Ventilação mecânica - parte 1

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Beatriz Rithiely 
Ventilação mecânica (VM) – parte 1 
 
• Manutenção das trocas gasosas 
• Preservação da microestrutura pulmonar, evitando a “Lesão pulmonar induzida pela VM” 
• Atendimento às demandas ventilatórias do paciente, minimizando a sobrecarga de trabalho 
imposta à musculatura ventilatória 
• Gerador de fluxo microprocessado – sabe quando está mandando de volume, fluxo e pressão 
• Reduzir a pressão pleural e consequentemente reduzir a pressão alveolar ou o inverso 
(reduzir a pressão alveolar e reduzir a pressão pleural) 
 
OBJETIVOS 
 
• Manter intercambio gasoso 
• Manter volume pulmonar 
• Reduzir o trabalho respiratório 
• Reverter a hipoxemia e a acidose 
• Reverter ou prevenir atelectasia 
• Permitir sedação e utilização de BNM 
• Reduzir a pressão intracraniana (PIC) 
• Reverter a fadiga da musculatura 
respiratória – repouso muscular 
• Reduzir o consumo de oxigênio 
 
 
 
• Equação do movimento 
• PAW = Rsr x Fluxo x Vt / Cst + PEEP – 
Pmusc 
→ É necessários dois componentes pra poder 
ventilar: Resistivo e o Elástico 
→ Se aumentar a resistência ou a elastância = 
aumenta o trabalho respiratório 
→ Fluxo e volume são constantes 
 
 
 
 
Beatriz Rithiely 
PRINCÍPIOS 
 
• A ventilação mecânica (VM) se faz através da utilização de aparelhos que insuflam as vias 
respiratórias com volumes de ar (volume corrente - VT) 
• O movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de 
pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um 
equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que 
aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva) 
• A ventilação por pressão positiva é mais utilizada na pratica clinica 
→ Controla a concentração de O2 (FiO2) necessária para obter uma taxa arterial de oxigênio 
(pressão parcial de oxigênio no sangue arterial – PaO2) adequada 
→ Controla a velocidade com que o ar será administrado (fluxo inspiratório - V) 
 
INDICAÇÕES 
 
• Em situações de urgência, especialmente quando o risco de vida não permite boa avaliação 
da função respiratória 
• Reanimação devido a parada cardiorrespiratória 
• Hipoventilação e apneia 
• Insuficiência respiratória 
• Falência mecânica do aparelho respiratório 
• Prevenção de complicações respiratórias 
• Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular 
• A VM é aplicada em várias situações clínicas em que o paciente desenvolve 
insuficiência respiratória, sendo, dessa forma, incapaz de manter valores adequados 
de O2 e CO2 sanguíneos, determinando um gradiente (ou diferença) alvéolo-arterial 
de O2 [(PA-a)O2 ] e outros indicadores da eficiência das trocas gasosas (por exemplo: 
relação PaO2 /FIO2 ) alterados. 
• A relação PaO2 /FIO2 tem sido usada na quantificação da gravidade da lesão pulmonar, 
na comparação evolutiva e na predição das mudanças na PaO2 se a FIO2 for elevada → O 
valor normal em ar ambiente é acima de 300, valores abaixo indicam deterioração de trocas 
e menor do que 200 sugerem extrema gravidade do quadro respiratório. 
 
 
 
 
 
 
Beatriz Rithiely 
 
DRINVING PRESSURE 
 
• Diferença entre 0 e a pressão de pico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CICLO VENTILATÓRIO MECÂNICO 
 
 
 
 
 
 
 
• 1 - Mudança da fase da expiração para inspiração → Fase em que termina a expiração e 
ocorre o disparo (abertura da válvula inspiratória) do ventilador, iniciando nova fase 
inspiratória. 
• 2- Fase que tem a entrada de ar – fase que tem o fluxo → Corresponde à fase do ciclo em 
que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e 
resistivas do sistema respiratório. Válvula inspiratória aberta – válvula de fluxo abre e a 
válvula de exalação fecha 
• 3- Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória – momento em que o ventilador 
intende que acabou a inspiração – não entra mais ar para o paciente 
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Beatriz Rithiely 
• 4- Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula 
expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório se equilibre com a pressão 
expiratória final determinada no ventilador 
 
DISPARO 
 
• Pode acontecer pelo paciente ou pelo ventilador 
• No esforço – gera pressão e fluxo – abrir a válvula inspiratória e fechar a válvula expiratória 
– e isso é um disparo 
→ Mas o ventilador tem que saber também como encerrar esse ciclo 
→ Vai ser determinado pelo fluxo e por pressão 
• A frequência respiratória (FR) vai determinar o tempo de abertura da via aérea 
 
 
• Disparo a Tempo 
Ciclos controlados (quando o paciente não realiza esforço) 
 Disparo a tempo – está acontecendo por causa da FR que programei – FR 20 (Ex: tenho 
20 ciclos em 60s – um ciclo a cada 3s) – 1s,2s,3s e dispara 
 Se aumentar a FR o tempo respiratório diminui 
• Auto-trak – espontâneos 
• Estimulo neural – assistido / espontâneo 
 
 
• Disparo a Pressão – ciclos assistidos / espontâneos 
→ O ventilador detecta uma queda na pressão de vias aéreas ocasionada pelo esforço do 
paciente, ou seja, o ventilador percebeu que o paciente tentou inspirar (porque a pressão 
ficou negativa), e ele dispara 
→ Este esforço pode iniciar a inspiração se a pressão negativa realizada ultrapassar o limiar de 
pressão para o disparo (sensibilidade ou trigger) ou pode não disparar o ciclo, caso a pressão 
negativa não ultrapasse este limiar, gerando apenas trabalho respiratório e dissincronia 
→ O limiar de pressão é determinado pelo operador no ventilador, que indicará sempre a 
pressão negativa abaixo da PEEP necessária para disparar o ventilador 
 
 
 
 
 
 
 
 
Beatriz Rithiely 
• Disparo a Fluxo – ciclos assistidos / espontâneos 
→ O ventilador percebe que o paciente tentou inspirar porque o fluxo subiu e ele dispara 
→ Envolve o uso de um fluxo inspiratório basal contínuo (bias flow ou continuous flow). 
Quando a diferença entre o fluxo inspiratório e o fluxo expiratório alcançar um determinado 
limite de sensibilidade, abre-se a válvula inspiratória e um novo ciclo ventilatório começa 
→ Após o disparo, o fluxo aumenta até atingir um valor pré-fixado, chamado pico de fluxo. 
→ Valor definido no modo volume controlado → pode ser mantido constante ou ter valor 
decrescente 
→ O fluxo vai definir o tempo que a válvula inspiratória vai ficar aberta, de acordo com o 
volume corrente estabelecido 
→ Em casos de alta demanda (por parte do paciente), o retardo na abertura da válvula 
inspiratória pode gerar dissincronia ventilador-paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Sensibilidade e tempo de resposta do ventilador 
 
→ Quando o disparo é determinado pelo paciente existe um intervalo entre o início da deflexão 
negativa da pressão e o início do fluxo inspiratório 
→ A este intervalo chamamos de “tempo de resposta do ventilador” 
→ Este tempo depende da sensibilidade da válvula inspiratória do ventilador e da capacidade 
do ventilador em gerar o fluxo 
→ Quando o tempo de resposta do ventilador é elevado, o paciente fará um esforço acima do 
necessário até que o fluxo se inicie, aumentando o trabalho respiratório e gerando 
dissincronia paciente-ventilador 
→ Em geral admite-se como responsividade aceitável aquela abaixo de 150 milissegundos. 
Retardo na válvula inspiratória 
(dissincronia) 
Beatriz Rithiely 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Disparo controlado – o ventilador que controla o disparo 
MODOS VENTILATÓRIOS 
 
• VCV – VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Pode ser controlado ou assistido/controlado 
• Disparo pode se a tempo, fluxo ou pressão 
Ajustar a máxima sensibilidade 
possível para que o paciente dispare 
o ventilador sem fazer muito 
esforço, masao mesmo tempo a 
sensibilidade não pode gerar auto-
disparo (que é o disparo provocado 
por interferências como batimento 
cardíaco, secreção no tubo etc, e não 
pelo paciente) 
Modo assistido/controlado e o 
paciente faz esforço na Pressão e 
realiza o disparo no ventilador 
 
Modo controlado 
 
Beatriz Rithiely 
• A variável limite é o VOLUME → o profissional determinar um volume corrente que vai 
entrar pra esse paciente – todos os ciclos tem a mesma onda garantindo o mesmo volume 
corrente (VT) 
• Fluxo é controlado → profissional que determina e ele é fixo → constante do início ao fim 
→ onda de fluxo vai ser quadrada e sempre a mesma 
→ Onda de fluxo decrescente linear → inspiração mais alta, expiração mais baixa – não 
tem interação do ventilador com o paciente 
 
• Pressão é variável e determinada pelas características do paciente 
• Ciclagem: a volume → paciente atingiu o volume pré-determinado, abre a válvula 
inspiratória e o paciente expira 
• Vantagem: controle preciso do volume e do fluxo 
• Desvantagem: ausência do controle da pressão e volume corrente fixo (porque é algo 
diferente do fisiológico) 
• Se o disparo é feito pelo ventilador = modo controlado 
• Se o disparo é feito pelo paciente e ventilador = assistido/controlado 
• EX: FR = 15 -> tempo de inspiração e expiração = vai ser um minuto (60s)/pela FR (15), 
então o tempo de ciclo vai ser 4s, com isso se o paciente não fizer esforço, a cada 4s a válvula 
insp vai abrir e a exp vai fechar e o paciente vai inspirar. 
 
• Volume controlado -> disparo combinado -> limitado a volume, ciclado a Vt – VCV 
• Pressão controlada -> disparo combinado -> limitado a pressão, ciclado a T - PCV 
 
• PCV – VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO 
 
 
 
 
Onda de fluxo 
decrescente linear 
Beatriz Rithiely 
 
• Limitado a pressão – constante 
• Disparo pode ser a tempo, fluxo ou pressão 
• Controle do tempo inspiratório da inspiração e da expiração – quando tempo quero que o 
paciente fique em cada fase 
• Ciclagem: A TEMPO, ou seja, a válvula inspiratória vai permanecer aberta em um 
determinado tempo para que o paciente inspire e depois a pressão fica constante → 
determinado tempo que o ventilador vai ficar mandando fluxo pro paciente 
• Fluxo e volume corrente são variáveis e determinado pelas características do paciente – uma 
obstrução, secreção ou broncoespasmos podem ser os causadores da alteração do fluxo 
→ Onda de fluxo livre → pode sofrer alterações – a mecânica respiratória pode alterar 
o fluxo – broncoespasmos, uma obstrução ou secreção podem ser causadores da 
alteração de fluxo 
 
• Vantagens: controle da pressão (evitando o barotrauma que é a lesão da via aérea pelos altos 
níveis de pressão), fluxo e volume corrente variáveis porque se aproxima mais da respiração 
fisiológica 
• Desvantagem: incapacidade de controlar o volume corrente precisamente 
 
• Se aumentar a pressão vou aumentar o fluxo e o volume 
• Posso alterar fluxo e volume alterando o tempo expiratório – primeira coisa que o paciente 
faz é esforço, depois é a aumentar o deltaP (a variação de pressão), aumentando o tempo 
expiratório (desde que o paciente não tenha atingido o fluxo inspiratório de 0) posso 
aumentar o volume corrente 
 
 
• PSV – PRESSÃO DE SUPORTE VENTILATÓRIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Beatriz Rithiely 
 
• Disparo: fluxo e pressão → paciente tem que ser capaz de disparar a ventilação mecânica, 
só funciona em pacientes acordados capazes de gerar fluxo na ventilação ou com driving 
respiratório preservado 
• Variável limite: a pressão 
• Ciclagem: a fluxo 
• Ventilador percebe que o fluxo está caindo, ventilador abre a válvula inspiratória e o 
paciente exala 
• Fluxo, volume corrente, tempo inspiratório e expiratórios são variáveis 
• Este é um modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, disparado e ciclado pelo 
paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão 
positiva pré-determinada durante a inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente se 
reduza a um nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido. 
• Isto permite que o paciente controle a frequência respiratória e o tempo inspiratório e, dessa 
forma, o volume de ar inspirado. 
• Assim, o volume corrente depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte pré-
estabelecida e da mecânica do sistema respiratório. Como desvantagem, este modo funciona 
apenas quando o paciente apresenta drive respiratório. 
• Vantagem: ventilação próxima do fisiológico 
• Desvantagem: limitação da monitorização da ventilação mecânica e necessidade de 
cooperação do paciente 
 
• Acabou o tempo e o volume → começar a expirar 
• EX: FR: 15 -> TC: 4s -> T insp= 1s ; T exp: 3s 
• TC= tempo insp + tempo expiratório -> quando maior o tempo insp menor vai ser o tempo 
expiratório ou quanto menor for o tempo do ciclo menor vai ser o tempo exp 
• Se eu aumentar a FR o TC diminui 
 
CICLO RESPIRATORIO ESPONTÂNEO 
• Quando mais esforço faço – mais fluxo e volume eu gero 
 
Beatriz Rithiely 
 
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTINUA - ASSISTIDO/CONTROLADO 
 
 
 
 
• Nos ventiladores mecânicos mais modernos, a ventilação mandatória contínua pode ocorrer 
com volume controlado (os ciclos mandatórios têm como variável de controle o volume, são 
limitados a fluxo e ciclados a volume) ou com pressão controlada (os ciclos mandatórios 
têm como variável de controle a pressão, são limitados a pressão e ciclados a tempo). 
• Todos os ciclos são mandatórios, ou seja, ciclos que são iniciados pelo paciente ou pelo 
ventilador, mas sempre finalizados pelo ventilador – não vai existir interação na fase de 
ciclagem → não sincroniza o término do ciclo 
 
• Disparo pode ser a tempo, fluxo ou pressão -> pode ser sincronizado ao paciente 
 
• Ciclagem pode ser a tempo ou a volume -> não permite interferência do paciente, ou seja, 
não sincroniza o término do ciclo 
• Ciclo mandatório – começa pelo paciente ou pelo ventilador, mas sempre finalizado pelo 
ventilador – paciente não consegue interagir com a ciclagem – não existe sensibilidade 
expiratória 
• Modo espontâneo – iniciado e finalizado pelo paciente – o disparo vai ser a tempo 
• Modo assistido – tenho esforço do paciente – o disparo vai ser a fluxo ou pressão – paciente 
inicia, mas o ventilador controla e finaliza a inspiração 
 
• Com volume controlado (Modo controlado) – tempo que determina 
→ Neste modo, fixa-se a frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório 
→ O início da inspiração (disparo) ocorre de acordo com a frequência respiratória pré-
estabelecida (por exemplo, se a frequência for de 12 ipm, o disparo ocorrerá a cada 5 s (60 
dividido por 12) 
→ O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando sensibilidade desativado 
→ A transição entre a inspiração e a expiração (ciclagem) ocorre após a liberação do volume 
corrente pré-estabelecido em velocidade determinada pelo fluxo. 
 
• Ajustar a sensibilidade inspiratória para determinar o disparo 
 
VENTILAÇÃO ESPONTANEA CONTINUA (VEC) 
 
Assistido-controlado → mecanismo misto de disparo, 
programado por sensibilidade à pressão ou a fluxo 
(dependendo do paciente pra começar a inspiração); e por 
tempo (dependendo da frequência respiratória configurada) 
Beatriz Rithiely 
• Determinado pela variação de pressão ou fluxo 
• É iniciado e finalizado pelo próprio paciente 
• CPAP -> PEEP constante -> A pressão insp vai ser igual a pressão exp 
• PSV -> Na fase inspiratória, vou oferecer uma pressão superior a pressão expiratória -> Vai 
haver uma variação de pressão -> Ajuda ao paciente na fase inspiratória 
 Sempre o disparo vai ser assistido pelo ventilador.