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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
NOME DO FISIOTERAPEUTA:
Nº REGISTRO:
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
1. Nome:
2. Data de Nascimento:
3. Idade:
4. Endereço:
5. Cidade:
6. Estado Civil:
7. Sexo:
8. Raça:
9. Filhos:
10. Nível de escolaridade:
11. Profissão:
12. Ocupação:
13. Telefone para contato:
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
1. Altura:
2. Peso:
SINAIS VITAIS
1. Frequência cardíaca:
2. Frequência respiratória:
3. Pressão arterial:
4. Saturação:
5. Temperatura:
INFORMAÇÕES SOBRE A CONDIÇÃO DE SAÚDE ATUAL DO PACIENTE
1. Diagnóstico clínico e a classificação da doença (CID):
2. Queixa principal:
3. História da condição de saúde atual:
- Como se sente nos últimos dias e de acordo com escala visual analógica qual seria o
seu nível de dor hoje?
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
- Quando iniciou os primeiros sintomas?
- Qual a localização dos seus sintomas e como descreveria eles (fraqueza muscular, dor,
tremor, formigamento, entre outros)?
-
- Quais movimentos e atividades que agravam os sintomas ou causam dor no paciente?
- Quais movimentos e atividades que diminuem os sintomas?
- Qual a frequência dos sintomas?
- Condição atual de saúde e a CIF
● Como sua condição de saúde atual interfere no seu dia a dia?
● Possui apoio familiar e dos amigos?
● Como se sente em relação a sua condição de saúde atual?
● A sua condição de saúde te limita a participar de algumas atividades de
interação social ?
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
- Tratamentos já realizados:
- Utilização de medicamentos:
- Realiza alguma atividade física? Se sim, com qual frequência.
- Exames já realizados:
4. Histórico da doença pregressa:
5. Histórico familiar:
6. Outras doenças que o paciente possui (HAS, diabetes, entre outras)?
EXAME FÍSICO
1. Inspeção Estática:
2. Inspeção Dinâmica:
3. Percussão:
- ( ) Não se aplica
- ( ) Se aplica e as conclusões foram as seguintes:
4. Ausculta Pulmonar:
- ( ) Não se aplica
- ( ) Se aplica e as conclusões foram as seguintes:
5. Ausculta Cardíaca:
- ( ) Não se aplica
- ( ) Se aplica e as conclusões foram as seguintes:
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
TESTES DE FORÇA
1. Teste de Força para os músculos dos Membros Superiores
- ( ) Não se aplica
- ( ) Se aplica
● Músculo e gradação de força :
● Músculo e gradação de força :
2. Músculo e gradação de força: Teste de Força para os músculos dos Membros Inferiores
- ( ) Não se aplica
- ( ) Se aplica
● Músculo e gradação:
● Músculo e gradação:
3. Teste de Força para outros músculos do corpo
- ( ) Não se aplica
- ( ) Se aplica
● Músculo e gradação:
● Músculo e gradação:
ESCALA PARA ESTABELECER A GRADAÇÃO DE FORÇA
Fonte: https://elastic.fit/como-realizar-teste-de-forca-muscular/
TESTE DE FLEXIBILIDADE, DE ENCURTAMENTO E DEMAIS TESTES
REALIZADOS
1. Teste de encurtamento de peitoral menor:
2. Teste de encurtamento de grande dorsal:
3. Teste de flexibilidade de reto femoral:
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
4. Teste de Lasègue:
5. Teste de Romberg:
6. Teste de TUG:
DIAGNÓSTICO CINESIOLÓGICO FUNCIONAL, PLANO DE TRATAMENTO E
EXPECTATIVAS DO PACIENTE
1. Diagnóstico Cinesiológico Funcional:
2. CIF:
3. Expectativas e desejos do paciente com o tratamento:
4. Plano de tratamento mais adequado
- Objetivo principal:
- Protocolo para as próximas consultas:
- Técnicas que serão utilizadas:
INFORMAÇÕES ADICIONAIS E RELEVANTES PARA O TRATAMENTO
1. Relato do paciente:
EVOLUÇÃO DO PACIENTE AO LONGO DO TRATAMENTO
1. Semana 1 de tratamento
- Avanços:
- Dificuldades:
- Conduta adotada:
- Opinião do paciente:
-
2. Semana 2 de tratamento:
- Avanços:
- Dificuldades:
- Conduta adotada:
- Opinião do paciente: