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Protocolo de Consulta de Enfermagem com ênfase na saúde sexual e reprodutiva Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Protocolo de consulta de enfermagem com ênfase na saúde sexual e Índices para catálogo sistemático: 1. Enfermagem : Assistência : Ciência médicas 610.73 Aline Graziele Benitez - Bibliotecária - CRB-1/3129 23-173570 CDD-610.73 reprodutiva / organização Dannyelly Dayane Alves da Silva Costa, Eduardo Araújo Pinto, Maria Luiza Bezerra ; coordenação Dannyelly Dayane Alves Silva Costa. -- 1. ed. -- Brasília, AL : Ed. dos Autores, 2023. Vários autores. Bibliografia. ISBN 978-65-00-81244-2 1. Enfermagem 2. Enfermagem - Cuidados 3. Reprodução humana 4. Saúde pública 5. Saúde sexual 6. Sistema Único de Saúde (Brasil) I. Costa, Dannyelly Dayane Alves da Silva. II. Pinto, Eduardo Araújo. III. Bezerra, Maria Luiza. IV. Costa, Dannyelly Dayane Alves Silva. Edição 1ª - 2023 | 100 exemplares Elaboração, distribuição, informações: Conselho Federal de Enfermagem Comissão Nacional de Saúde da Mulher/Cofen Endereço do Cofen: Conselho Federal de Enfermagem SCLN QD 304, Lote 09, Bloco E, Asa Norte, Brasília – DF CEP.: 70736-550 | Tel.: (61)3329-5800 | Fax: (61) 3329-5801 E-mail: cnsaudedamulher@cofen.gov.br | Site: www.cofen.gov.br Coordenação Geral do Projeto: Dannyelly Dayane Alves Silva Costa Organizadores: Dannyelly Dayane Alves da Silva Costa Eduardo Araújo Pinto Maria Luiza Bezerra Oliveira Elaboração/autores Betânia Maria Pereira dos Santos Dannyelly Dayane Alves da Silva Costa Eduardo Araújo Pinto Elisanete Lourdes Carvalho Gabrielle Almeida Rodrigues Manoel Carlos Neri da Silva Maria Luiza Bezerra Oliveira Renné Cosmo da Costa Sintia Nascimento dos Reis Valdecy Herdy Alves Vera Cristina Augusta Marques Bonazzi Colaboradores: Antônio Marcos Freire Gomes Betânia Maria Pereira dos Santos Claudio Luiz da Silveira Daniel Menezes de Souza Dannyelly Dayane Alves da Silva Costa Emília Maria Rodrigues Miranda Damasceno Reis Gilney Guerra de Medeiros Helga Regina Bresciani Ivone Amazonas Marques Abolnik Josias Neves Ribeiro Leocarlos Cartaxo Moreira Lisandra Caixeta de Aquino Marcio Raleigue Abreu Lima Verde Osvaldo Albuquerque Sousa Filho Silvia Maria Neri Piedade Tatiana Maria Melo Guimarães Vencelau Jackson da Conceição Pantoja Wilton José Patrício 3 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA É com grande satisfação que lançamos o 1˚ Protocolo de Consulta de Enfermagem com Ênfase na Saúde Sexual e Reprodutiva. Este produto surge como uma resposta aos avanços promovidos pelo Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), em parceria com os Conselhos Regionais e municípios do país, para capacitar, fortalecer e apoiar enfermeiros e equipes de Enfermagem na garantia dos Direitos Sexuais e Reprodutivos. O protocolo está alinhado com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) da Organização Mundial da Saúde (OMS), bem como com todos os documentos internacionais e nacionais que implicam na garantia do acesso universal aos serviços de saúde sexual e reprodutiva. Promover uma atuação de Enfermagem segura e baseada em evidências científicas, utilizando práticas avançadas de cuidado com a incorporação de tecnologias para ampliar e qualificar o cuidado ofertado, é uma meta do Sistema Cofen/Corens para os mais de 2,8 milhões de trabalhadores da nossa categoria, responsáveis por alicerçar a Saúde do país. Neste sentido, este protocolo direciona esforços para amparar nossos profissionais e assegurar atendimento equânime e integral à população brasileira. Betânia Maria Pereira dos Santos Presidenta do Conselho Federal de Enfermagem-Cofen Fala da Presidenta 4 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Lista de Abreviaturas e Siglas 1. ABS - Atenção Básica de Saúde 2. ACOG - Colégio Americano De Obstetrícia E Ginecologia 3. AE - Anticoncepção De Emergência 4. AI - Anticoncepção Injetável 5. AHOC - Anticoncepção Hormonal Oral Combinada 6. AINE - Antiinflamatório não esteroidal 7. AOC - Anticoncepção Oral Combinada 8. APS - Atenção Primária a Saúde 9. ARV - Terapia Antirretroviral 10. CIPE - Classificação Internacional Das Práticas De Enfermagem 11. COFEN - Conselho Federal De Enfermagem 12. DIU - Dispositivo Intrauterino 13. GPA - Gestações, Partos E Abortamentos; 14. HIV - Vírus Da Imunodeficiência Humana 15. IST’s – Infecções Sexualmente Transmissíveis 16. MS - Ministério Da Saúde 17. ODS - Objetivos De Desenvolvimento Sustentável 18. OMS - Organização Mundial Da Saúde. 19. PNAISM - Política Nacional De Atenção Integral À Saúde Das Mulheres 20. SAE – Sistematização Da Assistência De Enfermagem 21. SIU - Sistema intrauterino 22. SUS - Sistema Único De Saúde 23. SOAP - Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano 24. TARV - Terapia Antirretroviral 25. TCLE - Termo De Consentimento Livre E Esclarecido 26. TPM - Tensão Pré-Menstrual 5 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Sumário Introdução .............................................................................................................................................. 7 Consulta de Enfermagem.................................................................................................................. 12 • Coleta de dados de Enfermagem.......................................................................................................................... 13 • Diagnósticos de Enfermagem.................................................................................................................................. 14 • Planejamento de Enfermagem................................................................................................................................ 15 • Implementação de Enfermagem............................................................................................................................ 15 • Avaliação de Enfermagem.......................................................................................................................................... 16 Planejamento Sexual e Reprodutivo ............................................................................................ 17 • Métodos Contraceptivos disponíveis no SUS ............................................................................................ 19 • Eficácia dos Métodos Anticoncepcionais........................................................................................................ 21 • Categorias da OMS para Critérios de Elegibilidade dos Métodos Contraceptivos......... 23 • Critérios de Elegibilidade da OMS para Contraceptivos por condição clínica.................... 24 • Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez – auxílio à concepção............ 27 • Escolha do método anticoncepcional................................................................................................................ 28 • Anticoncepção ORAL COMBINADA (AOC) e MINIPÍLULA ............................................................... 29 • Anticoncepção Injetável (AI) trimestral e mensal...................................................................................... 30 • Anticoncepção de Emergência (AE).................................................................................................................... 31 • Esterilização Masculina e Feminina..................................................................................................................... 32 • Preservativo Masculino e Feminino..................................................................................................................... 33 • Implante Subdérmico..................................................................................................................................................... 34 • Dispositivo intrauterino – DIUTCu-380-A...................................................................................................... 35 • Dispositivo intrauterino Hormonal ( Kyleena®; Mirena®)........................................................................ 36 • Técnica para inserção do DIU Tcu......................................................................................................................... 37 • Materiais necessários para inserção DIU de intervalo.......................................................................... 38 • Procedimentos.................................................................................................................................................................... 40 • DIU fora da posição fúndica...................................................................................................................................... 48 • Seguimento e complicação após inserção do DIU................................................................................... 49 • Fio do DIU não visualizado.......................................................................................................................................... 50 • Remoção difícil do dispositivo intrauterino.................................................................................................... 51 6 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Manejo das Intercorrências ............................................................................................................ 52 • Reação Vagal........................................................................................................................................................................ 52 • Sangramento Genital....................................................................................................................................................... 53 • Perfuração Uterina........................................................................................................................................................... 55 • Doença Inflamatória Pelvica (DIP)........................................................................................................................ 57 • DIU associado a DIP......................................................................................................................................................... 59 • Gravidez com DIU............................................................................................................................................................. 60 • Dor Pélvica............................................................................................................................................................................. 61 Conclusão ............................................................................................................................................... 63 Referências ............................................................................................................................................ 64 Apêndice I ............................................................................................................................................... 69 • Fichas de 1º consulta e retorno para planejamento sexual e reprodutivo ............................. 69 Apêndice II .............................................................................................................................................. 76 • Diagnóstico de Enfermagem / CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) ............................................................................................................................................ 76 Apêndice III ............................................................................................................................................ 86 • Termo de consentimento informado para inserção do dispositivo intrauterino .............. 86 Apêndice IV ............................................................................................................................................ 87 • Consentimento informado para cessão de imagem e voz ................................................................ 87 Anexo I ...................................................................................................................................................... 88 • Check List para descartar gestação................................................................................................................. 88 7 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Nas últimas décadas acompanhamos as mudanças na área da Saúde Sexual e da Saúde Reprodutiva, e especialmente, nos temas relacionado ao Planejamento Reprodutivo. Dentro dessa temática, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), legitimando as conquistas da categoria, com a qualificação de enfermeiros para a realização de Consultas de enfermagem em Saúde Sexual e reprodutiva, bem como, o manejo clinico nos mais diversos métodos contraceptivos, tem ampliado o acesso aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) e garantir resolutividade na assistência ao cuidado na saúde das mulheres, homens, família e coletividade. Sabendo dos desafios para qualificar a consulta de enfermagem com ênfase na saúde sexual e reprodutiva, este Conselho devota por empreender esforços para regulamentar e fortalecer os enfermeiros na assistência de enfermagem sistematizada, constituindo o Grupo Técnico através da Portaria Cofen nº920/2021, para construção do protocolo consulta de enfermagem com ênfase na Saúde Sexual e Reprodutiva que vem reunindo a base legal, técnica e científica para o fortalecimento da prática no Sistema Único de Saúde (SUS). A lei n° 9.263 de 12 de janeiro de 1996 regulamenta o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do Planejamento Familiar, e determina que, para o seu exercício, devem ser oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitas, que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção e visando assegurar os direitos de homens e mulheres, adultos (as) e adolescentes, em relação à saúde sexual e à saúde reprodutiva. (BRASIL, 1996; BRASIL, 1988). Desde o dia dois de março de 2023 passou a vigorar a lei 14.443 de 2022(BRASIL, 2022), que altera a Lei do Planejamento Familiar de 1996(BRASIL, 1996), para determinar prazo para oferecimento de métodos e técnicas contraceptivas e disciplinar condições para esterilização voluntária no âmbito do planejamento Introdução 8 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA familiar, assim, pondo fim à obrigatoriedade de autorização do cônjuge para procedimentos de laqueadura e vasectomia, também reduzindo de 25 para 21 anos a idade mínima de homens e mulheres para a esterilização voluntária possibilitando a realização da laqueadura já durante o parto (normal ou cesariana), desde que a solicitante manifeste seu interesse ao menos 60 dias antes, e haja condições médicas adequadas para o procedimento. Assim, os direitos reprodutivos são vistos como Direitos Humanos já reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais, tendo-se o “consenso global de que as mulheres têm o direito de tomar suas próprias decisões sobre se, quando e com que frequência engravidar”, e que a “conquista de direitos e escolhas para todos dependerá de uma parceria contínua entre a sociedade civil, os governos, a comunidade acadêmica e as instituições internacionais”. Está descrito nos direitos sexuais e reprodutivos o direito ao acesso às informações e insumos necessários para uma decisão responsável sobre ter, quantos ter, ou não ter filhos, independente do desejo de formar família (BRASIL, 1988; ONU, 1994; ONU, 1995; BRASIL, 1996;BRASIL, 2005; OMS, 2007; BRASIL, 2011; BRASIL, 2013; BRASIL, 2016; OMS, 2018; FPNU, 2019; BRASIL, 2022). O ato de cuidar exercido pelos trabalhadores em saúde é sempre uma ação que envolve valores, mitos, pré-conceitos e, muitas vezes, discriminação. Reconhecer essa relação nem sempre amistosa é um pressuposto importante para que não ocorra violação de direitos de ambas as partes. O preconceito dirigido contra as diversidades sexuais ainda está muito presente na área da saúde. Conceitos naturalizadores acerca da sexualidade permitem que haja uma normalização do discurso preconceituoso. A experiências de trabalhadores em saúde no cuidado das diversidades, ainda são permeadas de grande despreparo destes indivíduos em lidar com o diferente. Considera- se que para mudar o cenário atual na saúde de discriminação e preconceito com a população LGBTQIAPN+ é necessária uma análise dos moldes de ensino e aprendizagem na universidade, estimulando o contato constante dos profissionais de saúde com as diversidades sexuais mostrando-se positivas e que geram resultados reflexivos admiráveis. (Zanardo; Andrade, 2013) 9 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA O Ministério da Saúde, em conformidade com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), definiu um conjunto de ações para cumprimento de metas, com as quais visa reduzir a taxa de mortalidade materna para 70 por cada 100 mil nascidos vivos e garantir que nenhum país tenha uma taxa de mortalidade materna que supere o dobro da média mundial e assegurar o acesso universal aos serviços de saúde sexual (BRASIL, 2018). Todos os dias, aproximadamente 830 mulheres morrem por causas evitáveis relacionadas à gestação e ao parto no mundo. calcula-se que pelo menos 100 a 120 milhões de casais não usem nenhum método de contracepção apesar de desejarem espaçar a gravidez ou mesmo limitar a sua fecundidade (OMS, 2011). A descontinuidade da atenção em saúde sexual e saúde reprodutiva ficou evidente durante a pandemia Covid 19 repercutindo diretamente nas ações de saúde neste campo. Considerando que em vários países os centros de atendimento ao planejamento reprodutivo fecharam refletindo diretamente no aumento de gravidezes indesejadas, de ISTs, abortos provocados, mortalidade materna, mortalidade infantil e violência doméstica (REIS, GOES, PILECCO, ALMEIDA, DIELE - VIEGAS, et al. 2020). A partir do cenário epidemiológico, o Conselho Federal de Enfermagem propõe a elaboração do protocolo de Consulta de Enfermagem com Ênfase na Saúde Sexual e Reprodutiva, entendendo-a como um direito social e de saúde da mulher e/ou do casal e um dever do Estado. Desta forma as ações de saúde no contexto apresentado perpassam pela oferta de tecnologias de saúde que visam possibilitar às pessoas experiências prazerosas e seguras no exercício de sua sexualidade sem, com isso, violar seus princípios e valores de vida, respeitando suas crenças em saúde e enfatizando o planejamento reprodutivo. 10 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Aspectos legais, éticos e análise das inserções de DIU de Cobre por Profissionais No Brasil, a prevalência estimada de uso de DIU é inferior a 4,1% , pois, existem barreiras e mitos que contribuem para a disponibilidade de DIUs como: falta de acesso; políticas governamentais; custo e burocracia envolvidos na importação dos produtos em algumas configurações; recursos escassos alocados para métodos de contracepção; questões logísticas; falta de instalações adequadas; barreiras impostas pela sociedade ou por profissionais de saúde; mitos como o DIU ser um abortivo; e poucos profissionais habilitados para inserção, revisão e retirada do DIU. É notório que por muitos anos, desde o ano de 2000, nas farmácias dos mais diversos Estados Brasileiros, existia o insumo Dispositivo Intrauterino de Cobre (DIU) disponível como um método contraceptivo no Sistema Único de Saúde (SUS), no entanto, as pessoas que apresentavam limitações dos demais métodos contraceptivos e precisavam do DIU, continuavam procurando o acesso a este insumo nas redes privadas por falta de profissionais que garantissem acesso na rede SUS. Privilegiando o uso deste método apenas para uma população bem restrita e violando todos os direitos do SUS de universalidade, integralidade, acessibilidade e equidade. É diante deste cenário que o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei no 5.905, de 12 de julho de 1973 e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução Cofen no 421, de 15 de fevereiro de 2012, e a prerrogativa estabelecida ao Cofen no artigo 8.º, incisos IV, V e XIII, da Lei nº 5.905/73, de baixar provimentos e expedir instruções, para uniformidade de procedimento e bom funcionamento dos Conselhos Regionais que traz em seu arcabouço legislações que garantem a competência do profissional enfermeiro na Consulta de Enfermagem Ginecológica com Ênfase na saúde sexual e reprodutiva, garantindo autonomia para o fazer do profissional neste âmbito, preenchendo a lacuna da garantia do profissional capacitado e ofertando acessibilidade as pessoas que necessitavam e desejavam este método DIU pelo SUS. 11 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA A lei do exercício profissional da Enfermagem, Lei nº 7498/1986, em seu artigo 11, inciso II, traz que o profissional enfermeiro pode prescrever medicamentos estabelecidos em Programas de saúde pública e protocolos Ministeriais. Sendo observado que no protocolo Ministerial, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres em sua página 160, traz que a inserção de DIU de Cobre pode ser realizada por enfermeiros e médicos capacitados. Trazendo legalidade para atuação do profissional Enfermeiro na Consulta de Enfermagem Ginecológica e inserção do DIU de Cobre TCu 380A. Essa competência é reconhecida pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), nos Pareceres 17/2010/COFEN/CTLN, 278/2017/COFEN/CTLN O enfermeiro está apto a realizar consulta clínica e a prescrever e inserir DIU, como ações intraconsulta. Além da Resolução Cofen n.º 690/2022 que normatiza atuação do enfermeiro no planejamento familiar e reprodutivo. Trazendo em seu arcabouço critérios que vêm garantir qualificação nos cursos livres ofertados, restringindo os processos de capacitação a acontecer em pessoas em serviços de saúde e padronizando um número mínimo de 20 inserções com sucesso para garantir que o profissional esteja em um excelente nível de qualificação profissional. Além de o Ministério da Saúde recomendar a inserção do Dispositivo Intrauterino (DIU) por médicos (as) e enfermeiros (as), desde que qualificados (as) para a inserção de métodos contraceptivos no âmbito do planejamento reprodutivo e familiar, e que sua inserção seja realizada após registro de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Conforme Nota Técnica nº 31/2023-COSMU/CGACI/DGCI/SAPS/MS. Garantir a formação e educação permanente dos profissionais de saúde no sentido de agregar qualidade aos processos de cuidado, fomentando a mudança paradigmática da saúde sexual e reprodutiva, visando contribuir para a redução das altas taxas de morbimortalidade materno-infantil, gravidez na adolescência e abortamento inseguro é urgente. Ampliar acesso é garantir direitos, em especial a quem mais precisa. Fazendo cumprir os princípios fundamentais do Sistema Único de Saúde como universalidade, integralidade e equidade. 12 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA A Consulta de Enfermagem é um espaço amplo de produção de cuidado integral à saúde das mulheres, homens e famílias. Isto implica em assumir a concepção de integralidade em saúde considerando as dimensões que constituem os seres humanos e as peculiaridades próprias decada pessoa, esforçando-se para promoção do cuidado holístico de forma a fortalecer os princípios e diretrizes do SUS. Durante a consulta, é importante valorizar a escuta e a construção do cuidado de forma compartilhada com o usuário, sendo uma ferramenta para atuar e extrapolar os limites do modelo biologicista, focado nos diagnósticos de patologias e ampliando esse paradigma para considerar as necessidades reais, agindo com integralidade e resolutividade, atendendo as demandas do usuário, respeitando seu contexto de vida. Compartilhar o cuidado na saúde sexual e reprodutiva pressupõe compreender que a complexidade de determinadas situações de saúde demanda intervenções conjuntas para alcançar soluções possíveis. Para isto, é importante dividir e construir junto diagnósticos e terapêuticas, incluindo equipes de saúde, o olhar intersetorial, do usuário e sua família, em sua comunidade (Brasil, 2009). Tal intervenção é potencialmente importante para o manejo de condições com o uso da interconsulta nas equipe de saúde envolvendo a equipe multiprofissional na resolutividades das necessidades de cada indivíduo. Na prática, a participação de equipes de APS, Atenção Especializada e da rede de educação e assistência social, na prestação de um cuidado planejado e negociado com o usuário é a ferramenta mais efetiva para buscar soluções para a saúde sexual e reprodutiva, complementando e reforçando os documentos habitualmente trocados entre serviços apartir dos encaminhamentos de referência e contra-referência (IFF/FIOCRUZ, 2020). Consulta de Enfermagem 13 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA A consulta de enfermagem utiliza como ferramenta a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) possibilitando uma avaliação de maneira habilidosa e planejada, que identifique os problemas e possibilite as soluções (Filgueiras et al., 2019). Conforme a resolução Cofen nº 358/2009 (COFEN, 2009) a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem deve ocorrer em ambientes públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. O processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes como observados a seguir. ETAPA 1 Coleta de Dados de Enfermagem ou Histórico de Enfermagem na Consulta ginecológica 1. Queixas clínicas e/ou motivação da consulta 2. Identificação: nome, nome social, gênero, orientação sexual, cor, idade, data de nascimento, Cartão do SUS/Cartão Nacional de Saúde, endereço e contato. 3. Socioeconomicos: escolaridade; ocupação; estado civil; renda individual mensal; renda familiar mensal, números de pessoas morando na mesma residência 4. Hábitos e comportamentos de saúde: uso de álcool, fumo e outras drogas de abuso (lícitas e/ou ilícitas); uso de terapias medicamentosas ou complementares; prática de atividade física. 5. História Patológica: Antecedentes familiares: doenças e agravos à saúde comuns na família – ênfase no histórico de câncer (especialmente mama, útero e ovário); cardiopatias; hipertensão; diabetes mellitus e outras. Antecedentes pessoais: malformações, comorbidades genéticas conhecidas; alergias e demais doenças. 14 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA 6. Antecedentes ginecológicos: Menarca; coitarca; data da última menstruação, características do ciclo menstrual (regular ou irregular, fluxo normal ou intenso, duração, quantidade de absorventes diários, tensão pré-menstrual (TPM e dismenorreia); data da última relação sexual; uso de métodos contraceptivos (tipo, frequências, tempo de uso, intervalo entre doses, conhecimentos sobre métodos, satisfação do método atual); atividade sexual (libido, prazerosa, orgasmo, frequência, dispareunia, sangramento recente nas relações sexuais, história de infecções transmitidas por via sexual), colpocitologia (frequência, resultados, alterações, tratamentos relacionados), alteração no último exame de imagem ginecológico (malformações uterinas e outras patologias); leucorreia (cor e odor) e dor em baixo ventre. 7. Antecedentes obstétricos: Número de gestações, partos e abortamentos (GPA); tipo de partos; data do último parto; se a mulher teve alguma intercorrência em gestações anteriores 8. Exame Físico Geral e Ginecológico: Utilizando das técnicas de inspeção, percussão, palpação e ausculta são coletados os dados objetivos de cada pessoa avaliada. Também são coletadas informações dos sinais vitais identificando eventuais anormalidades e subsídios para diagnósticos e assistência de enfermagem. O exame ginecológico engloba o exame clínico das mamas, da genitália interna e externa, toque bimanual e exame especular avaliando colo uterino (tamanho, posição, forma, ectopias, leucorreia, dor à mobilização de colo e anexos). ETAPA 2 O diagnóstico de enfermagem É um julgamento clínico sobre respostas humanas reais ou, teóricos apresentados pelo indivíduo/casal. Proporciona uma seleção de intervenções para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é encarregado. Os diagnósticos de enfermagem referem-se à maneira que o cliente, a família, e a comunidade 15 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA reagem a situações ou a determinados eventos que são fenômenos para o cuidado de enfermagem para a consulta ginecológica (SANTOS, DIAS, GONZAGA, 2017). Neste protocolo optou-se por adotar a taxonomia da Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem (CIPE®) (GARCIA, NÓBREGA, CUBAS, 2020) esta é composta por sete eixos para se estabelecer um Diagnóstico de Enfermagem útil, deve-se utilizar pelo menos dois de seus eixos - Foco e Julgamento. ETAPA 4 Implementação de enfermagem Fazem parte do plano assistencial, o qual é traçado visando garantir a integralidade do cuidado da saúde sexual e reprodutiva, buscando alcançar a meta ou os resultados preestabelecidos. Estas são consideradas estratégias utilizadas pelos enfermeiros para promover, manter e restaurar o estado de saúde da pessoa, família ou coletividade humana. (Resolução Cofen nº 358/2009) ETAPA 3 Planejamento de Enfermagem Determinação dos resultados que se esperam alcançar e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas, face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana, em um dado momento do processo de saúde ou doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem; após o agrupamento de informações relacionadas a saúde reprodutiva/ sexualidade/ alterações ginecológicas para que a pessoa tenha um plano de cuidado de acordo com suas necessidades (Resolução Cofen nº 358/2009). 16 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA ETAPA 5 Avaliação de Enfermagem Processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana, em um dado momento do processo de saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado e se há a necessidade de mudanças ou adaptações na saúde sexual e reprodutiva. (Resolução Cofen nº 358/2009). É importante ressaltar que muito municípios dispoe hoje de prontuário eletrônico, utilizados na ferramenta do e-sus. Os campos de preenchimento podem não contemplar as 5 fases do Processo de Enfermagem, sendo necessário que o enfermeiro faça adequações dos registros, seguindo o Processo de Enfermagem e todas as suas fases. 17 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Com o intuito de ampliar e facilitar o acesso ao planejamento reprodutivo, a Consulta de Enfermagem pode ser ofertada nos diversos níveis de assistência à saúde. Este atendimento está amparado pela lei do exercício profissional (7.498/86). Na Atenção Primária e Especializada,a atuação dos profissionais de saúde, no que se refere ao planejamento reprodutivo, envolve, principalmente, três tipos de atividades: aconselhamento, atividades educativas, atividades clínicas (BRASIL, 2013). As ações em saúde sexual requer uma abordagem positiva e respeitosa da sexualidade, das relações sexuais, tanto quanto a possibilidade de ter experiências prazerosas e sexo seguro, livre de coerção, discriminação e violência, independente de gênero, raça e etnia. O profissional de saúde deve estimular a prática de um sexo saudável e seguro possibilitando respostas para questões relacionadas aos estímulos sexuais e suas etapas (desejo, excitação, orgasmo e resolução), bem como acerca das disfunções sexuais para que o cuidado em saúde sexual seja elaborado conforme as especificidades de cada indivíduo (BRASIL, 2013). Faz-se necessário uma consulta de enfermagem voltada para a pessoa que está sendo atendida com foco na sexualidade plena, compreendendo que trabalhar a sexualidade é cuidar da saúde, escutando-a, observando as lacunas e tentando orientar, utilizando-se de ferramentas de diálogo que amplie o olhar, promova empatia e ajude pessoas a viverem sua sexualidade de forma plena, satisfatória e segura. Dentre as competências, na consulta de enfermagem com ênfase na saúde sexual e reprodutiva, o profissional deve demonstrar conhecimento da anatomia e fisiologia feminina e masculina relacionadas à reprodução e desenvolvimento sexual, incluindo as mudanças ocorridas na adolescência, conhecer os métodos de planejamento reprodutivo, incluindo método natural, de barreira, hormonal, Planejamento Sexual e Reprodutivo 18 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA implantável; contracepção de emergência, esterilização e seus possíveis efeitos colaterais, risco de gravidez e contra indicações e assim fornecer métodos conforme o escopo da prática e protocolos do serviço em que está inserido (MACHADO, 2021). Além disso, o enfermeiro também é considerado profissional habilitado para a inserção do DIU desde que capacitado seguindo as normatizações da Resolução Cofen nº 690/2022. Sendo observado que nos Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres (BRASIL, 2016), afirma que a inserção de DIU pode ser realizada por enfermeiros e médicos capacitados, conferindo respaldo técnico e legal para atuação do profissional Enfermeiro na Consulta de Enfermagem para oferta, prescrição e administração dos métodos contraceptivos, incluindo a inserção do DIU. Atualmente, o Ministério da Saúde (MS) oferece métodos contraceptivos reversíveis na rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), descrito no Quadro 1: pílula combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg); minipílula (noretisterona 0,35 mg); pílula anticoncepcional de emergência (levonorgestrel 0,75 mg); injetável mensal (enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg); injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg); preservativo vaginal e peniano; diafragma e o dispositivo intrauterino (DIU) Tcu-380 A (BRASIL, 2013). 19 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Quadro 1. Métodos contraceptivos disponíveis no SUS Fonte: RENAME, 2022. Brasil, 2021; Brasil, 2022. CONTRACEPTIVOS CONCENTRAÇÃO FORMA FARMACÊUTICA/ DESCRIÇÃO Acetato de medroxiprogesterona (MDPA) 150 mg/mL Suspensão injetável 10 mg Comprimido Enantato de noretisterona + valerato de estradiol 50 mg/mL + 5 mg/mL Solução injetável Etinilestradiol + levonorgestrel 0,03 mg + 0,15 mg Comprimido Levonorgestrel 0,75 mg e 1,5 mg Noretisterona 0,35 mg Dispositivo intrauterino plástico com cobre (DIU de cobre) Modelo T 380 mm2 Diafragma 60; 65; 70; 75; 80 e 85 mm de diâmetro Preservativo Vaginal Até 20 cm Dispositivo Intrauterino hormonal Levonorgestrel 19,5 mg (Kyleena®) Levonorgestrel 52mg (Mirena®) Kyleena Mirena Preservativo Peniano 160 mm X 49 mm e 160 mm X 52 mm Esterilização feminina - laqueadura Procedimento cirúrgico Esterilização masculina - vasectomia Procedimento cirúrgico Implante liberador de etonogestrel 68 mg Implante CT BL X 1 APLIC 20 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Dentre os métodos contraceptivos, o Ministério da Saúde em 2021, incorporou ao Sistema Único de Saúde (SUS) o implante subdérmico de etonogestrel para a prevenção da gravidez não planejada por mulheres entre 18 e 49 anos, apenas para mulheres vulneráveis, vivendo com HIV/AIDS em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose em uso de aminoglicosídeos, no âmbito do SUS. Trata-se de um método contraceptivo de longa duração e que pode permanecer no corpo da mulher por um período de até três anos. (BRASIL, 2021). Ressalta-se que o enfermeiro possui competências técnicas, e poderá adquirir habilidades, se for capacitado, para a inserção e remoção de implantes subdérmico, dentre eles o Implanon® conforme Parecer 277/2017/COFEN/CTLN (COFEN, 2017a). Como métodos contraceptivos definitivos, há a oferta da esterilização por meio da laqueadura e da vasectomia que segue as orientações e critérios definidos conforme a alteração da Lei do Planejamento Familiar pela Lei nº 14.443 de 2022 (BRASIL, 2022), que modifica as exigências para a realização de laqueaduras e vasectomias no âmbito do planejamento familiar. Uma das principais alterações é que não será mais necessário a autorização do cônjuge para a realização dos procedimentos. Além disso, a idade mínima para a realização foi reduzida de 25 para 21 anos. Também garante que independente da idade, o procedimento poderá ser realizado caso o homem ou a mulher possua, no mínimo, dois filhos vivos. A disponibilização de qualquer método e técnica de contracepção deve ocorrer no prazo máximo de 30 (trinta) dias da sua procura, sendo preferencialmente orientada, ofertada e garantida na primeira consulta com profissional de saúde, a depender dos critérios de elegibilidade da pessoa. 21 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Taxas de Gravidez no Primeiro Ano (Trussella) Taxas de Gravi- dez de 12 meses (Cleland & Alib) Método de planejamento familiar Uso consistente e correto Tal como usado comumente Tal como usado comumente Implantes 0.1 0.1 0.6 Vasectomia 0.1 0.15 DIU de Levonorgestrel 0.5 0.5 Laqueadura Tubária 0.5 0.7 DIU com Cobre 0.6 0.8 1.4 LAM (por 6 meses) 0.9e 2e Injetáveis mensais 0.05e 3e Injetáveis só de progestógeno 0.2 4 1.7 Anticoncepcionais orais combinados 0.3 7 5.5 Pílulas orais só de progestógeno 0.3 7 Adesivo combinado 0.3 7 Anel vaginal combinado 0.3 7 Preservativo Peniano 2 13 5.4 Método de Dias Padrão 5 12 Método dos Dois Dias 4 14 Método de ovulação 3 23 Outros métodos baseados na percepção da fertilidade 15 Diafragmas com espermicida 16 17 Coito interrompido 4 20 13.4 Preservativo Vaginal 5 21 Espermicidas 16 21 Capuz cervical 26g, 9h 32g, 16h Nenhum método 85 85 0-09 1-9 10-19 20+ Muito Eficaz Eficaz Moderadamente Eficaz Menos Eficaz Quadro 2. Eficácia dos Métodos Anticoncepcionais Taxas de Gravidez Não Desejada por 100 Mulheres, ressaltando que todo método contraceptivo tem taxa de falha. 22 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA A Taxas em grande parte dos Estados Unidos. Dados da melhor fonte disponível conforme deter- minado pelos autores. B Trussell J and Aiken ARA, Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA et al. Contraceptive Technology, 21st revised edition. New York, Ardent Media, 2018. C Taxas de países em desenvolvimento. Dados de autorrelatos em pesquisas de base populacional. D Polis CB et al. Contraceptive failure rates in the developing world: an analysis of Demographicand Health Survey data in 43 countries. New York: Guttmacher Institute, 2016. E Fonte: Hatcher R et al. Contraceptive technology. 20th ed. New York, Ardent Media, 2011. F Fonte:Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2004:70(2): 89–96. G Taxa de gravidez para mulheres que deram à luz H Taxa de gravidez para mulheres que nunca tiveram filhos Para garantir os direitos reprodutivos da população, é essencial que os profissionais de saúde ofereçam orientação sobre os métodos contraceptivos disponíveis, considerando diversos aspectos, como a preferência da mulher, do homem ou do casal; as características de cada método; a eficácia – sendo essencial salientar que nenhum método é 100% eficaz; os efeitos secundários – todos os métodos disponíveis podem apresentar efeitos esperados com sua utilização e é direito dos usuários serem corretamente orientados sobre as diferenças entre eles; a aceitabilidade da usuária ao método e a confiança em que nele se tem; a disponibilidade – o acesso gratuito aos métodos anticoncepcionais é condição fundamental para que a escolha se realize livremente, sem restrições; a facilidade de uso; a reversibilidade do método e a proteção contra infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e infecção pelo HIV – é fundamental estimular a prática da dupla proteção, ou seja, a prevenção simultânea das IST/HIV e da gravidez indesejada (BRASIL, 2013). Para auxiliar no processo de escolha do melhor método contraceptivo durante a consulta de enfermagem, deve-se considerar os Critérios de Elegibilidade para Uso dos Métodos Anticoncepcionais definidos pela Organização Mundial da Saúde (BRASIL, 2015), conforme Quadro 2 e 3. Para facilitar o manejo na consulta de enfermagem sugerimos a utilização da roda dos critérios de elegibilidade e o uso do aplicativo WHO Contraception tool (WHO, 2018) entre outros baseados em evidências científicas. As ferramentas possibilitam aos profissionais identificar segurança e eficácia para o início, manutenção ou mudança do uso dos métodos contraceptivos. (BRASIL, 2015). 23 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Quadro 3. Categorias da OMS para os critérios de elegibilidade dos métodos contraceptivos Fonte: (OMS, 2009, BRASIL, 2016). CATEGORIA AVALIAÇÃO CLÍNICA PODE SER USADO? Categoria 1 Pode ser usado em qualquer circunstâncias Sim Categoria 2 Uso permitido, em geral Categoria 3 O uso geralmente não é recomendado. Exceção feita para quando outros métodos indicados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis Não Categoria 4 Não deve ser usado (risco inaceitável) 24 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Quadro 4. Critérios de Elegibilidade da OMS para contraceptivos por condição clínica CONDIÇÃO ATUAL ANTICONCEPCIONAL ORAL* ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL MINIPÍLULA DIU DE COBRE MÉTODOS DE BARREIRA**Combinado (mensal) Progestágeno (trimestral) Idade < 40 anos 1 1 1 1 1 A: 2 1 Idade > = 40 anos 2 2 2 1 1 1 Gravidez B B C C 4 Não aplicável (preservativo deve ser utilizado pela dupla proteção) Amamentação: menos de 6 sem do parto 4 4 3 3 D: 1 E: 3 1 (diafragma não aplicável se <= 6 semanas pós-parto) Amamentação: 6 sem a 6 meses do parto 3 3 1 1 1 1 Amamentação: mais de 6 meses do parto 2 2 1 1 1 1 Obesidade 2 2 1 1 1 1 IST (exceto HIV e hepatite) 1 1 1 1 F: 4 G: 2 1 Fumo: <35 anos 2 2 1 1 1 1 Fumo: >= 35 anos; <=15 cigarros/dia. 3 3 1 1 1 1 Fumo: >= 35 anos; >15 cigarros/dia. 4 4 1 1 1 1 HAS sem acompanhamento 3 3 2 2 1 Não aplicável (não é necessário para a segurança do método o acompanhamento da HAS) HAS controlada em acompanhamento 3 3 2 1 1 1 HAS: PAS 140- 159 e PAD 90-99 mmHg 3 3 2 1 1 1 25 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA CONDIÇÃO ATUAL ANTICONCEPCIO- NAL ORAL* ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL MINIPÍLULA DIU DE COBRE MÉTODOS DE BARREIRA**Combinado (mensal) Progestágeno (trimestral) HAS com PAS>160 e PAD>=100 mmHg 4 4 3 2 1 1 HAS + portadora de doença vascular 4 4 3 2 1 1 História atual de TEP/ TVP 4 4 3 3 1 1 Histórico TEP/ TVP + uso atual de anticoagulante oral 4 4 2 2 1 1 História prévia de TEP/TVP 4 4 2 2 1 1 Isquemia cardíaca (prévia ou atual) 4 4 3 2 (introdução do método) 3 (manutenção do método) 1 1 AVC (prévio ou atual) 4 4 3 2 (introdução do método) 3 (manutenção do método) 1 1 Dislipidemias 2/3 2/3 2 2 1 Diabetes há mais de 20 anos OU com doença vascular (nefro, retino ou neuropatias) 3/4 3/4 3 2 1 1 Enxaqueca sem aura (<35 anos) 2 (introdução do método) 3 (manutenção do método) 2 (introdução do método) 3 (manutenção do método) 2 1 (introdução do método) 2 (manutenção do método) 1 1 Enxaqueca sem aura (>= 35 anos) 3 (introdução do método) 4 (manutenção do método) 3 (introdução do método) 4 (manutenção do método) 2 (introdução do método) 3 (manutenção do método) 2 (introdução do método) 3 (manutenção do método) 1 1 Enxaqueca com aura 4 (introdução do método) 4 (introdução do método) 2 (introdução do método) 3 (manutenção do método) 2 (introdução do método) 3 (manutenção do método) 1 1 Câncer (CA) de mama atual 4 4 4 4 1 Histórico de CA de mama – ausência de evidência por 5 anos 3 3 3 3 1 Uso atual de anticonvulsivantes** 3 2 1 3 1 Continuação do Quadro 3 - Critérios de Elegibilidade da OMS para contraceptivos por condição clínica Fonte: WHO, 2015; BRASIL 2016. 26 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Legenda: A – O DIU de cobre é categoria 2 para mulheres com idade menor ou igual a 20 anos pelo maior risco de expulsão (maior índice de nuliparidade) e por ser faixa etária considerada de maior risco para contrair IST. B – Ainda não há riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evolução da gestação nesses casos quando usados acidentalmente durante a gravidez. C – Ainda não há riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evolução da gestação nesses casos quando usados acidentalmente durante a gravidez, MAS ainda não está definida a relação entre o uso do acetato de medroxiprogesterona na gravidez e os efeitos sobre o feto. D – O DIU de cobre é categoria 1 se: a) For introduzido em menos de 48 horas do parto, com ou sem aleitamento, desde que não haja infecção puerperal (cat. 4); b) For introduzido após quatro semanas do parto. E – O DIU de cobre é categoria 3 se introduzido entre 48 horas e quatro semanas após o parto. F – Categoria 4 para colocação de DIU de cobre em casos de DIP atual, cervicite purulenta, clamí- dia ou gonorreia. G – Em quaisquer casos, inclusive DIP atual, o DIU de cobre é categoria 2, se o caso for continua- ção do método (usuária desenvolveu a condição durante sua utilização), ou se forem outras IST que não as listadas na letra. Notas: * Anticoncepcionais com dose menor ou igual a 35 mcg de etinilestradiol. ** Diafragma, preservativo vaginal, peniano e espermicida. *** anticonvulsivantes: fenitoína, carbamazepina, topiramato, oxcarbazepina, barbitúricos, primidona. Não entra nessa lista o ácido valproico. 27 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Planejamento Sexual e Reprodutivo Fluxograma 1: Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez – auxílio à concepção Acolhimento com escuta qualificada, observando interesse em preconcepção. Encaminhar ao serviço especializado para Reprodução Assistida Enfermeiro (a)/Medico(a) Se houver dificuldade para acesso ao serviço de referência, encaminhar usuários para consulta médica, para iniciar a abordagem do casal infértil Se quiserem orientações sobre adoção: Informar que qualquer pessoa com mais de 18 anos pode adotar, independentemente do estado civil. Para quem optar pela adoção, orientar sobreo Cadastro Nacional de adoção a ser feito em qualquer Vara da Infância e Juventude ou no fórum mais próximo. Consulta de enfermagem com orientação e avaliação para a preconcepção, observando a presença das seguintes situações: Quando não apresentar as situações: O Enfermeiro deverá: Suspender quaisquer métodos anticoncepcionais em uso e avaliar a prática sexual do casal (frequência das relações sexuais, prática de sexo vaginal com ejaculação na vagina, uso de lubrificantes e de duchas após a relação sexual) Mulher com menos de 30 anos, mais de dois anos de vida sexual ativa, sem anticoncepção; Mulher com 30 a 39 anos e mais de um ano de vida sexual ativa, sem anticoncepção Mulher com 40 a 49 anos, mais de seis meses de vida sexual ativa, sem anticoncepção; Cônjuges em vida sexual ativa, sem uso de anticonceptivos, e que possuem fator impeditivo de concepção (obstrução tubária bilateral, amenorreia prolongada, azoospermia etc.) independentemente do tempo de união; Ocorrência de duas ou mais interrupções 28 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Durante a consulta de enfermagem: • Anamnese (Histórico de enfermagem e exame físico); • Diagnóstico de enfermagem; Plano de cuidados; resultados de Enfermagem; Avaliação; • Orientação nutricional para diminuição do índice de massa corporal para mulheres com sobrepeso e obesidade e estímulo a hábitos saudáveis; • Orientação quanto ao uso de medicamentos que possam ser teratogênicos; • Avaliação das condições de trabalho, visando os riscos nos casos de exposição a tóxicos ambientais; • Ensinar a calcular o período ovulatório do ciclo e registro sistemático das menstruações; • Estimular para que o intervalo entre as gestações seja de no mínimo de dois anos; • Administração preventiva de ácido fólico (400ug ou 0,4 mg, VO/dia, pelo menos 30 dias antes da concepção); Mulheres com história de distúrbio de tubo neural devem usar dose diária de 4mg, iniciadas pelo menos 30 dias antes da concepção; • Oferecer a realização do teste anti-HIV para o casal. Para outras IST, ofertar tratamento sindrômico; • Investigação para toxoplasmose, HIV, sífilis e rubéola, hepatite B e hepatite C (prover a imunização prévia à gestação); • Realização de colpocitologia oncótica, de acordo com o protocolo vigente; • Bom controle das condições clínicas preexistentes, como o diabetes, hipertensão arterial, epilepsia e HIV/aids (acompanhamento para prevenção de transmissão vertical); • Em pessoas vivendo com HIV esteja recomenda-se que estejam em uso de TARV com boa adesão e apresente Carga Viral-HIV indetectável por no mínimo seis meses para, então, indicar relação sexual sem preservativo masculino ou feminino como primeira opção para concepção. (encaminhá-las para serviços especializados de referência). Fluxograma 2: Escolha do método anticoncepcional ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA Situação 2 A mulher, o homem ou o casal manifesta o desejo de interromper uso da anticoncepção Orientações e abordagem durante a consulta de enfermagem construindo vínculo para reavaliação do uso do método escolhido. “Volte quando quiser.” Encoraje a mulher, o homem ou o casal que se sinta à vontade para retornar quando quiser – por exemplo, caso tenha problemas, dúvidas ou queira usar outro método; caso ela tenha alguma alteração na saúde; ou se a mulher achar que pode estar grávida; Explicar que o uso métodos contraceptivos não protegem contra IST/HIV/AIDS abordando a necessidade da proteção pelos preservativos; Situação 3 A mulher, o homem ou o casal manifesta o não desejo ou a não demanda em iniciar uso de anticoncepção. Abordagem sobre direitos sexuais e reprodutivos Importante: Priorizar a decisão da mulher de iniciar ou não o uso do método anticoncepcional (não apenas no início da vida sexual). Considerar que, muitas vezes, a escolha do método por parte da mulher, homem ou casal é resultado dos processos sociais e históricos permeados de sensações, emoções, recordações e fantasias vividas por eles. Situação 1 A mulher, o homem ou o casal manifesta o desejo de iniciar uso de anticoncepção Avaliação clínica pelo Enfermeiro(a) Escolha da mulher, do homem ou casal do método contraceptivo; Uso dos critérios de elegibilidade dos métodos contraceptivos; Oferta do Método Contraceptivo 29 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Fluxograma 3: Anticoncepção ORAL COMBINADA (AOC) e MINIPÍLULA Acolhimento com escuta qualificada, observando interesse em anticoncepção Quando Indicar? Para toda e qualquer mulher, independentemente se adolescente, adulta ou no climatério, que preencha os critérios de elegibilidade para anticoncepção com AOC ou minipílula; A anticoncepção oral pode ser fornecida à mulher em qualquer momento. Não necessita realizar colpocitologia, exame de mamas ou pélvico para iniciar o uso; Aquelas vivendo com o HIV/aids ou estejam em terapia antirretroviral (ARV) podem utilizar os AOC com segurança. Incentive-as a também utilizarem preservativos (dupla proteção). Quando Começar? Se está mudando de método não hormonal: a qualquer momento do mês. Se em uso do DIU: iniciar imediatamente após retirada. Utilizar método de apoio por sete dias; Mudança de método hormonal: imediatamente. Se estiver mudando de injetáveis, poderá iniciar quando a injeção de repetição já tiver sido dada; Ausência de menstruação (não relacionada ao parto): se não grávida, a qualquer momento. Uso de método de apoio por sete dias; Após uso de ACE (anticoncepção de emergência): tomar ou reiniciar uso no dia em que parar de tomar a ACE. Uso de método de apoio por 7 dias. Se após gestação: Amamentando de forma exclusiva ou não, com mais de seis semanas do parto: iniciar a minipílula a qualquer momento se há certeza razoável de que não está grávida. Método de apoio por sete dias. Recomenda-se que os AOCs não sejam usados em mulheres nos primeiros seis meses do pós-parto que estejam amamentando, avaliar critérios de elegibilidade em cada pessoa. Após aborto (espontâneo ou não): imediatamente. Se iniciar nos sete dias depois de aborto, não necessita de método de apoio. Se mais que sete dias, iniciar desde que haja certeza razoável de que a mulher não está grávida; Não amamentando: 1) para início de AOC: pode iniciar o uso de AOC em qualquer momento após o 21º dia do pós-parto, desde que com certeza razoável de que não está grávida; 2) Para início de minipílula: se menos de quatro semanas do parto, começar a qualquer momento (sem necessidade de método de apoio) – não é um método muito eficaz para mulheres que não estão amamentando Como Utilizar? AOC: iniciar preferencialmente entre o 1º e o 5º dia do ciclo menstrual. Manter o intervalo de sete dias entre as cartelas, no caso do AOC monofásico. Minipílula: ingerir 1 comprimido ao dia, sempre no mesmo horário, sem intervalo entre as cartelas. Quais os efeitos colaterais/adversos mais comuns? Alterações da menstruação, náuseas ou tonturas, alterações do peso (AOC), alterações de humor ou no desejo sexual, acne (AOC), cefaleia comum (AOC), enxaqueca, sensibilidade dos seios, dor aguda na parte inferior do abdômen (minipílula) etc. Consulta de enfermagem com orientação e avaliação para uso de AOC e minipílula de acordo com os critérios de Elegibilidade O que orientar? A eficácia do método depende da usuária; Não protege contra Infecções sexualmente transmissíveis (IST); AOC: tomar uma dose diariamente, se possível sempre no mesmo horário. Iniciar nova cartela no dia certo. Iniciar o AOC no meio do ciclo menstrual não é contraindicado, mas pode provocar alterações menstruais naquele ciclo; Minipílula: tomar uma dose diariamente, sempre no mesmo horário, sem interrupções. É um método com boa eficácia se associado à amamentação. O que fazer nos casos de esquecer de tomar o AOC? Tomar umapílula assim que se notar o esquecimento dela. Esqueceu uma, ou duas pílulas, ou atrasou o início da nova cartela em um ou dois dias? Tomar uma pílula de imediato e tomar a pílula seguinte no horário regular. Nesses casos, o risco de gravidez é muito baixo. Esqueceu de tomar três ou mais pílulas? Tomar uma pílula de imediato e utilizar outro método contraceptivo de apoio por sete dias. Caso a usuária tenha feito sexo nos últimos cinco dias, avaliar necessidade de uso do anticoncepcional de emergência. Se o esquecimento tiver ocorrido na 3ª semana da cartela, iniciar nova cartela após sete dias. Vômitos ou diarreia? Se vomitar nas primeiras duas horas após tomar o AOC, pode tomar outra pílula assim que possível. Continuar tomando as pílulas normalmente. 30 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Como descartar razoavelmente a possibilidade de uma gravidez? 1 – História clínica com uso da ferramenta Check list para descartar gestação (ANEXO 1) 2 – Exame físico com sinais de probabilidade de gravidez (sinal de Goodell, Hegar, Jacquemier ou Chadwick, Kluge, entre outros); 3 – Teste de gravidez Os critérios acima não conseguem descartar totalmente uma gestação, por isso pode ser necessária a associação a depender do julgamento clínico profissional. Fluxograma 4: Anticoncepção Injetável (AI) trimestral e mensal Acolhimento com escuta qualificada, observando interesse em anticoncepção Quando Indicar? Para toda e qualquer mulher, independentemente se adolescente ou adulta, que preencha os critérios de elegibilidade para anticoncepção com o AI de escolha. Não necessita realizar colpocitologia, exame de mamas ou pélvico para iniciar o uso. Aquelas que vivem com HIV/aids ou estejam em terapia antirretroviral (ARV) podem utilizar os AIs com segurança. Incentive-as a utilizarem preservativos juntamente com os injetáveis. Quais os efeitos colaterais/adversos mais comuns? Alterações da menstruação, alterações do peso (AI mensal), alterações de humor ou no desejo sexual (AI trimestral), cefaleia comum, enxaqueca, sensibilidade dos seios (AI mensal) etc Se após gestação: Amamentando de forma exclusiva para AI trimestral: se não houve retorno da menstruação, iniciar a qualquer momento se há certeza razoável de que não está grávida. Método de apoio por 7 dias. Amamentando de forma exclusiva para AI mensal: atrase a primeira injeção até completar seis semanas depois do parto ou quando o leite não for mais o alimento principal do bebê – o que ocorrer primeiro. Após aborto (espontâneo ou não): imediatamente. Se mais que sete dias, iniciar desde que haja certeza razoável de que não está grávida (método de apoio por sete dias) Continua Consulta de enfermagem com orientação e avaliação para uso de AI No caso do AI trimestral: independentemente do atraso, ela deve retornar para a próxima injeção. Se o atraso foi maior do que duas semanas, ela deve abster-se de fazer sexo ou utilizar método de apoio até que receba uma injeção. Poderá tomar pílulas de AHE se o atraso foi maior do que duas semanas e ela tenha feito sexo desprotegido nos últimos cinco dias. Se o atraso for de mais de duas semanas, poderá receber a injeção seguinte se: houver certeza que não está grávida; ou se ela estiver em amamentação de forma exclusiva ou quase e deu à luz há menos de seis meses. Ela precisará de método de apoio nos primeiros sete dias após a injeção. Se a usuária estiver mais que duas semanas atrasada e não atender aos critérios citados, medidas adicionais (como o teste rápido para gravidez) poderão ser tomadas para que se tenha certeza razoável de que ela não está grávida. No caso do AI mensal: se houver menos de sete dias em atraso, realizar a próxima aplicação sem necessidade de testes, avaliação ou método de apoio. Se atrasar mais de sete dias, poderá receber a injeção seguinte se: houver certeza que não está grávida. Ela precisará de método de apoio nos primeiros sete dias após a injeção. Se a usuária estiver mais que sete dias atrasada e não atender aos critérios acima, medidas adicionais (como o teste rápido para gravidez) poderão ser tomadas para que se tenha certeza razoável de que ela não está grávida. O que orientar? Para maior eficácia, é importante aplicar no intervalo correto. No caso do AI trimestral, o retorno à fertilidade é gradual, mas pode apresentar alguma demora. Não protege contra infecções Quando começar? A qualquer momento, se houver certeza razoável de que não está grávida. Utilizar método de apoio por sete dias Como utilizar? Se trimestral, a cada três meses. Se mensal, a cada quatro semanas (30 dias); O AI trimestral pode ser adiantado ou atrasado em até duas semanas; o AI mensal pode ser adiantado ou atrasado em até 7 dias. 31 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Se após gestação: Não amamentando: 1) para AI trimestral, se menos de quatro semanas, iniciar a qualquer momento (sem necessidade de método de apoio); 2) para AI mensal, se menos de quatro semanas do parto, iniciar a qualquer momento a partir do 21º dia do parto; 3) para ambos AI, se mais que quatro semanas do parto, iniciar a qualquer momento desde que com certeza razoável de que não está grávida. Se a menstruação tiver retornado, começar tal como mulheres que apresentam ciclos menstruais Como descartar razoavelmente a possibilidade de uma gravidez? 1 – História clínica com uso da ferramenta Check list para descartar gestação (ANEXO 1) 2 – Exame físico com sinais de probabilidade de gravidez (sinal de Goodell, Hegar, Jacquemier ou Chadwick, Kluge, entre outros); 3 – Teste de gravidez Os critérios acima não conseguem descartar totalmente uma gestação, por isso pode ser necessária a associação a depender do julgamento clínico profissional. Fluxograma 5: Anticoncepção de Emergência (AE) Acolhimento com escuta qualificada, observando interesse em anticoncepção Consulta de enfermagem com orientação e avaliação para uso de AE O método, também conhecido por “pílula do dia seguinte”, ou ainda como “anticoncepção pós-coital”, utiliza compostos hormonais concentrados e atua por curto período de tempo nos dias seguintes da relação sexual. Atentar a situações oportunas para uso de contracepção de emergência (relação desprotegida nos últimos cinco dias e ocorrência de violência sexual). A AE não deve ser usada de forma planejada, previamente programada, ou substituir método anticonceptivo como rotina. Não existe qualquer sustentação científica para afirmar ou fazer suspeitar que a AE seja método que resulte em aborto, nem mesmo em percentual pequeno de casos. As pesquisas asseguram que os mecanismos de ação da AE evitam ou retardam a ovulação, ou impedem a migração sustentada dos espermatozoides. Não há encontro entre os gametas masculino e feminino. Assim sendo, não ocorre a fecundação. AE não oferece qualquer proteção contra as Infecções sexualmente transmissíveis (IST) ou contra o vírus da imunodeficiência humana (HIV). O Dispositivo Intrauterino segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), pode ser usado como método contraceptivo de emergência que pode fornecer às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas (5 dias) da relação sexual. Quando Indicar? são reservadas para situações especiais e excepcionais. O objetivo da AE é prevenir a gravidez inoportuna ou indesejada após relação sexual sem uso de método anticonceptivo, por razão de violência sexual, falha conhecida ou presumida do método em uso de rotina, ou uso inadequado do anticonceptivo. Entre as falhas dos anticonceptivos, podem-se citar rompimento do preservativo, algo relativamente comum, ou deslocamento do diafragma, esquecimento prolongado do anticonceptivo oral, atraso na data do injetável mensal, cálculo incorreto do período fértil,erro no período de abstinência e se DIU fora do lugar são algumas circunstâncias que levam ao uso inadequado do método e expõem ao risco de gravidez Como Utilizar? Há duas formas atuais aceitáveis de oferecer a AE. O primeiro é o Método de Yuzpe; consiste na administração de pílulas anticoncepcionais combinadas, compostas de um estrogênio e um progestágeno sintéticos, administradas até cinco dias após a relação sexual desprotegida. A associação mais estudada, recomendada pela Organização Mundial da Saúde, é a que contém etinilestradiol e levonorgestrel. Para finalidade de AE, é necessária a dose total de 0,2mg de etinilestradiol e 1mg de levonorgestrel, divididas em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas. Existem no mercado, AHOC com 0,05mg de etinilestradiol e 0,25mg de levonorgestrel por comprimido. Nesse caso, utilizam-se 2 comprimidos a cada 12 horas. Nas apresentações comerciais de AHOC com 0,03mg de etinilestradiol e 0,15mg de levonorgestrel por comprimido, devem ser administrados 4 comprimidos a cada 12 horas. A segunda forma de realizar a AE é com o uso exclusivo de progestágeno, o levonorgestrel, na dose total de 1,5mg. Nas apresentações comerciais com 0,75mg de levonorgestrel por comprimido, a AE pode ser feita com a administração de 1 comprimido de 0,75mg a cada 12 horas ou, preferentemente, com 2 comprimidos de 0,75mg juntos, em dose única. Algumas preparações comerciais disponibilizam o levonorgestrel na dose de 1,5mg por comprimido. Nesse caso, utiliza-se 1 comprimido de 1,5mg em dose única. Iniciar de preferência nas primeiras 72 horas. Limite de 05 dias. Caso haja vômitos até uma hora após a ingestão dos comprimidos, repetir a dose após uso de um antiemético e de se alimentar. O que orientar? Recomenda-se utilizar a AE até o 5° dia da relação sexual desprotegida, o uso repetitivo ou frequente da AE compromete sua eficácia ao longo do tempo, que será sempre menor do que aquela obtida com o uso regular do método anticonceptivo de rotina no mesmo período. Não evita ISTs. Fonte : BRASIL, 2016; OMS, 2018. 32 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Fluxograma 6: Esterilização Masculina e Feminina Acolhimento com escuta qualificada, observando o interesse no método definitivo Consulta de enfermagem com orientação e avaliação para Vasectomia e laqueadura tubária Efeitos colaterais/adversos: Complicações Infecção e sangramento no local da incisão; Infecção ou sangramento intra-abdominal; Lesão de órgãos pélvicos ou abdominais; Reação alérgica ao anestésico; Embolia pulmonar. Após Cirurgia Esterilização Feminina: Se sinais de infecção (dor, calor e vermelhidão) e Febre, procurar a unidade de saúde de referência. Retornar a unidade de saúde para acompanhamento de rotina para cuidados de saúde da mulher. Informar sobre risco de gravidez ectópica e orientar a mulher procurar imediatamente o serviço de saúde, havendo qualquer sinal suspeito de gravidez Esterilização masculina (vasectomia) Após a cirurgia usar preservativo ou outro método anticoncepcional eficaz durante as próximas 20 ejaculações ou por 3 meses após o procedimento; Orientar a realização do espermograma após 3 meses ou após 20 ejaculações. Liberar atividade sexual sem outra proteção anticoncepcional, somente quando espermograma não indicar presença de espermatozoides conforme protocolos nacionais e institucionais. Quando Indicar? Para realizar a esterilização masculina e feminina e importante seguir os critérios da Lei Nª 9.623/96 do Planejamento Familiar, Alterada pela Lei nº 14.443/22. Homem ou mulher com capacidade civil plena que tenha: Idade maior que 21 (vinte um) anos ou, pelo menos, 02 (dois) filhos vivos; Não há necessidade do consentimento do cônjuge para realização da esterilização; possibilita a realização da laqueadura já durante o parto (normal ou cesariana), desde que a solicitante manifeste seu interesse ao menos 60 dias antes, e haja condições médicas adequadas para o procedimento, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, inclusive aconselhamento por equipe multidisciplinar, com vistas a desencorajar a esterilização precoce conforme fluxo da rede de saúde. Encaminhar para Cirurgia conforme a rede de saúde do município. Como orientar: Orientar e disponibilizar outros métodos contraceptivos (incluindo dispositivos de longa duração) antes da opção definitiva. Fornecer informações claras e objetivas para a tomada de decisão que procure o serviço de planejamento reprodutivo. Orientar sobre o procedimento e riscos, fornecer instruções pré e pós-operatórios, tipos de anestesia, tempo de recuperação, possibilidades de mudança no padrão menstrual, efeitos colaterais, dificuldade de reversibilidade do método de esterilização. Solicitar exames pré-cirúrgicos conforme protocolos institucionais Informar que os métodos definitivos não protegem contra IST/ HIV/AIDS abordando a necessidade da dupla proteção; Fonte : BRASIL, 2016; BRASIL, 2022. 33 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Fluxograma 7: Preservativo Masculino e Feminino Acolhimento com escuta qualificada, observando o interesse em anticoncepção Quando Indicar? Qualquer homem ou mulher pode fazer uso, com segurança, de preservativos, exceto as pessoas com reação alérgica aguda à borracha de látex; A qualquer momento quando o(a) usuário(a) quiser. Efeitos colaterais/adversos: Complicações Alergia ou Irritação (coceira, vermelhidão, erupção e/ou inchaço) na genitália, virilha ou coxas durante, ou após o uso de preservativos. Sugira tentar outras marcas de camisinhas, ou que não contenha látex em sua composição. Avaliar necessidade de tratamento dos efeitos adversos. Consulta de enfermagem com orientação para o uso do preservativo. Importante Os profissionais de saúde devem promover, apoiar e ampliar o acesso aos serviços de saúde e aos insumos de prevenção, especialmente aos preservativos. As Unidades de Saúde devem garantir o acesso às informações e orientar o uso de preservativos por meio de atividades educativas em diversos espaços, como atendimento individual, atividades em grupo, atividades extramuros, sala de espera e visita domiciliar. Além disso, é importante incluir o tema do uso do preservativo em trabalhos com grupos de mulheres, grupos de mães e planejamento reprodutivo, reforçando a possibilidade de dupla proteção contra a gravidez e as IST/HIV. Como orientar: Não têm efeitos colaterais hormonais, Orientar ao uso correto do preservativo; Orientar que o preservativo ajuda a proteger tanto da gravidez quando as ISTs, inclusive o HIV; Orientar sobre quando o preservativo romper, escorregar, ou sair da genitália o uso do AE para prevenir a gravidez; Orientar o uso de lubrificante a base de água para diminuir o risco de ruptura do preservativo. Realizar o acompanhamento do(a) usuário(a) sobre a satisfação e adaptação ao uso do método. Como descartar razoavelmente a possibilidade de uma gravidez? 1 – História clínica com uso da ferramenta Check list para descartar gestação (ANEXO 1) 2 – Exame físico com sinais de probabilidade de gravidez (sinal de Goodell, Hegar, Jacquemier ou Chadwick, Kluge, entre outros); 3 – Teste de gravidez Os critérios acima não conseguem descartar totalmente uma gestação, por isso pode ser necessária a associação a depender do julgamento clínico profissional. Fonte : BRASIL, 2016 34 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Fluxograma 8: Implante Subdérmico Acolhimento com escuta qualificada, observando interesse em anticoncepção Quando Indicar? Para toda e qualquer mulher, se adolescente ou adulta, que preencha os critérios de elegibilidade para o Implante Subdérmico de Etonogestrel. Quais os efeitos colaterais/adversos mais comuns? Alterações do padrão menstrual,cefaleia, sensibilidade nos seios, dores abdominais, mudança de humor e náusea que podem cessar no primeiro ano. Consulta de enfermagem com orientação e avaliação para inserção do Implante Subdérmico. O que orientar? Possui alta eficácia de 99,9%. Proteção de longo prazo contra gravidez (03 anos de acordo com o fabricante). A mulher retorna rapidamente à fertilidade quando retirado o implante. Não protege contra Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). Esclarecer sobre os eventos adversos (possível aumento do fluxo menstrual, pode haver ausência de menstruação ou menstruação irregular, aumento do peso, sensibilidade mamária, cefaleia, acne). Orientar sobre os sinais de alarme (dor, calor, rubor no local da inserção, elevação da pressão arterial persistente). Retornar a Unidade de Básica de Saúde onde foi realizado o procedimento em caso de sinais de alarme. Realizar as consultas de retorno conforme seguimento. Contraindicação - Mulheres Com: Distúrbio tromboembólico venoso ativo. Presença ou história de tumor hepático (benigno ou maligno) Presença ou história de doença hepática grave, enquanto os valores dos testes de função hepática não retornarem ao normal. Presença ou suspeita de malignidades sensíveis a esteroide sexual. Sangramento vaginal aumentado não diagnosticado. Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer componente do implante. Quando colocar? Deve ser inserido entre o 1º e o 5º dia do ciclo menstrual. Se estiver a mais de 5 dias após o início de sua menstruação, ela pode colocar os implantes a qualquer momento caso haja certeza razoável de que ela não está grávida. Ela precisará de um método de apoio nos primeiros 7 dias após a colocação. Se ela estiver mudando de um método contraceptivo hormonal, ela poderá colocar os implantes imediatamente após o término do uso do método ou após a sua pausa. Uma mulher pode começar a utilizar implantes a qualquer momento em que desejar caso haja razoável certeza de que não está grávida. Para se ter essa certeza razoável, utilize a Lista de Verificação de Gravidez. Pós-Parto: Fazer a inserção após 4 semanas do parto. Pós- Aborto: inserir o implante a qualquer momento após aborto com uso de método de barreira por 7 dias. Como descartar razoavelmente a possibilidade de uma gravidez? 1 – História clínica com uso da ferramenta Check list para descartar gestação (ANEXO 1) 2 – Exame físico com sinais de probabilidade de gravidez (sinal de Goodell, Hegar, Jacquemier ou Chadwick, Kluge, entre outros); 3 – Teste de gravidez Os critérios acima não conseguem descartar totalmente uma gestação, por isso pode ser necessária a associação a depender do julgamento clínico profissional. Fonte: fonte: Adaptado Brasil 2021; OMS, 2018. O Enfermeiro possui competências técnicas, e poderá adquirir habilidades, se for capacitado, para a inserção e remoção de implantes subdérmico, dentre eles o Implanon conforme parecer do COFEN Nº 277/2017. 35 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Fluxograma 9: Dispositivo intrauterino – DIU TCu-380-A Acolhimento com escuta qualificada, observando o interesse no método 4 - Efeitos colaterais/adversos e complicações: Alterações da menstruação, dor aguda na parte inferior do abdômen, cólicas e dor, possibilidade de anemia, possibilidade de perfuração uterina etc. 5 – Se após gestação: Logo após o parto: a qualquer momento até 48 horas depois de dar à luz (exigirá um profissional com treinamento específico em inserção pós-parto). Se já se passaram mais de 48 horas após o parto, retarde a inserção do DIU por quatro semanas ou mais. Após quatro semanas do parto: ela poderá colocar o DIU a qualquer momento desde que haja certeza razoável de que não está grávida. Após aborto (espontâneo ou não): imediatamente se houver certeza razoável de que não está grávida e não houver infecção. Não há necessidade de um método de apoio. Se houver infecção, trate-a ou encaminhe a usuária e ajude-a a escolher outro método. Se ela ainda quiser colocar o DIU, ele poderá ser inserido após a infecção ter desaparecido completamente. Importante: manter método de apoio em todas as situações acima mencionadas até a primeira revisão do DIU com 45 dias. Consulta de enfermagem com orientação para o uso do DIU de Cobre 1 - Quando indicar? Para toda e qualquer mulher, adolescente ou adulta, que preencha os critérios de elegibilidade para anticoncepção o DIU de cobre. Mulheres que tenham risco de contrair ou estejam vivendo com o HIV assintomáticas ou estágios iniciais da doença (estágio 1 e 2), podem colocar o DIU com segurança (BRASIL, 2022). 2 – O que orientar? Possui alta eficácia; Proteção de longo prazo contra gravidez; A mulher retorna rapidamente à fertilidade quando retirado o dispositivo; Não protege contra Infecções sexualmente transmissíveis (IST); Esclarecer sobre os eventos adversos (ocorrência de cólicas, possível aumento do fluxo menstrual; sangramentos de Escapes e aumento da secreção vaginal após inserção do DIU) Orientar sobre os sinais de alarme (não sentir o fio, atraso menstrual de duas ou mais semanas, dor intensa no baixo ventre, febre superior a 38˚C e aumento significativo do fluxo menstrual) Retornar a Unidade de Saúde em caso de sinais de alarme; Realizar as consultas de retorno conforme seguimento 3 – Quando colocar? (em qualquer momento do ciclo menstrual) Se está mudando de outro método: a qualquer momento se estiver usando o outro método de forma consistente e correta, (assegurar-se de haver certeza razoável de que não está grávida). Se a mulher não estiver em uso de algum método contraceptivo: certificar a não possibilidade de gravidez, avaliar o adiamento da inserção com o uso de um método contraceptivo de apoio de forma correta e consistente. Se em abstinência sexual com mais de 15 dias: a qualquer momento desde que certifique a não possibilidade de gravidez. Se a mulher em amenorreia e em aleitamento materno: orientar o uso de um método contraceptivo de forma correta e consistente da escolha da pessoa e reagendar inserção do DIU. Importante: manter método de apoio em todas as situações acima mencionadas até a primeira revisão do DIU com 45 dias. Importante Priorizar a decisão da mulher solicitando a autorização para inserção do DIU de Cobre Tcu 380-A através do termo de Consentimento informado para inserção do DIU; Preencher corretamente os dados da mulher e do procedimento no cartão do DIU como documento obrigatório nas consultas subsequentes; Realizar busca ativa das mulheres que não comparecerem às consultas de retornos subsequentes. As usuárias de DIU devem ser reavaliadas sempre que surgirem sintomas adversos, como dor pélvica ou corrimento, na unidade básica (monitorização para doença inflamatória pélvica). Deve-se realizar consultas clínica de revisão do DIU com 45 dias, 3 meses, 6 meses e anualmente. Exames complementares (USG, hemograma, dentre outros) podem ser solicitados de forma criteriosas a depender dos eventos adversos (fio ausente, fio aumentado) e efeitos colaterais do método. 36 PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ÊNFASE NA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Como descartar razoavelmente a possibilidade de uma gravidez? 1 – História clínica com uso da ferramenta Check list para descartar gestação (ANEXO 1) 2 – Exame físico com sinais de probabilidade de gravidez (sinal de Goodell, Hegar, Jacquemier ou Chadwick, Kluge, entre outros); 3 – Teste de gravidez Os critérios acima não conseguem descartar totalmente uma gestação, por isso pode ser necessária a associação a depender do julgamento clínico profissional. Fonte: Adaptado Brasil, 2016 Fluxograma 10: Dispositivo intrauterino Hormonal ( Kyleena®; Mirena®) Acolhimento com escuta qualificada, observando o interesse no método Consulta de enfermagem com orientação para o uso do preservativo 1 - Quando indicar? Para toda
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