Problema 2

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Fadiga, perda de peso e anemia 
Prob 2 – “Acelerado...”
DEFINIR AS PRINCIPAIS CAUSAS DE 
EMAGRECIMENTO INVOLUNTÁRIO COM 
AUMENTO DE APETITE 
• Câncer = perda de peso involuntária pode ser a 
única manifestação da doença em muitos casos. Os 
gastos energéticos e a anorexia parecem ser 
mediados por citocinas como TNF-a, IL-6 e por 
proteína C-Reativa. Outros fatores contribuem para 
o quadro: o próprio tratamento com 
quimioterápicos e radioterapia que por si induzem 
anorexia, náuseas e vômitos, sintomas da própria 
doença como disfagia, dor abdominal, 
empaxamento por hepatoesplenomegalia ou 
massas abdominais, distensão abdominal por 
ascite, má-absorção por invasão tumoral ou 
ressecção cirúrgica de segmentos intestinais. 
• Endocrinopatias = na insuficiência adrenal, a 
deficiência de glicocorticóides gera anorexia, 
náuseas e perda de peso; casos de 
hiperparatireoidismo que cursam com 
hipercalcemia levam a perda de peso por anorexia 
(porém, isso é mais freqüente em pacientes com 
câncer em que os níveis de cálcio tendem a ser 
maiores); pacientes idosos com hipertiroidismo 
podem, paradoxalmente, apresentar perda de 
apetite junto com a perda de peso; há casos de 
diabete com perda de apetite por gastroparesia 
diabética e por episódios de diarréia 
desencadeados por neuropatia autonômica 
intestinal; em gestantes pode ocorrer hiperêmese 
gravídica por aumento da secreção da 
gonadotropina coriônica humana. 
• Infecções crônicas = pacientes com quadros febris 
persistentes têm aumento da demanda metabólica 
e, conseqüentemente, do consumo de energia. 
Parasitoses intestinais ainda são freqüentes nas 
áreas mais carentes de nosso país. Endocardite 
bacteriana, principalmente em apresentações 
subagudas, infecções com curso prolongado como 
tuberculose e micoses sistêmicas tipicamente vêm 
com perda de peso. Pacientes com HIV têm perda 
de massa corpórea pela própria doença, perdas 
mais pronunciadas na vigência de infecções 
oportunistas e ainda há os efeitos colaterais da 
terapia anti-retroviral, competindo para facilitar a 
perda de peso 
• Doenças crônicas = nesse grupo incluímos diversas 
doenças. Pacientes com insuficiência 
cardíaca e doença pulmonar obstrutiva 
crônica avançadas têm quadros de caquexia pelo 
aumento metabólico associado a níveis 
aumentados de TNF-a e da atividade autonômica 
simpática. Doenças do conectivo como lúpus e 
artrite reumatóide cursam com anorexia e 
esclerodermia podendo evoluir com dismotilidade 
esofágica. A uremia em pacientes renais crônicos 
leva a anorexia. Quadros neurológicos como 
seqüelas pós-AVC dificultando a ingesta ou a busca 
por alimento, quadros de parkinsonismo que 
cursam com disfagia, alteração da salivação e 
quadros demenciais como Alzheimer também são 
causas importantes de perda de peso com 
diminuição da ingesta. 
• Doenças gastrointestinais = sintomas associados a 
diversas doenças gastrintestinais podem se 
relacionar a queda na ingesta, como disfagia, 
empaxamento, náuseas e vômitos, dor abdominal. 
Doenças inflamatórias intestinais podem cursar 
com dor abdominal, gerando desconforto e perdas 
por má-absorção. Doença péptica cursa muitas 
vezes com dores importantes que levam a 
diminuição na ingesta. Disfagia pode ter origem em 
tumores de cavidade oral, neoplasia esofágica ou 
por dismotilidade secundária a megaesôfago 
chagásico. Náuseas e vômitos são comuns com 
doença calculosa biliar crônica, úlcera péptica e 
neoplasias compressivas de estômago, pâncreas ou 
vias biliares. Gastrite atrófica é outra causa de 
perda de apetite. Pacientes com ressecção de 
segmentos do trato gastrintestinal também tendem 
a perder peso. 
• Doenças psiquiátricas = perda de mais de 5% do 
peso em um mês sem outra explicação é um dos 
critérios para diagnóstico de depressão, pacientes 
em mania podem simplesmente esquecer de comer 
pela hiperatividade, quadros psicóticos, 
esquizofrenia e catatonia podem gerar perda de 
peso por falta de procura por alimento. Há quadros 
de caquexia desencadeados por parada no uso 
crônico de neurolépticos. 
• Drogas e medicações = etilistas crônicos diminuem 
a ingesta de alimento seja pela carga calórica 
fornecida pelo álcool seja por condições 
psiquiátricas e gastrintestinais associadas. 
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/insuficiencia_cardiaca.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/insuficiencia_cardiaca.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/doenca_pulmonar_obstrutiva_cronica.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/doenca_pulmonar_obstrutiva_cronica.htm
Fumantes tendem a ter baixo peso, tanto por 
inibição do apetite quanto por perda no prazer de 
comer por inibição das fibras olfatórias pela 
fumaça. Usuários de opióides também têm seus 
centros do apetite inibidos, bem como diminuição 
da motilidade intestinal e das secreções gástrica, 
biliar e pancreática. Anfetamina e Cocaína são 
anorexígenos por ação no centro da saciedade. 
Inibidores da recaptação de serotonina 
como fluoxetina e sertralina, biguanidas 
(metformin), digoxina, levodopa, antiinflamatórios 
não-hormonais, quimioterápicos e anti-retrovirais 
são outros exemplos de medicamentos ligados à 
perda de peso. 
CONHECER AS ENDOCRINOPATIAS QUE LEVAM 
Á PERDA DE PESO 
• Insuficiência adrenal 
• Hiperparatireoidismo 
• Idosos com hipertireoidismo 
• Diabetes 
FISIOLOGIA DA TIREOIDE 
A tireoide é um órgão folicular - seus folículos possuem uma 
área central preenchida por coloide e são revestidos por 
células foliculares que delimitam esse conteúdo coloidal. Os 
vasos sanguíneos de menor calibre que penetram no 
parênquima da tireoide passam por entre os folículos. 
 
As células foliculares produzem dois hormônios: tiroxina, 
também chamada de tetraiodotironina (T4), pois contém 
quatro átomos de iodo, e triiodotironina (T3), que contém 
três átomos de iodo. T3 e T4 juntas também são chamadas de 
hormônios da tireoide. Entre os folículos, podem ser 
encontradas algumas células chamadas de células 
parafoliculares ou células C. Elas produzem o hormônio 
calcitonina (CT), que ajuda a regular a homeostasia do cálcio. 
A glândula tireoide é a única glândula endócrina que 
armazena seu produto secretório em grandes quantidades – 
normalmente o suficiente para cerca de 100 dias. 
SINTESE, ARMAZENAMENTO E LIBERAÇÃO 
A síntese e a secreção de T3 e T4 ocorrem da seguinte forma: 
 
1. Retenção de iodeto. As células foliculares da 
tireoide retêm íons iodeto (I–), transportando-os 
ativamente do sangue para o citosol. Por conta 
disso, em geral, a glândula tireoide contém a 
maioria do iodeto corporal. 
2. Síntese de tireoglobulina. Ao mesmo tempo que 
retêm I–, as células foliculares também sintetizam 
tireoglobulina (TGB), uma grande glicoproteína 
produzida no retículo endoplasmático rugoso, 
modificada no complexo de Golgi e armazenada em 
vesículas secretoras. As vesículas sofrem exocitose, 
o que libera TGB para o lúmen do folículo. 
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/anfetamina.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/fluoxetina.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/sertralina.htm
3. Oxidação de iodeto. Parte dos aminoácidos na TGB 
consiste em tirosinas que se tornarão iodadas. 
Entretanto, íons iodeto com carga elétrica negativa 
não conseguem se ligar à tirosina até que sofram 
oxidação (remoção de elétrons) para iodeto: 2I- → 
I². Na medida em que os íons iodeto são oxidados, 
eles atravessam a membrana para o lúmen do 
folículo. 
4. Iodação da tirosina. Conforme moléculas de iodo 
(I2) se formam, elas reagem com as tirosinas 
integrantes das moléculas de tireoglobulina. A 
ligação de um átomo de iodo produz 
monoiodotirosina (T1) e a de dois produz 
diiodotirosina (T2). A TGB com átomos de iodo 
fixados é um material viscoso que se acumula e é 
armazenado no lúmen do folículo da tireoide, 
chamado de coloide. 
5. Acoplamento deT1 e T2. Durante a última etapa da 
síntese dos hormônios da tireoide, duas moléculas 
de T2 se juntam para formar T4 ou uma de T1 com 
uma de T2 se unem para formar T3. 
6. Pinocitose e digestão de coloide. Gotículas de 
coloide penetram de novo nas células foliculares 
por pinocitose e se juntam aos lisossomos. Enzimas 
digestivas nos lisossomos degradam a TGB, 
separando moléculas de T3 e T4. 
7. Secreção de hormônios da tireoide. Como são 
lipossolúveis, T3 e T4 se difundem através da 
membrana plasmática para o líquido intersticial e, 
em seguida, para o sangue. Em geral, T4 é secretada 
em maior quantidade que T3, mas T3 é muitas vezes 
mais potente. Além disso, depois que a T4 entra no 
corpo celular, a maioria dela é convertida a T3 por 
remoção de um iodo. 
a. O T3 é o hormônio de fato biologicamente 
ativo, mas a maior parte da secreção 
tireoidiana é composta de T4. A tireoide 
libera mais tiroxina pois, uma vez lançado 
no organismo, esse hormônio só será 
captado e convertido em T3 a depender da 
necessidade metabólica momentânea de 
determinado tecido. Assim, se o tecido 
muscular está mais ativo e precisa de mais 
T3 que o tecido nervoso, por exemplo, a 
captação de T4 será maior pelas células 
musculares, havendo conversão de T4 em 
T3 em seu interior. A liberação de T3 no 
organismo em maior quantidade que T4 
faria com que todos os tecidos que 
entrassem em contato com o hormônio 
fossem estimulados, alterando a 
homeostase do metabolismo de uma 
forma geral. 
8. Transporte no sangue. Mais de 99% de T3 e T4 se 
combinam a proteínas transportadoras no sangue, 
principalmente à globulina transportadora de 
tiroxina (TBG), mas tem também a Transtirretina 
(TTR), e albumina. 
 
AÇÃO DOS HORMONIOS 
Os efeitos de T3 e T4 no organismo são múltiplos, mas, de 
forma geral, aumentam a taxa metabólica basal dos tecidos. 
Isso significa que o consumo de oxigênio e nutrientes é mais 
elevado (o que leva a efeitos respiratórios, cardiovasculares 
e metabólicos associados), a produção de calor aumenta, o 
desenvolvimento dos tecidos é fomentado (logo, tecidos 
relacionados ao crescimento como ossos, cartilagens e 
colágeno são estimulados), dentre outros. 
A calcitonina é um hormônio produzido pelas células 
parafoliculares (também chamadas de “células C”) da 
tireoide que tem como função principal a formação óssea 
(deposição de cálcio no osso). Como ela atua removendo 
cálcio do sangue para mineralizar os ossos, pode-se dizer 
que ela atua reduzindo a calcemia (hormônio 
hipocalcemiante) - por isso, fica claro entender que um dos 
estímulos mais fortes para sua secreção são os altos níveis 
de cálcio sérico. Sua atuação também envolve o bloqueio da 
atuação do paratormônio (hormônio que aumenta a 
reabsorção de cálcio, aumentando sua concentração no 
sangue) e dos osteoclastos. 
1. Os hormônios da tireoide aumentam a taxa 
metabólica basal (TMB), que consiste no consumo 
de oxigênio em condições basais ou padrão 
(acordado, em repouso e jejum) por meio da 
estimulação do uso de oxigênio celular na produção 
de ATP. Quando a taxa metabólica basal aumenta, 
o metabolismo celular dos carboidratos, lipídios e 
proteínas se torna mais intenso. 
2. Outro efeito importante dos hormônios da tireoide 
é o de estimular a síntese de bombas adicionais de 
sódio e potássio (Na+K+ATPase), o que utiliza 
grandes quantidades de ATP para continuamente 
ejetar íons sódio (Na+) do citosol no líquido 
extracelular e íons potássio (K+) do líquido 
extracelular no citosol. Com a produção e a 
utilização de mais ATP pelas células, mais calor é 
liberado e a temperatura corporal sobe. Esse 
fenômeno é chamado de efeito calorigênico. Dessa 
maneira, os hormônios da tireoide têm participação 
importante na manutenção da temperatura 
corporal normal. Mamíferos normais são capazes 
de sobreviver a temperaturas muito baixas, mas 
aqueles cuja glândula tireoide foi removida não 
conseguem. 
3. Na regulação do metabolismo, os hormônios da 
tireoide estimulam a síntese de proteína e 
aumentam o uso de glicose e ácidos graxos para a 
produção de ATP. Além disso, intensificam a 
lipólise e a excreção de colesterol, reduzindo, desse 
modo, o nível de colesterol sanguíneo (pois 
aumenta o receptor de LDL no fígado). 
4. Os hormônios da tireoide intensificam algumas 
ações das catecolaminas (norepinefrina e 
epinefrina), pois promovem a suprarregulação dos 
receptores beta (β). Por essa razão, os 
sinais/sintomas do hipertireoidismo incluem 
frequência cardíaca aumentada, batimentos 
cardíacos mais fortes e pressão arterial elevada. 
5. ↑ frequência respiratória, ↑ ventilação por 
minuto e ↑ eritropoetina renal 
6. Junto com o hormônio do crescimento e com a 
insulina, os hormônios da tireoide aceleram o 
crescimento corporal, sobretudo o crescimento dos 
sistemas nervoso e esquelético. A deficiência de 
hormônios da tireoide durante o desenvolvimento 
fetal ou infância causa grave retardo mental e 
restrição do crescimento ósseo. 
CONTROLE DA SECREÇÃO DE HORMONIO DA 
TIREOIDE 
O hormônio liberador de tireotrofina (TRH) do hipotálamo 
e o hormônio tireoestimulante (TSH) da adenohipófise 
estimulam a síntese e a liberação dos hormônios da tireoide: 
• Níveis reduzidos de T3 e T4 ou taxa metabólica 
baixa estimulam o hipotálamo a secretar TRH. 
• O TRH entra nas veias portohipofisárias e flui para 
a adenohipófise, onde estimula os tireotrofos a 
secretar TSH. 
• O TSH estimula praticamente todos os aspectos da 
atividade celular dos folículos da tireoide, inclusive 
captação de iodeto, síntese e secreção de 
hormônio e crescimento das células foliculares. 
• As células foliculares da tireoide liberam T3 e T4 no 
sangue até que a taxa metabólica volte ao normal. 
• O nível elevado de T3 inibe a liberação de TRH e TSH 
(inibição por feedback negativo). 
• Condições que aumentam a demanda de ATP – 
ambiente frio, hipoglicemia, altitude elevada e 
gravidez – também intensificam a secreção dos 
hormônios da tireoide 
 
DIFERENCIAR TIREOTOXICOSE E 
HIPERTIREOIDISMO 
Embora, corretamente, ambos os termos (tireotoxicose e 
hipertireoidismo) sejam usados como sinônimos para 
descrever a síndrome de excesso de hormônios tireoidianos, 
cumpre esclarecer que tal prática não corresponde ao 
fenômeno fisiopatológico. Hipertireoidismo refere-se a 
hiperatividade tireoidiana, enquanto tireotoxicose refere-
se a síndrome causada por excesso de hormônio 
tireoidiano. Por razões didáticas, julgamos conveniente 
dividir a tireotoxicose em decorrente de hipertireoidismo e 
não-associada ao hipertireoidismo. 
 
 
TIREOTOXICOSE 
A tireotoxicose é qualquer estado clínico resultante do 
excesso de hormônios da tireoide nos tecidos. Embora na 
maior parte das vezes seja causada por hiperfunção 
tireoidiana (hipertireoidismo), encontramos síndromes de 
tireotoxicose associadas à função normal ou diminuída da 
tireoide, como ocorre na tireotoxicose factícia (causada pelo 
uso abusivo de hormônio tireoidiano exógeno), nas 
tireoidites (em que a lesão tecidual libera os hormônios 
tireoidianos previamente estocados), na produção ectópica 
de hormônios da tireoide, exemplo de metástase 
funcionante de carcinoma folicular; inflamação subaguda da 
tireóide, em que ocorre destruição da glândula com 
liberação de hormônios pré-formados; bem como pode ser 
secundária a drogas como o iodo e a amiodarona. 
Sinais oculares como retração palpebral, olhar fixo ou 
assustado e sinal de lid-lag são decorrentes da 
hiperatividade adrenérgica e podem ser observados em 
qualquer quadro de tireotoxicose. São também achados 
frequentes: pele quente e úmida, taquicardia sinusal, 
hipertensão arterial sistólica, fibrilação atrial (mais em 
idosos), tremor fino de extremidades, fraqueza muscular 
proximal, hiperreflexia, arritmia, ICC, angina e bócio. 
 
HIPERTIREOIDISMO 
Hipertireoidismo é definidocomo hiperfunção da glândula 
tireoide, ou seja, um aumento na produção e liberação de 
hormônios tireoidianos (levotiroxina e triiodotironina). O 
hipertireoidismo leva à tireotoxicose. A hiperfunção 
tireoidiana manifesta-se, principalmente, como Doença de 
Graves (em cerca de 80% dos casos), tumor trofoblástico 
(mola hidatiforme, coriocarcinoma) e adenoma hipofisário 
produtor de TSH. A ocorrência de hipertireoidismo é 20 
vezes mais frequente em mulheres do que em homens. 
As manifestações cardíacas (arritmia, ICC, angina) podem 
predominar nos idosos com tireotoxicose. Bócio pode ser 
encontrado na tireotoxicose por amiodarona, mas é 
incomum na tireotoxicose factícia. De modo geral, é 
observada uma correlação entre os níveis hormonais e a 
apresentação clínica, sendo que os sinais e sintomas 
secundários ao estímulo adrenérgico, como taquicardia e 
ansiedade, são mais evidentes em pacientes jovens e com 
bócios volumosos. 
São manifestações clínicas comumente encontradas no 
hipertireoidismo os seguintes sinais e sintomas: nervosismo, 
tremor, bócio, sudorese excessiva, intolerância ao calor, 
pele quente e úmida, palpitação e taquicardia, fadiga, 
perda de peso, dispneia, aumento do apetite, queixas 
oculares, edema de membros inferiores. 
 
COMPREENDER A EPIDEMIOLOGIA, 
ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, QUADRO 
CLINICO, DIAGNOSTICO (LABORATORIAL E 
IMAGEM), DIAGNOSTICO DIFERENCIAL E 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
(MECANISMO DE AÇÃO) E NÃO 
FARMACOLÓGICO (IODOTERAPIA E CIRURGIA) 
DO HIPERTIREOIDISMO 
ETIOLOGIAS 
As principais causas de hipertireoidismo/tireotoxicose são: 
• doença de Graves 
• bócio uni ou multinodular tóxico 
• liberação excessiva de T3 e T4 (por destruição dos 
folículos) como nas tireoidites subagudas 
• ingestão excessiva de T3 ou T4 ou de iodo ou 
amiodarona. 
As causas menos frequentes são: 
• produção ectópica de T3 e T4 (struma ovarii ou 
metástase funcionante de carcinoma folicular) 
• carcinoma folicular tóxico 
• produção excessiva de TSH (tumor hipofisário – 
tireotropinoma) 
• resistência hipofisária a T3/T4 
• estimulação anormal da tireoide pela 
gonadotrofina coriônica humana (mola 
hidatiforme, coriocarcinoma). 
DOENÇA DE GRAVES (BOCIO TOXICO DIFUSO) 
A doença de Graves é uma síndrome caracterizada por 
hipertireoidismo, oftalmopatia, dermopatia localizada 
(mixedema pré-tibial) e, raramente, acropaquia 
(deformidades em dedos em banqueta de tambor). Em 
geral, o bócio e o excesso de hormônio tireoidiano são os 
aspectos predominantes. Usualmente, a doença de Graves 
inclui duas categorias principais de manifestações clínicas, as 
específicas da doença de Graves causadas pela auto-
imunidade (exoftalmo, estimulação e aumento da tireóide e 
alterações dermatológicas) e as provocadas pelo 
hipertireoidismo. 
Epidemiologia 
A doença de Graves predomina cerca de 10 vezes mais em 
mulheres do que em homens, talvez, em parte, pelos efeitos 
moduladores dos estrógenos no sistema imunitário. Sugere-
se que certos eventos adversos (como perda de um ente 
querido, divórcio, perda de emprego) podem desencadear a 
doença. 
O tabagismo tem sido bastante relacionado à ocorrência de 
oftalmopatia e ao hipertireoidismo5,6. Em ambientes iodo-
deficientes, a exposição ao iodo suplementar pode 
precipitara doença de Graves em alguns indivíduos, 
mediante o fenômeno denominado iodo-Basedow. 
A doença de Graves representa 70 a 80% dos portadores de 
hipertireoidismo. A incidência anual em mulheres é de 0,5 a 
cada 1.000, com maior risco de ocorrência entre 40 e 60 
anos; é 8 a 10 vezes menos freqüente em homens e 
incomum em crianças. A prevalência de doença de Graves é 
semelhante em asiáticos e brancos, e menor em negros. 
Patogênese 
O principal fator causal de hipertireoidismo é de natureza 
auto-imune causada pela produção de imunoglobulinas ou 
anticorpos estimuladores da tireóide (TSI), dirigidos 
diretamente ao receptor de TSH (TSHR) nos tireócitos. 
A produção das TSI é dependente das células T e vários 
epítopos no domínio extracelular do TSHR são por elas 
reconhecidos. Essas TSI mimetizam a ação do TSH ativando 
a proteína G (G alfa-s) acoplada ao receptor, o sistema 
adenilciclase e, conseqüentemente, a produção de AMP 
cíclico, provocando o excesso de produção de hormônio 
tireoidiano, hiperplasia e hipertrofia dos folículos 
tireóideos. Ao contrário do que se observa com o TSH, o 
efeito causado por esses auto-anticorpos não é bloqueado 
por concentrações elevadas de hormônio tireoidiano, 
levando à hiperprodução hormonal crônica. Na fase ativa da 
doença, concentrações elevadas de TRAb podem ser 
observadas ao redor de 99% dos pacientes afetados, sendo 
esse o marcador patognomônico da doença de Graves. 
Não está determinado se a doença de Graves é iniciada por 
clones anormais de linfócitos T auxiliares auto-reativos 
(produzidos por ausência genética clonal de linfócitos T 
supressores) ou se pela apresentação de antígeno anormal 
às células foliculares tireoidianas, independentemente ou 
em resposta a citocinas (interleucina-1, interferon-gama e 
fator alfa de necrose tumoral) liberadas por células T ou 
pelas células dendríticas ou macrófagos infiltrados na 
glândula. 
• Anticorpos Antitireoperoxidase (anti-TPO) 
• Anticorpos Antitireoglobulina (Anti-Tg) 
• Anticorpos Anti-receptores de TSH (TRAb) 
Manifestações extra tireóideas 
A oftalmopatia clinicamente evidente ocorre em cerca de 
50% dos pacientes com doença de Graves. *olhar 
fisiopatologia da oftalmopatia 
 
Dermopatia ou mixedema pré-tibial tem como localização a 
área pré-tibial e o dorso dos pés. A deposição de 
glicosaminoglicanos na derme dessa região pode promover 
prurido e, às vezes, dor. A pele é infiltrada pelos linfócitos T, 
onde os fibroblastos possuem TSHR; esses linfócitos liberam 
citocinas que estimulam a produção do ácido hialurônico 
(ácido hialurônico). O aumento tecidual de ácido hialurônico 
causa edema e raramente é observado linfedema. A lesão é 
caracterizada pelo espessamento da pele com pápulas ou 
placas elevadas hiperpigmentadas violáceas. Os pacientes 
com dermopatia tireóidea exibem níveis elevados de TRAb 
por motivo ainda não esclarecido. 
 
Na doença de Graves existe associação de baqueteamento 
e osteoartropatia dos dedos das mãos e dos pés, em 2% dos 
casos, esses dois fenômenos constituem a acropaquia da 
doença de Graves10. As lesões afetam predominantemente 
a porção distal dos ossos, e a reação dos tecidos moles é 
firme, indolor e sem rubor e calor locais. 
 
 
 
 
 
A dermopatia tireóidea é sugestiva de doença tireóidea 
auto-imune severa, enquanto a acropaquia sugere forma 
ainda mais séria. 
Quadro clinico 
As manifestações clínicas da doença de Graves podem ser 
divididas entre as usuais a qualquer forma de 
hipertireoidismo e as específicas da doença de Graves 
(Tabela II). 
A intensidade, a duração da doença de Graves e a idade do 
paciente determinam a apresentação do distúrbio. 
Em indivíduos mais jovens (20-50 anos), manifestações 
clínicas como nervosismo, fatigabilidade fácil, palpitações, 
hipercinesia, diarréia, intolerância ao calor, sudorese e 
perda de peso estão presentes em mais da metade dos 
pacientes com a doença, sinais de comprometimento 
exoftálmico (proptose, retração palpebral ou exoftalmopatia 
podem estar presente). Perda de peso é um achado 
frequente, no entanto alguns pacientes, especialmente os 
mais jovens, podem relatar ganho ponderal devido ao 
aumento do apetite. 
 
Em pacientes pré-adolescentes existe crescimento linear 
rápido com aceleração da maturação óssea. 
Com o aumento da idade, perda de peso e de apetite está 
menos exacerbada, enquanto a irritabilidade e a intolerância 
ao calor ficam menos freqüentes, a miopatia é bastante 
severa, com perda de massa muscular, impedindo a 
deambulação. A fibrilação atrial é rara em pacientes commenos de 50 anos, mas ocorre em cerca de 20% dos idosos. 
Em torno de 90% dos pacientes com idade inferior a 50 anos 
exibem bócio difuso, de consistência firme e elástica, com 
tamanho variável. A presença de comorbidades também 
pode afetar a queixa principal. 
O termo “tireotoxicose apática” é utilizado para descrever o 
paciente idoso assintomático, exceto pela presença de 
fraqueza e astenia. 
A piora da labilidade emocional em portador de doença 
psiquiátrica preexistente ou piora da angina ou insuficiência 
cardíaca em indivíduo com doença coronária pode ser a 
pista para a ocorrência de hipertireoidismo sobreposto. 
O hipertireoidismo pode piorar a intolerância à glicose em 
paciente diabético insulino-dependente, por aumentar a 
necessidade de insulina, e, raramente, pode provocar 
hipoglicemia. O hipertireoidismo pode precipitar crise 
adrenal em indivíduos predispostos. A ocorrência de outras 
doenças autoimunes no paciente ou em familiares pode 
sugerir o diagnóstico. O diagnóstico de paralisia periódica 
hipocalêmica (especialmente em tireotoxicose induzida por 
amiodarona) indica a necessidade de excluir a existência de 
doença de Graves precipitante. 
Diagnostico laboratorial 
• O diagnóstico de hipertireoidismo de Graves pode 
ser estabelecido com relativa segurança em 
pacientes com quadro moderado ou grave de 
tireotoxicose, oftalmopatia de início recente e 
bócio difuso, não sendo necessários exames 
adicionais para investigação etiológica. 
• A suspeita clínica de tireotoxicose deve ser 
confirmada por meio da determinação 
concomitante dos níveis séricos do TSH e 
hormônios tireoidianos (B). A maioria dos pacientes 
com tireotoxicose apresenta TSH baixo ou 
indetectável. Níveis elevados de T4L e/ou T3 
confirmam o diagnóstico de tireotoxicose. 
O hipertireoidismo da doença de Graves pode ser clínico e 
laboratorialmente estabelecido, bem como apresentar-se de 
forma subclínica. Todos os pacientes apresentam níveis de 
TSH diminuídos ou suprimidos, associados a níveis elevados 
de T4 livre. 
A medida do TSH por ensaio sensível é um excelente 
parâmetro de triagem do hipertireoidismo, pois pequenos 
incrementos na produção de hormônio tireoidiano 
suprimem os níveis circulantes de TSH. Se o TSH é baixo e o 
T4 livre encontra-se normal, recomenda-se medir o T3 livre, 
pois 10% dos pacientes podem apresentar elevação dos 
níveis de T3 total e livre, concentração sérica normal de T4 
livre seguido de nível de TSH suprimido, condição essa 
chamada de “tireotoxicose por T3”. 
• A combinação de um T4L elevado e um TSH 
suprimido completa o diagnóstico de 
hipertireoidismo. 
• Cerca de 5% dos pacientes apresentam um T4L 
normal e níveis séricos elevados de T3, uma 
situação denominada tireotoxicose por T3 
• Além disso, uma doença de Graves muito leve pode 
ocasionar níveis séricos de T4L e T3 dentro da faixa 
de normalidade, porém são elevados o suficiente 
para ocasionarem supressão dos níveis de TSH, 
uma situação clínica denominada hipertireoidismo 
subclinico. 
o Indicações para tratamento do 
hipertireoidismo subclínico: 
▪ Idosos > 65 anos 
▪ Mulheres pos menopausa 
▪ TSH muito baixo < 0,01 
• Caso o T4L e o TSH encontrem-se elevados e a 
captação de IR também esteja elevada, deve-se 
considerar um tumor hipofisário secretor de TSH ou 
síndromes de resistência hipofisária ou 
generalizada. 
• Pacientes gravemente enfermos podem apresentar 
níveis séricos de TSH baixos e também níveis baixos 
de T4L sérico e de T3 (a denominada síndrome do 
eutireóideo doente). 
• Na condição denominada hipertiroxinemia 
disalbuminêmica familiar, uma albumina anormal 
encontra-se presente no soro que se liga 
preferencialmente ao T4, e não ao T3. Isso resulta 
em uma elevação do T4 e do T4IL e, 
frequentemente, do T4L quando medido pelos 
ensaios clínicos de T4 livre análogos, porém o T4L 
geralmente está normal na diálise de equilíbrio, 
assim como o T3 e o TSH séricos. É importante 
diferenciar este estado eutireoide do 
hipertireoidismo verdadeiro. Além da ausência de 
achados clínicos de hipertireoidismo, níveis séricos 
normais de T3 e TSH excluem a presença de 
hipertireoidismo 
• Caso os sinais oculares estejam presentes, o 
diagnóstico de doença de Graves pode ser feito sem 
a necessidade de outros exames. 
• Caso não haja sinais oculares e o paciente seja 
hipertireóideo com ou sem a presença de bócio, 
deve ser realizado um teste de captação de IR. Uma 
captação elevada é típica da doença de Graves. Em 
contrapartida, uma captação baixa é vista em 
pacientes com várias formas de hipertireoidismo de 
resolução espontânea, como na tireoidite subaguda 
ou na tireoidite silenciosa, também denominada 
tireoidite pós-parto (ver discussão adiante). Uma 
baixa captação de iodo radiativo também é 
encontrada em pacientes saturados de iodo ou que 
estejam recebendo terapia com T4 - ou raramente 
em associação com struma ovarii, no qual o tecido 
tireóideo ectópico encontra-se localizado no 
interior de um teratoma ovariano. 
• Os autoanticorpos tireóideos - contra a 
tireoglobulina e o TPO – geralmente encontram-se 
presentes no soro tanto na doença de Graves como 
na tireoidite silenciosa, uma variação da tireoidite 
de Hashimoto, porém o TSAb é relativamente 
específico para a doença de Graves. Isso pode 
consistir em um teste diagnóstico útil no paciente 
que se apresenta com exoftalmia uni ou bilateral 
sem sinais óbvios ou manifestações laboratoriais de 
doença de Graves (denominada doença de Graves 
eutireóidea). 
A cintilografia e a captação de 24 horas com I131 não são 
importantes para o diagnóstico da doença de Graves e 
devem ser solicitadas apenas quando se planeja o 
tratamento com iodo radioativo, e quando se suspeita de 
outras causas de tireotoxicose, como nódulo autônomo ou 
ingestão de hormônios tireoidianos. 
• O iodo é um elemento fundamental para síntese 
dos hormônios tireoidianos, sendo a captação de 
iodo um excelente indicador da função tireoidiana. 
A taxa de captação de iodo pela tireoide pode ser 
avaliada utilizando- -se iodo radioativo (131I ou 
123I) e permite diferenciar as causas de 
tireotoxicose associadas ao aumento da captação 
(hipertireoidismo) daquelas com captação baixa 
ou ausente (Tabela 2) (11) (B). A captação de iodo 
é geralmente elevada em pacientes com DG ou 
bócio multinodular tóxico (BMNT), estando 
praticamente ausente nas tireoidites ou na 
tireotoxicose factícia. A captação também 
diminui em indivíduos que usaram contrastes 
radiológicos iodados nos 30 a 60 dias prévios ou 
que possuem dieta muito rica em iodo (alimentos 
como algas marinhas). No entanto, de modo 
interessante, a captação de iodo pode estar 
presente em usuários de amiodarona, apesar de 
a droga ser altamente iodada. 
A realização da medida para TRAb também tem 
importância em situações especiais, como avaliar 
mulheres grávidas com história passada ou presente de 
doença de Graves, avaliar o risco de disfunção tireóidea 
fetal ou neonatal ou investigar a etiologia do 
hipertireoidismo, quando o diagnóstico não é clinicamente 
óbvio. Em pacientes cuja cintilografia revela captação 
irregular com áreas autônomas (“quentes”) e áreas “frias”, a 
presença de títulos elevados de TRAb pode ser a única 
evidência de coexistência de doença de Graves (em um bócio 
multinodular preexistente) em oposição a um bócio 
multinodular tóxico, especialmente, em pacientes idosos. 
 
Diagnóstico por imagem 
Os exames de TC e RM das órbitas revelam aumento dos 
músculos extraoculares na maioria dos pacientes com 
doença de Graves, mesmo quando não existe evidência 
clínica de oftalmopatia. Em pacientes com oftalmopatia 
clínica, o aumento dos músculos orbitais pode se acentuar. 
 
 
Diagnostico diferencial 
O diagnóstico da doença de Graves é simples em paciente 
com tireotoxicose bioquimicamente confirmada, bóciodifuso à palpação, oftalmopatia e, com frequência, história 
pessoal ou familiar de distúrbios autoimunes. Para pacientes 
com tireotoxicose que carecem dessas características, o 
diagnóstico costuma ser estabelecido por cintilografia com 
radionuclídeos ( 99mTc , 123I , 131I) e captação da tireoide, 
que diferencia a captação difusa e alta da doença de Graves 
da tireoidite destrutiva, tecido tireoidiano ectópico e 
tireotoxicose factícia. A cintilografia constitui o exame 
complementar preferido; todavia, pode-se utilizar a 
determinação do TRAb para avaliar a atividade autoimune. 
No hipertireoidismo secundário devido a tumor hipofisário 
secretor de TSH, existe também um bócio difuso. A presença 
de um nível de TSH não suprimido e o achado de tumor 
hipofisário na TC ou na ressonância magnética (RM) sugerem 
esse diagnóstico. As manifestações clínicas da tireotoxicose 
podem simular certos aspectos de outros distúrbios, 
incluindo ataques de pânico, mania, feocromocitoma e 
perda de peso associada à neoplasia maligna. O diagnóstico 
de tireotoxicose pode ser facilmente excluído se os níveis de 
TSH e de T4 e T3 livres estiverem normais. Um TSH normal 
exclui também a doença de Graves como causa do bócio 
difuso. 
 
Tratamento 
O excesso de hormônios tireoidianos secundário ao 
hipertireoidismo de Graves pode ser controlado por meio da 
inibição da síntese hormonal, utilizando-se drogas 
antitireoidianas (DAT), destruição de tecido tireoidiano com 
iodo radioativo (131I) ou tireoidectomia total (TT). Os três 
tratamentos apresentam vantagens e desvantagens, sendo 
que os dois últimos são considerados tratamentos 
definitivos. 
Agentes antitireoideos (DAT) 
• As tionamidas metimazol (MMI) e propiltiuracil 
(PTU) e carbimazol são os agentes de escolha para 
o tratamento da doença de Graves e outras formas 
de tireotoxicose. 
• Metimazol age inibindo a organificação do iodeto 
na glândula tireóide e o propiltiuracil inibe a 
captação do iodeto pela glândula. Ambas agem 
inibindo a síntese de hormônio tireoidiano e o 
propiltiuracil, em concentrações elevadas, bloqueia 
a enzima 5’-desiodase, que converte T4 a T3 
perifericamente; no entanto, devido aos efeitos 
hepatotóxicos do PTU e à redução da eficácia do 
131I em possível terapia no futuro (vide abaixo), a 
utilização dessa droga como primeira opção 
terapêutica deve ser restrita aos casos de 
hipertireoidismo grave, crise tireotóxica e no 
primeiro trimestre da gestação. Esse efeito pode 
ser vantajoso em pacientes muito tóxicos, porém a 
meia-vida mais longa do metimazol permite utilizar 
doses menores favorecendo a aderência e 
conseqüente melhora da eficácia do tratamento. 
• Os agentes antitireóideos têm efeitos 
imunosupressivos desejáveis no tratamento da 
doença de Graves, promovendo diminuição dos 
títulos de TRAb e de moléculas imunologicamente 
importantes (moléculas de adesão, receptores da 
IL-2 e IL-6, HLA classe II entre outras), bem como 
diminuição da infiltração linfocítica tireoidiana, 
porém sua ação molecular ainda não está bem 
esclarecida. 
• Os aspectos considerados favoráveis ao uso de 
agente antitireoidiano são: sexo feminino, idade de 
20 a 40 anos, títulos elevados de anti-TPO, bócio 
pequeno, hipertireoidismo em grau moderado e 
TRAb < 30 U/L. 
• Os desfavoráveis são: presença de oftalmopatia, 
bócio volumoso e paciente jovem. 
• O propiltiuracil é, habitualmente, introduzido com 
dose de 100 a 150 mg a cada 8 horas, e a dose 
reduzida a 50 mg, duas ou três vezes ao dia, quando 
é atingido o eutireoidismo. O metimazol é, 
usualmente, iniciado com 5 a 15 mg, duas vezes ao 
dia, podendo atingir 30 mg, duas vezes ao dia, em 
pacientes muito tóxicos; a dose de manutenção 
varia entre 5 e 10 mg/dia. 
• Recomenda-se o uso do agente antitireoidiano por 
12 a 18 meses, antes de determinar se houve 
remissão imunológica. 
• O monitoramento da função tireoidiana deve ser 
feito com medida de T4L e T3 total após 
aproximadamente quatro a seis semanas do início 
do tratamento e depois em intervalos de quatro a 
oito semanas até que o eutireoidismo seja 
alcançado com a menor dose do medicamento. 
Nesse momento, a avaliação clínica e laboratorial 
pode ser realizada a cada dois a três meses. O TSH 
pode permanecer suprimido por meses após o 
início do tratamento e não deve ser utilizado para 
monitorização na fase inicial 
• Após 12 a 24 meses de tratamento, a DAT deve ser 
descontinuada. A taxa de remissão da DG varia de 
30% a 50% (35,36) (B,A). Pacientes com doença de 
longa duração, bócio volumoso e níveis elevados de 
T3 (> 500 ng/dL) têm maior probabilidade de 
recidiva (33,34,37) (B). Como a maioria das 
recidivas ocorre nos primeiros meses após a 
suspensão da DAT, é recomendado que a função 
tireoidiana seja monitorada mensalmente nos 
primeiros seis meses, depois a cada três meses e, 
após o primeiro ano de remissão, o paciente deve 
ser monitorado anualmente por tempo 
indeterminado. 
• Em até 13% dos usuários, os agentes 
antitireoidianos podem provocar efeitos colaterais 
como prurido, reações urticariformes, artralgias, 
febre, aftas, náusea e icterícia, que desaparecem 
com a suspensão do agente. Em 0,2 a 0,5% dos 
usuários ocorrem reações graves como 
agranulocitose, anemia aplástica, vasculite e 
hepatotoxicidade, especialmente com o propiltiura 
cil31,32. Pode haver reação cruzada entre os agentes 
antitireoidianos em cerca de 50% dos indivíduos. 
Radioiodo 
• O tratamento da tireotoxicose com radioiodo é 
considerado um recurso seguro, eficiente e com 
excelente relação custo-benefício produzindo 
eutireoidismo em seis a oito semanas. 
• O I131 é indicado como primeira escolha terapêutica 
nos casos de pacientes com contraindicações para 
o uso de DAT e/ou cirurgia, ou recidiva do 
hipertireoidismo após tratamento com DAT. 
Também deve ser considerado como terapia inicial 
em casos em que o controle definitivo e rápido do 
hipertireoidismo é desejado, como em pacientes 
cardiopatas e idosos, e mulheres em idade fértil 
que planejam gravidez no futuro, evitando os 
riscos do hipertireoidismo para a gestação e 
puerpério. O tratamento é contraindicado na 
gestação, lactação, na presença de lesão suspeita 
ou confirmada de câncer de tireoide, e em 
mulheres com planos de gestação em período 
inferior a quatro a seis meses. Deve ser solicitado 
exame para exclusão de gravidez a todas as 
mulheres em idade fértil, antes da administração da 
dose. 
• A administração do I131 é realizada por via oral e 
este pode ser dissolvido em água ou em cápsula, 
sendo prontamente absorvido e organificado pelas 
células foliculares da tireoide. A radiação induzida 
pelo 131I provoca uma resposta inflamatória 
seguida de destruição local e fibrose progressiva, 
contribuindo para a redução do volume da 
glândula, mais pronunciada no primeiro ano após a 
dose (43) (D). 
• Não é necessário recomendar uma dieta especial, 
mas apenas deve ser evitada a ingestão de 
quantidades excessivas de iodo (por exemplo, 
compostos contendo multivitaminas). O uso prévio 
de betabloqueadores deve ser considerado em 
pacientes muito sintomáticos e/ou com risco 
aumentado para complicações no caso de piora do 
quadro de tireotoxicose 
• É prudente evitar usar radioiodo em indivíduos 
jovens com menos de sete anos de idade 
• Os fatores que influenciam a resistência ao 
radioiodo e implicam dose mais elevada são: idade 
superior a 40 anos, sexo feminino, 
hipertireoidismo severo, bócio com volume médio 
ou grande (> 40 g; visível), tratamento prévio com 
agente antitireoidiano (especialmente com 
propiltiuracil). 
• Aproximadamente 20% dos pacientes tratados com 
131I apresentam falha terapêutica. As 
características associadas a uma maior taxa de falha 
são a presença de bócio volumoso (> 50 
ml), captação de iodo elevada (> 90%) e níveis 
séricos de T3 elevados (> 500ng / mL) no 
diagnóstico. 
Cirurgia 
• As indicações consideradas absolutas são bócio 
volumoso com sintomas compressivos, nódulo 
suspeito ou maligno, gestante que não obtém 
controle com DAT, recusa ao tratamento com 131I, 
mulher planejando gravidez dentro de seis a 12 
meses e intolerância a DAT. As indicações relativas 
são bócio volumoso, oftalmopatia grave, pouca 
aderência e ausência de resposta ao tratamento 
com DAT. 
• As vantagens da tireoidectomia sobre as demais 
formas de tratamento incluem a rápida 
normalização da disfunção hormonal e maior 
efetividade nos casos com sintomas compressivos 
(42) (D). As desvantagens são o custo, a 
necessidade de internação hospitalar, o risco 
anestésico, e os riscos inerentes ao ato cirúrgico 
(hipoparatireoidismo, lesão do nervo recorrente, 
sangramento, infecção, cicatriz e hipotireoidismo) 
• A opção cirúrgica para doença de Graves está 
indicada em casos especiais como: indivíduos 
tireotóxicos alérgicos às tionamidas e 
impossibilidade de submeter-se ao radioiodo por 
gravidez, coexistência de nódulo tireóideo de 
natureza indeterminada, tiromegalia com 
sintomas compressivos, por serem muito jovens 
ou por escolha própria. 
• Após a definição pelo tratamento cirúrgico, alguns 
cuidados pré e pós-operatórios são essenciais. 
o Deve ser considerada a administração 
prévia de DAT associada ou não à 
administração de betabloqueador, na 
tentativa do controle da função tireoidiana 
para diminuir o risco de crise tireotóxica, 
que pode ser desencadeada pelo estresse 
cirúrgico, anestesia ou manipulação da 
glândula (66) (B). 
o A administração pré-operatória, por sete 
a dez dias antes da cirurgia, de iodeto de 
potássio ou solução saturada de iodeto 
de potássio pode ajudar a diminuir o fluxo 
sanguíneo intraglandular, a vascularização 
e reduzir a perda sanguínea durante a 
cirurgia. 
o Iodeto inibe a síntese e a liberação dos 
hormônios, tem ação mais rápida 
• A incidência das complicações depende, 
essencialmente, da habilidade do cirurgião. 
Hipotireoidismo e hipoparatireoidismo 
permanentes, e lesão do nervo recorrente laríngeo 
são as possíveis complicações cirúrgicas, e a taxa de 
mortalidade é < 1% nos grandes centros 
O tratamento com betabloqueadores deve ser considerado 
em pacientes sintomáticos, com suspeita ou diagnóstico de 
tireotoxicose. Esses medicamentos diminuem a frequência 
cardíaca, a pressão arterial, os tremores, a labilidade 
emocional e a intolerância aos exercícios (18) (D). O 
betabloqueador não seletivo propranolol é o mais utilizado, 
com melhora dos movimentos hipercinéticos, tremores finos 
de extremidades e mãos úmidas (19) (B), mas também 
podem ser prescritos betabloqueadores cardiosseletivos 
(atenolol, metoprolol) ou com meia-vida mais curta 
(esmolol) (19,20) (B,C). A dose oral habitual de propranolol 
ou atenolol varia de 20 a 80 mg a cada 6 a 12 horas e 50 a 
100 mg uma vez ao dia, respectivamente, e deve ser ajustada 
conforme a resposta clínica (21) (D). Os bloqueadores de 
canais de cálcio, verapamil e diltiazem, administrados 
oralmente, podem ser utilizados nos casos de 
contraindicação ao uso de betabloqueadores. 
BOCIO MULTINODULAR TOXICO 
Vários fatores etiológicos contribuem para a formação do 
bócio multinodular autônomo e, eventualmente, tóxico: a 
heterogeneidade funcional inerente dos nódulos 
tireóideos, fatores de crescimento, agentes bociogênicos, 
disponibilidade de iodo e anormalidades genéticas. Ao 
longo do período de evolução, esses nódulos podem tornar-
se autônomos, e raramente são observados em região iodo-
suficiente. É a segunda causa mais comum de 
hipertireoidismo. A tireotoxicose pode ser precipitada pelo 
aumento da oferta de iodo a pacientes com bócio 
multinodular, tanto pela mudança para zona urbana com 
maior consumo de alimentos rico em iodo e sal iodado como 
por via medicamentosa ou contraste iodado, levando ao 
fenômeno conhecido iodo-basedow. A sintomatologia 
nesses casos é discreta, mas com predominância de 
manifestações cardíacas, como fibrilação atrial, talvez em 
razão da faixa etária dos afetados, geralmente mulheres 
acima dos 50 anos. O bócio multinodular não se associa a 
oftalmopatia ou dermopatia, mas os bócios tendem a ser 
volumosos e podem provocar sintomas compressivos. 
Diagnostico 
O diagnóstico clínico do bócio multinodular tóxico evidencia 
sintomas de instalação geralmente insidiosa, e a maioria dos 
pacientes são assintomáticos ou pouco tóxicos, com 
predomínio de manifestações cardíacas, como taquicardia 
sinusal, arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca 
congestiva. Pacientes idosos podem apresentar queixas de 
fadiga muscular, perda de apetite, cansaço, fraqueza, 
inapetência e depressão, caracterizando uma apresentação 
clínica atípica, conhecida como hipertireoidismo apático. Ao 
exame físico verificam-se a presença de bócio e, por vezes, 
alterações laboratoriais de função tireóidea. Os resultados 
podem demonstrar um TSH suprimido, com níveis normais, 
ou no limite superior do normal, de T3 e T4 livre. 
A ultrassonografia identifica a presença de pequenos 
nódulos, não palpáveis ao exame da tireóide, e determina 
suas características. 
A cintilografia e a captação tireoidianas são úteis no 
diagnóstico diferencial do hipertireoidismo, ajudando a 
distinguir a tireoidite do bócio multinodular tóxico ou bócio 
difuso tóxico. Em pacientes com bócio multinodular tóxico, 
a cintilografia revela distribuição heterogênea, com algumas 
áreas exibindo maiores e menores captações do 
radiotraçador. O exame também é válido para determinar a 
presença de extensão subesternal da glândula tireóide. 
A tomografia computadorizada da região cervicotoráxica 
permite estabelecer desvio traqueal ou compressão de 
outras estruturas cervicais. A TC e a RM do tórax permitem 
detectar bócios multinodulares mergulhantes como achados 
incidentais, especialmente aqueles com componente 
subesternal. A tomografia computadorizada com contraste 
iodado deve ser evitada, pela possibilidade de induzir o 
hipertireoidismo em indivíduos portadores de bócio 
multinodular simples pelo efeito iodo-basedow. 
ADENOMA TOXICO 
O adenoma tóxico funcionante autônomo é a terceira causa 
de hipertireoidismo. Exibe prevalência mundial variável. 
Aparentemente, sua maior incidência geográfica tem 
vinculação com a deficiência de iodo. Afeta mais mulheres 
que homens, preferencialmente acima de 60 anos. 
Os adenomas tóxicos são alterações monoclonais de 
tireócitos, que apresentam aumento da captação de iodo e 
síntese de hormônio tireoidiano, independentemente de 
TSH. Podem ser causados tanto por mutações somáticas 
ativadoras do TSHR como por mutações somáticas 
ativadoras da subunidade alfa da proteína G (Gs alfa), 
resultando na inibição da atividade da ATPase57. Ambas 
provocam a ativação constitutiva da adenilciclase-AMP 
cíclico. Nem todos os nódulos apresentam mutações do 
TSHR ou da proteína Gs alfa detectáveis58. Os aspectos 
clínicos e bioquímicos da doença não se diferenciam com a 
presença ou ausência da mutação. Um adenoma tóxico 
abrigando mutação no domínio extracelular do TSHR foi 
descrito em uma criança com hipertireoidismo congênito. 
Diagnostico 
A partir de 3-4 cm, os adenomas tóxicos já são palpáveis e 
apresentam produção hormonal suficiente para 
manifestações clínicas. Os sintomas clínicos apresentam-se 
de forma mais insidiosa comparada à doença de Graves, com 
predomínio de sintomas cardiovasculares nos pacientes 
mais idosos, e ausência de sinais oculares da oftalmopatia 
da doença de Graves. Quando a produção hormonal do 
nódulo excede o limite normal glandular, o nível de TSH será 
suprimido. Em adição ao T4 total ou T4 livre é importante 
determinar o nível de T3 total ou T3 livre, pois em alguns 
casos o nódulo secreta primariamente T3; nesse caso, o T4 e 
o T4 livre serão normaisou baixos61. Os anticorpos 
antitireóide e TRAb são negativos. 
A cintilografia é o procedimento diagnóstico preliminar. 
Com o uso de 99mTc, 123I ou 131I, o adenoma tóxico surge 
como área variável entre “morna” e “quente”, dependendo 
do grau de depressão do tecido tireóideo adjacente. Assim, 
como em qualquer outra lesão nodular solitária, o US não 
acrescenta nenhuma informação ao diagnóstico funcional. 
TUMORES TROFOBLASTICOS 
A mola hidatiforme e o coriocarcinoma constituem a 
doença trofoblástica gestacional que é uma causa rara de 
hipertireoidismo65. Grandes quantidades de gonadotrofina 
coriônica são produzidas e essa possui fraca atividade similar 
ao TSH, o desenvolvimento do hipertireoidismo dependerá 
da natureza das isoformas e, das gonadotrofinas coriônicas 
produzidas e, também quando o nível sérico excede a 200 
UI/mL. 
A remoção cirúrgica da mola ou a quimioterapia apropriada 
do coriocarcinoma cura o hipertireoidismo. 
ELUCIDAR AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DO 
HIPERTIREOIDISMO 
Crise tireotrófica (tempestade tireóidea) 
Consiste na exacerbação aguda de todos os sinais e sintomas 
da tireotoxicose, com frequência apresentando-se na forma 
de uma síndrome que pode representar risco de morte. 
Ocasionalmente, a tempestade tireóidea pode ser leve e 
apresentar-se simplesmente como uma reação febril sem 
causa aparente após uma cirurgia de tireoide em um 
paciente que foi preparado de modo inadequado. Com 
maior frequência, ela ocorre em uma forma mais grave após 
uma cirurgia, tratamento com iodo radiativo ou após o 
parto em uma paciente com tireotoxicose 
inadequadamente controlada – ou durante uma 
enfermidade grave e estressante como diabetes melito 
descompensado, trauma, infecção aguda, reação grave a 
fármacos ou infarto do miocárdio. 
As manifestações clínicas da tempestade tireóidea 
consistem em hipermetabolismo acentuado e resposta 
adrenérgica excessiva. A febre varia entre 38ºC a 41 ºC e 
está associada a fogachos e sudorese. Ocorre taquicardia 
acentuada, com frequência, com fibrilação atrial e alta 
pressão de pulso; ocasionalmente ocorre insuficiência 
cardíaca. Os sintomas do sistema nervoso central incluem 
agitação, delírio e coma. Os sintomas gastrintestinais 
incluem náusea, vômito, diarreia e icterícia. Um desfecho 
fatal associa-se à presença de insuficiência cardíaca e 
choque. 
Não existem evidências de que a tempestade tireóidea seja 
causada pela produção excessiva de T3 Além disso, na 
tireotoxicose, o número de locais ligadores adrenérgicos 
para as catecolaminas aumenta, de modo que o coração e os 
tecidos nervosos possuem uma sensibilidade aumentada às 
catecolaminas circulantes. Além disso, há uma diminuição da 
ligação à TBG, com elevação do T3 e do T4 livres. Uma teoria 
para esta situação é que, com aumento dos locais ligadores 
de catecolaminas, uma enfermidade aguda, infecção ou 
estresse cirúrgico desencadeia uma descarga de 
catecolaminas, as quais, em associação com os altos níveis 
de T4 e T3 livres, precipitam o problema agudo. 
O achado clínico mais proeminente da crise tireotóxica é a 
hiperpirexia desproporcional aos outros achados. Os 
achados laboratoriais incluem elevação de T4 sérico, T4L T3, 
assim como uma supressão do TSH.