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FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – Equipamento de Proteção Individual 
 
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO 
 
 
Eu Bruno Peres - Registro Nº 54231 – Função Pedreiro, declaro para todos os fins de direito que recebi 
gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção Individual – 
EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou 
permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, ter ciência de que: 
 
a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam; 
b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à 
empresa; 
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na 
legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão 
por justa causa; 
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues. 
 
 
Rio de janeiro, 10 de novembro de 2023. 
 
 
________________________________________________________ 
Assinatura do Colaborador 
 
Quantidade* EPI 
Nº 
C.A 
Data de 
entrega** 
Data de 
devolução*** 
01 Óculos de proteção CA 16462 10/11/2023 10/11/2024 
01 Capacete CA 29637 10/11/2023 10/11/2024 
01 Protetor Auditivo CA 9584 10/11/2023 10/11/2024 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Considere UMA unidade para cada equipamento 
**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos 
equipamentos 
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens. 
 
 
 
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – Equipamento de Proteção Individual 
 
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO 
 
 
Eu Fernando Monteiro - Registro Nº 85014 - Função Pedreiro, declaro para todos os fins de direito que recebi 
gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção Individual – 
EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou 
permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, ter ciência de que: 
 
a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam; 
b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à 
empresa; 
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na 
legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão 
por justa causa; 
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues. 
 
 
Rio de janeiro, 10 de novembro de 2023. 
 
 
________________________________________________________ 
Assinatura do Colaborador 
 
Quantidade* EPI 
Nº 
C.A 
Data de 
entrega** 
Data de 
devolução*** 
01 Óculos de proteção CA 16462 10/11/2023 10/11/2024 
01 Capacete CA 29637 10/11/2023 10/11/2024 
01 Protetor Auditivo CA 9584 10/11/2023 10/11/2024 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Considere UMA unidade para cada equipamento 
**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos 
equipamentos 
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens. 
 
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – Equipamento de Proteção Individual 
 
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO 
 
 
Eu Martin Fernandes - Registro Nº 22954 - Função Pedreiro, declaro para todos os fins de direito que recebi 
gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção Individual – 
EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou 
permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, ter ciência de que: 
 
a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam; 
b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à 
empresa; 
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na 
legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão 
por justa causa; 
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues. 
 
 
Rio de janeiro, 10 de novembro de 2023. 
 
 
________________________________________________________ 
Assinatura do Colaborador 
 
Quantidade* EPI 
Nº 
C.A 
Data de 
entrega** 
Data de 
devolução*** 
01 Óculos de proteção CA 16462 10/11/2023 10/11/2024 
01 Capacete CA 29637 10/11/2023 10/11/2024 
01 Protetor Auditivo CA 9584 10/11/2023 10/11/2024 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Considere UMA unidade para cada equipamento 
**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos 
equipamentos 
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens.