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IMUNOMODULAÇÃO
Prof. Dra Cristina Fajardo Diestel – cristinadiestel@nutmed.com.br
O que é Imunonutrição?
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UTILIZAÇÃO DE NUTRIENTES ESPECÍFICOS CAPAZES DE MODULAR A 
MAGNITUDE DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA. 
“Pode ser definida como a modulação da atividade do sistema imune, 
ou das consequências da ativação do sistema imune, por nutrientes ou 
itens alimentares específicos ingeridos em quantidades acima daquelas 
normalmente encontradas na dieta.” 
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Dieta Imunomoduladora
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 ASPEN 2016 (FORMULAÇÃO IMUNOMODULADORA)
Formulação contendo arginina com outros agentes, incluindo ácido
eicosapentaenóico (EPA), ácido docosahexaenóico (DHA), glutamina e
ácido nucleico (nucleotídeos).
 ESPEN SURGERY 2017 (FÓRMULA COM IMUNONUTRIENTES)
Fórmula com arginina, ácidos graxos ômega-3 e ribonucleotidos.
Objetivos da TN Imunomoduladora
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 Modulação da resposta citoquínica
 Melhora da resposta imunológica 
 Minimizar desequilíbrio oxidativo
 Garantir reparos teciduais 
 Restauração das proteínas tissulares 
 Melhorar os resultados clínicos 
 Diminuição das taxas de morbimortalidade 
Glutamina
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 AA condicionalmente essencial;
 Importante para a síntese da proteína corporal;
 Representa mais de 60% do pool de AAs totais livres;
 É sintetizada preferencialmente no tecido muscular;
 Tem como precursores o ácido glutâmico e a asparagina;
 Cerca da metade da glutamina que chega ao intestino é convertida em
alanina, que por sua vez, é captada pelo fígado e utilizada na
GLICONEOGÊNESE;
Glutamina
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 SUBSTRATO para a GLICONEOGÊNESE e UREIAGÊNESE hepáticas;
 Fonte energética de preferência para as células de proliferação 
rápida - ENTERÓCITOS e LINFÓCITOS; 
 REGULADOR do equilíbrio ácido-base, via a produção da amônia 
urinária; 
 Precursor do DEPURADOR DE RADICAIS LIVRES – GLUTATION; 
Glutamina
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 Formação de glicose através da gliconeogênese pela
conversão de glutamina do músculo para o fígado -
utilizado como combustível na cicatrização de feridas;
 Importante precursor para a síntese de ácidos nucléicos
e nucleotídeos incluindo fibroblastos e macrófagos;
 Tem um papel crucial na estimulação da resposta imune
inflamatória que ocorre no início de cicatrização da
ferida
Glutamina
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 Glutamina muscular de paciente grave é depletada
– 50 a 80% do normal 
– não há preservação da glutamina muscular 
– catabolismo proteico é 3 vezes maior que o normal 
 Os baixos níveis de glutamina muscular ocorrem em função de: 
– efluxo acelerado 
– aumento da utilização da glutamina 
Glutamina
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 Dose ideal
 0,3 – 0,57g/kg/dia  ???
 Suplementação de glutamina  queimados e trauma
Arginina
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 Aminoácido condicionalmente essencial; 
 Todos os tecidos utilizam arginina no citoplasma e
biossíntese proteica nuclear;
 Utilizada no ciclo da ureia, precursor da creatina e fornece
ornitina pela enzima arginase para a síntese de poliaminas;
 Aumenta a secreção de insulina, glucagon, catecolaminas e
GH;
 Precursora de nitritos, nitratos e do óxido nítrico (NO);
Arginina
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 Intensifica a função imune (> CD4); 
 Modula função do Linfócito T - promove maturação e ativação das células T – na 
ausência de arginina há alteração na sua replicação; 
 Diminui o estímulo a produção de citocinas; 
 Aumenta a retenção nitrogenada; 
 Protege contra a lesão de isquemia reperfusão (mantém a perfusão tecidual via 
óxido nítrico); 
 É bem absorvida no trato-digestório, produzindo níveis plasmáticos em duas horas 
após a sua administração 
Arginina
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 CICATRIZAÇÃO: 
 Melhora a cicatrização dos tecidos (eleva a síntese de
colágeno e aumenta a elasticidade);
 Intensificação nas funções mediadas pelas células T –
aumenta a fibroplasia; reduz o efeito inibidor da lesão.
 Precursora da prolina e hidroxiprolina
 Aumento na secreção de hormônio do crescimento
Arginina
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 DOSE IDEAL 
 30g/dia (aspartato de arginina) 
 17g/dia (arginina livre) 
Kirk e Blsair, 1993 
 DOSE IDEAL 
 12g/litro de solução 
 (4% do total calórico) 
Bistrian, 2003 
40% da Arginina ingerida é degradada durante a absorção 
Evitar o uso em pacientes com sepse!
Nucleotídeos
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 Unidades estruturais requeridas para a produção de DNA e RNA ; 
 Acelera velocidade de crescimento e de retenção nitrogenada - essencial como 
substrato para as vias energéticas celulares – carregador de energia química na forma 
de ATP; 
 Importante para resposta imune celular - função de regulação na resposta imune 
mediada por célula T; 
 Importante no desenvolvimento e proliferação de tecidos com rápido turnover celular; 
 Utilizadas durante período de > necessidade de nucleosídeo (como na recuperação de 
uma injúria tecidual significativa); 
 Menor suscetibilidade à infecção. 
Nucleotídeos
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 Modera infecções intestinais em neonatos (encontram-se em
grande quantidade no leite materno);
 Favorece a maturação das células intestinal - atividade
enzimática das bordas em escova;
 Atua na constituição de enzimas, como a coenzima A;
 Modera lesões hepáticas após injúria química ou cirúrgica.
Ácidos Graxos w3
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 Regulam a expressão de moléculas na superfície celular, interação célula-célula,
liberação de citocinas e suprimento energético;
 Resultam em produção de mediadores lipídicos que reduzem a agregação plaquetária,
coagulação sanguínea, quimiotaxia de leucócitos e produção de citocinas pró-
inflamatórias;
 Tem efeito sobre os receptores de membrana, transportadores e enzimas;
 Atua na tradução do sinal intracelular; 
 Diminui a inflamação sistêmica. 
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Ácidos Graxos w3
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Ácidos Graxos w3
Dietas Imunomoduladoras
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Diretrizes ESPEN 2006 - Cirurgia 
 NE com Imunomoduladores (arginina, ω-3, ac.
nucleicos, glutamina):
 5 a 7 dias antecedentes às cirurgias do TGI de grande
porte
 7 a 10 dias no pós operatório
Dietas Imunomoduladoras
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Diretrizes ASPEN/SCCM 2016 - UTI 
 Fórmulas enterais imunomoduladoras (arginina, ω-3,
nucleotídeos, glutamina):
 devem ser usadas para populações apropriadas (grande
cirurgia eletiva, TCE, trauma).
 pacientes com sepse severa - não é recomendado o uso
rotineiro
Dietas Imunomoduladoras
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Diretrizes ASPEN/SCCM 2016 - UTI 
 Pacientes em Terapia Intensiva não devem receber rotineiramente fórmulas
imunomoduladoras. Os pacientes com trauma ou TCE devem receber essas
formulações – muito baixo nível de evidência
 Não é recomendado oferecer fórmulas enteral caracterizadas por lipídios anti-
inflamatórios ( óleo de peixe ômega 3, óleo de borage) para pacientes com SARA
e injúria pulmonar aguda grave – baixo à muito baixo nível de evidência
 Não deve ser acrescentado glutamina rotineiramente às fórmulas enterais para os
pacientes críticos – moderado nível de evidência