Aula 2 - Apendicite Aguda e Cirurgia Bariatrica

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Apendicite Aguda e Cirurgia Bariatrica 
Apendicite Aguda: 
Introducao: 
Apendicite aguda é quando ocorre inflamação apêndice vermiforme e é 
causado por uma obstrução repentina de sua luz. 
Possui discreto predomínio no sexo masculino e é mais comum entre os 10 
e 30 anos de idade. É a emergência cirúrgica mais comum e utilizar 
precocemente da via cirúrgica melhora os resultados. 
Fisiopatologia: 
A apendicite é desencadeada por uma obstrução do lúmen do apêndice, 
usualmente por um fecalito (mas diversas outras causas obstrutivas podem 
ocorrer). 
A obstrução do apêndice funciona como “em alça fechada”. Há 
sobredistensão, espessamento e edema do apêndice, com intensa 
inflamação, e posterior isquemia e perfuração. 
O lúmen obstruído favorece o crescimento bacteriano (especialmente E. 
coli e B. fragilis) e a secreção da mucosa favorece pressão sobre a luz. 
Inclusive é a distensão da luz que promove a dor visceral (protopática - 
estimulação das terminações nervosas aferentes do intestino delgado que 
possuem a mesma origem) que o paciente refere como dor periumbilical ou 
visceral mal-definida. Somente quando a inflamação ultrapassa a serosa e 
entra em contato com o peritônio parietal que ocorre estimulação da 
inervação aferente parietal. É nesse momento que o padrão da dor é 
mudado, algo característico da apendicite aguda, para uma dor localizada 
(epicrítica - contato do apêndice com o peritônio parietal) na fossa ilíaca 
direita de forte intensidade, podendo se correlacionar dor à descompressão 
brusca (sinal de Blumberg), indicando assim uma peritonite associada. 
O aumento de pressão luminal compromete o retorno venoso e o 
suprimento arterial, o que resulta em isquemia e pode evoluir para necrose 
e perfuração, normalmente caso não ocorra intervenção cirúrgica nas 
primeiras 48h. O omento e o intestino delgado podem bloquear a 
perfuração e, nessa situação, é formado um abscesso localizado. De forma 
menos comum, a perfuração pode ser livre na cavidade peritoneal e sua 
consequência é a formação de diversos abscessos intraperitoneais, e 
posterior choque séptico. 
Fases da Apendicite: 
A classificação é dividida em fases (0 – 4). A fase 0 representa o apêndice 
normal, I condiz a um apêndice hiperemiado e edemaciado, II confere ao 
apêndice dotado de exsudato fibrinoso, III apêndice com abscesso e 
necrose e IV em um estado de apendicite perfurada. Sendo estas fases 
divididas em não-complicada (casos I e II) e apendicite complicada (casos 
III e IV). 
Quadro Clinico: 
A clínica inicial se caracteriza por dor abdominal, difusa, mal caracterizada 
e inespecífica, de caráter visceral e que vem acompanhada, na sequência, 
de náuseas, vômitos e hiporexia. Aparecem ainda sinais infecciosos 
sistêmicos, como febre, e, ao laboratório, leucocitose com desvio à 
esquerda. 
O avançar do quadro se revela numa dor de caráter parietal, migrada para a 
fossa ilíaca direita, bem localizada e caracterizada, com sinais locais de 
peritonite na fossa ilíaca direita, ao exame físico. 
No caso de perfuração o paciente pode apresentar duas apresentações 
clínicas: 
o Perfuração bloqueada: é quando um abscesso é formado. O paciente 
queixa-se de desconforto em fossa ilíaca direita e pode haver presença de 
plastrão (massa palpável) 
o Perfuração livre: dor de grande intensidade e com aspecto difuso. 
Abdome em tábua (rigidez generalizada) e temperatura maior que 39 graus. 
Pode evoluir para sepse. 
Diagnostico e Exames Complementares: 
Num quadro clínico típico, o diagnóstico da apendicite é clínico. 
O Escore de Alvarado é útil naqueles pacientes com dúvidas de conduta, 
por quadro clínico ainda atípico, por exemplo. Ele funciona pontuando 
justamente os dados de uma história típica de apendicite e da avaliação 
laboratorial. 
O Alvarado alto >7 fala muito a favor de apendicite, e o paciente deve ser 
operado, sem necessidade de exames complementares. O Alvarado <3 fala 
muito contra a apendicite, e deve-se considerar outro diagnóstico 
diferencial, ou submeter o paciente a uma reavaliação seriada. O Alvarado 
intermediário, 4, 5 ou 6, é o da dúvida. É justamente aqui que o Alvarado o 
orienta a solicitar um exame de imagem. 
Em relação aos exames laboratoriais, existe presença de leucocitose forma 
moderada (10 mil a 15 mil células/mm3), com neutrofilia e desvio à 
esquerda. Quando ocorre gangrena e perfuração, a contagem de células 
pode ser superior a 20 mil células. Como dito anteriormente, caso a ponta 
do apêndice estiver próxima a bexiga e ureter, ocorre hematúria e/ou piúria. 
A radiografia simples do abdome, apesar de possuir uso comum, possui 
utilização recorrente injustificada. Menos de 15% dos pacientes com 
apendicite aguda irão apresentar fecalito calcificado em fossa ilíaca direita. 
Esse exame pode ser útil para excluir diagnóstico de litíase urinária, úlcera 
perfurada e obstrução de intestino delgado, mas é pouco utilizado em casos 
de suspeita de apendicite aguda. 
Pode ser utilizado um USG de abdome, um exame positivo identifica um 
apêndice dilatado, espessado, alongado, não compressível, espessamento 
da gordura periapendicular, líquido livre ao redor e com presença de um 
fecalito em seu interior. Um exame ultrassonográfico positivo é diagnóstico 
firmado de apendicite; entretanto, o exame normal tem pouco poder em 
afastar o diagnóstico de apendicite. Nesses casos, deve-se prosseguir à 
investigação com uma tomografia de abdome. 
A tomografia é o exame mais acurado para a detecção da apendicite aguda. 
As características tomográficas da apendicite englobam os mesmos 
achados da ultrassonografia: dilatação, espessamento e alongamento, não 
compressibilidade, espessamento da gordura periapendicular, líquido livre 
ao redor e fecalito. A tomografia vai além e consegue trazer, ainda, 
informações sobre complicações, coleções, abscessos e perfurações. 
Tratamento: 
Deve ser o mais precoce possível e sempre é cirúrgico. Em pacientes sem 
complicações, deve ser administrada uma quantidade pequena de solução 
cristalóide - somente o suficiente para corrigir uma diminuição de volume, 
antes de ocorrer a anestesia geral. Quando existem complicações, deve-se 
infundir grande quantidades de líquidos antes do anestésico. 
Se não houve perfuração do apêndice, antibióticos com cobertura para 
gram-negativos e anaeróbios devem ser administrados em apenas uma dose 
- previne a infecção de sítio cirúrgico. Se houve perfuração, deve-se 
administrar antimicrobianos antes e após o pós-operatório até o paciente 
ficar afebril. 
Em relação às cirurgias: pode ser tanto aberta quanto por 
videolaparoscopia, sendo essa última mais indicada em pacientes obesos e 
perfurados com bloqueio, pois diminui o tempo de internação e a dor pós-
operatória e reduz as chances de infecção de sítio cirúrgico. 
Nas cirurgias abertas, é empregada a incisão transversa do quadrante 
inferior direito (no ponto de McBurney), chamada de Davis-Rockey, ou 
incisão oblíqua, chamada de McArthur- Rockey. A preferida dos cirurgiões 
é a primeira abordagem e após a divisão do mesoapêndice e posterior 
ressecção, o coto apendicular é ligado e sepultado na parede do ceco, com 
fio de sutura absorvível. Em casos de perfuração livre associado a 
peritonite difusa, a incisão recomendada é a laparotomia. Durante a cirurgia 
a conduta é a lavagem intensa da cavidade somada à antibioticoterapia 
sistêmica. 
Na videolaparoscopia, é utilizado três trocartes - na via supraumbilical (por 
onde o orgão sai), no acesso suprapúbico e o terceiro entre os dois, porém á 
esquerda da bainha do reto do abdome. Após a ressecção, a ligadura do 
coto é realizada através do endoloop com fio inabsorvível de polipropileno. 
Aproximadamente 90% dos pacientes desenvolvem inflamação e 
possivelmente necrose do órgão nas primeiras 24 horas após o início dos 
sintomas, porém não evoluem com complicações. E são nestes casos que 
algumas equipes estão estudando a possibilidade do tratamento não 
operatório da apendicite aguda. 
Nas apendicites agudas,o tratamento não operatório é realizado com 
antibióticos endovenosos por 24 a 48 horas e completados via oral por mais 
8 a 10 dias. 
Cirurgia Bariatrica: 
Etiologia: 
A obesidade é um problema de saúde pública crescente em todo o mundo, 
ocorrendo em cerca de 20% da população mundial. Define-se obesidade 
como um estado anormal no qual ocorre excesso de gordura corporal, em 
relação à massa magra. É uma doença caracterizada pelo acúmulo de tecido 
adiposo resultante do desequilíbrio entre consumo e gasto energético. 
Estima-se que no Brasil 40% da população apresenta sobrepeso e destes 
10% têm obesidade. Acredita-se que essa doença ocorra mais no sexo 
feminino e idosos, no entanto ocorrem diferenças marcantes na prevalência 
ao se considerar o nível socioeconômico. 
Essa doença possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo fatores 
genéticos, ambientais e psicológicos. Sabe-se que existe uma forte 
predisposição genética, porém maus hábitos alimentares, como o excesso 
de alimentos calóricos, é um fator fundamental para o desenvolvimento da 
obesidade. Com isso, a origem da obesidade está no desequilíbrio entre a 
necessidade energética e a ingesta de alimentos. Esse equilíbrio é 
coordenado por uma série de mecanismos neurais e hormonais. 
A grelina, um hormônio orexígeno (que induz o apetite) produzido 
principalmente pelas células oxínticas do fundo e corpo gástrico, eleva-se 
naturalmente antes das refeições e se reduz de maneira expressiva após a 
alimentação. Atua aumentando a ingesta alimentar pela fome, além de 
reduzir o metabolismo e catabolismo das gorduras. Quando seus níveis 
estão reduzidos no período pós-prandial, ocorre uma diminuição da 
sensação de fome. 
Em alguns indivíduos obesos, essa redução pós-prandial acaba não sendo 
tão significativa quanto à observada em não obesos, o que pode ser uma 
explicação possível para o apetite exacerbado que encontramos nessa 
população. Sabemos que a redução dos níveis de grelina é obtida após 
algumas cirurgias que realizam a excisão do fundo e parte do corpo 
gástrico (gastrectomia em manga laparoscópica), fenômeno que auxilia a 
perda ponderal pós-operatória. 
A leptina, a mais famosa representante das adipocinas, tem efeito contrário 
ao da grelina; este hormônio anorexígeno é produzido pelos adipócitos 
sempre que estão abarrotados de lipídios (como no período pós-prandial). A 
leptina age no hipotálamo bloqueando a liberação do neuropeptídeo Y (o 
maior estimulante central do apetite), inibindo o apetite, e ao mesmo tempo 
estimulando a secreção de alfa-MSH (um promotor da saciedade). A leptina 
é um marcador de obesidade, ou seja, existe uma relação direta entre o peso 
do paciente e os níveis de leptina: quanto maior o peso, maiores os níveis 
do hormônio. 
O GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1) e o PYY (Peptídeo YY) são 
produzidos pelas células L neuroendócrinas da mucosa intestinal do íleo 
após a chegada do alimento, estando ambos aumentados no período pós- 
prandial, reduzindo a ingesta de alimentos. Tal resposta costuma estar 
diminuída em obesos, em especial nos com DM tipo 2 associado. 
Classificacao: 
O índice de massa corpórea é nossa referência para diagnóstico e 
classificação da obesidade. É calculado dividindo-se o peso em kg pelo 
quadrado da altura em metros. 
Indicacoes e Criterios para Cirurgia: 
Em relação ao IMC, as indicações clássicas sempre foram um IMC > 40 
kg/m2 ou > 35 kg/m2 na presença de comorbidades ocasionadas ou 
agravadas pela obesidade. Além dessas indicações que todos conhecemos, 
de acordo com o CFM, é importante que exista falência de tratamento 
clínico da obesidade por, pelo menos, dois anos. 
O paciente deve apresentar o IMC elevado (e comorbidades em faixa de 
risco) há pelo menos dois anos, além de ter realizado tratamentos 
convencionais prévios e tido insucesso ou recidiva do peso. Além disso, 
deve existir obesidade grave instalada há mais de cinco anos. Contudo, 
essas exigências não se aplicam em indivíduos com IMC > 50 kg/m2 e para 
aqueles com IMC entre 35 e 50 kg/m2 que apresentem doenças de 
evolução progressiva ou risco elevado. Pacientes com IMC a partir de 30 
até 34,9 kg/m2, portadores de DM tipo 2 refratários ao tratamento clínico, 
podem se submeter à cirurgia bariátrica como medida importante em seu 
controle metabólico. 
Para que o procedimento seja indicado é necessário: (1) parecer de dois 
endocrinologistas atestando a refratariedade ao tratamento; (2) o paciente 
deve ter menos de dez anos de história da doença; (3) o paciente deve ter 
sido acompanhado por endocrinologista por um tempo mínimo de dois 
anos. 
A faixa etária ideal para os candidatos à cirurgia bariátrica situa-se entre 18 
e 65 anos. Entre os pacientes com 16 anos completos e menores de 18 anos, 
o procedimento cirúrgico será realizado mediante indicação, somente após 
concordância dos pais (ou representantes legais); é fundamental que o 
paciente apresente consolidação das cartilagens das epífises de crescimento 
dos punhos e que um pediatra faça parte da equipe multidisciplinar. 
Indivíduos com mais de 65 anos devem ser avaliados caso a caso, e a 
indicação cirúrgica deve levar em conta o risco-benefício. 
As principais contraindicações absolutas à cirurgia bariátrica incluem 
doenças cardíacas e pulmonares em estágio terminal (risco ASA IV) e 
hipertensão porta com varizes esofagogástricas. Na resolução do CFM 
constituem precauções para a realização da cirurgia: (1) não uso de drogas 
ilícitas ou alcoolismo; (2) ausência de transtorno de humor grave, quadros 
psicóticos em atividade ou quadros demenciais; e (3) compreensão, por 
parte dos pacientes e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes 
a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da necessidade de 
acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar, em longo 
prazo. 
A cirurgia metabólica está indicada em pacientes com IMC acima de 30 
anos, que tenham menos de 10 anos de história de DM2 (de forma que o 
pâncreas ainda produza insulina) e cujo diabetes seja de difícil controle 
(insulinodependente, doses altas e controle inadequado, por exemplo.). 
Avaliacao Pre-Operatoria: 
Os candidatos à cirurgia bariátrica passam por uma avaliação 
multidisciplinar composta por cirurgião, psiquiatra/psicóloga, nutricionista, 
endocrinologista, anestesista, cardiologista e pneumologista. Uma equipe 
de enfermagem com experiência no manejo desses pacientes é também de 
importância fundamental durante os cuidados pós-operatórios imediatos. 
Tecnicas Cirurgicas: 
Antes de falarmos das técnicas cirúrgicas, é importante entender os 
mecanismos através dos quais elas promovem perda ponderal. 
• RESTRITIVO: baseia-se na redução da capacidade gástrica, limitando 
assim a quantidade final de ingesta alimentar. É obtido através de 
ressecção gástrica ou gastroplastia redutora. 
• DISABSORTIVO: baseia-se em uma redução da absorção do material 
ingerido. É obtido por desvio do trânsito para mais distal no intestino 
delgado e sua intensidade depende do tamanho do desvio. 
A cirurgia para tratamento da obesidade pode ser feita por via 
laparoscópica ou por laparotomia. Podemos dividir as técnicas em 
restritivas, ou seja, apenas reduz o tamanho do estômago; desabsortivas, 
que levam a má absorção de alimentos e desnutrição; e, por fim, as técnicas 
mistas, que promovem tanto a restrição do tamanho do estômago quanto a 
disabsorção dos alimentos. 
• TÉCNICAS RESTRITIVAS: em relação as técnicas restritivas, as 
principais são o balão gástrico, a banda gástrica ajustável e o sleeve 
gástrico. 
I. Balão gástrico: esse procedimento é feito via endoscopia, onde é 
colocado um balão com cerca de 600 ml no estômago, com isso tem-se 
uma redução da ingesta de alimentos. No entanto, esse balão só pode 
permanecer por 6 meses, além de não ter tanta eficácia na perda de 
peso. 
II. Banda gástrica ajustável: essa técnica 
pode ser realizada via aberta ou fechada. 
Nesses casos, coloca-se uma fita ao redor 
do estômago, dando-lheum formato 
semelhante a uma ampulheta. Devido ao 
rápido preenchimento da parte superior da 
fita, ocorre o sinal de saciedade. O grande 
problema dessa técnica é que essa fita 
pode erodir a parede do estômago, levando 
a complicações. 
III. Sleeve gástrico: também é conhecida como 
gastrectomia vertical ou em manga. Nesses 
casos, faz-se o grampeamento do 
estômago, isolando toda a parte da grande 
curvatura. Com isso, o volume do 
estômago fica menor, levando à saciedade 
precoce. Como se retira o fundo gástrico, 
também há redução da produção de 
grelina, hormônio que induz a fome. 
IV. Gastroplastia tipo Mason: essa técnica foi praticamente abandonada 
por promover pouca perda de peso em longo prazo. Além disso, estava 
relacionada à estenose gástrica e facilitava o consumo de dieta líquida 
hipercalórica. O procedimento consistia na confecção de um tubo 
gástrico vertical, que formava um reservatório de pequeno volume 
(aproximadamente 30 ml), sendo posicionado um anel na via de saída 
desse reservatório para retardar o esvaziamento gástrico. Também é 
conhecida como banda gástrica vertical. 
• TÉCNICAS MISTAS: apesar de terem um componente restritivo e outro 
desabsortivo, essas técnicas são predominantemente desabsortivas. As 
principais técnicas são a derivação gástrica em Y de Roux, derivação 
biliopancreática com gastrectomia horizontal e a derivação biliopancreática 
com gastrectomia vertical. 
I. Derivação gástrica em Y de Roux: esse é o tipo de cirurgia mais 
realizada no mundo para o tratamento da obesidade e também é 
conhecida como Fobi-Capela. Nessa cirurgia, é feito um grampeamento 
da pequena curvatura do estômago, excluindo o resto desse órgão. 
Após isso, realiza-se a reconstrução do trânsito com uma 
gastrojejunostomia, ou seja, entre o jejuno e a pequena bolsa de 
estômago formada. Com a técnica do Y de Roux, faz-se a transecção do 
jejuno em torno de 60 cm após o ligamento de Treitz e, então, faz-se 
uma enteroenteroanastomose, formando uma alça em Y. 
II. Derivação biliopancreática com gastrectomia horizontal: esse 
procedimento também é chamado de cirurgia de Scopinaro. Nesses 
casos, faz-se uma gastrectomia horizontal, exclui-se todo o jejuno e 
parte do íleo e cria-se uma alça intestinal comum de 50 cm. A 
reconstrução do trânsito também é feita em Y de Roux, excluindo cerca 
de 2 metros de intestino. O grande problema dessa cirurgia é que é 
muito desabsortiva, já que exclui grande parte do intestino delgado. 
Isso pode levar a altos graus de desnutrição, má absorção lipídica, além 
de complicações pós-cirúrgicas. 
III. Derivação biliopancreática com gastrectomia vertical: essa cirurgia é 
uma adaptação da anterior e também é chamada de Duodenal Switch. 
No entanto, aqui, é feito uma gastrectomia vertical com preservação do 
piloro. Mas também é feita uma anastomose entre o íleo e a primeira 
porção do duodeno, mas a alça intestinal comum é um pouco mais 
longa (de 75 a 100 cm). Devido ao fato de deixar uma alça comum 
maior do que na cirurgia de Scopinaro, os efeitos colaterais são 
menores, mas ainda existem. 
Cuidados Pos-Operatorios: 
O paciente, tendo boa evolução, recebe alta precoce e é seguido 
ambulatorialmente. Sua perda ponderal irá ocorrer ao longo de 18 a 24 
meses. 
O critério de sucesso da cirurgia é a perda de 50% do excesso de peso, 
sustentada por 2 anos. O excesso de peso é aquele que faz o paciente 
ultrapassar o IMC de 25. Portanto, o paciente tem que perder metade do 
peso que tem acima do limite da normalidade. 
Complicacoes: 
Após a recuperação com sucesso da cirurgia e das suas possíveis 
complicações, o paciente deve ser mantido sob vigilância e suplementação 
nutricional (atenção a vitaminas e oligoelementos, como vitaminas do 
complexo B, ácido fólico, cálcio, ferro e zinco), assim como vigilância e 
estímulo à manutenção de um estilo de vida, comportamento e hábitos 
saudáveis. 
Referencias Bibliograficas: 
• TOWNSEND JR, C. M. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica 
da prática cirúrgica moderna – 2 vols. 20ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2019 
• SAAD JR, R. e Cols - Tratado de Cirurgia do CBC – 3ª edição – 2022 
• SanarFlix - Cirurgia Geral (Bases do Dia a Dia da Medicina) - Apendicite 
Aguda 
• SanarFlix - Cirurgia do Aparelho Digestório (Bases do Dia a Dia da 
Medicina) - Cirurgias Bariátricas e Metabólicas 
• SuperMaterial: Obesidade 
• Apostila Cirurgia Vol 4 - MedCurso 2022 
• Resumos da Med