APG 21 - Pré-Natal

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PRÉ-NATAL
OBJETIVOS: 
1) Compreender a assistência pré-natal (frequência, consultas, exames clínicos e laboratoriais.
2) Entender a ingestão na gestação dos macronutrientes e a suplementação dos micronutrientes (vitaminas).
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Consultas pré-natais
Componentes da Consulta
· Anamnese: história clínica (geral e obstétrica), condições e hábitos de vida; 
· Exame Físico (geral e ginecológico/obstétrico); 
· Preenchimento completo e legível do prontuário e da Carteira da Gestante; 
· Preenchimento da Ficha de Identificação e Clínica do SISPRENATAL; 
· Solicitação de exames da rotina pré-natal (Quadro 1); 
· Orientação, avaliação dietética e prescrição, de acordo com a necessidade.
Primeira consulta
A primeira consulta deve ser realizada o mais precocemente possível, ou até o final do 3º mês de gestação, garantindo no mínimo 07 (sete) consultas durante a gravidez e 01 (uma) no puerpério, resultando no mínimo em 08 consultas para o atendimento da gestante/puérpera, na seguinte proporção:
A consulta inicial deve ocorrer no 1º trimestre (de preferencia) ; e, em virtude da grande quantidade de informações, pode ser necessária uma segunda consulta inicial. Na primeira consulta pré-natal, é necessário considerar:
•Data da última menstruação, para o cálculo da idade da gravidez e da época provável do parto.
•Ultrassonografia de 1º trimestre (11 a 13+6 semanas – época ideal: 12 semanas). A ultrassonografia de 1º trimestre pode ser transvaginal ou transabdominal. Atualmente, costuma ser oferecido o Modelo Piramidal de assistência pré-natal como o mais importante da gravidez, pois certifica ou corrige a idade menstrual (datação), diagnostica gravidez gemelar, identifica algumas malformações (anencefalia, onfalocele, megabexiga), rastreia aneuploidias (translucência nucal [TN]), prediz toxemia e parto pré-termo. Nessa oportunidade, faz-se também o exame do útero e dos anexos;
•Teste pré-natal não invasivo (NIPT): realizado a partir de 9 semanas de gestação, rastreia aneuploidias e determina o sexo, o Rh fetal e a presença de antígeno plaquetário humano
•Peso e pressão arterial (PA)
•Ausculta fetal: com o sonar Doppler, positiva entre 10 e 12 semanas; com o estetoscópio de Pinard, somente com 20 semanas
•Exames complementares essenciais:
· Urina (exame de elementos e sedimentos anormais [EAS] e cultura para rastrear bacteriúria assintomática)
· Grupo sanguíneo e fator Rh (identificar a mulher Rh-negativo)
· Hemograma completo (rastrear anemia). À conta da hemodiluição fisiológica da gravidez, os níveis de hemoglobina que configuram a anemia são bem mais baixos que os existentes fora da gestação. Assim, os níveis mínimos normais de hemoglobina na gestação definidos são os valores de 11 g/dℓ no 1º trimestre, 10,5 g/dℓ no 2o e no 3o trimestre e 10 g/dℓ no pós-parto.
· Glicemia de jejum.
· Reações sorológicas: sífilis (VDRL), toxoplasmose, HIV, hepatite B (HBsAg); a sorologia para rubéola não é mais obrigatória no pré-natal.
· Rastreamento de clamídia e gonococo.
· Citologia cervicovaginal. Pelo menos quatro sociedades americanas não recomendam a citologia de rotina na gravidez, a menos que a grávida esteja qualificada pelas diretrizes de rastreamento correntes.
•Identificação da mulher que necessita de cuidados adicionais
•Exame das mamas visando à promoção do aleitamento não está mais indicado na gravidez.
Feito o exame inicial, a gestante retornará após 1 semana, com as análises clínicas solicitadas, quando lhe será prescrita eventual medicação e instruções sobre a dieta a ser seguida.
Consultas subsequentes
As consultas subsequentes serão mensais até 32 semanas; quinzenais, de 32 a 36 semanas; e semanais, de 36 semanas até o parto.
· A cada consulta, serão avaliados: peso, PA, batimentos cardiofetais e fundo do útero.
■Consultas especiais:
Constituem consultas especiais os cenários descritos a seguir:
•20 a 24 semanas: ultrassonografia transabdominal morfológica, para avaliar as estruturas fetais, localizar a placenta e o cordão umbilical; avaliar o Doppler das artérias uterinas e medir a circunferência abdominal (CA) para identificar o crescimento intrauterino restrito (CIR) placentário precoce. Aconselha-se, nessa oportunidade, a mensuração do colo uterino por ultrassonografia transvaginal, visando à predição do parto pré-termo
•24 a 28 semanas: teste oral de tolerância à glicose de 75 g (TOTG-75), para o diagnóstico de diabetes melito gestacional (DMG), interpretado de acordo com o estudo HAPO-2008
•26 a 32 semanas: a grávida deve ser conscientizada do significado do movimento fetal
•28 semanas: repetir a dosagem da hemoglobina e administrar a primeira dose de imunoglobulina anti-D para mulheres Rh-negativo não sensibilizadas com fetos Rh-positivo pelo NIPT; repetir o VDRL.
•32 a 36 semanas: medir a CA (rastrear o CIR placentário tardio)
•35 a 37 semanas: cultura vaginorretal para estreptococo do grupo B (GBS)
•36 semanas: determinar a posição fetal; para fetos em apresentação pélvica (confirmada pela ultrassonografia), oferecer a versão externa
•41 semanas: propor o descolamento das membranas e a indução do parto.
Sinais de alerta – procure o serviço de saúde se:
 • a pressão estiver alta; 
• sentir dores fortes de cabeça, com a visão embaralhada ou enxergando estrelinhas; 
• o bebê parar de se mexer por mais de 12 horas; 
• tiver sangramento ou perda de líquido (água) pela vagina; 
• tiver um corrimento escuro (marrom ou preto);
• apresentar muito inchaço nos pés, nas pernas e no rosto, principalmente ao acordar; 
• tiver dor ou ardor ao urinar; • houver sangramento, mesmo sem dor; 
• tiver contrações fortes, dolorosas e frequentes – se a bolsa das águas se romper antes de começarem as contrações, preste atenção na cor e no cheiro do líquido. Esta é uma informação importante para orientar os profissionais que vão atendê-la. 
• Em caso de febre, dor de cabeça, dor no corpo, vermelhidão nos olhos ou manchas vermelhas na pele. 
Higiene pré-natal
 Asseio corporal. A gestação não contraindica o banho diário e outras medidas de higiene pessoal. O banho recomendado é o de chuveiro; pois o de imersão, quente, prolongado, predispõe a desmaios e vertigens. Irrigações vaginais estão proibidas. A região genitoanal merece especial atenção em virtude do aumento natural de umidade. A higiene dos dentes e das gengivas é obrigatória. Se necessário, a extração dentária pode ser realizada, evitando-se, por precaução, os anestésicos com epinefrina.
▶ Vestuário. As roupas devem ser folgadas, confortáveis e compatíveis com o clima; quando há grande desenvolvimento mamário, o uso de sutiã é obrigatório. Deve-se estimular o uso de meia-calça elástica de média compressão para gestantes, a fim de evitar as varizes e diminuir a dor por estase nos membros inferiores. Os sapatos mais indicados são os de salto anabela, com solado antiderrapante, pois, ao caminhar, estimulam naturalmente a circulação sanguínea nos membros inferiores, colaborando para o bom funcionamento da bomba muscular venosa, além de diminuírem a dor nas pernas e a probabilidade de edema e formação de varizes.
▶ Trabalho. A atividade doméstica ou profissional não exagerada é permitida. No último mês, recomenda-se a interrupção das atividades fora de casa.
Contudo, vale ressaltar que o trabalho doméstico também deve ser diminuído, visto que, muitas vezes, é tão ou mais cansativo. Em geral, a licença-maternidade de 120 dias deve ser concedida por volta de 36 semanas de gravidez.
▶ Atividade sexual. Nos casos de gravidez normal, fica a critério do casal; na ameaça de abortamento e de parto pré-termo, deve ser evitada. No último trimestre, o crescimento do ventre dificulta a atividade sexual.
▶ Tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. A grávida deve ser encorajada a não fumar, pois o tabagismo aumenta a incidência de natimortalidade ante- e intraparto. O etilismo crônico é determinante de malformações congênitas em cerca de 30% dos casos (p. ex., microcefalia, retardo no neurodesenvolvimento). A síndrome alcoólica fetal pode ser reconhecidano recém-nascido ou demorar a se manifestar (1 a 2 anos).
A maconha é a droga ilícita mais usada na gravidez, com registro de 2 a 5% em muitas séries e mesmo de 15 a 28% em grupo de jovens de baixo nível socioeconômico. A literatura recente tem responsabilizado a maconha por deficiências neurocomportamentais no bebê. Fala-se também em risco aumentado de anencefalia quando a maconha é usada no 1o trimestre da gravidez. Por esses motivos, o ACOG (2017) proíbe inclusive o seu uso medicinal na gestação.
O aumento na incidência do uso de opioides na gravidez (2/3 dos casos com prescrição legal), na década passada nos EUA, levou a um acréscimo de 5 vezes na síndrome de abstinência neonatal
▶ Viagens aéreas. Os voos comerciais costumam ser seguros para a grávida e seu concepto; no entanto, muitas companhias aéreas restringem o transporte de grávidas. Em geral, mulheres com gestações únicas, não complicadas, podem voar longas distâncias com até 36 semanas de gravidez. Após 28 semanas, pode ser exigido um atestado do médico que confirme a normalidade da gestação e a data provável do parto. As grávidas devem ser informadas de que longas viagens aéreas estão associadas a maior risco de trombose venosa, muito embora ainda não haja confirmação de que a gravidez agrave essa complicação. Na população geral, o uso de meias compressivas é efetivo na redução da trombose venosa.
▶ Tintura de cabelo. Não há contraindicação para o uso das tinturas industrializadas; misturas oficinais não são recomendadas e é preferencial o uso de produtos à base de água. São proibidos alisantes, produtos para os tratamentos chamados de permanentes (para cachear os cabelos) e descolorantes.
Pré- Natal Odontológico
● O pré-natal odontológico visa conscientizar a família sobre todos os cuidados bucais necessários para evitar alterações que possam interferir na saúde da gestante e do lactente, como a relação da saúde bucal materna com a saúde fetal, ou seja, a conexão sistêmica-bucal. 
● O atendimento odontológico é seguro e eficaz durante a gravidez. O atraso no tratamento necessário pode resultar em risco significativo para a mãe e indiretamente para o feto. 
● Exames radiográficos dentários se mostram seguros e aceitáveis durante todos os trimestres de gestação, no entanto, o binômio risco-benefício deve ser avaliado antes de serem realizados em gestantes. A radiografia deve ser solicitada apenas quando necessário e se possível evitar o primeiro trimestre de gestação, mais especificamente entre os dias 32 e 37, entre 4ª e 5ª semanas de gestação, devido à organogênese.
● O aumento de hormônios durante a gestação, como estrogênio e progesterona levam a um aumento da vascularização gengival e diminuição da resposta imunológica. Consequentemente, ocorre um aumento da inflamação gengival na presença de biofilme dental. 
● O uso de anestesia local é um procedimento seguro. O anestésico indicado é a LIDOCAINA 2% com epinefrina 1:100.000, respeitando o limite de 2 tubetes por sessão. 
● Algumas terapias medicamentosas podem ser utilizadas seguramente durante a gestação como alguns analgésicos e antibióticos. Os fármacos recomendados para uso em gestantes na prática odontológica podem ser consultados na Linha Guia de Saúde Bucal. 
● O trabalho interdisciplinar entre os profissionais da equipe de saúde, médicos, enfermeiros, dentistas, técnicos enfermagem, agentes comunitários de saúde, entre outros é fundamental para o atendimento integral da gestante
EXAMES 
Exames de imagem
Várias modalidades de imagem estão disponíveis para o uso na gravidez, incluindo ultrassonografia, radiografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e procedimentos de medicina nuclear. Desses exames, a radiografia é o que causa mais preocupação ao médico e à paciente, devido à possibilidade de a radiação iônica causar malformação ou carcinogênese no feto. Contudo, um simples exame radiográfico diagnóstico não resulta em exposição radioativa suficiente para ameaçar o desenvolvimento do feto e não é indicação para o abortamento terapêutico. O risco fetal de anomalia, CIR ou abortamento não aumenta com exposição à radiação < 5 rad, nível bem acima da faixa a que o feto está exposto nos procedimentos diagnósticos (ACOG, 2004) (Tabela 11.4). Além disso, durante a gravidez, é necessário proteger o útero gravídico com placa de chumbo em procedimentos extrapélvicos. O risco de leucemia infantil também é pequeno e não excede 1 em 1.000 crianças por rad. Quando múltiplos procedimentos diagnósticos de radiografia forem antecipados na gravidez, devem ser preferidos, quando possível, aqueles não associados à radiação ionizante, tais como ultrassonografia e RM (sem gadolíneo). O uso de isótopos radioativos de iodo está contraindicado como terapêutica na gravidez (p. ex., tratamento de hipertireoidismo).
Exames Laboratoriais
Os exames de rotina para triagem de situações clínicas de maior risco no pré-natal é solicitado no acolhimento da mulher no serviço de saúde, imediatamente após o diagnóstico de gravidez. Alguns exames solicitados deverão ser repetidos no inicio do 3º trimestre da gestação.
Exames complementar de rotina são:
Hemograma completo – repetir entre 28-30 semanas.
Grupo sanguíneo e fator Rh.
Sorologia para sífilis (VDRL); repetir entre 28-30 semanas.
Glicemia em jejum – repetir entre 28-30 semanas; em gestantes sem fator de risco para diabetes e se o resultado da primeira glicemia for menor que 85 mg/dL.
Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG – 75g, 2h) – para os casos triados com fator de risco para diabetes gestacional presente e/ou com glicemia de jejum inicial maior ou igual a 85mg/dL.
Exame sumário de urina (Tipo I).
Urocultura com antibiograma para o diagnóstico de bacteriúria assintomática – repetir entre 28-30 semanas.
Sorologia anti-HIV – repetir entre 28-30 semanas.
Sorologia para toxoplasmose, IgG e IgM – repetir trimestralmente se for IgG não reagente.
Sorologia para hepatite B (HBSAg).
Protoparasitológico de fezes.
Colpocitologia oncótica.
Bacterioscopia da secreção vaginal – avaliação de perfil bacteriológico do conteúdo vaginal por critério de Nugent, indicada para pacientes com antecedente de prematuridade, possibilitando a detecção e o tratamento precoce da vaginose bacteriana, idealmente antes da 20ª semana.
Cultura específica do estreptococo do grupo B, coleta anovaginal entre 35-37 semanas.
Ultrassonografia obstétrica – Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente o primeiro ultrassom pode ser realizado entre 10º à 13º semana e deve se repetir entre 20º á 24º semanas
Aspectos emocionais da gravidez e preparação para o parto
Gravidez e parto são eventos fundamentalmente fisiológicos que ocasionam inúmeras modificações físicas e emocionais na mulher, e demandam acompanhamento dos profissionais de saúde (assistência pré-natal) e da família. Essa assistência consiste em processo imprescindível no preparo da gestante para a maternidade e o parto, bem como da sua família, e requer atenção individualizada e humanizada para a prevenção de eventos clínico-obstétricos e emocionais ao longo da gestação.
2) Aspectos nutricionais
Trocas materno-ovulares
A homeostase dos níveis de nutrientes está alterada na gravidez, e, como regra geral, aqueles solúveis em água ocorrem em concentrações plasmáticas na mãe em níveis mais baixos em comparação com as não grávidas, sendo o oposto verdadeiro para os lipossolúveis.
A glicose atravessa a placenta por difusão facilitada e provê, no mínimo, 75% das necessidades energéticas fetais. Os aminoácidos são transportados pela placenta por transporte ativo, contra gradiente de concentração, e os ácidos graxos livres transitam pela placenta por difusão simples; a síntese dos lipídios ocorre no compartimento fetal. Os corpos cetônicos produzidos pela lipólise materna, exaltada na gravidez em especial após uma noite de jejum, atravessam a placenta livremente por difusão. O carbono dos corpos cetônicos é incorporado aos tecidos fetais, e estes ainda são fonte de energia.
Micronutrientes
■Vitaminas
Asvitaminas lipossolúveis A e D franqueiam a placenta livremente por difusão. As vitaminas E e K atravessam com dificuldade a placenta, e seus níveis no feto e no recém-nascido são inferiores aos da mãe, o que parece não ter significado. Das vitaminas solúveis em água, a C é transportada pela placenta por difusão facilitada e compete com a glicose, pois apresenta os mesmos receptores. Até mesmo na hiperglicemia materna não há evidência de hipovitaminose C no concepto.
· Vitaminas do complexo B: As vitaminas do complexo B são conduzidas pela placenta de diferentes maneiras. O folato liga-se a receptores, e o transporte é feito seguindo gradiente de concentração, da mãe para o feto. Há também receptores placentários para a vitamina B12. A piridoxina (vitamina B6) é transportada passivamente, mas a tiamina (vitamina B1) e a riboflavina (vitamina B2) sofrem transporte ativo, alcançando maiores concentrações no feto que na mãe.
· Vitamina D e Cálcio: Recomenda-se dose diária de 600 UI de vitamina D e de 1.000 mg de cálcio para grávidas e lactantes; para grávidas e lactantes de 14 a 18 anos, a dose diária de vitamina D é a mesma, e a de cálcio é de 1.300 mg. Essa dose diária recomendada de vitamina D corresponde ao nível mínimo no soro de 20 ng/mℓ de 25OHD. O nível no soro de 25OHD considerado normal pelo IOM é o de 20 a 50 ng/mℓ. Embora 80 a 90% de toda a vitamina D seja adquirida pela síntese cutânea, alguns alimentos são ricos desse micronutriente, como salmão, sardinha, leite e derivados e gema de ovo. Para um indivíduo saudável, a dose tradicional de vitamina D recomendada é de 400 a 600 UI/dia. A relação entre a deficiência grave de vitamina D na gravidez e o raquitismo congênito é bastante conhecida. A deficiência dessa vitamina na gravidez, avaliada pelos níveis plasmáticos maternos de 25-hidroxivitamina D (25OHD), tem sido associada a risco aumentado de DMG, pré-eclâmpsia, vaginose bacteriana e recém-nascido de baixo peso.
■Minerais e oligoelementos
O cálcio é ativamente transportado pela placenta e, no feto, seus níveis são maiores que na mãe. O magnésio também é ativamente transportado, mas não há clara relação entre os níveis maternos e os fetais. O zinco sofre transporte ativo ligado à albumina e é encontrado de maneira significativa em maior concentração na circulação fetal que na materna. O transporte de ferro para o feto é relevante, em especial na gravidez tardia (quando a demanda fetal é máxima), e na placenta há receptores transferrina que facilitam o transporte por endocitose do ferro ligado à transferrina. A demanda máxima fetal para a construção de tecidos ocorre no fim do 2o e início do 3o trimestre, mas os ajustes necessários para facilitar o transporte de nutrientes já estão estabelecidos entre 10 e 12 semanas da gravidez.
· Ferro: A dose de ferro elementar recomendada pela OMS (2007) é de 60 mg/dia, e pelo IOM (2001) é de 45 mg/dia, pois quantidades superiores podem causar efeitos colaterais gastrintestinais (pirose e constipação intestinal). Na gravidez normal, a mulher precisa de 1.000 mg de ferro para suprir as necessidades maternas e fetais. O aumento da massa eritrocitária de cerca de 450 mℓ solicita 500 mg de ferro; o feto requer outros 300 mg. A quantidade de ferro na dieta e as reservas maternas não são suficientes para as necessidades da gravidez, especialmente durante a segunda metade; a suplementação diária de ferro elementar deverá ser de 60 mg.
· Iodo: Mulheres em idade fértil devem ter aporte diário de 150 mg de iodo, assim como durante o período da gravidez e no pós-parto. As vitaminas pré-natais com 150 a 200 μg de iodo estão indicadas em tomadas diárias; durante o aleitamento, a dose será de 250 μg/dia. Preparados contendo ferro devem ser espaçados em, no mínimo, 4 h, para não interferirem na absorção do iodo.
Aconselhamento pré-concepcional
O aconselhamento pré-concepcional inclui a manipulação dietética no sentido de aumentar ou reduzir o IMC, particularmente nas mulheres com infertilidade anovulatória.
Ácido fólico
Tem sido estimado que cerca da metade de todos os defeitos congênitos pode ser evitada se mulheres em idade de gravidez consumirem quantidade adequada de ácido fólico, seja pela ingesta de alimentos fortificados com a substância ou pela suplementação com multivitaminas.
Os defeitos do tubo neural (DTN) são anomalias congênitas graves decorrentes da falta de fechamento do tubo neural da 3a à 4a semana após a concepção (dia 26 ao dia 28 pós-concepção). Suplementos combinando ácido fólico e multivitaminas também reduzem a incidência de outras anomalias congênitas, como defeitos cardíacos e de redução de membros, fenda oropalatina, anomalias. Além disso, está igualmente diminuído o risco para neuroblastoma e leucemia na infância.
As recomendações da SOGC (2015) estão descritas a seguir:
•Mulheres em idade reprodutora devem ser avisadas dos benefícios da ingesta do ácido fólico em suplementos multivitamínicos
•É necessário orientá-las a manter dieta adequada com alimentos ricos em ácido fólico: grãos fortificados, espinafre, lentilha, ervilha, aspargo, brócolis, milho, laranja
•Mulheres com suplementação multivitamínica contendo ácido fólico (0,4 a 1,0 mg) devem ser alertadas a não ingerir mais de uma dose diária. Doses adicionais devem ser administradas com ácido fólico isolado
•A suplementação de 5 mg de ácido fólico não mascara a deficiência de vitamina B12 (anemia perniciosa)
Ganho de peso na gravidez
É motivo de preocupação de nutricionistas e obstetras a relação entre o consumo de energia e o crescimento e o desenvolvimento fetal, quer dizer, entre o ganho de peso na gravidez e o seu prognóstico.
O IOM aconselha o aumento de peso na gravidez de acordo com o IMC pré-concepcional referido pela Tabela 11.1.O baixo ganho de peso pode estar relacionado com CIR e pequeno volume do líquido amniótico.
Hytten (1980) estabeleceu o ganho de peso médio na gravidez compartimentalizado, conforme descrito a seguir:
•Útero: 0,9 kg/ Mamas: 0,4 kg/ Sangue: 1,2 kg/ Líquido extracelular: 1,2 kg/ Gordura: 3,5 kg.
Combinando esse acréscimo dos tecidos maternos ao peso médio do concepto, chega-se a um ganho de peso médio na gravidez de 13 kg, embora a amplitude de variação seja muito grande (12 a 16 kg) e, ainda assim, o prognóstico da gravidez seja satisfatório.
Alimentação saudável
São sugeridos cinco grupos de alimentos com recomendações:
Na gravidez, há recomendações especiais para excluir alimentos contendo teratógenos, como o retinol, ou contaminados por listeriose (leite não pasteurizado, queijos fermentados, patê) ou toxoplasmose (carne malcozida ou vegetais contaminados pelo solo). Um dilema é o que se deve recomendar para os óleos de peixe. Embora sejam considerados uma fonte importante de ácidos graxos essenciais (AGE), eles também podem estar contaminados com mercúrio, potencialmente nocivo para o cérebro fetal.
Dieta na gravidez
As dietas de restrição calórica, principalmente em obesas, são preocupantes com relação ao desenvolvimento fetal. Embora possam ser inofensivas para o feto na primeira metade da gestação, podem ser danosas na segunda metade, visto que a restrição calórica pode levar à lipólise com cetonemia relativa e prejuízo ao desenvolvimento mental do concepto.
O uso de adoçantes durante a gestação deve ser reservado a pacientes que precisam controlar o seu ganho de peso e às diabéticas. O mais seguro é a estévia pura.
A cetonemia relativa da gravidez tardia, demonstrada pelos níveis de hidroxibutirato-β, pode ser evitada pela adoção de dieta rica em carboidratos de baixo índice glicêmico. A partir do momento em que a lipólise é suprimida pelo aumento da sensibilidade à insulina (induzida pelo padrão dietético), essa dieta pode ser recomendada em grávidas com sobrepeso ou obesas, evitando-se o aparecimento do diabetes melito gestacional.
Ácidos graxos ômega-3
Na gravidez, a dieta costuma estar desbalanceada com relação à quantidade de ômega-3 e deficitária quando comparada à de ômega-6. Esse desequilíbrio pode levar a estado proinflamatório,que contribui para inúmeras complicações, incluindo parto pré-termo, pré-eclâmpsia e depressão pós-parto. A deficiência de ácidos graxos ômega-3 no feto coloca esses bebês sob o risco de doenças alérgicas e desenvolvimento psiquiátrico subótimo. O consumo de peixes ricos em ômega-3 é objeto de grande preocupação pela contaminação industrial (mercúrio e bifenis), e a suplementação com óleos de peixe na dieta ainda não se demonstrou realmente benéfica para a grávida.
Atividades biológicas
As principais atividades biológicas dos ácidos graxos ômega-3 são:
•Diminuir a produção de citocinas pró-inflamatórias
•Atuar como precursores de resolvinas e neuroprotectinas
•Melhorar a fluidez da membrana celular
•Regular a apoptose
•Regular a expressão do gene
•Agir como antioxidantes
•Acelerar a neurotransmissão
•Modular a sinalização intracelular.
Dieta
As principais fontes de ômega-3 são os peixes gordurosos de água fria (p. ex., salmão, atum), bem como truta, sardinha, ostra e mariscos, além do óleo de linhaça e de canola, nozes e vegetais de folhas verdes (rúcula). A dieta moderna proporciona 7 a 10 vezes mais ômega-6 do que ômega-3, quando o correto seria 5:1. Os ácidos graxos trans são também prejudiciais para a saúde, pois inibem a formação dos LC-PUFA.
■Necessidades fetais
O feto não tem capacidade de sintetizar os LC-PUFA por meio dos seus precursores ômega-3 e ômega-6, e suas necessidades são supridas pela reserva do tecido adiposo materno, cruzando a placenta por difusão simples. O ácido ômega-3 é indispensável para o desenvolvimento do cérebro e da retina fetal durante todo o 3o trimestre.
Conclusão. A dieta durante a gravidez deve alcançar, no mínimo, 1.600 kcal/dia para não haver prejuízo no desenvolvimento fetal. Em populações de países em desenvolvimento, deficiências nutricionais podem ser identificadas, tais como de ferro e de iodo.
Vacinação
Eis algumas das recomendações da SOGC, 2008:
•Antes da vacinação, todas as mulheres em idade fértil devem ser avaliadas sobre a possibilidade de estarem grávidas
•As vacinas com vírus vivos ou vivos atenuados (rubéola, sarampo, caxumba, pólio-oral [Sabin], varicela, febre amarela) estão contraindicadas na gravidez, devido ao risco teórico ao feto
•Grávidas inadvertidamente vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados não devem ser aconselhadas a abortar
•Mulheres vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados devem ser aconselhadas a evitar a gravidez por pelo menos 1 mês
•Vacinas com vírus inativos (hepatites A e B, gripe [inclusive a H1N1], pólio-Sallk, raiva, vacinas bacterianas e toxoides [tétano, difteria]) podem ser aplicadas com segurança
•Mulheres amamentando podem ser vacinadas.
As vacinas obrigatórias na gravidez são:
•Tdap (tríplice bacteriana acelular – tétano, difteria, pertussis). Uma recomendação recente aponta que a janela ótima para atingir o maior nível de anticorpos pertussis para proteger o bebê parece ser administrar a vacina entre 27 e 36 semanas da gestação (ACOG, 2017)
•Gripe trivalente. Para 2017, segundo o Ministério da Saúde do Brasil, a vacina trivalente é composta pelo vírus da influenza A – H1N1 – e os sazonais da influenza A (H3N2) e da influenza B. Deve ser administrada no período sazonal (CDC, 2015), que é entre março e junho no Brasil
•Mulheres com risco para hepatite B devem ser vacinadas na gravidez (3 doses) (CDC, 2014/2015)
•As vacinas de sarampo, caxumba, rubéola e varicela, contraindicadas na gravidez, poderão ser administradas no pós-parto (CDC, 2014/2015).