmonar
Nos pacientes com �brose pulmonar, saber a constante de tempo nos permite 
utilizar frequências respiratórias altas (existem estudos que chegaram a 45 ipm) 
sem preocupações quanto a ocorrência de autoPEEP. 
19
Unidade 2
Para concluir
Em suma, ainda não existem dados que comprovem a superioridade de um modo ventilatório. 
É evidente, no entanto, que tal equivalência só existe caso os ventiladores estejam devida-
mente configurados. Para isso, é imperativo saber como funcionam os ventiladores e quais 
variáveis são passíveis de modificação direta ou indireta. O modo VAC é particularmente im-
portante para o cálculode mecânica e, consequentemente, para saber a constante de tempo, 
especialmente em situações específicas, como DPOC e fibrose pulmonar.
20
Unidade 2
Pressão de Suporte
A modalidade pressão de suporte pode ser definida como um modo cujo objetivo é atingir 
uma determinada pressão na fase inspiratória por um período que depende do esforço do 
paciente. 
É um modo que se assemelha à pressão assisto-controlada em seus formatos de ondas de 
pressão e fluxo, mas se distingue em:
1) a pressão de suporte é um modo estritamente espontâneo, ou seja, todos os ciclos 
devem ser disparados pelo paciente; e 
 2) o tempo inspiratório é variável e controlado pelo paciente. 
De maneira geral, o modo pressão de suporte dá mais liberdade ao paciente para determinar 
a frequência respiratória que deseja e com padrão respiratório que se assemelhe mais ao 
determinado por seu centro respiratório.
Os parâmetros ajustados pelo usuário estão disponíveis a seguir.
Nessa seção, vamos detalhar cada um dos parâmetros ajustados pelo usuário. Confira-os 
com atenção.
Figura 2. Pressão de suporte
Fonte: Organizado pelo autor.
FIO2 PEEP Pressão
de suporte
Ciclagem
%
Disparo
21
Unidade 2
Fração Inspirada de Oxigênio 
A fração inspirada de oxigênio (FiO2) é um ajuste comum a todos os modos ventilatórios. Ela 
determina proporção de oxigênio na mistura de gás ofertada ao paciente. Deve ser ajustada 
para garantir oxigenação adequada e pode variar de 21 a 100%.
No modo pressão de suporte, todos os ciclos respiratórios são disparados 
pelo paciente. 
Disparo com Sensibilidade a Fluxo ou à Pressão
Os ventiladores geralmente possuem possibilidade de disparo com sensibilidade a fluxo ou à 
pressão. 
A sensibilidade a fluxo dispara um ciclo respiratório quando a diferença entre o ar que sai da 
válvula inspiratória é maior que aquele que chega à válvula expiratória, o que significa que o 
paciente puxou ar para dentro de seus pulmões. Para evitar que interferências levem à de-
tecção inadequada de disparo pelo paciente (autodisparo), o usuário geralmente programa 
um limiar de fluxo que o paciente precisa atingir para “convencer” o ventilador de que ele 
está realmente puxando. Esse número fica geralmente em torno de 2 L/minuto.
Outra possibilidade é a programação de uma sensibilidade à pressão. Esse disparo acontece 
quando a pressão cai abaixo da PEEP. Novamente, com o objetivo de evitar autodisparos, 
o usuário programa um limiar de pressão que o paciente precisa vencer para convencer o 
ventilador de que está realmente querendo respirar. Esse limiar fica geralmente em torno de 
1 cmH2O (abaixo da PEEP).
Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP) 
Como já dito, a PEEP também é um ajuste comum a praticamente todos os modos ventilató-
rios. É a pressão mantida no circuito do ventilador durante toda a fase expiratória. Usualmen-
te, pode variar de 0 a 25 cmH2O, chegando a valores mais altos em situações excepcionais. 
O ajuste da PEEP em geral se dá com base na oxigenação, assim como o ajuste da FiO2. Para 
pacientes hipoxêmicos, como aqueles com síndrome do desconforto respiratório agudo, há 
tabelas que ajudam a guiar o ajuste combinado de PEEP e FiO2.
22
Unidade 2
Pressão de Suporte 
A pressão de suporte determinará o volume corrente entregue ao paciente dependendo de 
seu esforço, do critério de ciclagem e das propriedades mecânicas do sistema respiratório. 
Quedas significativas de volume corrente podem acontecer em situações como rolhas de 
secreção, pneumotórax hipertensivo e atelectasia. 
É importante, portanto, que os alarmes de volume corrente e de ventilação minuto fiquem 
bem ajustados no modo pressão de suporte. É comum o ajuste da pressão de suporte em 
valores excessivos, superiores aos exigidos pela condição clínica do paciente.
Você sabia?
A maneira mais fácil de reconhecer essa chamada sobreassistência é olhar a 
frequência respiratória. Se estiver abaixo de 17 incursões por minuto, há boa 
chance de que a pressão de suporte esteja alta demais. Se estiver abaixo de 12, a 
sobre assistência é garantida. Recomenda-se reduzir de 2 em 2 cmH2O a pressão 
de suporte até que a frequência respiratória fique superior a 17 incursões por 
minuto, observando-se, ao mesmo tempo, sinais de desconforto do paciente.
Rampa inspiratória
A transição da fase expiratória para a fase inspiratória, logo após o disparo, pressupõe mu-
dança de pressão brusca da PEEP para a pressão inspiratória. Essa mudança brusca, muitas 
vezes leva ao fenômeno de overshoot de pressão, ou seja, o ventilador erra o alvo de pressão 
porque é obrigado a fazer a mudança muito rapidamente. 
Para evitar o fenômeno de overshoot, alguns ventiladores dispõem de uma ajuste adicional 
chamado rampa de pressão ou rise time. Esse ajuste permite uma janela de tempo estendida 
para que a pressão parta da PEEP e atinja a pressão inspiratória, facilitando que os ventilado-
res atinjam o alvo mais precisamente. A rampa de pressão deve ficar ajustada para a subida 
mais rápida que evite overshoot de pressão.
23
Unidade 2
Critério de Ciclagem
O critério de ciclagem é o ajuste que determina a transição da fase inspiratória para a expira-
tória. Definido como um percentual do pico de fluxo, o critério de ciclagem afeta diretamente 
o tempo inspiratório. A diferença em relação ao modo pressão assisto-controlada é que o 
tempo inspiratório é variável e depende da velocidade de relaxamento do diafragma: relaxa-
mentos mais lentos prolongam o tempo inspiratório. 
O ajuste do critério de ciclagem permite modular o tempo inspiratório sem subtrair do pa-
ciente seu controle. Ajustes comuns variam em torno de 25-40% do pico de fluxo, sendo que 
alguns ventiladores ainda mantêm esse critério fixo em 25%. 
Em pacientes com doença pulmonar restritiva, é boa prática reduzir o ajuste 
do critério de ciclagem para valores mais baixos, muitas vezes atingindo 
1%. Por outro lado, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva, como 
asma ou DPOC, o ajuste frequentemente fica acima de 40%. 
Para identificar o ajuste ideal, é fundamental a inspeção da curva de pressão no ventilador 
(Gráfico 5). 
Inicialmente, ajusta-se a ciclagem em um valor baixo (25%, por exemplo), o que prolon-
ga o tempo inspiratório. Se uma elevação rápida da pressão ao final da inspiração ocorrer 
(overshoot final), isso significa que o diafragma já está relaxando ou mesmo que houve con-
tração da musculatura expiratória. O critério de ciclagem deve ser elevado progressivamente 
– esperando não mais que alguns ciclos em cada ajuste –, até que esse overshoot desapareça.
Gráfico 5. Curva de pressão no ventilador
Fonte: Organizado pelo autor.
Fluxo
Pressão
Ciclagem do ventilador
24
Unidade 2
Para concluir
O modo pressão de suporte tem as características ideais para pacientes em fase de recupe-
ração da insuficiência respiratória, permitindo que o padrão ventilatório se aproxime daquele 
determinado pelo centro respiratório do paciente.
25
Unidade 2
Variáveis Ventilatórias
Esta modalidade possui terminologia distinta da utilizada na ventilação convencional (Figura 3), 
como: Phigh – pressão elevada; Thigh – tempo de pressão elevada; Plow – pressão baixa (ou 
PEEP); e Tlow – tempo de pressão baixa (ou tempo de PEEP). 
A frequência respiratória (FR) em geral é determinada de forma indireta pelo tempo total 
do ciclo respiratório (60s / Thigh + Tlow). Se Tlow permanece constante, a FR dependerá do 
ajuste do tempo de pressão elevada, ou seja, quanto mais tempo em Phigh, menor será a FR. 
Alguns equipamentos permitem o ajuste direto da FR, tornando variável o Tlow de acordo com 
o ajuste do Thigh.
Figura 3. Ilustração da tela do ventilador no modo APRV 
Legenda: Variáveis ajustadas no modo APRV estão dispostas na parte inferior da tela (delimitadas 
em vermelho); Phigh = pressão elevada; Thigh = tempo de pressão elevada; Plow = pressão baixa (ou 
PEEP); e Tlow = tempo de pressão baixa (ou tempo de PEEP).Fonte: Organizado pelos autores.
APRV
O modo APRV (do inglês, Airway Pressure Release Ventilation) caracteriza-se pela oferta in-
termitente de dois níveis de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)1,2. Este modo foi 
projetado para melhorar a oxigenação de pacientes com baixa complacência pulmonar devido 
a manutenção de elevadas pressões na via aérea e a permissão de respiração espontânea3.
26
Unidade 2
Racional para Funcionamento do Modo
Diversos estudos recomendam a manutenção de 80% a 95% do tempo total do ciclo respi-
ratório na Phigh para otimizar a abertura alveolar e a troca gasosa
3,4,5. Assim, o Tlow deve 
ser curto para minimizar o risco de desrecrutamento pulmonar, finalizado antes que o fluxo 
expiratório alcance a linha de base, resultando no estabelecimento de uma PEEP intrínseca3 
(Gráfico 6). 
O tempo de liberação da Phigh para Plow e a presença de respiração espontânea determinam 
a remoção do CO2 (ventilação alveolar). O volume corrente gerado depende principalmente 
da complacência e da diferença entre os níveis de CPAP. Quando na ausência de respiração 
espontânea, o APRV se assemelha ao modo PCV com relação I:E invertida6. 
Em geral, esse modo foi considerado quando a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é superior 
a 60%, a PEEP é maior do que 15 cmH2O, a pressão de platô é maior do que 30 cmH2O e a 
saturação arterial de oxigênio é inferior a 90%. 
Gráfico 6. Curvas de pressão e fluxo durante o modo APRV. 
A duração do tempo de pressão baixa (Tlow) é concluída quando o fluxo expiratório alcança apro-
ximadamente 50% do pico de fluxo expiratório para minimizar o risco de desrecrutamento pulmo-
nar. Respirações espontâneas estão presentes durante a pressão elevada (Thigh). 
Fonte: Adaptado de Habashi⁷.
50
cmH20
PAW
40
30
20
10
0
0 5 10
Time (s)
PEEP
BAIXA
Spontaneous Breaths
Release Phase
(T Low)
CPAP Phase
(T High)
L/min
V
0
Spontaneous Breaths
5
Time (s)
50
100
0
-50
-100
10
PEEP
ALTA
Ciclos espontaneos
.
27
Unidade 2
Ajustes Ventilatórios Iniciais 
Diversos estudos configuram a Phigh com base na pressão de platô (Pplatô) encontrada du-
rante uma ventilação protetora pulmonar. A Phigh será a mesma da Pplatô, caso Pplatô < 30 
cmH2O 
7. 
Tem-se evitado Phigh maior que 35 cmH2O com o objetivo de minimizar hiperdistensão pulmo-
nar. A Thigh é fixada entre 4 a 6 segundos, Plow igual a 0 cmH2O, com Tlow variando de 0,2 a 
0,8 segundos, ajustado para o fluxo expiratório final do paciente entre 50% e 75% do pico de 
fluxo expiratório (PFE)8,9, conforme pode-se visualizar no gráfico anterior. 
Nos pacientes com hipercapnia grave, é indicado o aumento do volume minuto diminuindo o 
Thigh na faixa de 0,5 a 1 segundo (aumentando a frequência de liberação de pressão) e ele-
vando a Phigh simultaneamente. Pode-se ainda estimular a respiração espontânea e adicionar 
uma pressão de suporte (PS). 
Nesse cenário, é importante a monitorização do volume gerado durante a 
respiração espontânea, pois pode haver hiperdistensão pulmonar em razão 
da pressão intratorácica adicional durante a contração da musculatura 
inspiratória. 
Se a PaCO2 estiver baixa, aumenta-se a Thigh, diminuindo a quantidade de exalação e o volume 
minuto8. 
A oxigenação é influenciada por ajustes na Phigh, na FiO2 e no Thigh
7. Pode-se ainda obser-
var-se o fluxo expiratório, permitindo o estabelecimento de PEEPi. Nos pacientes que cursam 
com hiperóxia, recomenda-se reduzir a FiO2 e a Phigh de 2 a 4 cmH2O 
8. 
28
Unidade 2
Efeitos Fisiológicos do Modo APRV 
Associado à Respiração Espontânea
Alguns pesquisadores defendem como principal vantagem do APRV a possibilidade de per-
mitir a respiração espontânea em qualquer fase do ciclo respiratório, em razão do duplo 
sistema de fluxo contínuo.10
Os efeitos da respiração espontânea na melhora da oxigenação estão relacionados ao recru-
tamento lento e progressivo dos alvéolos colapsados, principalmente nas regiões próximas 
ao diafragma11,12. Tem-se favorecido ainda o aumento no volume pulmonar ao final da expi-
ração, permitindo uma melhor relação ventilação/perfusão, que explica a redução do shunt 
intrapulmonar e a elevação na PaO2. 
Durante a ventilação espontânea, pode ser adicionada uma pressão de suporte para melho-
rar a tolerância do paciente ao alto nível de CPAP. De acordo com os estudos, é aconselhado 
que o paciente realize de 10% a 30% do volume minuto total13,14.
É importante o controle da intensidade do esforço respiratório para reduzir 
o risco do aumento da pressão transpulmonar.
Sobre os efeitos no sistema cardiovascular, durante a contração da musculatura inspiratória 
há uma redução na pressão intratorácica, que repercute na função cardíaca. A manutenção 
da respiração espontânea durante APRV promove um aumento do retorno venoso, do enchi-
mento do ventrículo esquerdo e do débito cardíaco. Isso parece explicar a ausência de efeitos 
deletérios no sistema cardiovascular e hemodinâmico associado aos níveis elevados de CPAP, 
que isoladamente causariam queda da pré-carga.
29
Unidade 2
Aplicabilidade Clínica
Desde a descrição inicial do modo APRV (1987), há um predomínio de estudos em pacientes 
com SDRA moderada e grave, com vantagens fisiológicas sobre a oxigenação e a mecânica 
do sistema respiratório15,16. Contudo, o número de estudos randomizados prospectivos é 
limitado, e até o momento não há evidência de vantagens do APRV sobre variáveis clínicas 
importantes, como tempo de internação hospitalar e mortalidade17,18,19.
Para concluir
Muitas das vantagens propostas pelo APRV são fundadas em razão da preservação da res-
piração espontânea; portanto, a ausência de esforços inspiratórios torna os benefícios re-
lativamente limitados, semelhantes aos encontrados em pacientes submetidos à ventilação 
controlada. Mesmo com benefícios fisiológicos bem estabelecidos, não há consenso sobre o 
efeito do APRV sobre a mortalidade e o tempo de internação hospitalar. 
30
Unidade 2
Assincronia Paciente-ventilador
A dissincronia paciente-ventilador ocorre quando há um desacoplamento entre o paciente e o 
ventilador mecânico (VM), geralmente associado à demanda de fluxo do paciente e à duração 
do ciclo respiratório neural e mecânico.
As dissincronias paciente-ventilador são comuns durante a ventilação mecânica e normal-
mente estão relacionadas a eventos adversos, como o prolongamento do desmame e o au-
mento da mortalidade. Além disso, sua ocorrência frequentemente passa despercebida: um 
número considerável de dissincronias permanece indetectado por especialistas (mais de 
60%) através das curvas de fluxo e pressão disponíveis no ventilador mecânico. Assim, pare-
ce intuitivamente importante aprimorar a detecção das assincronias e melhorar a assistência 
ventilatória.
Fatores Relacionados à Presença da Assincronia
Durante a ventilação assistida, a interação entre paciente e ventilador será determinada por 
fatores relacionados ao paciente, ao ventilador e à interface entre os dois, conforme explica 
o esquema a seguir. Analise-o com atenção: 
Imagem esquemática dos fatores relacionados ao paciente, ao ventilador e à interface 
entre os dois, que determina a interação entre o paciente e o ventilador. 
Fatores relacionados 
ao paciente:
• drive respiratório;
• função muscular;
• mecânica do sistema 
respiratório;
• demanda ventilatória.
Interface paciente-ventilador:
• tubo traqueal;
• circuito do ventilador;
• sistema de umidi�cação.
Fatores relacionados
ao ventilador:
• válvula de sensores;
• modo ventilatório;
• ajustes dos parâmetros 
ventilatórios;
• nível de assistência;
• métodos de disparo.
Interação
paciente-ventilador
I
31
Unidade 2
Fases do Ciclo Respiratório e Tipos de Assincronia
Os tipos de assincronia são didaticamente separados e classificados de acordo com a fase do 
ciclo respiratório, conforme mostra o vídeo abaixo. 
Embora consagrada, essa classificação não contribui de modo unânime para a compreensãoe correção das assincronias. 
Um exemplo é a assincronia de “duplo disparo” (mais detalhes adiante). 
Figura 4. Tipos de assincronia de acordo com a fase do sistema respiratório
Fonte: Organizado pelo autor.
Fase inspiratória
Disparo Ciclagem
Pr
es
sã
o
Fl
ux
o
Vo
lu
m
e
P M
US
32
Unidade 2
As assincronias podem ocorrer quando o estímulo do centro respiratório (drive) é aumentado 
(por exemplo, insuficiência respiratória, distúrbios metabólicos) e o ventilador não consegue 
responder à demanda ventilatória, causando dispneia. 
O oposto também pode ocorrer, quando o centro respiratório está deprimido, por sedação ou 
hiperventilação, e o estímulo muscular é insuficiente para gerar mudanças no fluxo e pressão 
no circuito do ventilador.
A doença de base também pode aumentar o risco do surgimento de assincronias. Por exem-
plo, DPOC leva à hiperinsuflação pulmonar dinâmica, o que dificulta o disparo. Observe, no 
gráfico abaixo, que o percentual de ciclos respiratórios com esforço ineficaz é grande de 
modo geral, e muito maior em pacientes com DPOC em relação aos demais, especialmente 
naqueles com complacência alta.
Para maior compreensão, assista ao vídeo a seguir:
Na tabela, a seguir, apresentamos uma classificação modificada dos 
tipos de assincronias, além dos fatores determinantes e estratégias para 
tratamento. Analise-a com atenção:
Gráfico 7. Porcentagem de pacientes com assincronia 
por disparo ineficaz em diferentes doenças de base 
Fonte: Modificado de Nava et al., Eur Respir J 1997.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ARDS Surgical COPD COPD, Cstat
33
Unidade 2
Tabela 2. Principais tipos de assincronias paciente-ventilador, fatores determinantes e 
estratégias para tratamento
Fase Assincronias Fatores determinantes Tratamento
Disparo
Autodisparo
Paciente: 
1. Oscilação cardiogênica.
1. Reduzir a sensibilidade do ventilador 
(limiar para disparo).
Ventilador: 
1. Sensibilidade 
“excessiva” (limiar 
para disparo).
2. Vazamento no circuito.
3. Condensado ou 
secreção no circuito
1. Reduzir a sensibilidade do ventilador.
2. Corrigir vazamento.
3. Remover condensado ou secreção.
Disparo 
ine�caz
Paciente: 
1. Fraqueza muscular 
respiratória.
2. Hiperinsu�ação 
dinâmica.
3. Rebaixamento do drive 
respiratório.
1. Aumentar a sensibilidade do ventilador.
2. Minimizar a hiperinsu�ação (titular PEEP, 
reduzir suporte inspiratória, aumentar 
critério de ciclagem).
3. Reduzir ou suspender drogas 
depressoras do sistema nervoso central.
Ventilador: 
1. Baixa sensibilidade 
para disparo.
1. 1. Aumentar a sensibilidade do 
ventilador; preferir o critério a �uxo ao 
de à pressão.
Disparo 
reverso
Paciente:
1. Esforço muscular 
decorrente da 
insu�ação pulmonar 
passiva (mecânica).
1. Reduzir sedação; BNM se na fase aguda 
da SDRA.
Inspiração
(�uxo)
Fluxo 
insu�ciente
Paciente:
1. Demanda ventilatória 
elevada.
1. Reduzir estímulo do comando neural e 
demanda metabólica.
Ventilador:
1. Em VCV: �uxo 
inspiratório baixo.
2. Em PCV e PSV: tempo 
de subida (rise time) 
longo, pressão 
inspiratória baixa.
1. Em VCV: aumentar o �uxo inspiratório ou 
mudar para PCV ou PSV.
2. Em PCV e PSV: reduzir o tempo de subida 
(aumentar o rise time) ou aumentar a 
pressão inspiratória.
Fluxo 
excessivo
Ventilador:
1. Em VCV: �uxo 
inspiratório elevado;
2. Em PCV e PSV: tempo 
de subida muito curto.
1. Em VCV: reduzir o �uxo inspiratório.
2. Em PCV e PSV: aumentar o tempo de 
subida (rise time).
Ciclagem
Ciclagem 
tardia
1. Tempo inspiratório do 
ventilador maior que 
o tempo neural do 
paciente.
1. Em VCV: aumentar o �uxo inspiratório; 
• Em PCV: reduzir o tempo inspiratório; 
• Em PSV: aumentar o percentual do 
critério de ciclagem e/ou reduzir a PS e/
ou aumentar o tempo de subida. 
Ciclagem 
prematura
1. Tempo inspiratório 
do ventilador menor 
que o tempo neural do 
paciente.
1. Em VCV: reduzir o �uxo inspiratório; 
• Em PCV: aumentar o tempo inspiratório; 
• Em PSV: reduzir o percentual do critério 
de ciclagem e/ou aumentar a PS.
Duplo 
disparo
1. Tempo inspiratório 
neural longo, 
su�ciente para 
disparar o ventilador 
duas vezes. 
1. Em VCV: reduzir o �uxo inspiratório e/ou 
aumentar o volume inspiratório; 
• Em PCV: aumentar o tempo inspiratório; 
• Em PSV: reduzir o percentual do critério 
de ciclagem e/ou aumentar a PS;
• BNM se na fase aguda da SDRA.
34
Unidade 2
Fase Assincronias Fatores determinantes Tratamento
Disparo
Autodisparo
Paciente: 
1. Oscilação cardiogênica.
1. Reduzir a sensibilidade do ventilador 
(limiar para disparo).
Ventilador: 
1. Sensibilidade 
“excessiva” (limiar 
para disparo).
2. Vazamento no circuito.
3. Condensado ou 
secreção no circuito
1. Reduzir a sensibilidade do ventilador.
2. Corrigir vazamento.
3. Remover condensado ou secreção.
Disparo 
ine�caz
Paciente: 
1. Fraqueza muscular 
respiratória.
2. Hiperinsu�ação 
dinâmica.
3. Rebaixamento do drive 
respiratório.
1. Aumentar a sensibilidade do ventilador.
2. Minimizar a hiperinsu�ação (titular PEEP, 
reduzir suporte inspiratória, aumentar 
critério de ciclagem).
3. Reduzir ou suspender drogas 
depressoras do sistema nervoso central.
Ventilador: 
1. Baixa sensibilidade 
para disparo.
1. 1. Aumentar a sensibilidade do 
ventilador; preferir o critério a �uxo ao 
de à pressão.
Disparo 
reverso
Paciente:
1. Esforço muscular 
decorrente da 
insu�ação pulmonar 
passiva (mecânica).
1. Reduzir sedação; BNM se na fase aguda 
da SDRA.
Inspiração
(�uxo)
Fluxo 
insu�ciente
Paciente:
1. Demanda ventilatória 
elevada.
1. Reduzir estímulo do comando neural e 
demanda metabólica.
Ventilador:
1. Em VCV: �uxo 
inspiratório baixo.
2. Em PCV e PSV: tempo 
de subida (rise time) 
longo, pressão 
inspiratória baixa.
1. Em VCV: aumentar o �uxo inspiratório ou 
mudar para PCV ou PSV.
2. Em PCV e PSV: reduzir o tempo de subida 
(aumentar o rise time) ou aumentar a 
pressão inspiratória.
Fluxo 
excessivo
Ventilador:
1. Em VCV: �uxo 
inspiratório elevado;
2. Em PCV e PSV: tempo 
de subida muito curto.
1. Em VCV: reduzir o �uxo inspiratório.
2. Em PCV e PSV: aumentar o tempo de 
subida (rise time).
Ciclagem
Ciclagem 
tardia
1. Tempo inspiratório do 
ventilador maior que 
o tempo neural do 
paciente.
1. Em VCV: aumentar o �uxo inspiratório; 
• Em PCV: reduzir o tempo inspiratório; 
• Em PSV: aumentar o percentual do 
critério de ciclagem e/ou reduzir a PS e/
ou aumentar o tempo de subida. 
Ciclagem 
prematura
1. Tempo inspiratório 
do ventilador menor 
que o tempo neural do 
paciente.
1. Em VCV: reduzir o �uxo inspiratório; 
• Em PCV: aumentar o tempo inspiratório; 
• Em PSV: reduzir o percentual do critério 
de ciclagem e/ou aumentar a PS.
Duplo 
disparo
1. Tempo inspiratório 
neural longo, 
su�ciente para 
disparar o ventilador 
duas vezes. 
1. Em VCV: reduzir o �uxo inspiratório e/ou 
aumentar o volume inspiratório; 
• Em PCV: aumentar o tempo inspiratório; 
• Em PSV: reduzir o percentual do critério 
de ciclagem e/ou aumentar a PS;
• BNM se na fase aguda da SDRA.
Legenda: BNM: Bloqueador Neuromuscular; SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo; 
VCV: Ventilação Controlada por Volume; PCV: Ventilação Controlada por Pressão; 
PSV: Ventilação com Pressão de Suporte.
Fonte: Organizada pelo autor.
Nesta seção, incluímos como assincronias de disparo: autodisparo, disparo ineficaz e disparo 
reverso. 
Na assincronia de autodisparo, o ventilador dispara um ciclo ao reconhecer, indevidamente, 
uma variação de fluxo ou pressão no circuito como sendo um esforço muscular respiratório 
espontâneo do paciente (Gráfico 8). 
Gráfico 8. Autodisparo
Fonte: Navalese Minerva Anestesiol 2010, 76:346-52
Fl
ux
o 
(L
/s
)
(c
m
 H
2O
)
Pr
es
sã
o
EA
di
 (µ
V)
0
0
10
20
30
40
-2
25
20
15
10
5
0
-1
0
1
2
5 10 15 20
35
Unidade 2
O tratamento do autodisparo pode ocorrer ajustando-se a sensibilidade do 
ventilador (deixando-o menos sensível) e corrigindo a águano circuito ou os 
vazamentos.
O disparo ineficaz, também conhecido como esforço inspiratório ineficaz durante a expira-
ção, é caracterizado por uma queda simultânea da pressão das vias aéreas e pelo aumento 
do fluxo sem haver um ciclo assistido na sequência. 
A figura a seguir ilustra um cenário com esforços inspiratórios não respondidos pelo ventila-
dor. Essa assincronia pode ser tratada com a redução do suporte inspiratório (Gráfico 8), au-
mento do critério de ciclagem e ajuste da PEEP para 85% da autoPEEP. Observe com atenção:
Gráfico 9. Curvas de pressão na via aérea (PAW), fluxo e atividade elétrica do 
diafragma (EAdi), ilustrando momentos com assincronia de disparo ineficaz
Legenda: Note, nas zonas tracejadas de cinza, que existem deflexões negati-
vas da PAW e positivas da EAdi que não foram acompanhadas da abertura da 
válvula inspiratória (liberação do fluxo inspiratório). 
Fonte: Adaptado de Thille et al., ICM 2008.
15
30
45
-6
0
0
60
0
20
40
Pr
es
sã
o
Fl
ux
o
At
iv
id
ad
e
El
ét
ri
ca
 d
o
Di
af
ra
gm
a
36
Unidade 2
O disparo reverso foi documentado pela primeira vez por Akoumianaki (2013) e colegas, que 
observaram uma diminuição repetitiva da pressão esofágica, ocorrendo regularmente perto 
do final de cada inspiração mecânica em pacientes profundamente sedados, como mostra o 
gráfico a seguir:
Gráfico 10. Redução da assincronia de disparo no modo PSV, após ajuste individualizado 
do suporte inspiratório (PS) 
Fonte: Adaptado de Thille et al., ICM 2008.
Ajuste Inicial Pressão de Suporte Otimizada
Assincronia
60
50
40
30
20
10
0
Os esforços inspiratórios foram diretamente desencadeados pelas insuflações mecânicas. O 
uso de bloqueadores neuromusculares na fase inicial da síndrome do desconforto respirató-
rio agudo pode evitar o disparo reverso.
Gráfico 11. Representação de ciclos com disparo reverso (setas)
Fonte: Modificado de Brochard et al. 
Pressão
(cmH20)
Fluxo
(L/sec)
Pressão Esofágica
(cmH20)
20
10
0
1.0
0
-1.0
10
5
0
1 sec
37
Unidade 2
Durante a fase inspiratória, podem surgir assincronias relacionadas ao fluxo ofertado pelo 
ventilador. São elas:
Na ciclagem tardia, o ventilador oferta um ciclo com um tempo inspiratório mais longo do que 
o desejado pelo paciente, isto é, o tempo mecânico do ventilador é prolongado em relação 
ao tempo neural do paciente. Já a ciclagem prematura ocorre quando o ventilador termina o 
fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente, ou seja, o tempo inspiratório mecânico é 
menor do que o tempo neural do paciente (figura 7). 
Por fim, recentemente foi descrita a assincronia chamada “breath stacking” (empilhamento 
de ar), que é uma dissincronia usualmente secundária ao duplo disparo ou ao disparo rever-
so, em que um ciclo respiratório consecutivo é oferecido pelo ventilador em sequência a uma 
exalação incompleta. 
A figura a seguir exibe curvas de pressão, fluxo e volume (encontradas no ventilador mecâ-
nico) e o pletismograma pulmonar durante um ciclo respiratório sincrônico (I) e com breath 
stacking (II). Observe no ciclo com breath stacking que o ventilador mostra um volume cor-
rente inspirado de aproximadamente 8mL/kg do peso predito; entretanto, o pletismograma 
sinaliza um volume inspirado próximo do dobro de um ciclo regular, o que indica uma defor-
mação lesiva no pulmão. 
Quadro 6. Assincronias relacionadas ao fluxo ofertado pelo ventilador
Fonte: Organizado pelo autor.
Assincronia 
de �uxo 
insu�ciente
Na assincronia de �uxo insu�ciente, o �uxo recebido pelo paciente é inferior a 
sua demanda ventilatória, ocorrendo tipicamente quando o �uxo é ajustado pelo 
operador e não pode ser aumentado pelos esforços espontâneos do paciente, como 
ocorre no modo VCV. 
Assincronia por 
�uxo excessivo
A assincronia por �uxo excessivo ocorre pela oferta exagerada de �uxo inspiratório 
(�gura 5 e 6).
38
Unidade 2
Figura 5. Assincronia por fluxo excessivo
Legenda: Observe que ocorre um aumento da pressão na via aérea no final da fase inspiratória, 
logo antes da ciclagem do ventilador. Esse aumento é indicativo de relaxamento do diafragma 
ou ainda de contração da musculatura expiratória, ambos indícios que a fase inspiratória do 
paciente já terminou. Quando presente, esse achado significa que a ciclagem está tardia e que o 
tempo inspiratório deve ser encurtado. 
Fonte: Organizada pelo autor.
Fluxo
Pressão
Ciclagem do ventilador
Figura 6. Assincronia por fluxo excessivo
Legenda: Observe que ocorre um aumento da pressão na via aérea 
no final da fase inspiratória, logo antes da ciclagem do ventilador. 
Esse aumento é indicativo de relaxamento do diafragma ou ainda 
de contração da musculatura expiratória, ambos indícios que a fase 
inspiratória do paciente já terminou. Quando presente, esse achado 
significa que a ciclagem está tardia e que o tempo inspiratório deve ser 
encurtado. 
Fonte: Organizada pelo autor.
Pressão controlada
FIO2 PEEP FRDelta de
pressão
39
Unidade 2
Figura 7. Ciclagem Prematura
Legenda:Observe que logo após a ciclagem ocorre um pico de fluxo 
expiratório seguido de uma elevação que chega a atingir a linha do 
zero (setas). Esse achado é típico e indica que a ciclagem foi precoce 
enquanto o paciente ainda estava inspirando. 
Fonte: Organizada pelo autor.
40
Unidade 2
Gráfico 12. Curvas de pressão das vias aéreas (PVA), fluxo, 
volume corrente (VC) e do pletismograma da TIE durante ciclo 
respiratório sincrônico (I) e dessincrono com breath stacking (II)
Legenda: Observe, no ciclo com breath stacking, que o pletismograma 
sinaliza um volume inspirado (ΔZ) próximo do dobro de um ciclo regular. Essa 
deformação excessiva do pulmão não é detectada por variáveis disponíveis 
atualmente nos ventiladores mecânicos, como o VC. UA = unidade arbitrária.
Fonte: Organizado pelo autor.
Note que a assincronia de duplo disparo, comumente apresentada como 
assincronia de “disparo”, costuma ser causada por tempo inspiratório 
do ventilador menor do que o tempo inspiratório neural do paciente. 
Portanto, a causa da assincronia está na “ciclagem” (mudança da 
inspiração para expiração) e não no início do ciclo respiratório.
Pr
es
sã
o V
A 
(c
m
H 2
0)
I II
50
10
8
0
20
0
0 1 2
Tempo (segundos)
3 4
50
100
Fl
ux
o 
(L
/s
ec
)
V C
 (m
L/
Kg
)
∆Z
(U
A)
41
Unidade 2
Para concluir
Assincronia paciente-ventilador está associada a complicações que incluem aumento do tra-
balho respiratório, necessidade de sedação profunda, prolongamento do tempo em ventila-
ção mecânica e aumento da mortalidade. 
Compreender os conceitos básicos de mecânica respiratória e as características de cada 
modo de ventilação mecânica pode ajudar a prever, identificar e minimizar a assincronia pa-
ciente-ventilador.
Considerações finais
Não existem dados que comprovem a superioridade de um modo ventilatório sobre outros em 
termos de desfechos relevantes como mortalidade. É evidente, no entanto, que tal equivalên-
cia só existe caso os ventiladores estejam devidamente configurados. Conhecer o funciona-
mento de cada modo ventilatório e como ajustá-los para cada condição clínica é fundamental.
42
Unidade 2
Exercícios de Fixação
Você finalizou o conteúdo multimídia. Que tal testar o seu conhecimento sobre 
tudo que discutimos nesse módulo ?
Responda os exercícios a seguir e caso julgue necessário releia o conteúdo.
1. Paciente de 60 anos do sexo masculino foi submetido à cirurgia de revascularização 
miocárdica. Chegou à UTI ainda intubado, sob efeito anestésico residual. Ao avaliá-lo, 
você se depara com as curvas do ventilador na figura abaixo. 
É seguro dizer que esse paciente se encontra do modo ventilatório:
A. Pressão assistocontrolada
B. Volume assistocontrolado
C. Pressão de suporte
D. NAVA
E. APRV
Pr
es
sã
o V
A 
(c
m
H 2
0)
1
0
-2
Pico = 20 cmH2O
Platô = 15 cmH2O
PEEP = 5 cmH2O
Fluxo = 60 L/min
Volume = 600 mL
Tempo (s)
Fl
ux
o 
(L
/s
ec
)
Vo
lu
m
e
1 2 31 2 3
1 2 3
Figura 1. Curvas do ventilador mecânico 
Fonte: Organizado pelo autor.
43
Unidade 2
2. Com base nas curvas abaixo, qual o modo ventilatório?
Pr
es
sã
o 
(c
m
H 2
0)
13
9
5
Fluxo = 60 L/min
Volume = 600 mL
Tempo (s)
Fl
ux
o 
(L
/s
ec
)
Vo
lu
m
e 
(L
)
1.0 1.5 2.0 2.5
1
0
-2
1.0 1.5 2.0 2.5
0.
2
0.
0
1.0 1.5 2.0 2.5
Fonte: Organizado pelo autor.
Figura 2. Curvas do ventilador mecânico 
A. Pressão assistocontrolada
B. Volume assistocontrolado
C. Pressão de suporte
D. NAVA
E. APRV
44
Unidade 2
3. Qual assincronia é possível identificar nas curvas abaixo?
Pr
es
sã
o 
(c
m
H 2
0)
13
9
5
Fl
ux
o 
(L
/s
ec
)
1.0 1.5 2.0 2.5
1
0
-2
1.0 1.5 2.0 2.5
Figura 3. Curvas do ventilador mecânico 
Fonte: Organizado pelo autor.
A. Assincronia de ciclagem
B. Esforço perdido ou disparo ineficaz
C. Assincronia de fluxo
D. Ativação da musculatura expiratória
E. Ciclagem prematura
45
Unidade 2
4. Qual assincronia é possível identificar nas curvas abaixo? 
A. Disparo eficaz
B. Duplo disparo
C. Duplo esforço
D. Ativação da musculatura expiratória
E. Ciclagem prematura
5. Que parâmetro não é ajustável no modo volume controlado?
A. Volume corrente
B. Pressão de platô
C. Frequência respiratória
D. Fluxo inspiratório
E. Pressão expiratória final (PEEP)
Pr
es
su
re 20
10
0
0.5
0
–0.5
–1
0.5
0.2
0.1
0
Fl
ow
Vo
lu
m
e
Tempo (s)
Volume
Flow
Pressure
5 10 15 20 25 30
Fonte: Organizado pelo autor.
Figura 4. Curvas do ventilador mecânico 
46
Unidade 2
Gabarito
Questão 1:
Alternativa Correta: B
Comentário: 
Observe que a curva de fluxo é quadrada conforme a função objetivo de um modo assisto-
controlado a volume (resposta correta = letra b). No modo volume controlado, as variáveis 
ajustadas são o volume corrente, o fluxo inspiratório (a combinação dessas duas resulta no 
tempo inspiratório), PEEP, frequência respiratória, fração inspirada de oxigênio.
Os modos pressão assisto-controlada, pressão de suporte NAVA e APRV não apresentam 
curva de fluxo quadrada.
Alternativa Correta: A
Comentário: 
O modo assisto-controlado à pressão tem sua função objetivo quadrada na curva de pressão. 
Nesse modo, o fluxo é livre, e ajustam-se à pressão inspiratória, o tempo inspiratório, PEEP, 
frequência respiratória, fração inspirada de oxigênio.
Questão 2:
Alternativa Correta: B
Comentário: 
O disparo ineficaz, também conhecido como esforço inspiratório perdido, é caracterizado por 
uma queda simultânea da pressão das vias aéreas e aumento do fluxo sem haver um ciclo 
assistido na sequência. 
Questão 3:
47
Unidade 2
Alternativa Correta: B
Comentário: 
A assincronia de duplo-disparo ocorre quando o tempo inspiratório neural é longo (maior 
que o tempo inspiratório ajustado no ventilador), suficiente para disparar o ventilador duas 
vezes. Neste tipo de assincronia é comum observar um empilhamento do volume pulmonar e 
aumento da pressão nas vias aéreas devido a exalação incompleta do primeiro ciclo.
Questão 4:
Alternativa Correta: B
Comentário: 
São parâmetros ajustados no modo VCV: fração inspirada de oxigênio, frequência respiratória, 
volume corrente, pausa inspiratória, PEEP, tempo inspiratório ou fluxo inspiratório ou relação 
inspiração/expiração. No modo VCV, a pressão de platô será determinada pela combinação do 
volume corrente e PEEP ajustados com a complacência do sistema respiratório.
Questão 5:
48
Unidade 2
Referências Consultadas
1. Chiumello D, Pelosi P, Calvi E, Bigatello LM, Gattinoni L. Different modes of assisted ventilation in 
patients with acute respiratory failure. The European respiratory journal 2002; 20(4):925-33.
2. Rappaport SH, Shpiner R, Yoshihara G, Wright J, Chang P, Abraham E. Randomized, prospective 
trial of pressure-limited versus volume-controlled ventilation in severe respiratory failure. 
Critical care medicine 1994; 22(1):22-32.
3. Prella M, Feihl F, Domenighetti G. Effects of short-term pressure-controlled ventilation on 
gas exchange, airway pressures, and gas distribution in patients with acute lung injury/ARDS: 
comparison with volume-controlled ventilation. Chest 2002; 122(4):1382-8.
4. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury. The New England journal of medicine 
2014;370(10):980.
5. Downs JB, Stock MC. Airway pressure re-lease ventilation: a new concept in ventilatory support. 
Crit Care Med 1987; 15:459-61.
6. Stock CM, Downs JB: Airway pressure release ventilation. Crit Care Med 1987; 15:462–466.
7. Habashi, NM. Other approaches to open-lung ventilation: airway pressure release ventilation. 
Crit Care Med 2005; 33 (3 suppl):S228-S240.
8. Stawicki, SP, Munish Goyal, Babak Sarani. High-Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) and 
Airway Pressure Release Ventilation (APRV): a practical guide. Journal of Intensive Care Medicine 
2009; 24(4):215-229.
9. Neumann P, Golisch W, Strohmeyer A, Buscher H, Burchardi H, Sydow M. Influence of different 
release times on spontaneous breathing pattern during airway pressure release ventilation. 
Intensive Care Med 2002; 28(12):1742 – 1749.
10. Mondrykamien A, Robert LC, Ashton RW. Airway pressure release ventilation: an alternative 
mode of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Clev Clinic J Med 2011; 
78(2):101-110.
11. Porhomayon J, El-Solh, A.A, Nader D. Applications of Airway Pressure Release Ventilation. Lung 
2010; 188:87–96.
12. Putensen C, Muders T, Varelmann D, et al. Spontaneous Breathing During Ventilatory Support 
Improves Ventilation–Perfusion Distributions in Patients with Acute Respiratory Distress 
Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1241–1248.
49
Unidade 2
13. Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, et al. Recruitment and derecruitment during acute respiratory 
failure: a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:131–140.
14. Rose, L. Clinical application of ventilator modes: Ventilatory strategies for lung protection. 
Australian Critical Care 2010; 23:71-80.
15. Hedenstierna G, Lichtwarck-Aschoff M. Interfacing spontaneous breathing and mechanical 
ventilation. New insights. Minerva Anestesiol 2006; 72:183–198.
16. Wrigge H, Zinserling J, Neumann P, Defosse J, Magnusson A, Putensen C, Hedenstierna G. 
Spontaneous breathing improves lung aeration in oleic acid-induced lung injury. Anesthesiology 
2003, 99:376-384.
17. Siau C, Stewart TE. Current role of high frequency oscillatory ventilation and airway pressure 
release ventilation in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 
2008; 29:265–275. 
18. Henzler D, Hochhausen N, Bensberg R, et al. Effects of preserved spontaneous breathing activity 
during mechanical ventilation in experimental intra-abdominal hypertension. Intensive Care Med 
2010; 36:1427–1435.
19. Jain SV, Kollisch-Singule M, Sadowitz B, Dombert L, Satalin J, Andrews P, Gatto LA, Nieman GF, 
Habashi NM. The 30-year evolution of airway pressure release ventilation (APRV). Intensive Care 
Med Exp 2016; 4(1):11.
20. Putensen C, Zech S, Wrigge H, Zinserling J, Stuber F, Von Spiegel T, Mutz N. Long-term effects of 
spontaneous breathing during ventilatory support in patients with acute lung injury. Am J Respir 
Crit Care Med 2001; 164:43–49.
21. Varpula T, Valta P, Niemi R, et al. Airway pressure release ventilation as a primary ventilatory 
mode in acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:722–31.
22. Maxwell, R, Green, JM, Waldrop. J. A randomized prospective trial of airway pressure release 
ventilation and low tidal volume ventilation in adult trauma patients with acute respiratory 
failure. JTII Crit Care 2010; 69(3) 501-11.
23. Zhou Y, Jin X, Lv Y, Wang P, Yang Y, Liang G, Wang B, Kang Y. Early application of airway 
pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute 
respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017; 43(11):1648-1659.
50