TIREOIDE

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Tireoide:
- Produção de Tri-iodotironina (T3) e tetraiodotironina (tiroxina ou T4)
- Peroxidase tireoidiana (TPO): oxidação do iodo e reação de acoplamento
Iodo + tirosil da tireoglobulina = monoiodotirosina (MIT) e di-iodotirosina (DIT) 
Duas moléculas de DIT = T4
MIT + DIT = T3
- Proteólise da tireoglobulina (Tg) libera os hormônios livres na circulação 
- A tireoide produz todo o T4 circulante e cerca de 20% do T3 circulante
- Os outros 80% do T3 circulantes provêm da deiodinação periférica do T4 (deiodinases 1 e 2)
- A deiodinase tipo 3 metaboliza o T4 em T3 reverso, que é metabolicamente inativo 
- A maior parte da atividade biológica dos hormônios tireoidianos provém dos efeitos do T3 (tem maior afinidade pelo receptor do hormônio tireoidiano e é 4-10x mais potente que T4)
- A conversão periférica de T4 em T3 ocorre pela desiodase tipo 1.
- A inibição dessa enzima (hipotireoidismo, doenças graves, uso de corticoides, amiodarona) causa uma queda nos níveis de T3
- A estimulação dessa enzima (hipertireodismo) aumenta os níveis de T3
- O T3 e o T4 se ligam de maneira reversível a três proteínas plasmáticas:
TBG: globulina ligadora de tiroxina (70% do T4 e 80% do T3)
TTR: transtirretina
Albumina
- Aumento da TBG: aumenta o T4 total
- Diminuição da TBG: diminui o T4 total 
- Apenas 0,004 do T4 e 0,4% do T3 circulam na sua forma livre (que é a metabolicamente ativa)
- Quando a função do hipotálamo e da hipófise está intacta, pequenas alterações nos níveis dos hormônios tireoidianos livres provocam grandes alterações nos níveis séricos do TSH (liberado pela hipófise)
O TSH é o melhor indicador de alterações discretas da produção hormonal da tireoide
- A secreção do TSH é pulsátil e apresenta ritmo circadiano, com pulsos de secreção entre as 22h e 4h 
	Valor médio: 1,3 a 1,4 
	
	Limite inferior: 0,3-0,5
	Hipertireodismo primário: TSH <0,5
	Limite superior: 3,9 – 5,5
	Hipotireodismo primário: TSH >5 
Suspeita de HIPERTIREODISMO: T4 LIVRE, T3 TOTAL E TSH
Suspeita de HIPOTIREODISMO: T4 LIVRE E TSH
DOENÇAS TIREODIANAS AUTOIMUNES: Tireodite de Hashimoto e Doença de graves 
- Presença de anticorpos antitireoidianos: 
Anti-TPO – antitireoperoxidade (principal enzima envolvida na síntese do T3 e T4)
Anti-Tg – antitireoglobulina
TRAb – contra o receptor do TSH (responsável pela doença de graves – hipertireodismo resulta da ligação de TRAb estimulando o receptor do TSH, o que resulta em produção excessiva de T3 e T4 mesmo não tendo excesso de TSH)
Tireodite de Hashimoto: anti-TPO e anti-TG
HIPOTIREODISMO
· Resultante da deficiente produção ou ação dos hormônios tireoidianos, com consequente alentecimento generalizado dos processos metabólicos
Sinais e sintomas:
	Manifestações mais marcantes: 
	Astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada, hiporreflexia profunda, edema facial, anemia, bradicardia
	Redução do apetite
*obesidade não faz parte do quadro de hipotireodismo
	De modo contraditório, 2/3 ganham peso, principalmente pela retenção hídrica 
	Alteração lipídica
	Mais característica é a elevação do LDL, isolada ou associada a hipertrigliceridemia (em geral modesta)
- Aumento do colesterol total e do LDL 
	Transaminases
	Aumento da CPK, LDH e CEA
	Prolactina
	Aumento
	Hormônios sexuais
	Diminuição de testosterona e estradiol totais
	Alterações neurológicas
	Cefaleia
Parestesias, hiporreflexia profunda
Nistagmo e tremores, cegueira noturna
Ataxia
Surdez
Tonturas
Coma mixedematoso
	Síndromes psiquiátricas
	Depressão, psicoses, bipolaridade, demência
	Muscular
	Fadiga muscular generalizada, mialgia, cãibras, artralgias, derrames articulares, síndrome do túnel do carpo e pseudogota
	Pele e fâneros
	Pele seca, áspera e descamativa, amarelada pelo acúmulo de caroteno
Cabelo seco e quebradiço, madarose, fragilidade unguenal, edema facial (são comuns mas inespecíficos)
Edema de membros inferiores ou generalizado
	Cicatrização
	Lenta
	Cardiovascular
	Baixo débito cardíaco, contratilidade diminuída, volume sanguíneo diminuído, permeabilidade capilar aumentada
Dispneia
Tolerância diminuída aos exercícios
Angina
Bradicardia
Hipertensão diastólica
Cardiomegalia
Derrame pericárdico
Baixa voltagem do ECG
	Gastrointestinais
	Anorexia/distensão gasosa/constipação intestinal
Esvaziamento gástrico prolongado
Alentecimento do trânsito
Absorção intestinal diminuída
Elevação das enzimas hepáticas e CEA
Hipotonia da vesícula biliar
Doença hepática gordurosa não alcoólica
	Mulheres
Hipogonadismo induzido pela alta da prolactina
Homens
	Irregularidade menstrual (oligo, amenorreia e menorragia)
Anovulação e infertilidade
Redução da libido, disfunção erétil e oligospermia
	Crianças
	Hipotireodismo congênito geralmente não tem sintomas ao nascimento, deve ser rastreado em todos os neonatos pelo teste do pezinho
RN: persistência da icterícia fisiológica, choro rouco, constipação intestinal, sonolência, problemas relacionados a alimentação, hérnia umbilical, atraso importante da maturação óssea (deve ser tratado logo, pois pode ocorrer retardo mental irreversível)
- Cretinismo é o termo para casos de hipotireoidismo congênito associado ao retardo mental, baixa estatura e inchaço das faces e mãos. Pode estar associado a surdez/mudez e anormalidades neurológicas
Após os dois anos: 
- Não ocorre retardo mental
- Baixa estatura
- Desempenho escolar deficitário
- Atraso no desenvolvimento puberal
	COMA MIXEDEMATOSO
	Complicação mais grave
Mortalidade elevada
Hipotireodismo grave de longa duração não diagnosticados ou tratados de maneira inadequada
T3 e t4 baixos – TSH ALTO 
- Clínico: deficiência de hormônios tireodianos (T4 estará baixo na dosagem)
- Subclínico: T4 ainda dentro da faixa de normalidade
Primário: condições que interferem diretamente na tireoide – mau funcionamento da tireoide – 95% dos casos 
Secundário (central): deficiência hipofisária, por deficiência de TSH
Terciário (central): deficiência hipotalâmica do TRH
Central (secundário e terciário): deficiência de TSH ou TRH (hipófise e hipotálamo)
* em casos raros, pode ocorrer por resistência generalizada aos hormônios tireoidianos, por mutação em seus receptores
HIPOTIREODISMO PRIMÁRIO: Elevação do TSH, redução de T4 livre 
Quando o TSH estiver alto, mas T4 e T3 normais, chamamos de hipotireoidismo subclínico (HSC)
*subclínico é um diagnóstico laboratorial, quando o T4 ainda está no nível de normalidade por esforço compensatório da hipófise. Não tem relação com o paciente ter ou não sintomas
*Quando o paciente faz tratamento com LT4 (levotiroxina), e tem uma baixa adesão ao tratamento, mas no dia em que fez a coleta usou o LT4, podemos encontrar TSH aumentado e T4 normal. Isso ocorre porque a mensuração de TSH reflete o uso da LT4 nas últimas 6-8 semanas, mas o nível de T4 reflete o uso recente do medicamento. 
Fatores de risco:
· Idade >60 anos
· Sexo feminino
· Bócio
· Doença nodular tireoidiana
· História familiar 
· História de radioterapia para cabeça e pescoço 
· Doença autoimune 
· Fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas, interferon-alfa)
· Baixa ingestão de iodo, síndrome de Down, síndrome de Turner
Etiologias do Hipotireodismo primário:
· Tireodite de Hashimoto – a mais comum – doença autoimune, com altos títulos de Anti-TPO
· Tireodites subagudas (granulomatosa, linfocítica e pós-parto) – hipotireoidismo transitório na maioria das vezes 
20-30% das mulheres com tireoidite pós-parto desenvolvem hipotireoidismo após 5 anos
· Doença de graves no estágio final, devido à agressão glandular pelo processo autoimune
Pacientes com hipertireodismo autoimune podem evoluir pra hipotireoidismo e vice-versa, em função de mudanças no tipo predominante de anticorpos contra o receptor do TSH (estimuladores ou bloqueadores)
· Após tratamento do hipertireodismo
Terapia com iodo: segunda causa mais comum de hipotireoidismo
Terapia com tionamidas (metimazol e propiltiouracil) em doses excessivas bloqueiam a síntese de T3 e T4
· Uso de drogas tireotóxicas (lítio e amiodarona)
Tireodite de Hashimoto: etiologiamais comum de hipotireoidismo e bócio atóxico adquirido em crianças e adolescentes
- Rara antes dos 4 anos de idade
- Incidência maior em meninas (8:1)
- Causa mais comum de hipotireoidismo em áreas com suficiência de iodo
- Doença autoimune que destrói lentamente o parênquima glandular, resultando em falência tireoidiana progressiva
- Laboratorialmente: anticorpo anti-TPO e aumento do TSH. T4 livre variável de acordo com o estágio da doença
- No período neonatal pode ser permanente ou transitório:
	Transitório: resultantes da transferência placentária de anticorpos TRAb e administração de iodetos, amiodarona e fármacos antitireoidianos durante a gravidez
	Permanente sem bócio: defeitos no desenvolvimento da glândula, administração inadvertida de iodo131 em gestantes ou por hiporresponsividade ao TSH
	Permanente com bócio: defeitos herdados na biossíntese dos hormônios.
- Síndrome de Pendred – surdez neurossensorial bilateral e bócio, com ou sem hipotireodismo
- Defeitos no transporte de iodeto – mutações no gene da proteína NIS
- Defeitos na síntese de tireoglobulina 
- Defeitos na expressão ou função da peroxidase tireoidiana
HIPOTIREODISMO CENTRAL (HC)
- Produção deficiente de TSH – TSH baixo ou inapropriadamente normal e T4 livre baixo
- Pode resultar de qualquer patologia do hipotálamo e hipófise, ou então de tratamentos com cirurgia ou radioterapia nessas regiões
- Em adultos, as causas mais comuns são lesões tumorais da região hipotalâmico-hipofisária e o tratamento cirúrgico/radioterápico dessas lesões
 	A deficiência de TSH pode ser isolada, mas em geral vem associada à de outras trofinas hipofisárias (gerando deficiência de GH e gonadotrofinas também)
- Nas crianças, a maioria dos casos é por craniofaringiomas ou irradiação craniana
	NÍVEIS SÉRICOS BAIXOS DE T4 LIVRE + TSH BAIXO OU NORMAL
*o acompanhamento do HC é feito pela dosagem do T4 livre. TSH não tem utilidade
TRATAMENTO DO HIPOTIREODISMO
· Administração de Levotiroxina (T4)
· Administrada em dose única diária, em jejum (30 min antes do desjejum ou antes de se deitar a noite)
· Dose ideal de acordo com idade e peso do paciente
· Em adolescentes, necessita de doses maiores que dos adultos
· Em pacientes com insuficiência adrenal, primeiro iniciar com corticoide
· 16-65 anos: 1,6 a 1,8 ug/kg de peso
Mulheres: 100-150 ug por dia
Homens: 150-200 ug por dia 
· >65 anos, coronariopatas ou com hipotireoidismo grave: iniciar com doses menores e ir ajustando em intervalos de 15 a 30 dias
· Durante a gravidez, na maioria das pacientes, é necessário aumentar a dose de LT4 progressivamente
· Resposta ao tratamento no hipo primário:
- Dosagem do TSH e T4 livre após 6 semanas (tempo que o TSH demora pra se ajustar)
- TSH ainda elevado: aumenta a dose até normalizar
- TSH suprimido: reduzir a dose
Os exames devem ser feitos a cada 6-8 semanas até se atingir a dose correta, e depois semestralmente ou anualmente
· Resposta ao hipo central: 
- Ajustar doses de acordo com o quadro clínico e os níveis de T4 (nunca pelos níveis de TSH)
· Quando não há resposta adequada, mesmo com doses crescentes, deve-se investigar pobre adesão ao tratamento e a presença de fatores que podem reduzir a absorção e metabolização da LT4
	Necessidade de doses maiores
Diminuição da absorção intestinal
Drogas que reduzem a absorção da T4L
Drogas que aumentam a TBG
Drogas que diminuem a conversão de T4 em T3
Gravidez
	Doenças inflamatórias: crohn, retocolite ulcerativa, doença celíaca
Cirurgias: derivação gástrica em Y de roux e jejunostomia
Intolerância à lactose
Dieta rica em fibras ou proteínas de soja, café, 
Frutas cítricas
Fármacos: sulfato ferroso, carbonato de cálcio, IBP em uso crônico, hidróxido de alumínio ou magnésio
uso de estrogênio, tamoxifeno, heroína
Amiodarona
	Necessidade diminuída
	Envelhecimento >65 anos
Terapia androgênica em mulheres
· Doses excessivas podem causar hipertireodismo
· Doses que suprimem o TSH pra valores <0,1 é fator de risco pra fibrilação atrial em idosos, elevação da PA, hipertrofia ventricular esquerda e doença miocárdica isquêmica (se idade <65 anos), além do aumento do risco de osteoporose 
· A duração do tratamento depende da etiologia da doença
- Transitório: tireoidite granulomatosa e tireoidite pós-parto
- Tireodite de hashimoto: comportamento menos previsível
Hipotireodismo subclínico: É sugerido o início do tratamento com TL4 quando detectamos TSH persistentemente acima de 10mUI/l e acima de 7 se houver risco cardiovascular aumentado
Também iniciar quando o TSH entre 4,5 e 10 se houver positividade para os anticorpos TPO, bócio, dislipidemia e sintomas de hipotireoidismo 
PESQUISAR HIPOTIREDISMO QUANDO HÁ SINTOMAS OU FATORES DE RISCO
- Idade >60 anos 
- Presença de bócio
- História de radioterapia de cabeça e pescoço
- História de tireodectomia ou terapia com I131
- Doença autoimune
- Gestação
- Síndrome de Down e Turner
- Hipercolesterolemia
- Uso de lítio, amioradona e inferferon-alfa
HIPERTIREODISMO:
Hipertireodismo x tireotoxicose:
- Hipertireodismo: formação e liberação dos hormônios tireoidianos estão aumentadas. Quando o aumento dos hormônios tireodianos ocorre por hiperfunção da glândula tireodiana
- Tireotoxicose: síndrome clínica resultante do excesso circulante de T3 e T4. O excesso de hormônio tireoidiano (tireotoxicose) nem sempre é um hipertireodismo, como nas tireodites (lesão tecidual libera os hormônios tiroidianos previamente estocados)
- Causas mais comuns de hipertireodismo: Doença de Graves, bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico 
- Há produção autônoma de T3 e T4
	Clínico: ELEVAÇÃO DE T3 e T4 e níveis suprimidos de TSH
Subclínico: níveis suprimidos de TSH, com T3 e T4 ainda normais 
- Tireodites subagudas (TSA): destruição da tireoide, com liberação de hormônios pré-formados pela glândula - supressão do TSH e elevação de T3 e T4. É um exemplo de tireotoxicose sem hipertireodismo
- Quando queremos diferenciar a hiperfunção tireodiana da tireotoxicose sem hipertireodismo, podemos fazer a determinação da captação tireodiana do iodo 131 (cintilografia) nas 24h. Na TSA (tireocoxicose sem hipertireodismo), a captação estará muito baixa ou indetectável 
Doença de graves:
· Predisposição familiar, principalmente materna
· Desordem imunológica que tem como característica um estímulo, por meio de anticorpos antirreceptores de TSH (TRAb), à glândula tireoide 
· Anti-TPO está presente em 80% dos casos
· Anticorpos antitireoglobulina (anti-Tg)
· Mais comum em mulheres
· Três manifestações principais e características: 
1. Hipertireodismo com bócio DIFUSO
2. Oftalmopatia infiltrativa
3. Dermopatia (mixedema pré-tibial)
Sintomas em ordem de prevalência:
- Nervosismo (em 99% dos casos)
- Sudorese excessiva (91% dos casos)
- Intolerância ao calor
- Palpitação
- Fadiga
- Perda de peso
- Dispneia
- Fraqueza 
- Aumento do apetite
- Queixas oculares
- Edema de membros inferiores
- Hiperdefecação (sem diarreia)
- Diarreia
- Distúrbios menstruais
Hipertireodismo apático: 
- Pacientes idosos
- Não há sintomas de hiperatividade adrenérgica (nervosismo, agitação...)
- Há intensa astenia, fraqueza muscular e prostração ou depressão grave
- Predominam manifestações cardiovasculares (fibrilação atrial e ICC)
- Quanto mais idosos, mais atípicas as manifestações da doença de graves
Bócio:
- Caracteristicamente difuso e simétrico à palpação, presente em 97% dos casos
Oftalmopatia infiltrativa:
- Etiopatogênese autoimune
- Pode ser exacerbada por hipo ou hiperfunção tireoidiana
- Os anticorpos provocam autoagressão intraorbitária (igual no tecido tireoidiano)
- Pode ocorrer antes, depois ou junto com o hipertireodismo
- Espessamento dos músculos extraoculares e aumento da gordura retrobulbar
- Protusão do globo ocular (EXOFTALMIA) e diminuição da drenagem venosa, resultando em edema periorbital, edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntival
- Retração palpebral, olhar fixo ou assustado, sinal de lid-lag (retardo na descida da pálpebrasuperior) ocorrem em qualquer forma de tireotoxicose (por hiper-reatividade adrenérgica)
- Edema periorbital e exoftalmia ocorre principalmente na doença de graves (praticamente confirma o diagnóstico) 
Dermopatia:
- Apenas 5-10% dos pacientes com doença de graves, quase sempre associada a oftalmopatia e a títulos elevados de TRAb
- Mixedema pré-tibial
- Espessamento da pele, principalmente pré-tibial, devido acúmulo de glicosaminoglicanos
- As lesões são em placas, com pele bastante espessa, com aspecto de casca de laranja e coloração violácea
Diagnóstico da Doença de Graves:
	Função tireoidiana
	Níveis baixos ou indetectáveis de TSH (<0,1) + elevação do T4 e T3 totais e livres
Ocasionalmente, só T3 elevado (T3-TIREOTOXICOSE), mais comum na fase inicial ou em recidiva da doença 
Inicialmente, podemos encontrar o hipertireodismo subclínico (TSH baixo e T3 e T4 ainda normais)
	Anticorpos
Principalmente TRAb
	Anti- TG – 50%
Anti TPO – 90% (títulos mais baixos que na doença de hashimoto do hipotireoidismo) 
TRAb: sua ocorrência em pacientes com hipertireoidismo é altamente específica pra Doença de Graves – 90-100% 
	Captação do iodo radioativo nas 24h
(RAIU/24H)
Normal entre 15 e 35%
	Elevado em 100% dos casos de DG (possibilita diferenciação de tireotoxicose secundária à tireoidite subaguda linfocítica e tireoidite pós-parto) 
- Solicitado apenas quando houver dúvida diagnóstica entre DG e tireoidite subaguda e pós-parto (distinção também pode ser feita usando níveis de TRAb e US com doppler colorido)
	Ultrassonografia
	Sensibilidade semelhante à RAIU/24h pro diagnóstico de DG
- Vantagem: ausência à exposição à radiação ionizante, maior precisão na detecção de nódulos e custo mais baixo
Consegue diferenciar DG (hipoecogênica difusamente aumentada) da tireotoxicose induzida pela destruição folicular (volume glandular e fluxo sanguíneo diminuídos)
Nódulo tireoidiano na doença de graves: não devemos considerar como manifestação da doença, e sim investigar. 
- Nódulo frio (não apresenta captação na cintilografia): investigar fazendo PAAF
- Nódulo quente: PAAF não é indicada, risco muito baixo de ser neoplasia
Doença de graves x outras causas de tireotoxicose 
- Na ausência de oftalmopatia e dermopatia, pode-se considerar outras patologias causando tireotoxicose, principalmente a tireoidite subaguda linfocítica (TSL) e bócio nodular tóxico 
- TSL: possibilidade maior em pacientes com bócios pequenos, tireotoxicose pouco intensa e de curta duração (<3m) e relação T3/T4 <20 
- TSL: tratamento com betabloqueadores (não há síntese excessiva de t3 e t4, mas liberação exagerada desses) 
- Nos pacientes com tireotoxicose e baixa captação do I131, além das tireodites subagudas, considerar: uso de hormônios tireoidianos causando tireotoxicose factícia, metástases funcionantes de carcinoma folicular e o struma ovarii (teratoma) 
- Bócio multinodular tóxico: TRAb negativo, mais comum em pessoas idosas, áreas com deficiência de iodo 
Doença de graves – tratamento
- Curso prolongado de exacerbações e alentecimentos espontâneos da autoimunidade, o que requer seguimento prolongado dos pacientes. Cerca de 10% possuem remissão espontânea, e 50% dos pacientes se torna hipotireóideo após 20-30 anos da doença, pela destruição imunológica da glândula 
1. Drogas antitireoidianas até a remissão
2. Radioablação com iodo radioativo 
3. Cirurgia (tireoidectomia subtotal)
Antitireoidianos (TIONAMIDAS) 
· Metimazol e propiltiouracil 
· Metimazol: dose única diária
· Propiltiouracil (PTU) 2-3 tomadas diárias
· Metimazol: obtenção do eutireodismo mais rapidamente, mais bem tolerado, causa menos hepatotoxicidade – é primeira opção, exceto em primeiro trimestre da gravidez e grave intolerância ao metimazol 
· Dose inicial: 10-30 mg/dia de metimazol // 100-300mg/dia de PTU 
· Doses mais elevadas podem propiciar normalização mais rápida dos HT, mas causam mais efeitos adversos. Indicado quando T4L >3x o limite superior de normalidade
· Os pacientes devem ser avaliados a cada 4-6 semanas – T4
· Depois de alcançar o eutireoidismo, a dose da tionamida deve ser reduzida gradualmente até alcançar a menor dose que mantenha os pacientes em eutireodismo – a partir de então, consultas trimestrais 
· A dose de manutenção é de 5-10mg/dia pro metimazol e 50-100mg 2xdia pro PTU
· Os níveis séricos de TSH podem permanecer suprimidos por vários meses após a obtenção do eutireoidismo. Por isso a monitorização da função tireoidiana é feita pelo T4 LIVRE 
· Taxa de recidiva variável, mais comuns no primeiro ano pós suspensão do tratamento
· Maior risco de recorrência: hipertireodismo grave, bócios volumosos, orbitopatia, duração do tratamento <12 meses, TSH persistentemente suprimido, altas concentrações de TRAb 
· Nos casos de recidiva geralmente se utiliza o iodo radioativo
· Metimazol: hepatotoxicidade colestática
· PTU: lesão hepatocelular, incluindo hepatite fulminante
· Evitar em pacientes com transaminases >3-5x o LSN 
· Efeitos colaterais: rash cutâneo, prurido, artralgias, alopecia, perda do paladar, sintomas gastrointestinais
Betabloqueadores
· Úteis nas fases iniciais junto com as drogas antitireoidianas, para diminuir as manifestações adrenérgicas da tireotoxicose
· Indicação principal: idosos com tireotoxicose sintomática e pacientes tireotóxicos com FC >90bpm ou doença cardiovascular coexistente
· Em doses elevadas, causam modesta redução nos níveis de T3 séricos, bloqueando a conversão periférica de T4 em T3
· Propanolol 40-120mg/dia 2 a 3x por dia e atenolol 
· Suspensos após as primeiras 3-4 semanas
· Pacientes com CI aos betabloqueadores: bloqueador de canal de cálcio (diltiazem)
Radioablação com Iodo radioativo
· Terapia inicial, terapia definitiva de segunda linha ou nos casos de recidiva 
· Doses fixas (10,12,15,20 mCi) ou doses calculadas por grama de tecido tireoidiano, com base no tamanho da tireoide e na captação de 131I nas 24h
· Taxa de resposta satisfatória, causando hipo ou eutireoidismo
· Normalização nos testes de função em 4-8 semanas
· Hipotireodismo pode surgir depois de 4 semanas, mas geralmente surge entre 2-6 meses
· Cerca de 40% dos pacientes precisam de uma dose adicional 
· Pode precipitar ou exacerbar a doença ocular tireoidiana
· Contraindicado em gravidez e amamentação. Evitar gestação por pelo menos 6-12 meses após o tratamento
· Antes de aplicar a dose terapêutica de radioiodo, devemos solicitar USG da tireoide pra descartar a possibilidade de nódulos que possam abrigar neoplasias. Caso estejam presentes, devemos realizar PAAF pra afastar a possibilidade de câncer. 
Cirurgia – tireoidectomia subtotal ou quase total
· Pacientes que não controlam com tionamidas e recusam o iodo radioativo
· Doenças com bócios volumosos não controlado com tionamidas
· Suspeita de neoplasia tireoidiana associada
· Desejo da paciente de engravidar em 6 meses
· Em casos de hiperparatireodismo associado
· Como segunda opção em crianças e adolescentes não responsivos à tionamidas ou que recidivaram após seu uso
Hipertireodismo subclínico, tratar quando:
- Idade >65 anos
- Idade <65 anos + comorbidades – considerar tratamento
- Não tratar quando idade <65 sem comorbidades
Gestação: a droga antitireoidiana deve ser mantida na menor dose possível, pra evitar hipotireoidismo fetal. Utiliza-se o PTU. 
O objetivo do tratamento do hipertireodismo durante a gestação é manter o T4L no limite superior da normalidade ou discretamente elevado. 
O hipertireodismo descompensado durante a gravidez pode cursar com complicações como crise tireotóxica, aborto, toxemia gravídica, prematuridade, RN de baixo peso... 
O TRAb pode passar a placenta e causar tireotoxicose fetal ou neonatal
TIREOIDITES
- Aguda ou supurativa: bacteriana
- Subaguda: 
 	Granulomatosa ou de De Quervain – viral
 	Linfocítica ou indolor – autoimune
 	Pós parto – autoimune
- Crônica:
 	Hashimoto – autoimune
 	Riedel – idiopática
Tireodites agudas:
· Bacteriana: 70% dos casos – Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogenes e Streptococcus pneumoniae
· Tireodites agudas por fungos
· Mais frequente em indivíduos com doença tireoidiana prévia ou com anomalia congênita
· Nos adultos, geralmente ocorre por disseminação hematogênica ou linfática de infecção oriunda de vias respiratórias superiores ou a distância para tireoide com alteração prévia
· Função tireoidiana geralmente normal
· US: localização do abscesso ou processo supurativo
· Diagnóstico por PAAF
· ATB orientada por bacterioscopia e cultura do material obtido pela PAAF
· Dor cervical anterior unilateral, febre, sudorese e astenia, calafrios, disfonia e disfagia
· Geralmente sem sinais de hipertireodismo
· Leucocitose com desvio à esquerda e elevação da VHS
Tireodites subagudas:
· Tireodite granulomatosa subaguda/ Tireodite de De quervain/ tireodite subaguda dolorosa/ tireodite de células gigantes/ tireodite granulomatosa (todos são sinônimos)
- É dolorosa – causa mais comum de dor na tireoide
- Processo inflamatório autolimitado 
- Incidência maior em mulheres
- Infecção viral da glândula tireoidiana. Geralmente surge após infecção aguda do trato respiratório superior
- Enterovírus, caxumba, sarampo, influenza, adenovírus, H1N1 e COVID 19
- Até 60% dos pacientes apresentam sinais de hipertireodismo, mas a hipersensibilidade local e dor são aspectos dominantes da doença
- 1-3 semanas após quadro gripal
- Tireoide leve a moderadamente aumentada
- Elevação significativa do VHS 
- 4 fases: 
1. Dolorosa aguda inicial com hipertireodismo 2-6 semanas
2. Eutireodismo
3. Hipotireodismo – pode ser permanente em até 15% dos casos
4. Eutireoidismo
- Na fase de hipertireodismo: elevação de T3 e T4 por extravasamento para a circulação, por ruptura dos folículos
- Na tireoide, a concentração é principalmente de T4. Quando ocorre a ruptura dos folículos, o T4 sérico é muito maior que o T3 liberado
- TSH suprimido
- Na fase de hipotireoidismo, observamos T4 diminuído e TSH aumentado
- A RAIU/24h é muito baixa
Tratamento: 
- AINES – primeira medida, mas geralmente não funcionam
 	AAS, nimesulida, naproxeno, piroxicam
- Se não houver melhora em 2-3 dias: prednisona 
- Betabloqueadores pra controle de taquicardia 
- Metimazol e propiltiouracil não são indicados, não há excesso de síntese hormonal, e sim liberação dos hormônios estocados dentro da glândula 
· Tireodite linfocítica subaguda: indolor 
- Espontaneamente ou após o término da gravidez (tireoidite pós-parto)
- Estudos sugerem que é uma doença autoimune (forma subaguda da tireoidite de hashimoto)
- Fases:
1. Hipertireodismo inicial – duração de 6 semanas a 4 meses
2. Eutireoidismo
3. Hipotireoidismo – 8 a 12 semanas
4. Recuperação funcional da glândula
- Elevação dos anticorpos: anti-TG e anti-TPO
- Risco de desenvolvimento de disfunção tireoidiana e bócio permanentes maior do que na granulomatosa
- Hipotireodismo permanente em 20% dos casos
- Diferencial com doença de graves – captação do iodo (elevado na DG e diminuído na tireoidite) 
- Tratar os sintomas com betabloqueador
- Uso das tionamidas não está indicado 
- Nos casos de hipotireoidismo manifesto na segunda fase, deve ser feita reposição hormonal
· Tireodite pós-parto:
- Mais comum em mulheres com altos títulos de anti-TPO no primeiro trimestre ou após o parto
- Mais comum na existência de outras doenças autoimunes (DM1, doenças tireoidianas autoimunes) 
- Pode se apresentar como:
1. Hipertireodismo transitório
2. Hipotireodismo transitório 
3. Hiper transitório seguido de hipo transitório e recuperação 
- Geralmente não precisa de tratamento. Na fase de hiper, pode-se utilizar betabloqueador pra sintomas
- Hipo sintomático: LT4 durante 8-10 semanas / Reavaliar a paciente 6 semanas após a interrupção do LT4 
- Hipotireodismo permanente em 30-50% dos casos
 Tireodites crônicas:
· Tireodite de Hashimoto 
- Predomínio no sexo feminino
- Pico em 40-60 anos. Ocorre em qualquer idade
- Histologia: infiltrado de linfócitos, plasmócitos e macrófagos no parênquima tireoidiano, com graus variáveis de atrofia e fibrose
 	Células de Hurtle ou Askanazy: células grandes com núcleo hipercromático, vacuolizado e citoplasma eosinofílico (achado quase patognomonico) 
- Sintomas de hipotireoidismo são a queixa inicial em 20% dos casos
- Geralmente diagnosticado em exames de rotina ou detecção de bócio discreto
- Bócio na maioria dos casos, geralmente difuso, mas pode ser uni ou multinodular, em geral indolor e firme, superfície irregular ou lobulado
- Tireodite atrófica: evolução tardia da hashimoto. Anticorpos positivos e hipotireoidismo, mas sem bócio. 
- A principal característica laboratorial da hashimoto são os anticorpos ANTI-TPO
· Tireodite de Riedel
- Fibrosa invasiva, rara
- Fibrose extensa da glândula e dos tecidos adjacentes
- Bócio endurecido
- Compressão esofágica ou traqueal causa sintomas como disfagia, rouquidão, estridor, sintomas respiratórios
- Dor incomum
- Pode causar hipotireoidismo se o comprometimento da glândula for extenso
- Biópsia sempre, pra descartar carcinoma
- Quando há sintomas compressivos ou suspeita de malignidade: tratamento cirúrgico 
	Condições que interferem nos testes de FUNÇÃO TIREOIDIANA
	
	Resistência ao hormônio tireoidiano 
T3 T4 elevados
TSH não suprimido
	- Mutações que inferem na capacidade do receptor responder adequadamente à ligação do T3
- Compensada pela elevação nos níveis séricos de T3 e T4 livres 
- Bócio, hiperatividade, problemas de aprendizado, déficit de desenvolvimento, taquicardia sinusal 
- Diagnóstico diferencial com adenoma hipofisário secretor de TSH (tireotropinoma)
Casos familiares fala a favor de resistência ao hormônio
RNM de hipófise mostra o macroadenoma
Elevação de TSH indica tireopropinoma
	Fatores ambientais
T3 livre e total diminuído
TSH normal
Aumento de T3
	- Jejum prolongado, dietas restritivas, desnutrição, anorexia nervosa 
- Dietas hipercalóricas 
	Envelhecimento 
	- Idoso saudável: valores normais de T4, com TSH mais baixo que nos jovens
- 80/90 anos: redução da razão T3/T4 e redução da secreção de TSH 
	Síndrome do eutireóideo doente
- T3, T4 e TSH normais ou reduzidos
- T3 reverso aumentado
	- Reposta adaptativa do sistema neuroendócrino a uma doença grave ou trauma 
- Evitar catabolismo excessivo em períodos de doença 
	Doenças agudas
	Inibição da conversão de T4 em T3 – queda do T3 total e livre e aumento do T3 reverso
Com a cronificação da doença, ocorre queda do T4 livre e total 
	Medicamentos
	Glicocorticoides, Dopamina e Opioides fazem supressão do TSH
Benzodiazepínicos e Glicocorticoides inibem a conversão periférica de T4 em T3
Furosemida causa interferência com proteínas de ligação
	Gestação
Aumento na síntese de TBG: aumenta T3 e T4 totais
HCG estimula tireoide – aumento do T4 livre e supressão do TSH
	- Aumento na síntese de TBG (pico em 20s): aumenta T3 e T4 totais
- HCG tem estrutura semelhante à do TSH: pode estimular a tireoide materno/ Pico de HCG no final do primeiro trimestre – aumento do T4 livre e supressão do TSH – tireotoxicose gestacional
A partir de então, o TSH retorna aos níveis normais
- Em gestante com autoimunidade tireoidiana, o TRAb pode cruzar a placenta
- Após o parto, as alterações retornam ao normal 
	Alterações nas proteínas transportadoras dos hormônios tireoidianos
Alteração da fração total, sem alterar a fração livre
	- Alterações quanti e/ou qualitativas das proteínas carreadoras dos HT resultam em aumento ou diminuição da fração total do HT, sem alterar a fração livre
Carreadoras: TBG principalmente
	Fármacos
	Glicocorticoides em altas doses: diminui secreção de TSH e diminui conversão de T4 em T3 (por isso se usa dexametasona na crise tireotóxica)
Hormônios sexuais: estrogênio aumenta a TGB, androgênios diminui 
Carbonato de lítio: pode resultar em hipotireoidismo
Biotina: pode interferir na dosagem dos hormônios, resultando em falsas elevações de T4 e T3, supressão de TSH e aumento do TRAb (SIMULA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE GRAVES)
Amiodarona: rica em iodo – sobrecarga de iodo
- Inibeconversão de T4 em T3
- Reação autoimune
- Bloqueio da entrada dos HT nas células-alvo
- Hipotireodismo pelo excesso de iodo
- Hipertireodismo relacionado com a síntese hormonal excessiva induzida pelo iodo em pacientes predispostos
RESUMO
	T4 livre normal e TSH diminuído
	Hipertireodismo subclínico
Doença não tireodiana 
Tratamento recente pra hipertireodismo
Fármacos (esteroide, dopamina)
	T4 livre normal e TSH aumentado 
	Hipotireodismo subclínico
Má aderência ao uso de levotiroxina
Amiodarona
	T4 livre aumentado e TSH diminuído
	Hipertireodismo
	T4 livre diminuído e TSH aumentado
	Hipotireodismo
	T4 livre diminuído e TSH normal ou diminuído
	Hipotireodismo central 
Doença isolada de TSH
	T4 livre aumentado e TSH normal ou aumentado
	Reposição com levotiroxina
Amiorarona 
Resistência aos hormônios tireoidianos